SCHIZOPHRENIE Les symptômes positifs ou productifs regroupent les délires et hallucinations....

SCHIZOPHRENIE

• Les symptômes positifs ou productifs regroupent les délires et hallucinations.

• Les symptômes négatifs ou déficitaires produisent un isolement social (repli sur soi, perte d'initiative...)

• Les symptômes de désorganisation provoquent une conscience de soi partielle ou totalement altérée.

• Traitement chimiothérapique incontournable NL et APA• Traitement non médicamenteux indispensable

http://www.lilly.fr/patho/neuropsy/schizophrenie_hallucination-delire.cfm

http://www.lilly.fr/patho/neuropsy/schizophrenie_hallucination-delire.cfm

Symptômes productifs

• Réagissent bien aux antipsychotiques

• Persistance parfois d’idées délirantes résiduelles

• Réapparaissent à l’arrêt du traitement

– Donc pour les soins• Suivi du traitement, effets secondaires• Traitement spécifique non médicamenteux des

délires résistants

Symptômes négatifs et de désorganisation

• Peu améliorés par les traitements voire aggravés

• Troubles cognitifs importants et altération de l’insight

• Important retentissement social

Donc pour les soinsprises en charges spécifiques

non médicamenteuses

OBJECTIFS

• Aider les patients et leur famille à comprendre leur maladie, les convaincre de la nécessité d’un traitement au long cours

• Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire autant que possible

• Mettre au point des stratégies d’adaptation pour • Les idées délirantes persistantes• Les troubles cognitifs résiduels• Les comportements inadaptés

Traitement - RéadaptationRéhabilitation - Rétablissement

• TRAITEMENT: causes & symptômes de la maladie (Savoir --> mieux faire les soins)

• RÉADAPTATION: Redonne les moyens d’agir en tenant compte des déficits et des capacités

(Faire avec le pt --> savoir faire)

• RÉHABILITATION: Redonne à la personne sa dignité et une place dans la société

(Faire envers le pt --> savoir être)

• RÉTABLISSEMENT: La personne reprend la responsabilité de sa vie (empowerment)

(Le désir --> pouvoir être)Annales médico-psychologiques (2006)Annales médico-psychologiques (2006)

Différentes techniques• Remédiation cognitive Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire

• Prises en charges TCC– Programmes de psychoéducation Aider les patients et leur famille à

comprendre leur maladie,Convaincre de la nécessité d’un traitement au long cours

– Entraînement des habiletés sociales Mettre au point des stratégies d’adaptation

Enseignement direct des habiletés Mettre au point des stratégies d’adaptation

– TCC des idées délirantes Mettre au point des stratégies d’adaptation

• EMC entraînement des habiletés métacognitives Faire le bilan des déficits cognitifs, des troubles de la conscience de soi et les réduire

• IPT integrativ program of therapy Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire, mettre au point des stratégies d’adaptation

• SIM soutien intensif dans le milieu Mettre au point des stratégies d’adaptation

• Soutien aux études Mettre au point des stratégies d’adaptation

• Soutien en emploi Mettre au point des stratégies d’adaptation

Remédiation cognitive

•Domaines altérés dans la schizophrénie– Processus élémentaires de base

• capacités attentionnelles• mémoire explicite (MLT) comprend la mémoire

épisodique et la mémoire sémantique• mémoire de travail

– Processus cognitifs complexes• apprentissage• fonctions exécutives• coordination motrice• langage verbal

Méthodologie de la remédiation cognitive

Technique basée sur l ’apprentissage sans erreur, inspirée de la rééducation neurologique des TCApproche individualisée reposant sur le bilan des fonctions cognitives préservées et déficitaires des patientsTravail de remédiation cognitive sur les fonctions spécifiques altérées ( Mémoire de travail, fonctions exécutives, attention)Méthode « papier crayon » ou TRC par EHAO ( avantage d ’un feed back précis et immédiat, aspect ludique).Problème de la généralisation des acquis

Remédiation écologique

Étapes

• Mise en situation par le biais d’un bref texte (scénario)

• Analyse : patient cherche solution(s) et en fait part au thérapeute

• Retour : feed-back du thérapeute et discussion entre les deux partenaires de la revalidation

• Mise en situation réelle


• Prises en charges TCC (Thérapie comportementale et cognitive)– Programmes de psychoéducation Aider les patients et leur famille à





• EMC entraînement des habiletés métacognitives Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire





Prises en charge TCC

• Les programmes de psycho éducationinformation sur la maladie, les traitements, prévention de la rechute à destination du patient et de sa famille(PACT, Profamille…)

• EHS (entraînement aux habiletés sociales) • Enseignement direct des habiletés • TCC des symptômes psychotiques

– Abord comportemental– Remise en cause des croyances délirantes (abord

cognitif)

ENTRAINEMENT AUX HABILETES SOCIALES

• Modules de Liberman (traduits en français par Espace-socrate)

– Education au traitement neuroleptique– Education au contrôle des symptômes– Compétences élémentaires à la conversation– Prise en charge familiale

• Modules de J FAVROD– Le jeu Compétence– Résolution de problèmes interpersonnels

Pierre LALONDE

ENTRAINEMENT AUX HABILETES SOCIALES

• Méthodes actives d ’enseignement– Instructions sur la façon de procéder– Démonstration des comportements (modeling)– Pratiques actives des comportements (jeux de rôle)– Entraînement aux réponses désirées– Feed back correctif– Renforcement social contingent– Exercices à domicile

Pierre

LALONDE

• L’Enseignement Direct des Habiletés est une approche planifiée et méthodique d’enseignement d’une habileté conçue en fonction d’un objectif préliminaire et d’un environnement ciblé

• Le programme consiste à – Décrire le contenu général de l’habileté– Planifier la démarche– Accompagner et encourager le patient

Enseignement Direct des Habiletés

E.D.H.

TCC des idées délirantes

• Idées délirantes et hallucinations acoutico-verbales persistantes– Abord comportemental avec des stratégies

pour faire face: verbalisation à voix hautes, relaxation, distraction, musique, médicament, ignorer les voix, exercices physiques…

– Abord plus cognitif centré sur les croyances délirantes

Le modèle ABC et les hallucinations acoustico verbales

• les voix ne sont pas considérées comme des pensées (B), elles sont des évènements déclencheurs, des stimuli internes.

A B C Voix attribution d’un sens

réactions: personnel anxiété… =délire secondaire

• Les croyances ne sont pas l’interprétation directe du

contenu des voix mais l ’attribution d ’un sens personnel

• Elles prédisent les comportements d’adaptation et de détresse émotionnelle.

• On cherche à intervenir sur les voix pour modifier les croyances du système délirant secondaire.

Testing empirique

• Éprouver ses croyances face à la réalité.

• Si ce que je crois est réel, que doit il se passer

• On anticipe des conséquences en terme de faits et l’on vérifie leur réalisation.

• On recherche des preuves qui infirment ou confirment les croyances de manière empirique.

Stratégies pour atténuer le délire• Contester les justifications évoquées en appui de la

croyance

• Contester la consistance et la plausibilité du système délirant.

• Reformuler le délire comme une réaction et une tentative de donner sens à l’expérience ou au vécu.

• vérifier empiriquement la croyance ou l’un de ses composants et rechercher une hypothèse de rechange.

Entraînement aux habiletés métacognitives

Insight/conscience du trouble J FAVROD

Variables psychosociales

Variables neuropsychologiques

Stratégie cognitive pour préserver son estime personnelle ou maintenir une conception positive de soi.

Déficits neuropsychologiques et biais cognitifs qui empêchent l’intégration de l’expérience

Métacognitions J FAVROD

Capacité de penser ses propres processus mentaux

Erreurs de mémoire; sauter aux conclusions; difficulté à réviser les jugements, biais d’attribution

Confiance augmentée dans les erreurs de mémoire ; manque de conscience des erreurs cognitives

Symptômes psychotiques

boul

Complémentarité avec TCC des symptômes psychotiquesTCC cible ouvertement les symptômes psychotiques à engagement dans une relation thérapeutique défiante à abandonECM cible les biais cognitifs et métacognitifs à activité groupale et ludique à sensibilisationApproches complémentaires sans rivalité ni redondance.

Entraînement des habiletés métacognitives (EMC)

• Permettre aux participants de prendre conscience de leurs biais cognitifs et leurs conséquences sur les relations avec autrui. Ceci dans le but de modifier leur répertoire de résolution de problèmes.

J FAVROD

Moritz & al. 2007

Modules d’entraînement métacognitif

Cibles Modules

Styles d’attribution Module 1

Sauter aux conclusions Modules 2 et 7

Changer les croyances Module 3

Théorie de l’esprit Modules 4 et 6

Mémoire Module 5

Estime de soi Module 8

J FAVROD

• robe

• jupe

• cave

• jeune fille

• vieille tente

• fontaine J FAVROD,

exclu, peu probable, possible, probable, DECISION

• robe

• jupe

• cave

• jeune fille

• vieille tente

• fontaine

exclu, peu probable, possible, probable, DECISION J FAVROD

• robe

• jupe

• cave

• jeune fille

• vieille tente

• fontaine

exclu, peu probable, possible, probable, DECISIONJ FAVROD

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• vieille tente

• fontaine

exclu, peu probable, possible, probable, DECISION J FAVROD

• robe

• jupe

• cave

• jeune fille

• vieille tente

• fontaine

exclu, peu probable, possible, probable, DECISIONJ FAVROD

• robe

• jupe

• cave

• jeune fille

• vieille tente

• fontaine

exclu, peu probable, possible, probable, DECISION

J FAVROD

Changer les croyances

Trois images dépeignant un scénario avec différentes interprétations vont vous être montrées.•Les images remontent le temps.•Après chaque image, vous devez évaluer la vraisemblance des interprétations fournies.

J FAVROD

1) L’homme essaie de se cacher de la police qui le poursuit.

2) L’homme porte le maillot de bain de la femme pour rire.

3) L’homme est le garde du corps de la femme

4) L’homme vole les habits de la femme parce que les siens sont mouillés. J FAVROD

321

Estimez la vraisemblance.

1) L’homme essaie de se cacher de la police qui le poursuit.

2) L’homme porte le maillot de bain de la femme pour rire.

3) L’homme est le garde du corps de la femme

4) L’homme vole les habits de la femme parce que les siens sont mouillés. J FAVROD

321

Estimez à nouveau la vraisemblance.

Théorie de l’esprit

• Théorie de l’esprit (TdE) : aptitude à prévoir ou à expliquer le comportement de nos semblables en leur attribuant des intentions, des souhaits ou des croyances, c'est-à-dire en considérant qu'ils ont des états mentaux différents des nôtres (Nadel)

• Dans la schizophrénieIncapacité à changer de perspective

mentale Interactions inadaptées au contexte

socialNon prise en en compte des demandes

et besoins d’autrui• J FAVROD

Théorie de l’esprit

• Sur les diapositives suivantes vous verrez une partie d’image.

• Essayez de trouver ce que la personne est en train de faire ou de penser.

J FAVROD

Détail! 1.Garçon criant au secours après un tremblement de terre

2.Manifestation (Ouganda)

3. Joueur brandissant son drapeau

4. Chanteur dans une chorale de gospel

J FAVROD

1.Garçon criant au secours après un tremblement de terre

2.Manifestation (Ouganda)

• Joueur brandissant son drapeau

• Chanteur dans une chorale de gospel

J FAVROD

Qui de ces quatre hommes est un acteur, un athlète, un psychologue ou un tueur en série?

J FAVROD

Ted Bundy:

Tueur en série

Harald Effenberg:

Acteur

Eddie “Eagle” Edwards:

Sauteur à ski

Alfred Adler:

Psychologue

Souvent nos préjugés dominent nos premières impressions. Tous les acteurs ne sont pas beaux et tous les meurtriers n‘ont pas l'air de brutes!

Le saviez-vous ?

J FAVROD

Confiance dans les erreurs de mémoire

J FAVROD

Le forgeron

Qu'avez-vous vu?

• Tenailles• Fenêtre• Enclume• Vêtement en cuir• Spectateurs• Canne• Marteau

J FAVROD

Le forgeron

• Tenailles• Fenêtre• Enclume• Vêtement en

cuir• Spectateurs• Canne• Marteau= pas présent J FAVROD

Estime de soiDéni du feedback positif et

Acceptation du feedback négatif!Événement Fausses généralisations

Évaluation positive/constructive

On vous fait un compliment!

«L’autre essaie de me rouler, il n’est pas sincère»; «Ce n’est qu’une mise en scène»

On vous critique! «La personne a lu en moi, je ne vaux rien…»

J FAVROD

Déni du feedback positif et Acceptation du feedback négatif!

Événement Fausses généralisationsÉvaluation positive/constructive

On vous fait un compliment!

«L’autre essaie de me rouler, il n’est pas sincère»; «Ce n’est qu’une mise en scène» «Il est agréable que quelqu’un m’estime à ma juste valeur!»

On vous critique! «La personne a lu en moi, je ne vaux rien…» «L’autre aimerait-il m’évincer?»;«C’est peut-être un mauvais jour pour lui»; «Je peux peut-être tirer quelque chose de cette critique?» J FAVROD

Pôle des compétences

sociales

Pôle du coping

Pôle cognitif

Psychoéducation

Entraînement à la résolution de

problèmes

IPT Remédiation cognitive

IPTIPT (Integrativ program of therapy)(Integrativ program of therapy)Les trois pôles de l’entraînement des compétences Les trois pôles de l’entraînement des compétences

sociales dans le traitement des schizophréniessociales dans le traitement des schizophrénies

Entraînement des compétences sociales

Pomini (2004)

Vue d’ensemble du programme IPT

Différenciation cognitive

Perception sociale

Communication verbale

Compétences sociales

Gestion des émotions

Résolution de problèmes interpersonnels

Acc

rois

sem

ent

de

la c

om

ple

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tâc

hes

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ch

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nel

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et d

es

inte

rac

tio

ns

en

tre

pa

rtic

ipan

ts

Pôle de remédiation

cognitive

Pôle d’entraînement

des compétences sociales

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Pomini et al. (1998)

Modules de remédiation cognitive

• Troubles cognitifs• Troubles de la

perception sociale• Troubles du

langage et de la communication

►Module Différenciation cognitive

►Module Perception sociale

►Module Communication

OBJECTIFSOBJECTIFS

Remédiation cognitive des troubles, prise de conscience des difficultés et recherche de méthodes de compensation

Modules de compétences sociales

• Problèmes d’affirmation de soi, anxiété sociale, retrait

• Déficits dans la reconnaissance et l’expression des émotions

• Difficultés à gérer des situations de la vie quotidienne pouvant poser problème

►Module Compétences sociales

►Module Gestion des émotions

►Module Résolution de problèmes interpersonnels

OBJECTIFSOBJECTIFS

Développement et entraînement des compétences socio émotionnelles, favoriser les relations interpersonnelles et l’intégration sociale

Version québécoise de l’IPT

Différenciation cognitive

Perception sociale

Communication verbale

Compétences sociales

Gestion des émotions

Résolution de problèmes

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Séances de relance7.

Exercices à domicile (hors

séances) +

sorties d’intégration

Briand (2004)

Acc

rois

sem

ent

de

la c

om

ple

xité

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tâc

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Modalités d’application du programme

• Application complète

– 6 – 18 mois selon le niveau du groupe, la fréquence et la durée des séances

– Groupe fermé

– Survol plus rapide des modules• Application par sous-programmes

– Sous-programmes de remédiation cognitive vs d’entraînement des compétences sociales

– Compter 6-12 mois par sous-programme (environ 2-3 mois par module)

– Possibilité d’organiser des groupes ouverts basés sur les modules IPT mais sans en reprendre l’exacte structuration (p.ex. programme d’entraînement cognitif basé sur l’IPT)

• Application modulaire

– Choix d’un module séparé, groupe fermé (2-6 mois).

Pomini (2006)

Modules PKB & WAF

• PKB : modules de psychoéducation et de gestion de la maladie

• WAF : Wohnung – Arbeit – Freizeit (Habitat – Travail – Loisirs)

– Gestion des questions domestiques et de l’habitat

– Gestion du temps libre

– Gestion des activités occupationnelles / professionnelles

Roder et al. (2002)

SIM (Soutien intensif dans le milieu)Les racines du SIM

Modèle PACT Modèle Case managementÉquipe autonome Un intervenant /

Prévenir les ré-hospitalisations

Suivi intensif dans le milieu (SIM)Suivi intensif dans le milieu (SIM)Un intervenant avec 10 patientsUn intervenant avec 10 patients

intégré dans une équipe intégré dans une équipe interdisciplinaireinterdisciplinaire

Alternative à l’hospitalisationAlternative à l’hospitalisationAméliorer la qualité de vieAméliorer la qualité de vie

Programme de suivi aux appartementsProgramme de suivi aux appartements

Buts et intervenants du SIM Lecomte & Leclerc: Manuel de réadaptation psychiatrique

• Buts: Favoriser le maintien des compétences de la personne– Accompagner dans son réseau naturel– Résoudre les problèmes concrets du

quotidien– Utiliser les ressources du milieu, accéder

aux services– Améliorer la qualité de vie– Améliorer le fonctionnement

Types d’interventions par les intervenants du SIM

• Discuter

• Faire avec

• Représenter

• Interventions de crise

• Gestion clinique

Lecomte & Leclerc: Manuel de réadaptation psychiatrique, p.122-126Lecomte & Leclerc: Manuel de réadaptation psychiatrique, p.122-126

Soutien aux études Programme de retour aux études

• Absence de programme adapté pour favoriser le retour aux études des patients présentant des troubles mentaux sévères

• Importance du statut d’étudiant pour de jeunes adultes

• Stress de performance est un obstacle majeur d’où l’importance d’avoir des programmes adaptés respectant le rythme et les capacités de chacun

Contenu de l’expérience menée au CJA

• 60% enseignement académique (français, mathématiques)

• 40% formation personnelle et sociale (travail sur 13 champs d’habiletés sociales et comportementales)

• Suivi individuel qui vise le développement de l’autonomie de la personne

• Ratio idéal: 1 enseignant pour 10 étudiants• Les professeurs se déplacent

Résultats

• 80% cycle de 3 ans• Symptômes négatifs associés à une baisse de

performance• Symptômes positifs ne sont pas liés à la

performance cognitive• Les élèves sont généralement conscients de

leurs troubles cognitifs• L’enseignant doit être dynamique, donner

beaucoup de renforcement et offrir un bon encadrement

Insertion professionnelle

• Déficits cognitifs contribuent de manière significative aux difficultés d’insertion professionnelle (McGurk et Mueser, 2004)

• Seuls 10 à 20% des patients ont un emploi

• Très faible proportion de patients insérés en milieu ordinaire de travail

Réhabilitation professionnelle

• 2 approches– Conception traditionnelle

• Évaluation-formation-placement• Le plus souvent passage par l’emploi protégé avec

peu d’accès au MO

– Soutien en emploi• Principe: placement-formation

Soutien en emploi

• Permettre aux personnes présentant une incapacité psychiatrique d’obtenir le travail qu’elle visent, avec le niveau d’aide professionnelle qu’elles souhaitent

IPS Individual Placement and Support

• Expérience la plus documentée• Nécessite un spécialiste en emploi• Montre une efficacité• 6 principes

– L’accès est fondé sur le choix du client– Le soutien à l’emploi est intégré au traitement en santé mentale– L’objectif est de trouver un emploi compétitif– La recherche débute dès que l’usager exprime son intérêt pour

le travail– Le soutien est continu, tout au long du suivi– La recherche d’emploi est personnalisée, tenant compte des

préférences de l’usager

Interventions psychosociales efficaces (APA, 2004)

• Psychoéducation familiale (A)• Soutien à l’emploi (A) - et aux études• Suivi intensif dans le milieu (SIM) - PACT (A)• Entraînement d’habiletés sociales (B)• Psychothérapie cognitive (B)

Individualiser: à offrir selon les circonstances, les besoins et les préférences du patient (A)

A = Efficacité A = Efficacité trèstrès bien démontrée bien démontréeB = Efficacité B = Efficacité assezassez bien démontré bien démontré(APA, 2004)(APA, 2004)

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