Imagerie du matériel endocrânien

d’origine neuroradiologique et neurochirugicale

Ce que le radiologue doit savoir

Alexis Delemar, Béatrice Carsin-Nicol, Lotfi Hattou, Géraldine Mineur,

Hélène Raoult, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Christophe Ferré

Unité d’imagerie neuro-faciale, Service de radiologie et imagerie

médicale, CHU Rennes, France

Les principaux matériaux

• Matériels d’embolisation pour anévrysmes et

malformations vasculaires

• Les clips pour chirurgie d’anévrysme

• Les abords ventriculaires et systèmes de

dérivation

• Les abords et volets crâniens

• Les sondes de stimulation

• Le matériel hémostatique type Surgicel*

Les spires (coils) d’embolisation

• Traitement de choix des anévrysmes intracrâniens

• Remplissage du sac anévrysmal par voie endovasculaire à l’aide de spires en

platine à détachement controlé

Les spires au scanner

• Pas de contre-indication au scanner

• Spires métalliques => importants artéfacts de durcissement

• Analyse de l’anévrysme et de son artère porteuse impossible

Scanner : occlusion de l’artère vertébrale gauche par spires Scanner : anévrysme embolisé de l’artère

communicante antérieure

Les spires en IRM

• Spires compatibles à 1.5T et 3T

• Aspect finement grillagé en vide

de signal sur toutes les

séquences en regard de

l’anévrysme

• Pas d’artefact au delà des spires

• L’IRM est donc une méthode de

choix pour le suivi des

anévrysmes embolisés

• Protocole : ARM 3D TOF sans

injection

Spire en vide de signal (artère cérébrale moyenne droite)

FLAIR

Coupe native de

l’ARM 3D TOF

Spire en vide de signal (artère communicante antérieure)

Suivi d’un anévrysme embolisé en IRM

Embolisation complète

Reperméabilisation

Spires d’embolisation au contact

Reperméabilisaton

Suivi d’un anévrysme embolisé en IRM

Reperméabilisation d’un anévrysme de l’artère communicante antérieure

(ACA) suivi en ARM 3D TOF

Reperméabilisation anévrysmale ACA Spires initiales Reperméabilisation

ARM 3D TOF en MIP épais ARM 3D TOF

coupe native

Autres matériels d’embolisation : l’onyx

Indications : agent précipitant

d’embolisation des malformations

artério-veineuses (MAV), et des fistules

durales.

•Radio-opaque en scopie pour en

contrôler l’injection

•Hyperdense au scanner avec artefact

de durcissement

Onyx sur MAV traitée

Autres matériels d’embolisation : l’onyx

• Compatible à 1.5 et 3T

• En vide de signal sur toutes les séquences

• Pas d’artefact gênant l’étude vasculaire

• Le suivi des MAV embolisées est possible en ARM 4D

T1 ARM Dynamique

Autres matériels : stent

• Les stents flow diverter sont mis en place dans l’artère porteuse d’un anévrysme, en

regard du collet anévrysmal. Ils dérivent les flux et permettent la thrombose intra

anévrysmale

• Stent radio opaque avec artefact de durcissement en scanner

• Compatibles IRM avec un suivi par ARM 3D TOF et ARM gado : le stent apparait

sous la forme d’un fin liséré endoluminal en vide de signal

Artériographie

Stent flow diverter Angio-TDM

ARM 3D TOF

ARM gado Stent flow diverter

Clips neurochirugicaux

• Méthode historique du traitement des

anévrysmes

• Technique neurochirugicale

• Exclusion de l’anévrysme de la circulation

cérébrale

• Composition :

- Avant 2004 en tungstène donc ferromagnétique

- Depuis 2004 en tantale ou en titane

Clips neurochirugicaux : scanner

• Hyperdensité spontanée intense avec artefacts de durcissement

Hématome intracrânien sur rupture d’anévrysme cérébral moyen droit traité par clip

On note la craniectomie de décompression

Fenêtre

parenchymateuse Fenêtre osseuse

Clips neurochirurgicaux : angioscanner

• Le développement de clips en titane et les logiciels de réduction d’artefact

permettent d’améliorer le suivi et la détection des reperméabilisations en

angioscanner

L’angioscanner permet de

suivre les anévrysmes clippés

Anévrysme cérébral moyen droit traité

par clip; les artefacts de durcissement

sont modérés et l’analyse vasculaire

reste possible

Angioscanner, MIP coronal Angioscanner, rendu volumique

Clips vasculaires neurochirurgicaux : IRM

• Leur compatibilité dépend de la référence et

de la date de mise en place

• Contre indication absolue en IRM si le clip

est ferromagnétique (tungstène)

- Se référer au Compte-rendu chirurgical

- Se référer au site www.mrisafety.com

• La plupart des clips mis en service après

2004 sont compatibles (tantale ou titane)

• Artefact avec large plage en vide de signal sur toutes les

séquences

• Analyse de l’anévrysme et du vaisseau porteur impossible

T2 TOF T1

Clips vasculaires neurochirurgicaux : IRM

Hydrocéphalie et mesure de la Pression Intra Crânienne (PIC)

• Mesure de la PIC

• Fine sonde intra axiale

majoritairement

• La sonde est radio-opaque

et hyperdense au scanner

sans artefact significatif

• La PIC est compatible IRM,

en vide de signal sur toutes

les séquences et sans

artefact significatif

Sonde de PIC Hématome trajet de ponction

Scanner non injecté

Hydrocéphalie et mesure de la pression intra crânienne

Stigmate de PIC

Séquelles d’hématome

FLAIR

Fin liseré en hyposignal cerclé par

un hypersignal en FLAIR en rapport

avec les phénomènes cicatriciels

Dérivation ventriculaire externe (DVE) : scanner

• Traitement en urgence de l’hydrocéphalie

• Dérivation ventriculaire externe : habituellement abord frontal et extrémité

distale intraventriculaire

Scanner, plan coronal

fenêtre parenchymateuse

Scanner, plan sagittal

fenêtre parenchymateuse

Scanner, plan coronal

fenêtre osseuse

Scanner non injecté

Extrémité distale du cathéter dans le ventricule droit

Valves de dérivation

• Les valves régulent la pression du système ventriculo-cisternal et

interviennent dans le traitement des hydrocéphalies chroniques de

l’adulte

• La dérivation ventriculo-péritonéale est le système le plus répandu

- Parfois on utilise des dérivations de type ventriculo-atrial

• Le débit du LCS se fait selon un regime de pression soit fixe, soit

réglable à l’aide d’un système non invasif par aimantation

• Les systèmes sont composés d’un cathéter endocrânien, d’une valve

de réglage et d’un cathéter distal à destination péritonéale ou atriale

Valve et scanner

Valve réglable avec

aimant

Hyperdensité avec artefacts

de durcissement limitant

l’interprétation

Scanner sans injection

Cathéter dense

mais sans artefact

Scanner sans injection

Scanner vue coronale

Coupe épaisse en fenêtre os

Valve et IRM

•L’aimant présent sur certaines valves crée un

vide de signal et des artéfacts en regard de la

voûte, d’autant plus que la séquence est

susceptible aux effets de susceptibilité

magnétique

T2* T1 FLAIR

Le cathéter intraventriculaire est de

signal liquidien (Hyposignal en FLAIR,

Hypersignal T2)

Valves et IRM

• Les valves à pression fixe sont compatibles avec une IRM mais

• Les valves à pression réglable présentent un aimant dont le

positionnement peut être modifié par le passage dans l’IRM et nécessiter

un contrôle après l’IRM

• Ceci est fonction de l’intitulé du matériau

(information à récupérer avant l’examen)

et également de la puissance du champ

magnétique

• Le contrôle se fait par une radiographie du

crâne de profil oblique pour dégager les

graduations analysées par le

neurochirurgien au mieux dans les 24 h

suivant l’IRM

valve de réglage graduée

cathéter intracrânien

cathéter extracrânien

Radiographie de crâne en faux profil pour le contrôle des graduations

Abords neurochirurgicaux

• Burr hole : trou mini invasif

• Crâniotomie : réalisation d’un volet replacé

en fin d’intervention

• Crâniectomie : réalisation d’un volet non

replacé

• Crânioplastie : réparation de la voûte dans

un second temps

Burr Hole

• Geste mini invasif : biopsie, évacuation d’hématome

• Comblement par du matériel autologue ou par implant synthétique souvent en

hydroxyapatite

• Développement d’un implant polymère biorésorbable favorisant l’ostéogenèse

autologue, peu dense en scanner, compatible en IRM, de signal non spécifique.

- Radio-opaque et hyerdense en scanner

- Compatible avec l’IRM, apparaissant sous la forme d’une lacune en vide signal sans artefact.

Plug d’hydroxyapatite pour

combler le burr hole Colonisation osseuse autologue en 1 an

J0 1an

Plug de synthèse

En scanner

Burr hole et IRM

FLAIR FLAIR ARM 3D TOF

• Compatible avec l’IRM

• Vide de signal hétérogène circulaire

Crâniotomie • Volet replacé en fin d’intervention par un système de vissage en titane :

Crâniofix*

• Cercle de titane de part et d’autre de la voûte, ancré dans l’os pour

maintenir le volet

Aspect radio opaque et hyperdense au scanner mais sans artefact car structure en titane

Scanner, vues coronale et axiale

Les crânioplasties

• Greffe autologue

• Volet acrylique

• Volet titane

• Volet préfabriqué - Hydroxyapatite

- Vitrocéramique

• Compatibles IRM

• Peu d’artefacts

Craniectomie de décompression

en scanner

Volet en Titane • Radio-opaque

• Structure grillagée, dense au scanner sans artefact

• Compatible IRM : hyposignal sur toutes les séquences

• Ajout parfois d’hydroxyapatite pour faciliter la colonisation pouvant créer

quelques artefacts sur les séquences IRM en écho de gradient

Scanner volume rendering osseux Scanner fenêtre parenchymateuse Scanner fenêtre osseuse

Volet préfabriqué d’hydroxyapatite : scanner

• Volet hyperdense avec quelques artefacts autour de la voûte

Fenêtre osseuse Reformatage sagittal osseux Fenêtre parenchymateuse

Volet préfabriqué d’hydroxyapatite : IRM

Sagittal T1 FLAIR Coupe native de l’ARM 3D TOF

• Volet d’aspect “granité” en IRM, sans artefacts

Sonde d’électrostimulation

• Bi sous-thalamique dans la maladie de Parkinson

• Radio opaque et hyperdense au scanner avec artefact de

durcissement

Scanner reformatage coronal

fenêtre osseuse

Scanner reformatage coronal

fenêtre parenchymateuse Scanner

fenêtre parencymateuse

• En principe CONTRE INDICATION absolue à L’IRM

- Sauf examen IRM encéphalique non remplaçable par une autre

méthode

- En accord avec l’ensemble de l’équipe soignante médicale

(neurochirurgien, neurologue et neuroradiologue)

- Sous couvert des données techniques du fabriquant

- Utilisation d’un bas champ

- Utilisation de séquences dédiées basse SAR

- Utilisation d’une antenne émettrice-réceptrice

Sonde d’électrostimulation

Les compresses hémostatiques • Le gaze hémostatique stérile (Surgicel*) est fréquemment utilisé en chirurgie pour

ses propriétés hémostatiques

• Radiographie : bandes radio-opaques linéaires

• Scanner : densité mixte hétérogène avec des plage aériques qui peuvent mimer un

abcès

• IRM : net hypersignal T1 spontané pouvant mimer un hématome post opératoire

Sagittal T1 Axial T1

Surgicel* en

hypersignal T1

spontané

J4 d’une résection d’un

adénome hypophysaire

par voie

transsphénoidale

Take home message

• Les spires d’un anévrysme embolisé apparaissent en vide de

signal en ARM 3D TOF, séquence de choix pour le suivi

• Les clips neurochirurgicaux posés avant 2004 sont contre-

indiqués en IRM. Les clips non ferro-magnétiques sont responsables

d’artéfacts marqués en IRM. La détection d’une perméabilité

anévrysmale significative est possible par Angioscanner

• Les valves de dérivation ventriculaire ne contre-indiquent pas

l’IRM mais seront, si elles sont réglables par aimantation,

éventuellement vérifiées

QCM 1

• A : Les spires d’embolisation sont une contre-indication à l’IRM

• B : Le suivi d’un anévrysme embolisé doit se faire par angioscanner

• C : Les séquences ARM 3D TOF dépistent avec une sensibilité

satisfaisante les reperméabilisations d’anévrysmes embolisés

• D : Les clip vasculaires contre indiquent systématiquement l’IRM

• E : L’angioscanner est utile au suivi des anévrysmes traités par clip

A propos des anévrysmes intracrâniens quelles sont les

bonnes propositions?

QCM 1

• A : Les spires d’embolisation sont une contre-indications à l’IRM

• B : Le suivi d’un anévrysme embolisé doit se faire par angioscanner

• C : Les séquences ARM 3D TOF dépistent avec une sensibilité

satisfaisante les reperméabilisations d’anévrysmes embolisés

• D : Les clip vasculaires contre indiquent systématiquement l’IRM

• E : L’angioscanner est utile au suivi des anévrysmes traités par clip

A propos des anévrysmes intracrâniens quelles sont les

bonnes propositions?

QCM 2

• A : L’ensemble des valves sont compatibles avec l’IRM

• B : Les valves à réglage de débit magnétique sont une contre

indication à l’IRM

• C : La réalisation d’une radiographie du crâne de profil après l’IRM

cherche une modification du réglage

• D : Les PIC sont généralement positionnées en intra-axial

• E : Les artefacts de durcissement du boitier sont marqués en scanner

A propos des valves de dérivation et des mesures de

pressions, choisir la ou les bonnes proposition(s)

QCM 2

• A : L’ensemble des valves sont compatibles avec l’IRM

• B : Les valves à réglage de débit magnétique sont une contre

indication à l’IRM

• C : La réalisation d’une radiographie du crâne de profil après l’IRM

cherche une modification du réglage

• D : Les PIC sont généralement positionnées en intra-axial

• E : Les artefacts de durcissement du boitier sont marqués en scanner

A propos des valves de dérivation et des mesures de

pressions, choisir la ou les bonnes proposition(s)

QCM 3

• A : le Surgicel est en hyposignal T1 et T2, c’est pourquoi il peut mimer un

hématome post opératoire en IRM

• B : le contrôle de la bonne localisation des électrodes de stimulation doit se

faire en IRM

• C : les volets crâniens synthétiques ne contre indiquent pas l’IRM mais

provoquent des artefacts marqués

• D : l’hydroxyapatite permet de faciliter la colonisation osseuse

• E : les volets crâniens ne sont jamais repositionnés en raison du risque

septique

Choisir la ou les bonnes propositions

QCM 3

• A : le Surgicel est en hyposignal T1 et T2, c’est pourquoi il peut mimer un

hématome post opératoire en IRM

• B : le contrôle de la bonne localisation des électrodes de stimulation doit se

faire en IRM

• C : les volets crâniens synthétiques ne contre indiquent pas l’IRM mais

provoquent des artefacts marqués

• D : l’hydroxyapatite permet de faciliter la colonisation osseuse

• E : les volets crâniens ne sont jamais repositionnés en raison du risque

septique

Choisir la ou les bonnes propositions

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