D R A N A S S S E D K I

S C E D E N E U R O - C H I R U R G I E

C H R T É T O U A N

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Les Traumatismes Du Rachis Cervical

Introduction

Motif fréquent d’admission en pratique desurgences neurochirurgicales.

12.000 à 14.000 individus en Amérique du nord.

286 cas de cas de traumatismes RC en 20 ans auservice de nch de l’HSR.

Affection de l’adulte jeune.

Etiologies dominées par les AVP (40-60%),accidents de sport.

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Rachis Cervical Superieur

l’ensemble formé par les deux premières vertèbres(Atlas et Axis ) et les articulations adjacentes à savoirles interlignes occipito-atloïdien,atloïdo-axoïdien etaxoïdo-C3 dénommés par simplification C0-C1, C1-C2et C2-C3.

Rachis Cervical Inferieur

Clinique

L’examinateur est souvent devant un traumatiséchez lequel il faut éliminer une lésion mettant en jeu le pronostic vital.

l’examen clinique doit être complet

La prise des constantes vitales est primordiales sur les lieux de l’accident

TA, pouls, ..palpation abdominale, garrot d’un membre qui saigne…libération des voies aériennes et mise en position latérale de sécurité,

Clinique

La tétraplégie constitue le modèle habitueld’une lésion de la moelle cervicale ; elle estdéfinie par:

son niveau lésionnel: désigné par le numéro de laplus haute racine paralysée

et par son caractère complet ou incomplet quis’attache à décrire l’absence ou la conservationd’une activité motrice et sensitive au dessous duniveau lésionnel.

Clinique

- Au dessus de C4 :

La tétraplégie complète au dessus de C4 est le plussouvent mortelle.

Soit que le blessé n’a pas le temps d’arriver au centrespécialisé et meurt en qq h par perte de la fonctiondiaphragmatique.

Soit que placé sous respirateur, il décède de complicationsinfectieuses.

Clinique

Au dessous de C4-C5 : La tétraplégie est compatible avec la survie du malade qui garde une

respiration diaphragmatique mais perd la respiration intercostale.

Sur le plan fonctionnel:

Au niveau C5 : Tous les mouvements du bras sont perdus (blessé entièrement dépendant).

Au dessous de C5 : Il persiste une conservation des mouvements de flexion de l’avant-bras sur

le bras (possibilité de réaliser gestes courants).

Au dessous de C7 : Le patient peut récupérer en plus un certain degré d’extension de l’avant-

bras sur le bras.

Flexion du coude C5

Extension du poignet C6

Extension du coude C7

Flexion de P3 3ème doigt C8

Abduction du 5ème doigt T1

Clinique

Clinique

Les tétraplégies incomplètes: tétraparésies Le syndrome de contusion antérieure de la moelle

cervicale : (Kahn-schneider)

Le syndrome centro-médullaire (Alajouanine-Schneider) (syndrome de contusion centrale de lamoelle) +++

Le syndrome de contusion postérieure de la moelle(Roussy-Lhermitte)

Le syndrome d’insuffisance vertébrale aigue

le syndrome de Brown-Séquard +++

les monoplégies +++

Imagerie

L'examen radiologique doit répondre auxquestions suivantes : Existe-t-il une lésion ?

Quelles sont son importance et son extension ?

La lésion est-elle stable ou instable ? (questionfondamentale)

Quelle est la cause du déficit neurologique ?

Un fragment osseux est-il présent dans le canalrachidien ?

Existe-t-il des lésions associées ?

Imagerie

L’étude radiologique standard

Première étape indispensable de tout traumatisé du rachis cervical.

Le cliché de profil :

De C1 à C7-D1. Les disques doivent être enfilés, les massifs articulaires, lames et pédicules, superposés.

Une traction des membres supérieurs est parfois indispensable pour dégager C7-D1.

Le cliché de face :

Le cliché de face de C1-C2 bouche ouverte : (odontoïde)

Les clichés de ¾ du rachis :

Imagerie

Les clichés dynamiques en flexion-extension après avoir éliminé une lésion osseuse permettent de rechercher des lésions disco-ligamentaires:

D’emblée, chez un patient conscient sans déficit et sans lésion osseuse.

Après 10-15 jours.

Imagerie

Figure 1. Luxation bilatérale de C6 sur C7. Décalage entre les bords postérieurs de C6 et C7.

L'articulaire inférieure de C6 est passée en avant de la supérieure de C7.

Imagerie

Figure 2 : fracture Tear-drop de C5; A : Cliché de profil. Détachement du bord antéro-inférieur

de C5. Recul du mur postérieur de C5 sur C6. Tassement de C6.

Imagerie

TDM:

Coupes axiales.

Les reconstructions dans le plan frontal, sagittal etparasagittal seront systématiques en cas de lésion repéréeen axial.

Au niveau de la charnière cervico-occipitale, lessuperpositions de coupe sont utiles pour l'étude desluxations.

Fenêtres osseuses et parenchymateuses systématiques.

TDM

B: Tomodensitométrie. Trait sagittal sur C5 avec aspect en T sur la coupe passant

par le plateau inférieur

C : Reconstruction frontale. Trait sur

C5 mais également sur C6.E : Reconstruction sagittale. Recul

du mur postérieur de C5

Imagerie

IRM:

Indiquée en urgence en cas de lésions neurologiques ouvasculaires non expliquées par RX et TDM

SCIWORA +++

Figure 4 : Fracture de C5 avec troubles neurologiques. IRM séquence T2. Lésion médullaire.

Hypersignal intramédullaire en regard de C5.

Imagerie

Classification des lésions

Rachis cervical inférieur.

Diffère selon les auteurs. Roy-Camille

Claude Argenson

…

Rachis cervical supérieur Roy-Camille

Anderson et Alonzo

….

Classification des traumatismes du RCS

Lésions ligamentaires: entorses et luxations du RCS: Luxation occipito-atloïdienne: rare et mortelle

Lésion ligamentaire C1-C2: entorse grave

Fractures du RCS: Fractures de C1

Fracture isolée de l’arc postérieur

Fracture isolée de l’arc antérieur

Fracture isolée et parcellaire d’une masse latérale

Luxation divergente des masses latérales: fracture de Jefferson

Fractures de C2 Fracture du corps de C2

Fracture de l’arc postérieur de C2

Fracture de l’odontoïde

Notion d’instabilité

La définition la plus souvent retenue a été proposée par White etPanjabi qui la définissent comme étant : " la perte de la capacitédu rachis, dans les conditions physiologiques, à maintenirses rapports anatomiques normaux, au point de ne pasentraîner de signes d’irritation médullaire ou radiculaireet/ou de douleur ou de déformations invalidantes".

Segment vertébral moyen: ou segment mobile rachidien dontl’atteinte détermine l’instabilité

mur vertébral postérieur,

ligament longitudinal postérieur,

les pédicules,

les massifs articulaires et leurs moyens d’union

Le disque intervertébral;

Prise en charge pré-hospitalière

La PEC de patients potentiellement traumatisésmédullaires nécessite sur les lieux mêmes del'accident une approche rigoureuse.

Le contexte de polytraumatisme complique ladémarche diagnostique et thérapeutique.

La PEC médicalisée précoce, dès la période préhospitalière (rôle des SAMU/SMUR), a fait faire degrands progrès en terme de survie et de préventionde l'aggravation neurologique.

Prise en charge pré-hospitalière

Un certain nombre de lésions rachidiennes peuvent se déplacersecondairement.

Cette possibilité doit être prise en compte à l'intervention du SAMU.La règle consiste donc à considérer tout polytraumatisé et toutcomateux comme porteur d'une lésion instable du rachis jusqu'àpreuve contraire, et d'agir en conséquence dès la PEC. Ceci impliquedes règles précises, pour tout blessé suspect :

1. Minerve de principe, adaptée au patient ++++2. Dégagement monobloc coordonné du blessé, avec maintien de l'axe tête-cou-

tronc, sans traction excessive ;

3. Installation dans un matelas à dépression, comportant un dispositif anti-rétraction. Si on utilise un matelas non muni de ce système, il est indispensabled'éviter le moulage au niveau du vertex et de la voûte plantaire.

Prise en charge hospitalière

A l'arrivée à l'hôpital, la jonction avec l'équipe médicale qui aassuré la PEC initiale du patient précise les circonstances de l'accident,

l'horaire de survenue,

les différents éléments de l'examen clinique,

les traitements mis en œuvre,

et la présence de lésions initiales associées qui sont fréquemmentrencontrées.

L'examen clinique est renouvelé et oriente les examensradiologiques.

L'examen neurologique (score ASIA) sera répété àl'admission et au fil des jours ou à la demande pour dégagerune notion d'évolutivité vers l'amélioration ou l'aggravation.

Examens complémentaires

Prise en charge hospitalièretraitement médical

Prévention de la lésion secondaire

L'immobilisation correcte du rachis est maintenuependant la durée des explorationscomplémentaires.

Le maintien des fonctions respiratoires etcirculatoires dans les conditions optimalesd'homéostasie reste primordial à cette phase.

De nombreux traitements médicamenteuxspécifiques, visant à prévenir les lésionssecondaires ont été proposés.

Prise en charge hospitalièretraitement médical

Bolus de solumedrol Dans l'étude NASCIS II (National Acute Spinal Injury

Study, 1992), Bracken et al recommandaient l'administration précoce de méthylprédnisolone solumedrol (30 mg/kg en 30 min. puis 5,4 mg/kg/h pendant les premières 23 heures).

permet d'inhiber l'extension de la lésion secondaire. effet bénéfique statistiquement significatif sur la

fonction motrice, à condition que le traitement ait été administré dans les huit premières heures qui suivent le traumatisme.

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Prise en charge hospitalièretraitement médical

Atteinte respiratoire

La perte de la toux aboutit à un encombrementtrachéo-bronchique, avec à terme la survenued'atélectasies pulmonaires, de surinfections,menaçantes pour le pronostic vital.

Thrombose veineuse profonde

Très fréquente chez le traumatisé médullaire, avecun risque élevé d'embolie pulmonaire. Saprévention est systématique par HBPM dès lesheures qui suivent le traumatisme.

Prise en charge hospitalièretraitement médical

Dénutrition

L'alimentation chez le traumatisé médullaire dansses formes hautes est nécessaire pour favoriser lalutte contre la dénutrition, l'infection et lesproblèmes de cicatrisation.

Infection urinaire

Complication fréquente chez le traumatisémédullaire porteur d'une sonde à demeure.

Prise en charge hospitalièretherapeutique

Le traitement chirurgical a deux indicationsmajeures : l'instabilité, immédiate ou tardive

et la compression neurologique persistante

L'accord est largement partagé sur la nécessité d'unedécompression médullaire et d'une stabilisation durachis, des divergences persistent quant à laméthodologie.

La traction cervicale +++++

Prise en charge hospitalièretraitement chirurgical

Quel que soit le traitement choisi, l'essentiel est l'obtentiond'un rachis stable et d'une moelle libre

devant un traumatisme rachidien et médullaire, lesobjectifs sont:

la réduction de la déformation,

la libération endocanalaire,

et la stabilisation rachidienne.

conclusion

Les traumatismes du rachis cervical sont fréquents, leurgravité réside dans les complications neurologiques qu’ilspeuvent engendrer et qui sont parfois dramatiques.

La prise en charge adéquate dès le ramassage, lacompréhension des mécanismes lésionnels, ledéveloppement du traitement médical et des différentesvoies d’abord, ont beaucoup amélioré le pronostic de ceslésions.

En attendant l’aboutissement des recherches sur leslésions médullaires (neurochimie, repousse axonale…), laprévention reste le meilleur moyen.

MERCI