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TROUBLES ANXIEUX

Filipe Galvão – interne DES psychiatrie

PLAN

Historique du concept de trouble anxieux

Attaque de panique - Trouble panique

Trouble anxieux généralisé

Les troubles phobiques :

Agoraphobie

Phobie sociale

Phobie simple

Trouble obsessionnel compulsif

État de stress aigu

État de stress post traumatique

TROUBLE

OBSESSIONNEL COMPULSIF

Définition :

Association :

d’une représentation psychique involontaire :

l’obsession

et d’un acte répétitif :

la compulsion

TROUBLE


OBSESSION :

Représentation psychique qui surgit dans la

pensée du patient :

Émanant de sa propre activité mentale

Incontrôlable, contre laquelle le patient lutte

TROUBLE


OBSESSION :

L’obsession est ressentie comme une

pensée intrusive, anxiogène

Elle est le plus souvent reconnue comme

absurde

TROUBLE


Types d’obsessions :

Idéatives :

Rumination (sur des problèmes métaphysiques,

ou triviaux)

Intrusion dans la pensée d’un mot, d’une idée

ou d’une image (à teneur souvent crue, ou

répugnante)

TROUBLE


Types d’obsessions :

Phobiques : crainte obsédante de la saleté,

de la pollution, d’une maladie…

Impulsives : crainte d’être amené à

effectuer un acte incongru (se jeter ou

pousser quelqu’un sous le métro…).

L’acte craint n’est jamais commis

Le thème des obsessions varie selon la culture

TROUBLE


COMPULSION :

Acte répétitif à but anxiolytique

Le patient se sent contraint de le réaliser,

même s’il reconnaît son caractère absurde

L’acte est souvent très codifié, prenant un

caractère de rituel

TROUBLE


2 types de compulsions :

Mentales : récitation d’une liste de mots,

comptage ou calculs précis (arithmomanie).

Les compulsions mentales ont souvent pour

but de « conjurer » une obsession idéative

(pensée immorale…).

Extériorisées : lavages, vérifications

multiples, agencement d’objets, rangement

TROUBLE


Les symptômes peuvent devenir très

handicapants du fait :

De leur chronophagie

Du retentissement social

De l’envahissement progressif de tous les

secteurs de la vie des patients

TROUBLE


Formes très sévères :

« secteur libre » de plus en plus réduit

Toutes les activités sont parasitées par des

vérifications et des rituels

Horaires décalés, abandon du travail et des

relations sociales

Vie semi recluse

Certains patients se retiennent d’uriner, de

déféquer

Certains patients ne se couchent pas

TROUBLE


Épidémiologie :

Prévalence de 1.5 à 2.5 %

Sex ratio de 1.

Débute avant 15 ans dans 30% des cas, avant

25 ans dans 60% des cas.

TROUBLE


Troubles associés :

Maladie de Gilles de la Tourette : 6% des

patients souffrant de TOC.

Dépression ou dysthymie : 60% des patients

souffrant de TOC.

Autres troubles anxieux.

Addictions.

Troubles du comportement alimentaire (5% des

femmes souffrant de TOC).

TROUBLE


Personnalités associées :

Personnalité obsessionnelle : 25 % des cas

Personnalités dépendantes et évitantes

Personnalité histrioniques

TROUBLE


Prise en charge :

Médicaments :

Antidépresseurs : IRS (paroxétine-DEROXAT® )

Doses élevées

Long délai d’efficacité

TROUBLE


Prise en charge :

Psychothérapie cognitivo comportementale :

Techniques d’exposition (en imagination ou in

vivo) avec prévention de la réponse rituelle.

Elle est à associer aux antidépresseurs.

TROUBLE


Prise en charge :

(Chirurgie : cingulotomie)

Stimulation cérébrale profonde

Associations de malades : AFTOC

PLAN





Agoraphobie

Phobie sociale

Phobie simple




ÉTAT DE STRESS AIGU

Définition :

État d’anxiété :

Comportant des caractéristiques spécifiques

Apparaissant dans le mois suivant un

traumatisme psychique

Durant 2 à 28 jours


Difficulté à établir une définition consensuelle

du traumatisme :

Caractère traumatique :

Objectif

Subjectif ( selon histoire de vie du sujet)

Tout évènement dramatique n’est pas

traumatique


Traumatismes en cause :

Viol : le plus fréquent

Accidents

Agressions

Catastrophes naturelles

Traumatismes de guerre

Attentats terroristes, prises d’otage…


Définition du DSM IV-TR du traumatisme

psychique :

Évènement au cours duquel des individus

ont pu mourir, être blessés, ou menacés

de mort ou d’atteinte à l’intégrité physique

La réaction immédiate se traduit par une

peur intense, un sentiment d’horreur ou

d’impuissance


Définition de la CIM 10 du traumatisme

psychique :

« Situation ou évènement stressant (de

courte ou longue durée) exceptionnellement

menaçant ou catastrophique et qui

provoquerait des symptômes évidents de

détresse chez la plupart des individus »


Définition du stress :

Ensemble des sensations éprouvées face à

une situation déstabilisant l’équilibre entre le

sujet et l’environnement


Réaction de stress en 2 phases :

Phase d’alerte :

Réponse immédiate d’hypervigilance, libération

d’adrénaline

Non spécifique de la situation causale

Phase de résistance :

Élaboration d’une réadaptation au nouvel équilibre

créé par la situation

Spécifique de la situation causale


En cas de situation exceptionnellement

menaçante :

Possibles réactions pathologiques : stress

dépassé débordement émotionnel

(« troubles dissociatifs »)


Clinique de l’ESA (1) :

Symptômes « dissociatifs » (pendant ou

juste après le traumatisme) :

Déréalisation

Dépersonnalisation

Aréactivité émotionnelle

Amnésie dissociative

Fugue dissociative


Symptômes « dissociatifs »

Déréalisation, ou impression d’une moindre

conscience de l’environnement : sentiment

d’un vécu oniroïde, avec allongement

important de la perception temporelle.



Dépersonnalisation : sentiment de non

appartenance des ses propres pensées et

sensations, de non familiarité avec son

propre corps



Amnésie dissociative :

Circonscrite à une période précise

Focalisée sur une catégorie de souvenirs

précise

Se distingue facilement d’une simple

« mauvaise mémoire »



Aréactivité émotionnelle :

État de sidération ou de stupeur

Toute activité (d’aide, d’auto protection…) est

impossible

Peut passer inaperçue



Fugue dissociative :

Le patient part de manière soudaine après

l’évènement

Le plus souvent, il se retrouve errant sur la

voie publique, présentant une amnésie

dissociative

Dure en général quelques heures



Troubles de conversion :

Symptômes non simulés, sans affection

organique les expliquant

Apparaissent rapidement après le traumatisme

Lésions psychosomatiques

Accès hypertensifs

Lésions dermatologiques



Syndrome de répétition : intrusion pénible

itérative, diurne et nocturne, de l’évènement

traumatique

Images brèves (flashs)

Reviviscences émotionnelles

Souvenirs envahissants

Cauchemars ecmnésiques récurrents

Ruminations


Syndrome de répétition

Images brèves (flashs) : l’évènement ou une

image très précise de l’évènement envahit le

psychisme du sujet

Parfois déclenché par un stimulus externe

(bruit, parfum…)



Reviviscences émotionnelles : impression

de ressentir les mêmes émotions que lors de

l’évènement, engendrant un vécu d’attente et

de frayeur « comme si l’évènement allait se

reproduire »



Cauchemars ecmnésiques récurents :

Cauchemars dans lesquels l’évènement est

revécu à l’identique (effroi, cris,

gesticulations)



Ruminations : le sujet ressasse l’évènement,

avec impossibilité de s’en détacher.

(« Pourquoi est ce arrivé? » « Qu’aurais je dû

faire? »)



Conduites d’évitement :

Évitement de tout stimuli évoquant l’évènement

et les affects associés : lieux, personnes...

Inhibition de la vie émotionnelle,

appauvrissement des échanges affectifs

Désinvestissement de la vie quotidienne



Symptômes anxieux :

Irritabilité

Troubles de la concentration

Agitation

Hypervigilance anxieuse

Troubles du sommeil

Tremblements, tachycardie, sueurs


Complications / évolution :

État de stress post traumatique (ESPT)

Dépression

ESA : Prise en charge

Soins immédiats : le defusing (désamorçage) :

Accueil des victimes par petits groupes (<10)

Immédiatement après l’évènement

Chacun est invité à s’exprimer et à verbaliser son

expérience personnelle

Permet un repérage et une prise en charge

individuelle des sujets gravement atteints


Soins post-immédiats : le debriefing :

Groupes de parole (10 victimes et 2 animateurs)

Ou en individuel

24 à 72 heures après l’évènement

Près du lieu de l’évènement

Récits élaborés où chacun évoque ses émotions

et pensées lors de l’évènement

Peut donner lieu à des prises en charge

individuelles


Prises en charge collectives d’évènements

potentiellement traumatiques :

Systématique

Bien codifiée

Tout reportage de qualité se doit de conclure

par : « …une cellule médico psychologique a

été mise en place »


Organisation des Cellules d’Urgence Médico

Psychologique :

1 psychiatre coordonnateur référent

Constitue une liste de médecins, psychologues et

infirmiers susceptibles d’intervenir

En cas d’évènement majeur : le préfet charge le

médecin responsable du SAMU et le

coordonateur référent de mobiliser la CUMP


Controverses autour du debriefing :

Nombreuses études récentes tendent à

montrer que :

Le debriefing ne prévient pas l’apparition d’un

PTSD

Pourrait aggraver les symptômes de PTSD


Objectif des interventions immédiates :

Repérer les sujets nécessitant une prise en

charge immédiate

Répondre à une attente des victimes

Informer les victimes

Ouvrir la possibilité d’une prise en charge

ultérieure

PLAN





Agoraphobie

Phobie sociale

Phobie simple




ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Définition de l’ESPT :

Apparition, au moins 28 jours après un

évènement traumatique, de symptômes

anxieux et dépressifs :

Durant plus d’un mois

Perturbant le fonctionnement social, affectif ou

professionnel

Ou entraînant une souffrance cliniquement

significative

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Facteurs de risque :

Liés aux sujets :

Sexe féminin (sex ratio de 2)

Antécédents de dépression ou de trouble anxieux

Sujets ayant présenté un état de stress aigu

Avec des symptômes dissociatifs importants

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Facteurs de risque :

Liés à l’évènement :

Caractère imprévisible et incontrôlable

Impact physique associé

Pertes engendrées

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Délai d’apparition :

Extrêmement variable d’un sujet à l’autre

Peut n’apparaître que plusieurs années après

l’évènement

Facteurs favorisant le déclenchement parfois

retrouvés dans les formes tardives

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Clinique de l’ESPT :


Conduites d’évitement

Hypervigilance anxieuse

Modifications comportementales

Troubles du sommeil

Émoussement affectif

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE


Hypervigilance anxieuse : état d’alerte

permanent, réactions intenses et

disproportionnées à un bruit anodin ou un

incident minime (sursaut à la sonnerie du

téléphone…)

S’accompagne de tous les symptômes

psychiques et physiques d’anxiété

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE


Modifications comportementales :

Irritabilité, souvent mise en avant par les

proches, tranchant nettement avec l’état

antérieur

Colères explosives

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE


Émoussement affectif :

Diminution ou absence de réactivité aux

stimuli agréables

Diminution du ressenti envers ses proches,

souvent vécu avec culpabilité

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Épidémiologie :

Prévalence très variable, selon le type de

population, la nature de l’évènement

traumatique…

50 % des victimes de viol

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Évolution :

30 % des cas de PTSD guérissent en moins

de 3 mois

25 % des cas persistent au-delà de 5 ans

Possible résurgence d’un PTSD

« quiescent » plusieurs années après

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Complications (ESPT rarement isolé) :

Dépression

Addictions

Troubles anxieux

Troubles somatoformes

Troubles sexuels

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Dépression :

50% des ESPT

Une spécificité : « culpabilité du survivant »

Sentiment de culpabilité d’avoir survécu à un

évènement au cours duquel d’autres sont

décédés

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Addictions :

Alcool et benzodiazépines en particulier

Favorise la désinsertion

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Troubles anxieux :

Trouble anxiété généralisée

Troubles phobiques (phobies souvent en

rapport avec l’évènement traumatique)

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Troubles somatoformes :

Troubles de conversion : symptômes ou

déficits d’allure neurologique, non simulés,

sans affection organique les expliquant

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Troubles sexuels :

Quasiment constants après un viol

Désintérêt ou aversion sexuelle

Dyspareunies

Algies pelviennes

ÉTAT DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE

Complications sociales :

Perte d’emploi

Perte des relations affectives proches

Désocialisation (favorisée par les addictions)

ESPT : Prise en charge

Traitement médicamenteux :

Antidépresseurs

En 1ère intention

Indépendamment de la comorbidité avec une

dépression

Inhibiteurs de la Recapture de la Serotonine (IRS)

(paroxétine - DEROXAT®)


Traitement médicamenteux :

Anxiolytiques :

Traitement symptomatique

Toujours ponctuel

Risque majeur de dépendance

Hypnotiques : idem


Psychothérapies :

Cognitive et comportementale

Restructuration des cognitions erronées

(sentiment de culpabilité, dangerosité de

l’environnement)

Techniques d’exposition en cas de conduites

d’évitement invalidantes


Autres traitements non médicamenteux :

L’EMDR (Eye Movement Desensibilisation

and Recognition) :

Technique récente, mal évaluée

Résultats prometteurs

Lointain dérivé des techniques de TCC

Évocation du traumatisme en produisant des

mouvements oculaires réguliers

La rTMS (Transcranial Magnetic Stimulation)

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