Trois niveaux - ergopsy.com · Paul Watzlawick: Ecole de Palo alto, le double lien, prescription et...
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Trois niveaux
Méta-modèle du soin
Modèles interdisciplinaires
Modèles en ergothérapie
Passage du modèle bio médical au modèle bio-psycho-social Un changement de vision, de paradigme du soin, une nouvelle éthique
• Modèle bio-médical • le patient a une maladie ou pathologie dont nous devons le débarrasser
• L’expert est le thérapeute qui est en position haute
• La personne est en position passive, de touriste ou de plaignant, attendant la solution de l’autre
•Modèle bio-psycho-social • Le patient est au centre du soin, il est expert de ce qu’il ressent et peut
devenir patient ressource
• Il est accueilli dans toutes ses dimensions: biologique, psychologique et sociale
• Notion d’empowerment, éducation thérapeutique, co-création, participation
Comment est nommée la personne: Patient Client Membre d’une association Résident, etc….
Est-il sujet ou objet de soin? Patient ressource ou expert
Biologique
Psychologique
Social
Sujet
Où situer le cerveau?
Où situer l’inconscient?
Psychologique
Ça Moi Surmoi
Inconscient
Cognitif
cerveau
Social
Interactions
groupal
Biologique
Somatique
corps
Dans l’institution y’a t’il un ou plusieurs modèles, explicites, imposés, proposés?
Psychiatrie
Centrés sur le symptôme, modèles médicaux, psychiatriques (DSM5)
Psychologiques
• Modèles humanistes: Relation d’aide ou comment entrer en relation de façon authentique avec la personne
• Modèles des TCC: thérapies cognitivo-comportementales ou comment modifier un comportement jugé inadapté
• Modèles systémiques: Ou comment comprendre ce qui se joue dans un groupe
• thérapie systémiques et familiales ou comment analyser et comprendre les interactions groupales et familiales
• le groupal ou comment décoder ce qui se joue dans le fonctionnement d’un groupe social ou de thérapie (interactif)
• Modèles psycho-dynamique: Thérapies d’origine psychanalytique ou comment comprendre le fonctionnement intra psychique
Se démarquer des 2 « impérialismes »: psychanalyse et comportementalisme
Centrée sur les besoins de la personne considérée comme un tout
Capacités d’auto-développement
Moyens: Non directivité
Congruence
Considération positive inconditionnelle
Empathie
Reformulation
Les humanistes ont une vision de l’individu résolument optimiste.
« La source principale de la créativité semble être cette même tendance dont nous découvrons la présence profonde – et que nous décrivons comme la puissance curative en psychothérapie – cette tendance de l’homme qui le pousse à s’auto-actualiser, à devenir son potentiel […] L’individu crée d’abord parce que cela lui apporte de la satisfaction, parce qu’il sent que cette attitude est auto-actualisante (Rogers, 1961). »
La thérapie cognitivo-comportementale est une thérapie brève, validée scientifiquement, qui vise à remplacer les idées négatives et les comportements inadaptés par des pensées et des réactions plus en adéquation avec la réalité.
Mots clefs:
Partie visible de l’iceberg
Centrée sur la cognition, pensées et croyances négatives que la personne a sur elle-même
Thérapie correctrice
Apprentissage de nouveaux comportements
Relation active entre thérapeute et patient
Théories de la communication: agir sur le comment et pas sur le pourquoi.
Thérapies : de couple, familiale.
Anne Ancelin Schutzenberger: psycho-généalogie, génosociogramme, « Aie mes aïeux », dettes et loyautés invisibles héritées de nos ancêtres
Paul Watzlawick: Ecole de Palo alto, le double lien, prescription et alliance avec le symptôme, position basse, thérapie paradoxale, « Sois spontané », « faites vous-même votre malheur ».
L’homme est un être social
Socialisation:
être en groupe, faire ensemble ou côte à côte
Meilleure intégration sociale
Espace personnel à conserver, protéger, distinguer
Dynamique de groupe:
Développement des capacités personnelles de relation
Moyen thérapeutique potentiel
Techniques d’animation particulières
Phénomènes groupaux: inconscient groupal, illusion groupales, contenance du groupe, angoisse de morcellement, fantasme de casse (D.Anzieu)
Compréhension des processus de fonctionnement intra-psychiques personnels et des fonctionnements groupaux
Variables selon les cultures, les époques, les auteurs: Freud, Lacan, Jung, Winnicott, Mélanie Klein, Didier Anzieu, René Roussillon, René Kaës, etc…
Thérapies: Psychanalyse, psychothérapies verbales ou médiatisées
Appartenance à une école d’idées
• Théories de la communication et de la relation (Humanistes)
• Thérapies systémiques et familiales
• Corps psychique
• Psychosomatique
• Le moi peau de D.Anzieu
• Théories de l’apprentissage
• TCC
• Cognitions et comportements
• Modèles psycho-dynamiques
• Psychanalyse: Freud, Winnicott
Psychologique
Ça moi surmoi
Inconscient
Cognitif
cerveau
Social
Interactions
groupal
Biologique
Somatique
corps
Paradigmes en trois vagues
• Action: début du 20ème siècle, le travail c’est la santé
• Individu: Milieu du 20ème siècle, l’individu et son espace interne corporel et
psychique
• Environnement: Actuellement, plus de conscience des interactions avec
l’environnement au sens humain
Quelques modèles
• Transitionnalité de Winnicott ou comment comprendre ce qui se joue entre les trois espaces de la personne, interne, intermédiaire et externe
• Modèles de Kawa: Une métaphore Japonaise et aquatique ou comment voir comment une métaphore peut être thérapeutique, à condition qu’il s’agisse de la sienne propre
• Modèles centrés sur l’activité ou comment comprendre l’engagement de la personne dans des activités signifiantes et significatives (MOHO et MCREO)
Espace interne
Corps
Psychisme Cognition
Espace extérieur
Société Groupes
Environnement
Espace intermédiaire
Activités
Techniques Actions
Médiations
Sujet
Activité
Environnement extérieur
Sujet
Activité
Environnement extérieur
Des lieux
Des intentions
Des personnes
Des interactions
Services intra ou extra-hospitalier
Hôpital de jour, CMP, CATTP
Lieux de vie
CAT, milieux pré ou professionnels
Service médical, médico-social
Le projet institutionnel : Est-il formalisé, contractualisé, informel, écrit, verbal , protocoles, objectifs institutionnels, loi commune à tous et à toutes les thérapeutes?
Parle t-on : d’une prise en charge?
d’un accompagnement? D’un étayage?
D’une écoute? Du respect des processus
émergeants?
Qui ? Différents intervenants
Quoi? Etre ou faire ensemble?
Où ? Lieux d’exercice différenciés ou communs
Comment? Co-animation ou pas
Des réunions: synthèse, staff, quotidienne ou hebdomadaire
Dossier du patient: Prise de note,
traçabilité, confidentialité
Notion de contre-transfert personnel
et institutionnel,
positif ou négatif
Dispositif global
Moyens thérapeutiques
Relation
Cadre
Activités/médiations
Types d’ateliers
Analyse globale du dispositif en ergothérapie
-Différents type de cadres
-Notion de complémentarité
-Notion de liens entre les ateliers
Le planning:
-est-il prévisible, stable, continu?
-Est-il établi par les thérapeutes, avec ou sans les patients?
-Comment est-il communiqué aux personnes?
« Traces » de l’ergothérapie dans le service, avec des panneaux d’indication, des fiches explicatives, des plannings affichés, etc…
Nom donné: ateliers, groupes, espace, activités, médiations, nom symbolique…
Un lieu pour l’atelier: Isolé, central, expatrié, intégré, protégé, fermé, ouvert à tous vents…Peut-il réellement jouer le rôle d’espace intermédiaire? Y’a t’il des sas de passage? Des filtres? Des frontières? Des barrages?
fiche descriptive des ateliers, à donner aux personnes en thérapie
Mentalisation possible de l’atelier
Perception de l’intention, consciente et inconsciente de l’ergothérapeute
*Disposition spatiale
*Un lieu d’accueil
*Un lieu ouvert ou fermé?
*Favorisant la passivité ou l’activité?
Prescription: tiers symbolique et
loi, contrat moral ou écrit
Gestion des refus, oppositions, transgressions
Un engagement mutuel: thérapeute et patient
Sujet
Cadre
Activités
Médiations
Relation Care
Empathie
Savoir être
Groupe
Critères pour établir une relation thérapeutique Le savoir être, entre présence et distance
Différences entre une relation thérapeutique et une relation sociale
Mise en confiance, respect d'autrui, écoute, présence, non intrusion dans l’espace psychique, empathie relationnelle, permanence du lien
Tiers symboliques: loi et médiation
Des voies d’analyse psycho-dynamique Holding, handling et jeu chez Winnicott,
Transfert et contre transfert chez Freud
Médium malléable chez Roussillon
Des outils utilisables Attitudes de Porter
Empathie et re-formulation de C.Rogers
Techniques de communication
Critères pour une « bonne » présence
Le « porter » thérapeutique
Le care: prendre soin
« L’offre » thérapeutique
Le jeu (games et playing)
« Ce qui importe, ce n’est pas tant le savoir du thérapeute que le fait qu’il puisse cacher son savoir ou se retenir de proclamer ce qu’il sait »
D.W.Winnicott, Jeu et réalité, page 81
Compréhension des processus intra-psychiques
Existence de l’inconscient
Notions de transfert et contre transfert
Distance thérapeutique physique et psychique, neutralité
Pour René Roussillon, pour proposer une thérapie, il
faut que le médium et le thérapeute soient suffisamment malléables.
Selon lui, le médium malléable doit: Avoir une disponibilité inconditionnelle. Etre prévisible et constant. Etre transformable et adaptable. Être sensible et réceptif. Suffisamment non destructible. Ce dernier point
est important car l’environnement doit pouvoir survivre aux attaques.
Carl Rogers
Se démarquer des 2
« impérialismes »: psychanalyse et comportementalisme
Considération positive inconditionnelle
Empathie
Reformulation
Les attitudes selon
PORTER
La solution: prendre la place de l’autre L’évaluation: juste ou faux, bien ou mal L’investigation: en savoir plus Le soutien: rassurer et encourager L’interprétation: traduire le sens La compréhension: attitude qui rejoint l’empathie et la reformulation de C.Rogers
Spécificité ?
Ergothérapeute
Art-thérapeute
Psychologues
Nécessité d’un tiers symbolique
Médiation qui sépare, externalise, métaphore concrète
Médiation qui relie, donne du sens, crée du lien entre DD et DH
Thérapeute proche d’un médium malléable
Disponible
Sensible, adaptable
Suffisamment « résistant »
Supervision
Désir d’accompagner? De sauver? De changer autrui? De ré-adapter? D’écouter?
De porter? De nourrir? D’être une bonne mère? Un bon parent? De protéger ?
De se charger de? D’autonomiser? De laisser découvrir? De faire confiance? De savoir à la place?
De décider ce qui est bon?
De ne rien savoir…..
Sujet
Cadre Métaphore espace personnel
Espace intermédiaire
Structurant
Activités
Médiations
Relation
Groupe
Espace de sécurité Fiabilité Confidentialité Contenance Distinction espace groupal et personnel
Quelques questions
La porte est-elle ouverte ou fermée? Y a t’il un souci de confidentialité et de protection? Comment est assurée concrètement la contenance? Les ateliers sont-ils différenciés ou permettent-ils une
organisation spatiale variable Y’a-t-il des espaces spécifiques au temps de parole et aux
temps de création?
Espace de jeu entre dedans et dehors • Espace intérieur et extérieur de la personne • Entre hôpital comme espace de soin médical et atelier comme
espace de création • Notions de passage dedans-dehors (matériau, objets), limites, sas,
frontières
Espace d’expression
• Espace créatif intermédiaire • Espace personnel et groupal • Un lieu « pour dire autrement »
Espace symbolique
Nécessité de l’existence du tiers symbolique marqué par la loi
notion de règles, de limites et gestion des transgression
Espace structuré
Scansions: ouverture et fermeture de l’atelier
Temps d’action et de non action
Temps de parole pour donner du sens, créer des liens
Directivité enseignement , techniques, conseils, consignes, objectifs, intentions
Non directivité respect du non faire, du silence, de la lenteur, rythme du patient
Mixte
Alternance de temps directif et non directifs, directif dans la forme ou le fond
Co-animation Deux thérapeutes différents par les rôles ou par le type de positionnement, un plus dedans et l’autre plus en dehors, groupe co-construit et post-groupe
Coopération Patient ressource, patient expert, échanges de savoir, attention aux illusions de position symétrique entre thérapeute et patient ou aux confusions de places
Sujet
Cadre
Activités
Médiations
Relation
Groupe
Activités, comme objectif AVQ: activités productives, de repos, de loisirs, de soins personnels
Activités de type artisanales, d’apprentissage
Activités de type cognitives, rééducatives
Jeux de type games
Le « faire , l’ «agir », l’action pour se sentir Etre.
Médiations, comme moyen d’expression Expressives ou impressives
Corporelles, picturales, graphiques, écriture, sonore, etc…
Créatives, projectives, symboliques, métaphoriques
Playing au sens d’acte créateur
Lien entre dedans et dehors
L’expression pour (se) transformer.
Activités Le « faire »
Médiations Lien DD-DH
Matière Concrète Malléable
Support de projection
Actions De vie quotidienne
Techniques diverses Créativité et playing
Objet Trouvé-créé
Investissement affectif Objectif ou moyen d’expression
Miroir de soi
L’activité/ médiation, proposée aux patients doit être signifiante et significative.
En psy, lorsque l’on se centre sur la personne en activité, nous ne « découpons » les activités/médiations en taches ou en différentes composantes, mais en expériences signifiantes potentielles pour la personne.
Ces expériences signifiantes ont été « découpées » artificiellement en 6 expériences possibles:
Cognitives: perceptivo-sensorielles, motrices et gestuelles, autour des fonctions exécutives
Psycho-affectives: identitaires, relationnelles, créatives et symboliques.
Matière
Technique
Objet
Expériences perceptivo-sensorielles
Expériences motrices gestuelles
Expériences fonctions exécutives
Expériences relationnelles
Expériences identitaires
Expériences créatives et projectives
Expériences dans l’instant présent autour des capacités sensorielles et des capacités perceptives.
Matière : ressentis différents selon les matières douces ou dures, chaudes, froides, poisseuses, collantes, etc…
Techniques: permettre de stimuler, intégrer les 5 sens (vakog) d’agir et de ressentir
Objet: principe de réalité et de plaisir, source d’expériences sensorielles (forme, consistance), objet doudou ou utilitaire
Mouvements et actions de type introvertis ou extravertis
Matière: Proposant des expériences liées à la
destructivité ou à la construction, favorisant contrôle ou lâcher prise
Techniques: Proposer des expériences motrices diverses (casser, déchirer, relier, réunir, coller, délier, poncer, faire tenir, etc…) permettant la canalisation ou l’expression des pulsions d’agressivité, favorisant les capacités à faire tenir des choses ensemble.
Objet: Témoin et trace de ce qui s’est joué durant l’activité
Cognitions: fonctions cognitives simples, fonctions exécutives, auto-évaluation, prédictions de réussite ou d’échec avant l’activité
Matière: donne t’elle la possibilité de
corriger des erreurs? D’utiliser des outils?
Techniques: apprentissage plus ou moins contraignant, plaisir d’apprendre, répétition, utilisation des fonctions cognitives simples et des fonctions exécutives, transfert d’acquis
Objet: prédiction, motivation, auto-évaluation, objet réussi ou raté, essais erreurs, modèle reconnaissable ou pas
Sentiment d’existence avec distinction du moi et du non moi, sentiment de continuité,
Matière: matériaux plus ou moins distingués
de soi, traces de couleur, empreinte de soi dans la matière, matière solide, permanente, recyclable
Techniques: outils et distanciation, action du moi
Objets: objet extérieur, distinction du moi et du non moi, permanence de l’objet, sentiment de valeur, objet investi affectivement ou pas, projection d’éléments intra-psychiques et objets miroirs avec possibilités d’identifications
Relation à autrui ou au groupe: de
dépendance, d’indépendance, ou
d’interdépendance, autonomie,
coopération, compétition
Matière: matériaux à donner, partager,
communs ou personnels
Techniques: permettant des
expériences d’aide, d’entraide,
d’écoute, d’identifications mutuelles,
d’étayage, faire comme ou ne pas faire
comme
Objets: permettant de créer du lien
social, de type cadeau, discussion à
partir de l’objet, échanges,
comparaisons, modèles
Créativité qui va permettre des expériences projectives, favorisant la symbolisation, la pensée analogique et métaphorique
Matières: qui permettent plus ou moins de créativité, de projection, médiums malléables
Techniques: plus il y a de technique moins il y a de créativité
Objets: sans modèles, miroirs projectif, fonction de représentation, fonction de symbolisation, sublimation
Sujet
Cadre
Activités
Médiations
Relation
Groupe
Socialisation
*être en groupe
* faire ensemble ou à côté
*espace personnel à conserver, protéger, distinguer
Dynamique de groupe
*expérimentation personnelle
*techniques d’animation
*Phénomènes propres aux groupes: Inconscient groupal, illusion groupale, contenance du groupe, angoisse de morcellement, fantasmes de casse (D.Anzieux)
Sujet
Cadre
Contenance
Confidentialité
Espace intermédiaire
Structurant
Activités
Médiations
Relation
Care
Empathie
Savoir être
Groupe
Socio-thérapie
Dynamique de groupe
Etre différencié et
relié
Métaphore de l’espace
personnel
Expériences signifiantes
Intégration du « prendre
soin »
Mots clefs: Autonomie, indépendance, retour à domicile Cadre: Milieu intra ou extra-hospitalier, milieu extérieur, milieu écologique, environnement de la personne Relation: accompagnement, empathie , soutien Activités: activités de vie quotidienne selon besoin de la personne, activités de productivité, de loisirs, sportives, mises en situations artificielles ou écologiques, bilans d’autonomie, activités sociales Groupes: Thérapeutes, professionnels divers, familial, aidants, associations, GEM, groupements de famille Verbalisation: discussions de type interactions sociales Modèles interdisciplinaires: TCC (cognitions et comportements), modèle humanistes, interactifs Modèles ergothérapie: centrés sur l’activité humaine, sur l’homme et ses occupations, dans son environnement
Mots clefs: Agir, entre être et faire, remettre la personne en action, changer de comportement, s’adapter, principe de réalité Cadre: ouvert, espace intermédiaire, structurant, idéalement contenant Relation: empathie, apprentissage, transmission, motivationnelle, directivité Activités : activités diverses comme buts à atteindre, artisanales avec un apprentissage, éducation thérapeutique, jeux, re-médiations cognitives, ré-habilitation psycho-sociale Groupe: groupe de patients au sens social, interactions, coopération, aide, soutien Verbalisation: Expression de soi centrée sur les comportements, échanges de type informatifs, échanges de savoir Modèles interdisciplinaires: TCC (cognitions et comportements), Thérapies systémiques, brèves, orientées solutions, modèle humanistes, interactifs Modèles ergothérapie: centrés sur l’activité humaine, sur l’homme et ses occupations, dans son environnement
Mots clefs: expression médiatisée, changement interne, processus intra-psychiques, fonction contenante et structurante, élaboration psychique, mentalisation, symbolisation, introspection concrète Cadre: + fermé, espace intermédiaire, confidentialité, contenance Relation: écoute, distance, juste présence, non directivité ou directivité avec propositions/consignes métaphoriques Médiations: Moyens d’expression, Médiations projectives, expressives et créatives, sans modèle, médium malléable, objet miroir projectif Groupe: Thérapeute animateur, dynamique de groupe, constitution d’un inconscient groupal, créations groupales Verbalisation: expression de soi et de ses ressentis, associative, faire des liens, donner du sens Modèles inter-disciplinaires d’orientation psycho-dynamiques: Freud (intra-psychique), Winnicott (espace T), Anzieu (contenance) , Roussillon (médium malléable), Kaës (groupal)
•Ateliers à visée-socio-thérapeutique
•Groupes de thérapies
• Ateliers de vie quotidienne
• Groupes de sports
• Groupes de thérapie psycho-corporelle
• Ateliers de type artisanal
• Groupe de re-médiation cognitive
• Groupes de jeu
• Groupe de thérapie à médiations expressives
• Groupes de thérapie à médiations impressives Psychologique
Ca moi surmoi
Inconscient
Cognitif
cerveau
Social
Interactions
groupal
Biologique
Somatique
corps
