Traitements de substitution(+de 10 ans de pratiques)

I JaquetI Jaquet Addiction sudAddiction sud

Pourquoi?

Diminution de la mortalité et morbidité Diminution de la mortalité et morbidité psychiatriques et somatiquespsychiatriques et somatiques

Comment?Comment?

Modalités de travail addiction sudModalités de travail addiction sud

Avant les traitements de substitution

1970 – 1990 : Phase morale1970 – 1990 : Phase morale

Rédemption dans la douleur par sevrage rapide.Rédemption dans la douleur par sevrage rapide. La douleur est censée éviter la rechute.La douleur est censée éviter la rechute. But thérapeutique : l’abstinence totale immédiate.But thérapeutique : l’abstinence totale immédiate. Punition et exclusion par l’enfermement plus ou Punition et exclusion par l’enfermement plus ou

moins volontaire dans des centres fermés, les moins volontaire dans des centres fermés, les communautés thérapeutiques.communautés thérapeutiques.

Echec systématique des cures de sevrage à court terme des opiacés Quel que soit le moyen thérapeutique.Quel que soit le moyen thérapeutique. Quels que soient la culture et le lieu.Quels que soient la culture et le lieu. Quelle que soit l’époque.Quelle que soit l’époque.

..

Historique desTSO (1)

1960 1960 Etude de la méthadone par Prof Vincent Dole, Etude de la méthadone par Prof Vincent Dole,

spécialiste des maladies métaboliques à spécialiste des maladies métaboliques à l’Université Rockefeller de New York.l’Université Rockefeller de New York.

1960-1970 1960-1970 Rapides succès, extension des programmes. Rapides succès, extension des programmes. Publication des principales études confirmant Publication des principales études confirmant

les bons résultats.les bons résultats. 20 ans de retard en France.20 ans de retard en France.

Historique desTSO (2)

Retard comblé en partie ces dernières années par Retard comblé en partie ces dernières années par la prescription massive de la buprénorphine la prescription massive de la buprénorphine hautement dosée (BHD),facilitée par hautement dosée (BHD),facilitée par liberté de prescription par tous les médecins liberté de prescription par tous les médecins

Au plus grand bénéfice de la santé publique et de Au plus grand bénéfice de la santé publique et de la qualité de vie de la majorité des héroïnomanes la qualité de vie de la majorité des héroïnomanes en cure.en cure.

Les Traitements de substitution :objectifs (1)

Substitution vraie: ne modifie pas les Substitution vraie: ne modifie pas les comportements de dépendancecomportements de dépendance

Traitement de maintenance: changement de Traitement de maintenance: changement de comportement , s’inscrit dans la durée, améliore la comportement , s’inscrit dans la durée, améliore la qualité de vie des patientsqualité de vie des patients

Traitement de substitution: objectifs (2) Arrêt de la consommation de substances illicites, Arrêt de la consommation de substances illicites,

conséquencesconséquences Diminution des risques de transmission du VIH et Diminution des risques de transmission du VIH et

du VHCdu VHC Accès au système de soins, prise en charge des Accès au système de soins, prise en charge des

pathologies associéespathologies associées Meilleure insertion socialeMeilleure insertion sociale

Épidémiologie (1)

Tendances actuelles de la consommationTendances actuelles de la consommation La consommation est illicite donc l’évaluation La consommation est illicite donc l’évaluation

du nombre d’héroïnomanes est difficiledu nombre d’héroïnomanes est difficile Nombre estimé à 160 000 200 000.Nombre estimé à 160 000 200 000.

Épidémiologie (2)

Actuellement en France : Actuellement en France : Prés de 100’000 patients sous Buprénorphine. Prés de 100’000 patients sous Buprénorphine. Prés de 30’000 sous méthadone.Prés de 30’000 sous méthadone.

Déséquilibre : Déséquilibre : Mauvaise image de la méthadone due aux Mauvaise image de la méthadone due aux

préjugés et à la méconnaissance de sa clinique.préjugés et à la méconnaissance de sa clinique. Difficultés d’entrées en cure limitées aux Difficultés d’entrées en cure limitées aux

centres spécialisés et hospitalierscentres spécialisés et hospitaliers

Les conséquences négatives des consommations illicites

Médicales: morbidité et mortalitéMédicales: morbidité et mortalité

SocialesSociales

Quatre causes principales de mortalité

Les décès par SIDA

Les surdoses

Les suicides et les autres morts violentes.

Les infections “ hors SIDA ” et la pathologie hépatique

Mortalité

La mortalité des toxicomanes n’est pas réellement connue

Les taux de mortalités annuelles sont de l’ordre de 3% chez les héroïnomanes non traités et

– de 1% chez les patients traités par TSO

Pour les experts de l’ANAES (conf de consensus sur les TSO 2004) entre 1996 et 2003 près de 3500 vies ont été sauvées

DRAMES: Étude des causes toxicologiques de DC chez les toxicomanes

En 2002 :7 laboratoires en 2006 :16En 2002 :7 laboratoires en 2006 :16 Relative stabilité des substances incriminées dans Relative stabilité des substances incriminées dans

les DC entre 2002 et 2006les DC entre 2002 et 2006 stupéfiants illicites 56% des casstupéfiants illicites 56% des cas TSO : 30.5 % des casTSO : 30.5 % des cas Poly intoxications: psychotropes licites 47%, OH Poly intoxications: psychotropes licites 47%, OH

44.6% et THC 37.4%.44.6% et THC 37.4%.

Mortalité par overdose des patients traités par méthadone

Stabilité du nombre de décès/nombre de patients traités x3 entre 2000 et 2006Stabilité du nombre de décès/nombre de patients traités x3 entre 2000 et 2006 De 2000 à 2005, le nombre de patient recevant un traitement par la méthadone en ville est passé de 4 500 à 14 200. En moyenne, dans 82% des décès ‘imputables’ à la méthadone, on retrouve une association à d’autres substances En moyenne, dans 82% des décès ‘imputables’ à la méthadone, on retrouve une association à d’autres substances

psychotropes psychotropes

Étude de Strang Méthodologie :Suivi d’une cohorte de 137 patients inscrits

dans un programme de sevrage d’opiacés (héroïne ou méthadone (71%)).

Résultats :5 décès en moins de 12 mois soit un taux de

mortalité de 3,6 %(4 fois supérieur à une population

d’héroïnomanes traitée par la méthadone)Loss of tolerance and overdose mortality after inpatient opiate detoxification : follow-up

study. Strang et al.. BMJ 2003, May 3; 326(7396)

Étude de StrangRésultats :

Les 5 décès sont survenus dans le groupe de patients qui avaient achevé (réussi) leur sevrage (27 %).

Le taux de mortalité dans ce sous-groupe est de 13,5 %, au moins 10 fois supérieur au taux de mortalité d’une population traitée par la méthadone.

2 à 4 fois supérieur à une population d’héroïnomanes non traitée

Étude de StrangRésultats :

Taux de mortalité des héroïnomanes devenus abstinents : 13,5 %

Taux de mortalité des héroïnomanes en cours de sevrage : 3,6 %

Taux de mortalité des héroïnomanes non traités : 1 à 3 %

Taux de mortalité des héroïnomanes traités par TSO: 1,1 %

Étude de Dolan

Détail de l’étude :

évaluation à 4 ans d’une population initiale de 382 détenus, sur des critères de mortalité globale, de ré-incarcération ainsi que de séroconversion pour le virus de l’hépatite C et le VIH.

Four-year follow-up of imprisoned male heroin users and methadone treatment : mortality, re-incarceration and hepatitis C infection. DOLAN K.A. and al. Addiction 2005 June

Étude de Dolan

Mortalité :

Sur 382 sujets, 17 sont décédés au cours des quatre années.

Soit un taux de mortalité annuel de 1,1%, mais :

Aucun n’était sous traitement par la méthadoneSur les 8 overdoses, 4 n’ont jamais eu le traitement, 4 l’ont

arrêté2 suicides, 1 meurtre, 4 accidents, 2 affections chroniques.

Étude de Dolan

Mortalité : les conclusions des auteurs

L’existence d’un traitement méthadone, quelle qu’en soit sa durée, est associée à une réduction de la mortalité.

(aucun décès chez les patients traités par la méthadone – 17 décès chez les patients ne recevant pas un traitement par la méthadone)

Étude de Dolan

Séro-conversion à l’hépatite C :

Des périodes de traitement par méthadone inférieures à 5 mois, sont significativement associées à un risque accru d’infection par le virus de l’hépatite C.

VIH: Les prises en charges ont conduit à une diminution nette des contaminations

En 1996 parmi les nouveaux cas de SIDA En 1996 parmi les nouveaux cas de SIDA enregistrés 24% en France et 44% en PACA enregistrés 24% en France et 44% en PACA étaient dus à l’usage de drogue.étaient dus à l’usage de drogue.

En 2006 : 9% en France et 31% en PACAEn 2006 : 9% en France et 31% en PACA 2% en France et 4 % en PACA de personnes ayant 2% en France et 4 % en PACA de personnes ayant

découvert leur séropositivité entre 2003 et 2006 découvert leur séropositivité entre 2003 et 2006 ont été contaminés par usage de drogue ont été contaminés par usage de drogue

Source INVS 2006Source INVS 2006

Diminution des pratiques d’injectionavec la mise en place de TSO En utilisant les données de Duburcq, on observe

que chez les patients jamais substitués auparavant et qui commencent un traitement par la buprénorphine,

la proportion des patients injecteurs décroît

de 52% à 11,5% après deux ans de traitement.

Duburcq, A., Y. Charpak, et al. (2000). "[Two years follow-up of a heroin users cohort treated with high dosage buprenorphine. Results of the SPESUB study (pharmacoepidemiologic follow-up of general practice Subutex)]." Rev Epidemiol Sante Publique 48(4): 363-73

Diminution des pratiques d’injectionavec la mise en place de TSO

Dans l’étude australienne ATOS (Teesson,Ross et al. 2006), parmi les patients qui débutent un traitement par la méthadone,

la proportion d’injecteurs quotidiens décroît

de 78% à 7% après un an de traitement.

Teesson, M., J. Ross, et al. (2006). "One year outcomes for heroin dependence: findings from the Australian Treatment Outcome Study (ATOS)." Drug Alcohol Depend 83(2): 174-80

Étude de Charpak et Teeson

78 à 7% dans l’étude méthadone (1 an de traitement)

52 à 11,5% dans l’étude bhd (2 ans de traitement)

évolution du pourcentage d'injecteurs

0102030405060708090

méthadone buprénorphine

avant tt

après 1 an (ou 2)

Les dommages sociaux (rapports des CSST) en France 2003 Parmi les patients pris en charge, les états Parmi les patients pris en charge, les états

de pauvreté et les situations précaires sont de plus de pauvreté et les situations précaires sont de plus en plus fréquents. L’insertion est faible dans la en plus fréquents. L’insertion est faible dans la vie active : vie active :

• 34.8 % ont un travail34.8 % ont un travail

• 72.1% ont un logement stable, 7% SDF72.1% ont un logement stable, 7% SDF• 19.6 % ont le RMI.19.6 % ont le RMI.

Les dommages sociaux (rapports des CSST) en PACA 2003

Insertion faible dans la vie active : Insertion faible dans la vie active :

• 30.6 % ont un travail30.6 % ont un travail

• 68 % ont un logement stable, 12% SDF68 % ont un logement stable, 12% SDF• 22.7 % ont le RMI. 22.7 % ont le RMI.

Recours au CSST dans les BdR 60.6 pour 10 000 Recours au CSST dans les BdR 60.6 pour 10 000 habitants en France 53.9habitants en France 53.9

Comment traiter ?

Combien est assez:Combien est assez:

La quantité nécessaire pour obtenir la réponse La quantité nécessaire pour obtenir la réponse thérapeutique désirée durant la période désirée thérapeutique désirée durant la période désirée avec une marge suffisante d’efficacité et de avec une marge suffisante d’efficacité et de sécurité.sécurité.

Quelle posologie?

Prescrire à la bonne posologie: un sous-dosage Prescrire à la bonne posologie: un sous-dosage favorise la consommation d’autres substances, en favorise la consommation d’autres substances, en particulier les BZDparticulier les BZD

S’appuyer principalement sur la clinique S’appuyer principalement sur la clinique Repérer les petits signes de manques comme Repérer les petits signes de manques comme

l’irritabilité, l’anxiété, les troubles du sommeil, le l’irritabilité, l’anxiété, les troubles du sommeil, le ressenti subjectif du patientressenti subjectif du patient

Toujours associer une prise en charge Toujours associer une prise en charge psychologique et socialepsychologique et sociale

Effet psychotrope des TSO

Nombreux toxicomanes gravement dépendants Nombreux toxicomanes gravement dépendants souffrant d’une comorbidité psychiatrique sous-souffrant d’une comorbidité psychiatrique sous-jacente cherchent un effetjacente cherchent un effet AnxiolytiqueAnxiolytique AntidépresseurAntidépresseur AntipsychotiqueAntipsychotique..

Variation de l’état émotionnel héroïne

Source : DOLE, V.P. et NYSWANDER, M.E., Pharmacological Treatment of Narcotic Addiction (The Eight Nartan B. Memorial Award Lecture), NIDA, 1982.

1E-8

1E-7

1E-6

1E-5

0 5 10 15 20Heures

Ta

ux

Pla

sm

iqu

e (

M)

Euphorie

Normal

Manque

Principes de détermination de la dose de TSO

0

200

400

600

800

1000

0 5 10 15 20Heures

ng

/ml

Signes objectifs de sevrage

Symptômes subjectifs de sevrage

Pas de signes ou de symptômes de sevragePas de prises illicites

Signes et symptômes d'intoxication

Les opiacés masquent la comorbidité psychiatrique

Puissante action stabilisatricePuissante action stabilisatrice Excellents antidépresseurs ,anxiolytiques et Excellents antidépresseurs ,anxiolytiques et

antipsychotiquesantipsychotiques Difficulté d’apprécier les problèmes Difficulté d’apprécier les problèmes

psychiatriques sous-jacents chez des patients sous psychiatriques sous-jacents chez des patients sous opiacésopiacés Risque d’apparition des troubles psychiques Risque d’apparition des troubles psychiques

lors du sevragelors du sevrage Risque de décompensation lors du sevrageRisque de décompensation lors du sevrage

Structure de prise en charge des conduites Structure de prise en charge des conduites addictives en ambulatoire, au sein d’un service de addictives en ambulatoire, au sein d’un service de psychiatrie universitaire.psychiatrie universitaire.

Créée en 1995, grâce à des budgets spécifiques Créée en 1995, grâce à des budgets spécifiques pour permettre à ce moment-là la prise en charge pour permettre à ce moment-là la prise en charge médicale - et en particulier celle du VIH - des médicale - et en particulier celle du VIH - des usagers de drogues.usagers de drogues.

Addiction sud

6 structures CAARUD Protox (centre d’accueil et CAARUD Protox (centre d’accueil et

d’accompagnement à la réduction des risques pour d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues)les usagers de drogues)

CSST méthadone (centre spécialisé de soins aux CSST méthadone (centre spécialisé de soins aux toxicomanes)toxicomanes)

Équipe mobile et de liaison addictologie-VIH-Équipe mobile et de liaison addictologie-VIH-VHC-PSYVHC-PSY

Réseau ville-hôpital en addictologieRéseau ville-hôpital en addictologie Consultations d’addictologieConsultations d’addictologie Hôpital de jourHôpital de jour

CSST méthadone

ObjectifsObjectifs Accès aux soins médicaux dans le dispositif de droit Accès aux soins médicaux dans le dispositif de droit

communcommunType de Patients pris en ChargeType de Patients pris en Charge Patients ne pouvant pas être pris en charge en ville du fait :Patients ne pouvant pas être pris en charge en ville du fait : De troubles psychiatriques importantsDe troubles psychiatriques importants De pathologies somatiques multiplesDe pathologies somatiques multiplesPrestations proposéesPrestations proposées Délivrance de méthadoneDélivrance de méthadone Prise en charge psychiatrique en ambulatoirePrise en charge psychiatrique en ambulatoire

Consultations spécifiques

Consultations cannabisConsultations cannabis Consultations d’alcoologieConsultations d’alcoologie Consultations jeu pathologiqueConsultations jeu pathologique Consultations de tabacologieConsultations de tabacologie Consultations de gastro entérologieConsultations de gastro entérologie Consultations d’addictologie généraleConsultations d’addictologie générale

Conclusion

Les traitements de substitution ont démontré leur Les traitements de substitution ont démontré leur efficacité, en terme d’amélioration de la santé efficacité, en terme d’amélioration de la santé physique et psychique.physique et psychique.

Ils permettent de réduire la mortalité et la Ils permettent de réduire la mortalité et la morbidité des usagers et améliorent leur qualité de morbidité des usagers et améliorent leur qualité de vie.vie.

Ils doivent être poursuivis le plus longtemps Ils doivent être poursuivis le plus longtemps possible et à la bonne posologie.possible et à la bonne posologie.