LE STRESSLE STRESS

8 8 èmes journées de médecine libérale èmes journées de médecine libérale de Bizertede Bizerte

20-21 Mai 200620-21 Mai 2006

R. Labbane- L. Zaghdoudi- M. MahbouliR. Labbane- L. Zaghdoudi- M. Mahbouli

Ce mot anglais n’ a pas Ce mot anglais n’ a pas d’équivalent en français.d’équivalent en français.

Apparu au VIIème siècle dans la Apparu au VIIème siècle dans la littérature anglaise, le stress littérature anglaise, le stress désigne un désigne un état de détresse en état de détresse en rapport avec la vie et l’adversitérapport avec la vie et l’adversité..

Le stress est un phénomène qui Le stress est un phénomène qui semble envahir notre vie; à tel semble envahir notre vie; à tel point qu’il a reçu l’appellation de point qu’il a reçu l’appellation de « la maladie du siècle ».« la maladie du siècle ».

« La vie elle-même est un stress « La vie elle-même est un stress car nous devons sans cesse nous car nous devons sans cesse nous adapter à un environnement en adapter à un environnement en changement permanent ». changement permanent ».

HISTORIQUEHISTORIQUE La notion de stress remonte à W.Cannon La notion de stress remonte à W.Cannon

(1920) qui prouva qu’un corps d’animal (1920) qui prouva qu’un corps d’animal complexe manifeste un modèle stéréotypé de complexe manifeste un modèle stéréotypé de réaction à n’importe quelle agression: la réaction à n’importe quelle agression: la réaction de lutte ou de fuite « fight or réaction de lutte ou de fuite « fight or flight ».flight ».

H.Selye (1936) élaborera la séquence H.Selye (1936) élaborera la séquence détaillée du détaillée du syndrome général d’adaptationsyndrome général d’adaptation faite de 3 phases:faite de 3 phases:

- - réaction d’alarmeréaction d’alarme - phase de résistance- phase de résistance - phase d’épuisement- phase d’épuisement Il mettra en évidence les mécanismes Il mettra en évidence les mécanismes

biologiques qui interviennent au cours de biologiques qui interviennent au cours de cette réaction. cette réaction.

DEFINITIONDEFINITION

Le stress n’est pas un état en soi.Le stress n’est pas un état en soi.

C’est l’ensemble des réactions C’est l’ensemble des réactions physiques, motrices, physiques, motrices, comportementales, émotionnelles comportementales, émotionnelles et cognitives produites par un et cognitives produites par un individu face à une situation qui individu face à une situation qui dépasse momentanément ou dépasse momentanément ou définitivement sa capacité définitivement sa capacité d’d’adaptationadaptation. .

On distingueOn distingue

- Le « bon stress » :- Le « bon stress » : lorsque les lorsque les réactions permettent une adaptation réactions permettent une adaptation correcte dans un délai raisonnable.correcte dans un délai raisonnable.

- Le « stress pathologique » :- Le « stress pathologique » : caractérisé par des désordres caractérisé par des désordres physiologiques et psychologiques physiologiques et psychologiques immédiats ou retardés causant un immédiats ou retardés causant un trouble prolongé de l’adaptationtrouble prolongé de l’adaptation..

FACTEURS DE STRESSFACTEURS DE STRESS Ils peuvent concerner toutes les composantes Ils peuvent concerner toutes les composantes

de la vie: familiale, professionnelle et socialede la vie: familiale, professionnelle et sociale

D’où le concept d’ « D’où le concept d’ « événements de événements de vievie »(Holmes et Rahe en 1960) perçus comme  »(Holmes et Rahe en 1960) perçus comme facteurs déclenchants ou traumatismes facteurs déclenchants ou traumatismes désorganisateurs responsables d’une désorganisateurs responsables d’une discontinuité dans l’équilibre d’un individu.discontinuité dans l’équilibre d’un individu.

Il faut distinguer les événements de vie Il faut distinguer les événements de vie ponctuels et importants: le décès d’un ponctuels et importants: le décès d’un conjoint étant au 1conjoint étant au 1erer rang, le divorce au 2 rang, le divorce au 2ndnd rang, une maladie, un déménagement… et les rang, une maladie, un déménagement… et les soucis du quotidien qui sont beaucoup plus soucis du quotidien qui sont beaucoup plus diffus.diffus.

RAPPEL BIOLOGIQUERAPPEL BIOLOGIQUE

Que se passe-t-il au niveau du Que se passe-t-il au niveau du cerveau?cerveau?

Le cerveau joue un rôle central dans le Le cerveau joue un rôle central dans le traitement du stress:traitement du stress:

le stress est perçu par les organes sensorielsle stress est perçu par les organes sensoriels mémoiremémoire

Message analysé par le cortex et le système Message analysé par le cortex et le système limbique.limbique.

(via amygdale (via amygdale et hippocampe)et hippocampe)

Système nerveux végétatif + système Système nerveux végétatif + système endocrinien endocrinien

REACTION DE STRESSREACTION DE STRESS

Rôle du système nerveux Rôle du système nerveux sympathiquesympathique

- Activation rapide.- Activation rapide.

- Organe cible: glande médullo-surrénale - Organe cible: glande médullo-surrénale

libération d’adrénaline et de libération d’adrénaline et de noradrénaline dans la circulation .noradrénaline dans la circulation .

- Effets: fréquence cardiaque. - Effets: fréquence cardiaque.

Pression Artérielle.Pression Artérielle.

Redistribution du sang vers le Redistribution du sang vers le cerveau et les musclescerveau et les muscles

REACTION D’URGENCEREACTION D’URGENCE (fight or (fight or flight) flight)

Rôle du système Rôle du système hypothalamo-hypophyso-hypothalamo-hypophyso-

cortico-surrénalien (axe cortico-surrénalien (axe corticotrope).corticotrope).

Activation lente .Activation lente . Libération des glucocorticoïdes Libération des glucocorticoïdes

(cortisol).(cortisol).

REACTION DE STRESS RETARDEEREACTION DE STRESS RETARDEE

Les systèmes biologiques de la réaction au Les systèmes biologiques de la réaction au stress n’interviennent donc pas de façon stress n’interviennent donc pas de façon réflexe mais sont modulés par un ensemble réflexe mais sont modulés par un ensemble de processus comportementaux.de processus comportementaux.

Exemple: Exemple:

- évaluation du stress.- évaluation du stress.

- appréciation des possibilités de - appréciation des possibilités de réaction. réaction.

- la capacité de contrôler la situation. - la capacité de contrôler la situation.

CONSEQUENCES CONSEQUENCES NEGATIVES DU STRESS NEGATIVES DU STRESS

SUR LA SANTESUR LA SANTE

EFFETS SUR LES EFFETS SUR LES ORGANESORGANES

L’hyperactivité du système nerveux L’hyperactivité du système nerveux sympathique et de la médullosurrénale sympathique et de la médullosurrénale s’accompagne d’une libération de s’accompagne d’une libération de catécholamines qui entraîne de très catécholamines qui entraîne de très nombreuses modifications physiologiques nombreuses modifications physiologiques pouvant expliquer le déclenchement de pouvant expliquer le déclenchement de pathologies fonctionnelles.pathologies fonctionnelles.

A ces effets, s’ajoutent les modifications A ces effets, s’ajoutent les modifications d’autres systèmes hormonaux et d’autres systèmes hormonaux et immunitaires pour expliquer la survenue de immunitaires pour expliquer la survenue de pathologies organiques. pathologies organiques.

TROUBLES TROUBLES FONCTIONNELSFONCTIONNELS

Ces troubles sont soit déclenchés soit aggravés Ces troubles sont soit déclenchés soit aggravés par les facteurs de stress.par les facteurs de stress.

Ils touchent de nombreux appareils et sont un Ils touchent de nombreux appareils et sont un motif très fréquent de consultation; ils peuvent motif très fréquent de consultation; ils peuvent être: être:

--cardiovasculaires cardiovasculaires (douleurs thoraciques, (douleurs thoraciques, troubles du rythme…).troubles du rythme…).

--digestifsdigestifs (colopathie fonctionnelle, troubles (colopathie fonctionnelle, troubles du transit…)du transit…)

--rhumatologiques rhumatologiques (cervicalgies, péri-arthrite (cervicalgies, péri-arthrite de l’épaule, lombalgies…)de l’épaule, lombalgies…)

--neurologiquesneurologiques (céphalées, acouphènes, (céphalées, acouphènes, vertiges..) vertiges..)

--trouble de la sexualitétrouble de la sexualité (baisse de la libido…) (baisse de la libido…)

ATTENTION !!!ATTENTION !!!

Avant de mettre ces manifestations Avant de mettre ces manifestations

somatiques sur le compte de somatiques sur le compte de

phénomènes psychologiques phénomènes psychologiques

(notamment le STRESS), une (notamment le STRESS), une

origine organique doit origine organique doit

ABSOLUMENTABSOLUMENT être éliminée. être éliminée.

MALADIES PSYCHOSOMATIQUESMALADIES PSYCHOSOMATIQUES Une maladie psychosomatique est une maladie

ORGANIQUE dont la symptomatologie est faite d’altérations anatomo-cliniques et biologiques objectivables et dont l’étiologie découle de l’intrication de facteurs psychologiques déclenchants ou aggravants tel qu’un stress ou un événement de vie .

Les principales d’entre elles sont: -cardiovasculaires: HTA, IDM… -dermatologiques: eczéma, herpès… -gastrologiques: RCH… -autres: asthme, cancers, PR… * les malades atteints de maladies

psychosomatiques ont un profil particulier: difficultés à exprimer leurs sentiments et leurs émotions.

STRESS ET IMMUNITESTRESS ET IMMUNITE

Il existe maintenant une Il existe maintenant une littérature « signifiante » montrant littérature « signifiante » montrant que le stress peut retentir sur le que le stress peut retentir sur le système immunitaire.système immunitaire.

Les résultats vont dans le sens Les résultats vont dans le sens d’une association entre stress et d’une association entre stress et diminution des capacités de diminution des capacités de défense immunitaire.défense immunitaire.

EFFETS PSYCHOLOGIQUES EFFETS PSYCHOLOGIQUES DU STRESSDU STRESS

Le stress permet au sujet de faire Le stress permet au sujet de faire face aux situations de danger ou face aux situations de danger ou d’urgence. Il est nécessaire face à d’urgence. Il est nécessaire face à l’agression, aux performances et l’agression, aux performances et aux épreuves.aux épreuves.

Il est parfois Il est parfois indispensable indispensable à à l’action, l’apprentissage et la prise l’action, l’apprentissage et la prise de décision…et conduit à se de décision…et conduit à se dépasser. dépasser.

MAIS, à partir d’un certain degré, le MAIS, à partir d’un certain degré, le stress peut devenir pathologique: il stress peut devenir pathologique: il devient devient PENIBLEPENIBLE et et ENVAHISSANTENVAHISSANT: il : il entrave le sujet dans son adaptation entrave le sujet dans son adaptation face au monde environnant.face au monde environnant.

Il peut même, dans les cas les plus Il peut même, dans les cas les plus graves, engendrer des troubles graves, engendrer des troubles psychiatriques:psychiatriques:

La DEPRESSIONLa DEPRESSION

Tristesse de l’humeurTristesse de l’humeur

Perte de l’élan vital.Perte de l’élan vital.

Vision pessimiste de soi, du monde et de Vision pessimiste de soi, du monde et de l’avenirl’avenir

Manifestations fonctionnelles: insomnie, Manifestations fonctionnelles: insomnie, anorexie, diminution de la libido…anorexie, diminution de la libido…

… …

Troubles anxieuxTroubles anxieux

Le syndrome du stress post-Le syndrome du stress post-traumatiquetraumatique

Trouble paniqueTrouble panique

Anxiété généraliséeAnxiété généralisée

Trouble phobiqueTrouble phobique

Troubles de l’adaptationTroubles de l’adaptation

C’est un des troubles anxieux les plus C’est un des troubles anxieux les plus fréquents, surtout en médecine générale.fréquents, surtout en médecine générale.

Il se manifeste par un état anxieux Il se manifeste par un état anxieux clairement consécutif à un événement de clairement consécutif à un événement de vie stressant, datant au moins de 06 mois.vie stressant, datant au moins de 06 mois.

Les événements les plus fréquemment Les événements les plus fréquemment retrouvés concernent: le travail et la retrouvés concernent: le travail et la santé. santé.

Ou plus simplement,Ou plus simplement,

- une mauvaise relation avec - une mauvaise relation avec autrui.autrui.

- une mauvaise gestion du - une mauvaise gestion du temps, un abus d’alcool, de tabac, temps, un abus d’alcool, de tabac, de café ou de médicaments…de café ou de médicaments…

GESTION DU STRESSGESTION DU STRESS

BASES ET PRINCIPESBASES ET PRINCIPES Le principe général de la gestion du Le principe général de la gestion du

stress peut se schématiser en plusieurs stress peut se schématiser en plusieurs étapes:étapes:

1) information et psycho-éducation1) information et psycho-éducation

2) évaluation des problèmes et de la 2) évaluation des problèmes et de la réponse au stress .réponse au stress .

3) traitement médicamenteux (si 3) traitement médicamenteux (si nécessaire)nécessaire)

4) mise en application de thérapies 4) mise en application de thérapies spécialisées.spécialisées.

Information et éducationInformation et éducation

La façon de faire face au stress La façon de faire face au stress est variable selon les individus et est variable selon les individus et chez une même personne à chez une même personne à différents moments de la vie.différents moments de la vie.

Une prise en charge peut Une prise en charge peut s’imposer quand les mécanismes s’imposer quand les mécanismes d’adaptation au stress d’adaptation au stress deviennent défaillants. deviennent défaillants.

Reconnaître la plainte.Reconnaître la plainte. Établir le lien entre le mal-être et le stress.Établir le lien entre le mal-être et le stress. Conseiller le patient afin de modifier à la Conseiller le patient afin de modifier à la

fois sa façon de vivre et d’interpréter les fois sa façon de vivre et d’interpréter les événements stressants, mais aussi lui événements stressants, mais aussi lui apprendre à agir pour les résoudre.apprendre à agir pour les résoudre.

Proposer une hygiène de vie saine:Proposer une hygiène de vie saine: - sommeil suffisant- sommeil suffisant - exercice régulier- exercice régulier - éviter : alcool, tabac, café…- éviter : alcool, tabac, café… - respecter un temps de loisirs- respecter un temps de loisirs - planifier ses activités- planifier ses activitésla psychothérapie de soutien trouve de la psychothérapie de soutien trouve de

nombreuses applications en médecine nombreuses applications en médecine générale.générale.

Évaluation des facteurs de Évaluation des facteurs de stress et de la réaction au stress et de la réaction au

stressstress Identifier les sources de stress Identifier les sources de stress

Arriver à les HIERARCHISERArriver à les HIERARCHISER

Faire une première analyse de la Faire une première analyse de la situationsituation

Évaluer la réaction du sujet aux Évaluer la réaction du sujet aux situations stressantessituations stressantes..

Apprentissage des Apprentissage des techniques de gestion du techniques de gestion du

stressstress Celles-ci vont permettre un changement:Celles-ci vont permettre un changement: - Sur les facteurs de stress: en - Sur les facteurs de stress: en

agissant sur l’environnement (résolution agissant sur l’environnement (résolution des problèmes )des problèmes )

- Sur la réaction au stress, en - Sur la réaction au stress, en favorisant le contrôle de la réaction :favorisant le contrôle de la réaction :

- Physique: - Physique: relaxationrelaxation- Emotionnelle: - Emotionnelle: gestion des gestion des

émotionsémotions- Comportementale et cognitive: - Comportementale et cognitive:

affirmation affirmation de soi, gestion du temps, de soi, gestion du temps, changement changement comportementalcomportemental……

Traitement Traitement médicamenteuxmédicamenteux

Il est licite lorsque le stress entraîne un Il est licite lorsque le stress entraîne un handicap et une gêne dans la vie handicap et une gêne dans la vie quotidienne.quotidienne.

Les anxiolytiquesLes anxiolytiques:: * ils sont indiqués dans l’anxiété aigue * ils sont indiqués dans l’anxiété aigue

SYMPTOMATIQUE et TRANSITOIRE.SYMPTOMATIQUE et TRANSITOIRE. * trouble de l’adaptation+++* trouble de l’adaptation+++ * les Benzodiazépines demeurera la * les Benzodiazépines demeurera la

classe la plus fréquemment prescrite .classe la plus fréquemment prescrite . * Principaux inconvénients :* Principaux inconvénients : - sédation- sédation - DEPENDANCE+++- DEPENDANCE+++

Recommandations Recommandations concernant la prescription concernant la prescription

des anxiolytiquesdes anxiolytiques Elle doit être régulièrement Elle doit être régulièrement

réévaluée.réévaluée. Un traitement prescrit pendant Un traitement prescrit pendant

plusieurs semaines ne doit pas être plusieurs semaines ne doit pas être arrêté brutalement.arrêté brutalement.

Éviter d’associer 2 anxiolytiquesÉviter d’associer 2 anxiolytiques Ne pas dépasser une prescription Ne pas dépasser une prescription

de 4 à 12 semaines pour les de 4 à 12 semaines pour les anxiolytiques; de 2 à 4 semaines anxiolytiques; de 2 à 4 semaines pour les hypnotiques.pour les hypnotiques.

Chercher à prescrire la dose Chercher à prescrire la dose minimale efficace. minimale efficace.

Les antidépresseurs:Les antidépresseurs:

- Sont indiqués dans les troubles - Sont indiqués dans les troubles anxieux (TOC, trouble panique, …) anxieux (TOC, trouble panique, …) et dans la dépression.et dans la dépression.

- Il faut savoir les arrêter, bien que - Il faut savoir les arrêter, bien que ces troubles évoluent de façon ces troubles évoluent de façon chronique et que les rechutes sont chronique et que les rechutes sont fréquentes.fréquentes.

CONCLUSIONCONCLUSION Le stress est un authentique problème Le stress est un authentique problème

de santé publique et concerne un de santé publique et concerne un grand nombre de praticiens .grand nombre de praticiens .

La consommation médicale et le La consommation médicale et le retentissement social et professionnel retentissement social et professionnel qui en découlent sont élevés.qui en découlent sont élevés.

Sa prise en charge repose sur Sa prise en charge repose sur l’information et la psycho-éducation en l’information et la psycho-éducation en 11erer lieu lieu

Les techniques de gestion de stress et Les techniques de gestion de stress et le traitement médicamenteux peuvent le traitement médicamenteux peuvent être nécessaires dans certains cas être nécessaires dans certains cas difficilesdifficiles..