Trouble Anxiété Trouble Anxiété GénéraliséeGénéralisée

Pr Ag Lilia Zaghdoudi Fekih

IntroductionIntroductionL’anxiété fait partie du registre

émotionnel normal de l’être humain« Peur sans objet », crainte d’un

danger imprécis, d’un sentiment pénible d’attente

Le caractère pathologique doit être évalué à partir de critères diagnostiques aussi précis que possible

Il existe de véritables maladies de « l’anxiété »: persistance dans le temps, retentissement

Trouble Anxiété Généralisée: troubles anxieux (DSM IV)

Données Données épidémiologiquesépidémiologiquesToutes les études épidémiologiques

en population générale confirment la forte prévalence sur la vie: environ 4-6%

Prévalence 2 fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes

Fréquence élevée en médecine générale avec variation selon l’organisation des soins

Facteurs de risque: divorce, veuvage, chômage, séparation

Quand évoquer un TAG?Quand évoquer un TAG?Plusieurs types de situations

doivent alerter le praticien:-plaintes somatiques multiples et/ou

récurrentes, non expliquées totalement par une maladie organique

-demandes d’examens répétées qui ne rassurent pas le patient

-demandes de traitements répétées ou de prescriptions que l’on ne parvient pas à modifier

Quand évoquer un TAG?Quand évoquer un TAG?

-des réactions excessives à des évènements de vie

-des comportements que l’entourage ou que le patient décrivent comme anormaux et gênants sans forcement les rattacher eux-mêmes à l’anxiété

Une fois le TAG suspecté ⇛ chercher en détail les critères diagnostiques

CliniqueCliniquePrincipales caractéristiques: anxiété

et soucis excessifsLes soucis sont très proches des

préoccupations et des inquiétudes quotidiennes (travail, santé, famille…) ou d’activités banales (manquer le bus)

Cette inquiétude est par contre:-permanente-durable: au moins six mois

CliniqueClinique-incontrôlable-dirigée sur au moins deux thèmes différents Les domaines les plus fréquemment

concernés:-maladies, santé, risque d’accidents (soi même

ou ses proches)-argents, finances-travail ou école-problèmes familiaux, domestiques,

relationnels-Autres: rater un RDV, survenue d’une guerre,

mal transmettre une information importante, casser des objets

Critères diagnostiquesCritères diagnostiquesLes critères du DSM-IV sont

recommandés dans la pratique courante

Le sujet ayant un TAG présente pendant une durée de 6 mois au moins, une anxiété sévère/des soucis excessifs, incontrôlables, chroniques ave impression permanente de nervosité, tension et des symptômes physiques à l’origine d’une détresse importante

Critères diagnostiquesCritères diagnostiquesEn plus de l’anxiété/soucis

chroniques, 3 symptômes au moins sur les 6 des groupes tension motrice et hypervigilance sont requis pour le diagnostic:

1-tension motrice: fatigue, tension musculaire, agitation ou surexcitation

2-hypervigilance: difficultés de concentration, troubles du sommeil, irritabilité

Critères diagnostiquesCritères diagnostiques

3-troubles associés: mains froides humides, bouche sèche, sueurs, nausées ou diarrhée, pollakiurie, difficultés à avaler ou sensation de boule dans la gorge, tremblements, contractions, douleurs, endolorissement musculaire, syndrome du colon irritable, céphalées

Pour récapitulerPour récapitulerLes éléments qui doivent faire

évoquer la possibilité d’un TAG sont:

-La persistance des symptômes sur une durée longue

-Leur résistance aux traitements habituels

-Négativité des examens étiologiques différentiels

Diagnostic différentielDiagnostic différentielAnxiété normale: qui n’est pas perçue

comme une souffrance par le sujet qui a le sentiment de garder le contrôle des soucis, transitoire, à thème unique et sans retentissement sur le fonctionnement socio-professionnel

Anxiété due à la prise de café ou de médicaments anxiogènes, à l’abus de substances psychoactives dont l’alcool ou à leur sevrage

Anxiété secondaire à une maladie organique grave (cancer), à un évènement stressant ou à un trouble de l’adaptation

Diagnostic différentielDiagnostic différentielAnxiété liée à une affection

médicale générale: hyperthyroidie, phéochromocytome, hypoglycémie, hyperparathyroidie

Anxiété liée à un autre trouble anxieux: trouble panique, phobies, TOC, stress aigu

Anxiété liée à une dépression ou à un trouble psychotique, aux troubles somatoformes, à l’hypochondrie, à un trouble de la personnalité

Le diagnostic de TAG peut être difficile en raison de la comorbidité aux troubles cités: 9/10 association avec d’autres troubles psychopathologiques

En cas de facteur de comorbidité complexe ou de doute diagnostique, le recours au spécialiste est recommandé

EvolutionEvolutionIl s’agit d’un trouble chroniqueApparition au début de l’âge adulte:

18-35 ans puis augmentation importante de l’incidence avec l’âge

Le TAG apparait comme le trouble anxieux le plus fréquent chez le sujet âgé

Evolution sur de nombreuses années, fluctuante, à rechutes, aggravation en périodes de stress

Périodes de rémission possibles sur plusieurs mois ou plusieurs années

EvolutionEvolutionLe TAG se complique très souvent

d’autres troubles psychiatriques: dépression+++, agoraphobie, attaques de panique

Association fréquente avec une surconsommation de médicaments (chez 30%), de benzodiazépines++, d’alcool

Complications somatiques fréquentes

EthiopathogénieEthiopathogénieTempérament et environnement:

-Tempérament inné marqué par des troubles de l’attachement, une moins bonne gestion des émotions, une hypersensibilité aux menaces

-La survenue de séparations précoces, d’évènements stressants

-Environnement familial, relation mère-enfant

-Pathologie anxieuse chez les parents

EthiopathogénieEthiopathogénieOrigines physiologiques et

biologiques:-Incrimination des neurotransmetteurs

(gaba, noradrénaline, sérotonine, neuropeptides..)

-Activation de certaines structures cérébrales (système limbique, amygdale)

-Les hypothèses neurobiologiques actuelles proposent d’aborder l’anxiété comme une exagération des mécanismes adaptatifs centraux lors de la peur ou de l’anxiété

EthiopathogénieEthiopathogénieThéories Freudiennes sur l’angoisse:

-L’angoisse est cause du refoulement de pulsions sexuelles

-L’angoisse profonde du Moi devient un signal qui met en place des mécanismes de défense dont le refoulement

-Les théories psychanalytiques consistent surtout à mettre en lumière les conflits psychiques inconscients

EthiopathogénieEthiopathogénieModèle cognitif:-A.Beck et G.Emery (1985), proposent

dans leur théorie des schémas cognitifs que les anxieux ont des croyances erronées concernant la perception comme potentiellement dangereux de l’environnement

-Surestimation de la probabilité de survenue d’un évènement négatif

-Un intolérance à l’incertitude⇛Inquiétudes excessives et

incontrôlables

Prise en chargePrise en chargeC’est une démarche globale de soin

intégrant un temps d’information et souvent un suivi plus au moins prolongé

Deux traitements ont fait la preuve de leur efficacité: les médicaments et les psychothérapies

L’objectif est l’amélioration symptomatique, la réapparition du bien-être et la réduction du handicap social

Mesures généralesMesures généralesEtablir un projet thérapeutique au cas

par cas, une intervention psychothérapeutique non spécialisée est recommandée dés la 1ère consultation

Chercher systématiquement la comorbidité psychiatrique, une addiction aux substances

Mesures d’information sur la maladie (causes, traitement), sur les règles hygiéno-diététiques, sur les symptômes somatiques

Information sur les médicaments: avantages, inconvénients, sevrage, effets secondaires, délai d’action

MédicamentsMédicamentsLes benzodiazépines:-Utiles lors des périodes de

recrudescence anxieuse-La prescription doit être limitée dans

le temps(inf à 3 mois)-Molécules à demi vie longue-Utiliser la dose minimale efficace, se

garder d’exposer le patient aux accidents de sevrage

-Faire attention chez sujet âgé

MédicamentsMédicamentsLes anti-dépresseurs: Traitement

de fond des troubles anxieux, permettent de réduire les doses des benzodiazépines

-Venlafaxine LP, paroxétine-Sertraline, escitalopramLe délai d’action est de 3 à 6 semainesLeur utilisation doit être maintenue

dans le temps (minimum 6 mois) à fin d’éviter les rechutes

MédicamentsMédicamentsHydroxyzine: dans les cas

modérés, moins de risque de dépendance et de sevrage par rapport aux benzodiazépines

Buspirone: absence de dépendance physique ou psychique, efficacité contestée

PsychothérapiePsychothérapieThérapies comportementales et

cognitives: visent à clarifier les circonstances de survenue des troubles, identifier les pensées irrationnelles

-Elles associent la relaxation musculaire appliquée, des expositions répétées à des situations évitées, une restructuration cognitive des interprétations catastrophiques sur les soucis surévalués

-Efficacité validée et confirmée par plusieurs études, proposées en première intention

PsychothérapiesPsychothérapiesPsychothérapie analytique:

démarche plus personnelle de connaissance de soi, de résolution des conflits inconscients

Autres: acupuncture, art-thérapie…..

ConclusionConclusionLes patients anxieux connaissent bien

les salles d’attentes des médecins généralistes qui les soignent plus souvent que les psy pour plusieurs raisons:

-Beaucoup de symptômes sont somatiques

-Les patients identifient mal leur trouble psychique

-Ils « vivent avec leur anxiété » l’ayant intégrer comme faisant partie de leur personnalité

ConclusionConclusionLe praticien doit faire prendre

conscience au patient du caractère pathologique de l’anxiété

Il doit discerner les comorbidités souvent fréquentes ainsi que le handicap engendré par cette pathologie chronique

Face à une situation complexe, une orientation vers une consultation spécialisée est recommandée