TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE chez les jeunes Réseau addiction Marseille 22 Septembre 2011...

TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE chez les jeunes

Reacuteseau addiction Marseille 22 Septembre 2011

Dr Flora BAT-PITAULT Peacutedopsychiatre

Service Pr DA FONSECA - Espace Arthur

Classification (DSM-IV) Enfance

Le PicaLe MeacuterycismeLe Trouble de lrsquoalimentation de la premiegravere ou de la

deuxiegraveme enfance

Obeacutesiteacute

AdolescenceAnorexie mentaleBoulimie

TCA de lrsquoenfance

bull Le Pica (rare RM et autisme++ disparition spontaneacutee geacuteneacuterateur infection et intox++)

A Ingestion reacutepeacuteteacutee de substances non nutritives pendant au moins un mois (peinture placirctre cheveux cailloux excreacutements drsquoanimauxhellip)

B Enfant acircgeacute drsquoau moins 2 ansC Pratique non culturellement admiseD Absence drsquoun autre trouble mental (sauf retard mental+

++)


bull Le Meacuterycisme (rare deacutebutlt1an garccedilon posture caracteacuteristique geacuteneacuterateur malnutrition-deacuteshydrat-tbles dig)

A Reacutegurgitation reacutepeacuteteacutee et remastication de la nourriture pendant au moins un mois apregraves une peacuteriode de fonctionnement normal

B Non lieacute agrave une maladie gastro-intestinale ou autre affection meacutedicale (RGO)

C Ne survient pas exclusivement pendant une Anorexie mentale ou une Boulimie

TCA de lrsquoenfance Le Trouble de lrsquoalimentation de lrsquoenfance (freacutequent 1

agrave 5 enfants hospitaliseacutes ~deacuteficit staturo-pondeacuteral pronostic psycho globalement positif)

A Difficulteacutes drsquoalimentation= incapaciteacute persistante du nourrisson ou enfant agrave manger de faccedilon approprieacutee avec absence de prise de poids ou perte de poids significative pendant au moins un mois

B Non du agrave maladie gastro-intestinale ou autre affection meacutedicale (RGO)

C Non expliqueacute par un autre trouble mental ou par absence de nourriture

D Deacutebut avant 6 ans

TCA de lrsquoenfance Hypothegraveses eacutetiologiques

Eacutetiologie complexe et variable drsquoun enfant agrave lrsquoautre

Freacutequence augmenteacutee lorsque la megravere a des difficulteacutes ou pathologies alimentaires

Facteurs geacuteneacutetiques possibles mais rocircle majeur des facteurs psychosociaux (difficulteacutes attachement preacutecoces carence affective et maltraitance isolement social difficulteacutes eacuteducatives et psychopathologie parentale) et doute sur la preacutematuriteacute

TCA de lrsquoenfance Prise en charge

Disparition spontaneacutee le plus souvent

Prise en charge conseacutequences somatiques (maladie et chirurgie digestives malnutrition deacuteshydratation intoxication infection) +++

Prise en charge psychopathologie parentale guidance

Prise en charge sociale

Obeacutesiteacute

bull Augmentation de la preacutevalence particuliegraverement chez lrsquoenfant et lrsquoadolescent dans les pays industrialiseacutes (6-8 actuellement et +03 million de plus chaque anneacutee en Europe degraves 2010)

bull Maladie somatique mais conseacutequences psychologiques +++ (deacuteficit estime de soi rejet des pairs automutilation deacutepression) TCA associeacutes (Binge eating Disorder Night Eating Syndrom)

bull Facteur de risque drsquoanorexie et de boulimie

TCA de lrsquoadolescence

bull Anorexie mentale historique et eacutepideacutemiologie

ndash Description degraves 1694 par Richard Morton sous le nom de laquo Phtisie nerveuse raquo puis nommeacutee laquo Anorexie mentaleraquo par Huchard en 1883

ndash Preacutevalence= 05 agrave 1 chez lrsquoadolescente (10 Filles gtgt 1 Garccedilon) et 5 de formes subsyndromiques (FDR psychopathlogie ulteacuterieure)

ndash Age de survenue entre 13 et 19 ans

TCA de lrsquoadolescencebull Anorexie mentale eacutepideacutemiologie et facteurs

preacutedictifs

Pathologie psychiatrique qui met le plus en jeu le pronostic vital ( taux de mortaliteacute entre 4 et 10 )

Gueacuterison dans 60 agrave 80 des cas (sur le critegravere AAA) 20 symptocircmes persistents 20 chronicisation

Facteurs preacutedictifs de deacutevelopper la maladie perfectionnisme et faible estime de soi ++ obeacutesiteacute atcds TCA chez la megravere TCA de la petite enfance

classes favoriseacutees homosexualiteacute chez le garccedilon


bull Anorexie mentale facteurs pronostiques deacutefavorables

bull Retard aux soinsbull Vomissements et crises de boulimiebull Perte de poids importante au deacutebut des soinsbull Difficulteacutes relationnelles parent-enfant preacute-existentesbull Age de deacutebut preacute-pubegravere et tardifbull Trouble de la personnaliteacutebull Anomalies deacuteveloppementales preacutemorbidesbull Echec des traitements anteacuterieursbull Garccedilon (IDEE FAUSSE dureacutee eacutevolution plus courte et moins de

chronicisation)

Psychiatry Res 2011 Apr 30186(2-3)362-6 Epub 2010 Sep 9Gender differences in outcome of eating disorders A retrospective cohort studyStoslashving RK Andries A Brixen K Bilenberg N Hoslashrder K

AbstractEating disorders (EDs) are uncommon in males The majority of outcome studies on ED have not presented gender-specific results mostly because of small study samples or exclusion of males Furthermore psychometric tools and outcome criteria used in ED have mainly been validated for females only The objective of this study was to evaluate gender differences in weight restoration in different EDs We studied the male representation and outcome in a large retrospective single centre cohort the Funen Anorexia Nervosa Study (FANS) A total of 1015 patients were included in the study A total of 356 (35) patients were diagnosed with anorexia nervosa (AN) 298 (29) with eating disorder not otherwise specified (EDNOS) and 361 (36) with bulimia nervosa (BN) The male fractions in AN and EDNOS were similar but significantly lower in BN When remission was defined as body weight restoration to at least 85 of ideal body weight (IBW) and no self-reported binge or purgative behaviors in six months the median time from onset to remission for patients with AN was significantly shorter for males 7years for females vs 3years for males Among patients with a 5years history of disease remission rates in AN were 39 for females vs 59 for males The median time to remission for patients with EDNOS was similar to that of AN 6years for females vs 3years for males In patients with EDNOS 45 of the females remitted within 5years vs 77 of the males With regard to body weight restoration and remission of purging behavior this study suggests a

better outcome for males than for females



bull Diagnostic= les 3 A


bull Anorexie mentale critegraveres diagnostiques (DSM-IV)

A Refus de maintenir un poids corporel au niveau ou au-dessus drsquoun poids minimum normal pour lrsquoacircge et pour la taille

B Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros alors que le poids est infeacuterieur agrave la normale

C Alteacuteration de la perception du poids ou de la forme de son propre corps influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur lrsquoestime de soi ou deacuteni de la graviteacute de la maigreur actuelle

D Ameacutenorrheacutee chez filles post-pubegraveres (gt3 cycles)Type restrictifType avec crises de boulimie vomissements ou prise de purgatifs

TCA de lrsquoadolescencebull Anorexie mentale clinique

ndash Perte de poids ameacutenorrheacutee astheacutenie oedegravemes lanugo peau et cheveux secs hypotension bradycardie acrocyanose langue deacutepapilleacutee potomanie

ndash Restriction alimentaire avec aliments laquo tabous raquo et eacuteviction progressive

ndash Cognitions centreacutees sur lrsquoalimentation et hyper-investissement de la cuisine

ndash restriction cognitives (laquo controcircle mental de la prise alimentaire raquo)laquo Il est trop tocirct pour manger raquo laquo jrsquoai assez mangeacute avec ces laquo Il est trop tocirct pour manger raquo laquo jrsquoai assez mangeacute avec ces 1200kcal raquohellip1200kcal raquohellip


bull Anorexie mentale clinique

ndash Insatisfaction corporelle et dysmorphophobie centreacutee sur les joues les cuisses le ventre+++


ndash Hyperactiviteacute motricendash Hyperactiviteacute intellectuelle

(surinvestissement scolaire)ndash Sentiment de controcircle absolu

et deacuteni de la maladie au deacutebut

ndash Eleacutements de personnaliteacute preacuteexistants (perfectionnisme alexythymie deacutependance comorbiditeacutes anxieuses et deacutepressives deacuteficit estime de soi scheacutema exigence eacuteleveacutee)


bull Anorexie mentale prise en charge

RPC laquo Anorexie mentale prise en charge raquo selon la HAS octobre 2010 wwwhas-santefr wwwanorexieboulimie-afdasfr


bull Anorexie mentale prise en charge RPC laquo Anorexie mentale prise en charge raquo selon la HAS octobre

2010 wwwhas-santefr wwwanorexieboulimie-afdasfr

ndash RAPPORT COMPLET DES TRAVAUX DE JUIN 2010ndash 3 FICHES DE SYNTHESE

1 REPERAGE

1 PREMIERS SOINS SPECIALISES ET FILIERES DE PEC

1 CRITERES DrsquoHOSPITALISATION TEMPS PLEIN


bull Anorexie mentale prise en charge RPC laquo Anorexie mentale prise en charge raquo selon la HAS octobre 2010

wwwhas-santefr wwwanorexieboulimie-afdasfr1 REPERAGE

MESSAGES CLESbull Lrsquo anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire

(TCA) drsquoorigine multifactorielle facteurs personnels et facteurs drsquoenvironnement Elle se caracteacuterise par la graviteacute potentielle de son pronostic risque de deacutecegraves et complications somatiques et psychiques nombreuses

bull Le repeacuterage de lrsquoanorexie mentale doit ecirctre preacutecoce et cibleacute



2010 wwwhas-santefr wwwanorexieboulimie-afdasfr1 REPERAGE

MODALITES PROPOSEES bull 1 ou 2 questions sur lrsquoexistence de TCA Questionnaire DFTCAbull Suivi des paramegravetres anthropomeacutetriques chez enfants et ado

agrave la recherche de cassuresbull Signes eacutevocateurs AN chez enfant et adolescent


Signes eacutevocateurs drsquoune anorexie mentale chez lrsquoenfant (en lrsquoabsence de critegraveres speacutecifiques et degraves lrsquoacircge de 8 ans)bull Ralentissement de la croissance staturalebull Changement de couloir vers le bas lors du suivi de la courbe de corpulence (courbe de lrsquoindice de masse corporelle)bull Nauseacutees ou douleurs abdominales reacutepeacuteteacutees

Chez lrsquoadolescent (outre les changements de couloir sur la courbe de croissance staturale ou la courbe de corpulence)bull Adolescent ameneacute par ses parents pour un problegraveme de poids drsquoalimentation ou drsquoanorexiebull Adolescent ayant un retard pubertairebull Adolescente ayant une ameacutenorrheacutee (primaire ou secondaire) ou des cycles irreacuteguliers (spaniomeacutenorrheacutee) plus de 2 ans apregraves ses premiegraveres regraveglesbull Hyperactiviteacute physiquebull Hyperinvestissement intellectuel





DIFFERENTS NIVEAUX DE SOINS

bull Soins ambulatoires plus ou moins intensifs etou Hospitalisationbull Il est recommandeacute que toute prise en charge soit initialement

ambulatoire sauf en cas drsquourgence somatique ou psychiatriquebull Veiller agrave la coheacuterence et agrave la continuiteacute des soins dans la dureacutee entre

les diffeacuterentes eacutetapes de la prise en charge et entre les diffeacuterents intervenants (hospitalisation soins ambulatoires soit seacutequentiels soit en hocircpital de jour soit en consultation au minimum)





AMBULATOIRE = multidisciplinariteacutebull Au moins 2 SOIGNANTS

ndash 1 Psychiatre ou peacutedopsychiatre ou psychologuendash 1 Somaticien

bull Neacutecessiteacute drsquo1 meacutedecin coordinateurbull Evaluation globale de la graviteacute (1 fois par mois au minimum)bull Objectif pondeacuteral agrave aborder progressivement (1deg = arrecircter de perdre)

et surveillance phosphoreacutemie en deacutebut renutritionbull Objectif psychologique fonction du patient et de sa famille familiale et

motivationnel psychotheacuterapie 1an apregraves ameacutelioration


bull Anorexie mentale prise en chargendash Critegraveres drsquohospitalisation (selon la laquo society of adolescent

medicine raquo)ndash Malnutrition seacutevegravere (lt75 poids initial) et avant tout une

acceacuteleacuteration rapide de la perte de poids BMIlt12 ou 13ndash Perturbations hydro-eacuteleacutectrolytiques seacutevegraveres (K ou Ph) ou

deacuteshydratationndash Vomissements incontrocirclables deacutesorganisantsndash Instabiliteacute physiologique (bradycardie (lt40min) ou tachycardie

hypothermie hypoglyceacutemies hypoTA)ndash Complication meacutedicale aigueuml (sepsis insuffisance cardiaque

deacutefaillance mutivisceacuteralehellip)ndash Troubles de croissance ou retard pubertaire (SANS URGENCE)ndash Eleacutements psychologiques de graviteacute




2 CRITERES DrsquoHOSPITALISATION A TEMPS PLEIN

SOMATIQUES anamnestiques cliniques paracliniques

PSYCHIATRIQUES risque suicidaire comorbiditeacutes anorexie mentale motivation et coopeacuteration

ENVIRONNEMENTAUX disponibiliteacute de lrsquoentourage stress environnemental disponibiliteacute des soins traitements anteacuterieurs





SOMATIQUESndash Perte poids gt2 kg sem aphagie refus de boire malaise eacutepuisementndash IMC lt14 kgm sigt17 ans lt132 agrave 15 et 16 ans et lt127 agrave 13 et 14 ansndash Pouls lt40min quelque soit le moment Tachycardiendash PA lt 8050 mmHg hypotension orthostatiquendash Hypothermie lt 355degC hyperthermiendash Hypoglyceacutemie lt 06 gL HypoK HypoNA Hypophosphoreacutemie HypoMgndash Creacuteatgt 100 Cytolyse gt4N PNNlt1000 Plaquetteslt60 000





PSYCHIATRIQUESndash TS plan suicidaire automutilations+++ndash Comorbiditeacutes psychiatriques neacutecessitant une hospitalisationndash Ideacutees obseacutedantes alimentaires intrusives et permanentesndash Neacutecessiteacute SNG hyperactiviteacute intense -- conduites de purge incontrocirclablesndash Echec PEC ambulatoire bien conduitendash Coopeacuteration difficile agrave obtenir en ambulatoire manque de motivation





ENVIRONNEMENTAUXndash Problegravemes familiaux absence de famille ou eacutepuisement

familialndash Critiques parentales +++ isolement social majeurndash Manque de structure speacutecialiseacutee (distance+++)ndash Echec soins ambulatoire

TCA de lrsquoadolescencebull Anorexie mentale prise en charge

ndash Bilan clinique et paraclinique (Guidelines NICE)bull Pouls TA oedegravemesbull NFS plaquettesbull Iono sang ureacutee creacuteatbull BHC glyceacutemie agrave jeucircn en premiegravere intention bull Iono urinaire CRPbull ECG

bull Ca Ph Mg EPP CPKbull TSH T4 si deacutenutrition seacutevegraverebull Osteacuteodensitomeacutetrie


ndash Traitementbull Renutrition progressive(PO +- SNG si BMI bas) puis stabilisation en service et

diversification

bull Prise en charge dieacuteteacutetique (protocole compleacutements alimentaires)

bull Correction troubles hydro-eacutelectrolytiques et des carences majeures (Fe Ca Ph)

bull Surveillance reacuteguliegravere poids pouls TA œdegravemes et bilan bio si besoin (vomissements)

bull +- Chimiotheacuterapie antipsychotique atypique faible dose(Zyprexareg) antideacutepresseur ISRS

TCA de lrsquoadolescence Anorexie mentale prise en charge

Traitement Psychotheacuterapie (agrave partir de 18 de BMIhellip)

Familiale Et Individuelle (drsquoinspiration analytique ou TCC motivationnelle)

Seacuteparation drsquoavec la famille et les amis Contrat de poids

Pas de supeacuterioriteacute deacutemontreacutee et souvent mal veacutecu par les patientes


bull Boulimie historique et eacutepideacutemiologie

ndash Description par Russel en 1979

ndash Tregraves forte augmentation de son incidence depuis les anneacutees 1960 agrave lrsquoorigine de la description reacutecente (comportements semblables deacutecrits il y a 3 siegravecles)

ndash Preacutevalence de 3 agrave 10 chez adolescentes (Filles gtgt Garccedilons)

TCA de lrsquoadolescencebull Boulimie eacutepideacutemiologie et facteurs preacutedictifs

ndash Age de deacutebut plus tardif que lrsquoanorexie (fin adolescence ndash deacutebut acircge adulte)

ndash Taux de mortaliteacute de 04permil

ndash Gueacuterison 50 symptocircmes persistants 30 aggravation 20

ndash Facteurs preacutedictifs conflits familiaux autour des repas drsquoenfant obeacutesiteacute de lrsquoenfant reacutegimes

TCA de lrsquoadolescencebull Boulimie facteurs pronostiques deacutefavorables

bull Ancienneteacute de la conduite boulimiquebull Acircge de deacutebut tardifbull Seacuteveacuteriteacute symptomatique (freacutequence des vomissements

et autres purges)bull Insatisfaction corporelle importantebull Statut pondeacuteral eacuteleveacute (obeacutesiteacute++)bull Personnaliteacute de type borderlinebull Estime de soi


bull Boulimie critegraveres diagnostiques (DSM-IV)A Survenue reacutecurrente de crises de boulimie La crise reacutepond agrave 2

caracteacuteristiques(1) Absorption dans temps limiteacute drsquoune quantiteacute de nourriture gt agrave la normale(2) Sentiment de perte de controcircle sur le comportement pendant la crise

B Comportements compensatoires inapproprieacutes et reacutecurrents visant agrave preacutevenir la prise de poids vomissements laxatifs diureacutetiques jeucircne sport

C Crises et comportements compensatoires au moins 2 fois par semaine pendant 3 mois

D Estime de soi influenceacutee de maniegravere excessive par le poids et la forme corporelle

E Pas uniquement lors drsquoune anorexie mentaleType avec vomissements ou purgatifsType sans vomissements ou purgatifs

TCA de lrsquoadolescencebull Boulimie clinique

ndash Parotidomeacutegalie perlegraveche eacuterosions dentaires peacuteteacutechies peacuteri-orbitaires variations pondeacuterales rapides

ndash Variations eacutemotionnelles rapides et dans lrsquoextrecircme (laquo tout noir ou tout blanc raquo)

ndash Impulsions boulimiques tension avant et culpabiliteacute deacutevalorisation apregraves


bull Boulimie clinique

ndash Epuisement post-crise

ndash Personnaliteacute de type borderline (impulsiviteacute intoleacuterance eacutemotionnelle auto-mutilations)


bull Boulimie prise en charge

ndash Ambulatoire ou hospitalisationbull Ambulatoire+++bull Hospitalisation si

ndash Complication somatique (hypokalieacutemie saignements dig)ndash Volonteacute de sevrage boulimique ndash Complication psychologique deacutepression eacutetat de mal

boulimique tentative de suicide



ndash Bilan clinique et paracliniquebull FC TA examen dentairebull Ionogramme sanguin+++ (K+)bull Calceacutemie phosphoreacutemiebull Amylase lipasebull ECGbull FOGD si saignement digestif

TCA de lrsquoadolescencebull Boulimie prise en charge

ndash Traitement bull Correction troubles hydro-eacutelectrolytiques +++ (K Ca Ph)

bull +- Chimiotheacuterapie antideacutepresseur ISRS

bull Prise en charge dieacuteteacutetique (reacuteintroduction aliments de crise eacuteviter restriction post-crise)

bull Surveillance reacuteguliegravere poids pouls TA et bilan bio (kalieacutemie+++)



ndash Traitementbull Explication maladie aux parents

bull Psychotheacuterapiendash Individuelle+++ (TCC)ndash Travail sur personnaliteacute borderline

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Classification (DSM-IV) Enfance

Le PicaLe MeacuterycismeLe Trouble de lrsquoalimentation de la premiegravere ou de la

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Obeacutesiteacute

AdolescenceAnorexie mentaleBoulimie





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TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE chez les jeunes Réseau addiction Marseille 22 Septembre 2011...

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