Traumatisme crânien grave l’avis du neurochirurgien · PDF filePas...

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  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 1

    Traumatisme crnien grave-

    lavis du neurochirurgienDr Zemmoura

    Dr AeschNeurochirurgie CHU de Tours

    CMUC 17 novembre 2011

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 2

    1.Prsentation du service2.Lsions chirurgicales3.Monitorage intra-crnien4.Hmatomes sous-duraux aigus5.Craniectomie dcompressive unilatrale6.Craniectomie dcompressive bilatrale7.Cas cliniques8.Conclusion

    Plan

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 3

    NEUROTRAUMATOLOGIE (Hpital Trousseau)

    Ranimation : 10 lits,USC polyvalente chirurgicale : 12 lits,

    Hospitalisation complte : 4 lits.

    1. Prsentation du service

    2 MAR + 1 interne

    Garde : 1 MAR

    NeurochirurgieRanimation

    1 Neurochir

    Garde : 1 Neurochir + 1 interne

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 4

    1. Prsentation du service

    TELEMEDECINE depuis 2009

    BLOIS BOURGESCHARTRES

    CHATEAUROUX

    Consultation avance dans les services des Urgences

    et de Neurologie des CH concerns (Dr Aesch)

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 5

    2. Lsions chirurgicales

    Hmatome extra dural

    Fracture de ltage antrieur de la base du crne (rhinorrhe)

    Embarrures / Plaies crnio-crbrales

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 6

    3. Monitorage intra-crnien

    PIC +/- PtiO2, microdialyse

    Indication : collgiale en garde

    Critres : GCS initial < 8 corrlation TDM/GCS coagulation correcte

    Pose par le ranimateur +/- interne de neurochir

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 7

    Pronostic = lsions intracrbrales + HTICeffet de masse de lhmatome

    4. Hmatome sous dural aigu

    Lsions crbrales associes +++

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 8

    4. Hmatome sous dural aigu

    Pronostic = lsions intracrbrales + HTICeffet de masse de lhmatome

    PEC classique = pas de chirurgie

    18 % pour les 18-40 ans74 % pour les >65 ans

    Mortalit =

    PEC actuelle = ranimation

    craniectomie dcompressivevacuation de lhmatome

    Si chec

    +

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 9

    5. Craniectomie dcompressiveunilatrale

    AVC ischmique

    Lsion focale (ncrose)

    HTIC

    Majoration des lsions

    Traumatologie

    Lsion focale (HSD, contusion)

    HTIC

    Majoration des lsions

    CRANIECTOMIE

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 10

    5. Craniectomie dcompressiveunilatrale

    Technique chirurgicale

    Craniectomie unilatraleOuverture de dure-mrePatchVolet osseux (en nourrice, en banque dos, ou Custom Bone)

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 11

    5. Craniectomie dcompressiveunilatrale

    REANIMATION CHIRURGIE

    COMPLICATIONS

    HEMODYNAMIQUE PNEUMOPATHIE

    INFECTION HEMATOME HYDROCEPHALIE

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 12

    5. Craniectomie dcompressiveunilatrale

    CONCLUSION

    Thrapeutique de seconde intentionIndication : effet de masse unilatral, PIC leve (?)

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 13

    5. Craniectomie dcompressiveunilatrale

    PROBLEME = lsions focales RARES en neurotraumatologie

    Donc HTIC amliore pronostic Mais squelles neurologiques gravesEt craniectomie = complications spcifiques

    Lsions diffuses HTIC

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 14

    6. Craniectomie dcompressive bilatrale

    Non pratique Tours

    Pourquoi ?

    Lsions diffuses = mauvais pronostic fonctionnel

    Pas dvidence scientifique

    1 unique cas (fille de 12 ans, dcde)

    Complications

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 15

    6. Craniectomie dcompressive bilatrale

    Une seule tude randomise chez ladulte : DECRA

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 16

    6. Craniectomie dcompressive bilatrale

    Australie, Nouvelle-Zlande, Arabie Saoudite

    Etude prospective randomise sur 155 patients

    Inclusion : Trauma non pntrant, Glasgow initial 3-8, TDM classe III et IV Marshall (anomalie des citernes de la base, dviation de 5mm).

    Exclusion :Mydriase,Lsion focale chirurgicale,Lsion mdullaire,Arrt cardiaque.

    DECRA

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 17

    6. Craniectomie dcompressive bilatrale

    Protocole :

    PIC ou PIVTraitement initial pour PIC > 20 mmHg

    - sdation- normalisation de la capnie- curarisation- mannitol ou SSH- DVE

    HTIC rfractaire = PIC > 20 pendant 15 min sur 1 heure

    DECRA

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 18

    6. Craniectomie dcompressive bilatrale

    Randomisation dans les 72 heures :

    Ranimation vs Craniectomie + Ranimation

    Ranimation = recommandations de la Brain Trauma FoundationHypothermie modre (35C)Barbituriques

    Chirurgie = craniectomie bifrontotemporoparitaleouverture de dure-mrecranioplastie 2-3 mois

    DECRA

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 19

    6. Craniectomie dcompressive bilatrale

    Rsultats :

    Craniectomie = meilleur contrle de la PIC

    DECRA

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 20

    Rsultats :

    Craniectomie = moins bon pronostic fonctionnel

    6. Craniectomie dcompressive bilatrale

    DECRA

    Extended GOS 4Dpendance complte

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 21

    6. Craniectomie dcompressive bilatrale

    Explications :

    Expansion crbrale tirement axonal ?altration circulation sanguine ?

    DECRA

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 22

    6. Craniectomie dcompressive bilatrale

    Critiques :

    Pupilles aractives bilatrales = 27 (CHIR) vs 12 (REA)Aprs correction : pas de diffrence significative

    Indication de la craniectomie pour PIC > 20 ?

    Indication de la craniectomie avant barbituriques ?Diminution de la PIC aprs randomisation dans le bras REA

    DECRA

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 23

    6. Craniectomie dcompressive bilatrale

    Critiques : DECRA

    Indication de la craniectomie avant barbituriques ?Diminution de la PIC aprs randomisation dans le bras REA

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 24

    6. Craniectomie dcompressive bilatrale

    Conclusion :

    Pas dindication la craniectomie bilatrale(selon les critres dinclusions de DECRA)

    Attente des rsultats de RESCUEicp(PIC > 25 pendant > 1 heure, avant barbituriques)

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 25

    7. Cas clinique 1

    Homme 24 ans

    AVP moto casquGCS 3

    minime hmatome sous dural avec contusion temporale droite

    hmothorax fracture du cotyle gauche et de l'aileron sacr droithmopneumopritoine sur rupture de la ratehmorragie surrnale droitefracture des 3me et 8me ctes gauchepas de lsion rachidiennefracture de la clavicule gauche

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 26

    7. Cas clinique 1

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 27

    SplnectomieTransfusion 6 CGR, 4PFCPas de PIC car thrombopnie et TP = 47% malgr PFC

    7. Cas clinique 1

    mydriase droite H6

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 28

    7. Cas clinique 1

    majoration de la contusion droite, HED parital gauche

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 29

    CHIRURGIE (craniectomie droite + HED gauche)PIC gaucheVolet en banque (Bordeaux)

    PIC 15 mmHg jusqu J8 (ablation)

    7. Cas clinique 1

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 30

    7. Cas clinique 1

    Hmatome de dcompression

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 31

    7. Cas clinique 2

    Homme de 18 ansAVP Moto/VL, casque non attach

    GCS = 7IOT/SdatTransfert urgences Vendme

    Fracture rocher gaucheHmorragie mninge diffuse Petite bulle de pneumencphalie occipitale gauchePtchies frontales droites et sur TC

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 32

    7. Cas clinique 2

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 33

    Transfert ra neurotraumatoPose de PIC = 35Hypothermie, nesdonal, nimbex

    PIC toujours leve malgr (30 avec 50 lors des aspirations)TDM J1 et J3 pas de majoration de HTIC radiologique

    7. Cas clinique 2

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 34

    7. Cas clinique 2

    TDM J1

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 35

    7. Cas clinique 2

    TDM J3

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 36

    7. Cas clinique 2

    J4 ablation de la PIC, capteur dfaillant (18 en externe)

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 37

    7. Cas clinique 3

    Homme de 19 ans

    AVP vlo / VLGlasgow 3, mydriase bilatrale rgressive

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 38

    04/07/2010

    7. Cas clinique 3

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 39

    7. Cas clinique 3

    Chirurgie dembleEvacuation HSD + Craniectomie + PIC

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 40

    07/07/2010

    7. Cas clinique 3

    PIC = 15 - 25Retire J4Rveil extubation J5

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 41

    16/07/2010

    7. Cas clinique 3

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 42

    02/08/2010

    7. Cas clinique 3

    J29 : Fivre 39C + confusion

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 43

    7. Cas clinique 3

    AntibiothrapieEvacuation empyme spontane par la cicatriceEvacuation chirurgicaleAblation du volet en nourrice

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 44

    10/08/2010

    7. Cas clinique 3

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 45

    7. Cas clinique 3

    Antibiothrapie 6 semainesAmlioration cliniqueSortie domicile J45

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 46

    18/10/2010

    7. Cas clinique 3

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 47

    7. Cas clinique 3

    Custom Bone le 05/04/2011

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 4806/07/2011

    7. Cas clinique 3

    Custom Bone le 05/04/2011

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 49

    8. Conclusion

    CHIRURGIE dans les trauma crniens

    1. Lsion focale (HED, embarrure)

    2. HTIC = thrapeutique de 2me voire 3me ligne

  • Dr ZEMMOURA - CHU Tours 50

    8. Conclusion

    CHIRURGIE dans les trauma crniens

    3. Chirurgie