DOI of or1Departme

New York, NY2Departme

Center, New Y

CorrespondSurgery, 350 EJDeitch@chpn

Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

Traitement percutan�e d’une fistuleart�erioveineuse traumatique r�eno-caver�ev�el�ee par une insuffisance cardiaque�a haut-d�ebit

Handel Robinson,1 Joseph Shams,1 Jeffrey Kirk,1 Nicole Sorrentino,2 Jonathan Deitch,1

New York, Etats-Unis

Un homme de 67 ans, h�emodialys�e chronique, admis dans le service de cardiologie pour lad�ecompensation d’une insuffisance cardiaque �a haut d�ebit, avait �a l’examen clinique un soufflerapeux du flanc droit. Comme ant�ec�edent majeur, il avait eu plusieurs laparotomies secondaires�a un traumatisme p�en�etrant survenu 7 ans plus tot. Une tomodensitom�etrie montrait l’existenced’un faux-an�evrysme de l’art�ere r�enale droite et d’une communication fistuleuse avec la veinecave. Une proc�edure d’embolisation par co€ıls et encollage au cyanoacrylate permis de fermerla fistule sans causer d’infarctus r�enal. Les symptomes d’insuffisance cardiaque se sont r�esolusapr�es traitement. Les proc�edures endovasculaires permettent de traiter de mani�ere sure et noninvasive des fistules compliqu�ees, d�evelopp�ees aux d�epens de la vascularisation r�enale.

INTRODUCTION

Les fistules art�erioveineuses (FAV) entre l’art�ere

r�enale (AR) et la veine cave inf�erieure (VCI) sont

rares, avec seulement 12 cas rapport�es dans la

litt�erature mondiale. Les traumatismes p�en�etrants

semblent en etre l’�etiologie la plus fr�equente. Le

d�elai s�eparant le diagnostic du traumatisme initial

est variable et peut atteindre plusieurs d�ecennies.

L’identification des l�esions est soit fortuite, soit

effectu�ee au cours du bilan d’une mauvaise

tol�erance de la FAV chronique. Une fois identifi�ees,

ces FAV doivent etre trait�ees pour en limiter la pro-

gression et la survenue d’une insuffisance car-

diaque. Le traitement chirurgical conventionnel

des FAV r�enales a �et�e en grande partie remplac�e

iginal article: 10.1016/j.avsg.2008.06.015.

nt of Vascular Surgery, Beth Israel Medical Center,.

nt of Interventional Radiology, Beth Israel Medicalork, NY.

ance: Jonathan Deitch, Beth Israel Hospital, Vascularast 17th St., 15th Floor, New York, NY 10003, E mail:

et.org

2009; 23: 256.e9 256.e12j.acvfr.2009.07.003ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

par des techniques endovasculaires avec de bons

r�esultats en termes de r�egression des l�esions et de

conservation r�enale.

CAS CLINIQUE

Un homme de 67 ans pr�esentant l’aggravation en un

an d’une insuffisance cardiaque �a haut d�ebit pr�esen-

tait un souffle abdominal rapeux �a l’examen cli-

nique. Une tomodensitom�etrie (TDM) (Fig. 1)

abdominale montrait l’existence d’un an�evrysme de

l’art�ere r�enale droite ( fl�eche blanche) communiquant

avec la VCI par une fistule art�erioveineuse ( fl�eche

noire). Les ant�ec�edents chirurgicaux �etaient marqu�es

par la survenue de multiples plaies abdominales sept

ans plus tot. A cette �epoque, une laparotomie men�ee

en urgence r�ev�elait des lac�erations de la grande

courbure gastrique, du premier duod�enum, du colon

droit et un h�ematome r�enal droit non expansif. Les

plaies de l’estomac, du duod�enum et du colon furent

r�epar�ees et l’h�ematome p�erir�enal ne fut pas explor�e.

Les suites op�eratoires �etaient marqu�ees par une

reprise chirurgicale pour traiter une fistule duod�e-

nale et une perforation colique, par une colostomie

transverse associ�ee �a une suture duod�enale sur

drain en T. Par la suite, une nouvelle perforation

colique et une fuite duod�enale imposaient une

275.e9

Fig. 1. Tomodensitom�etrie montrant l’an�evrysme de

l’art�ere r�enale et la fistule r�eno cave. Fig. 2. Angiographie montrant la fistule r�eno cave.

275.e10 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

h�emicolectomie droite et une exclusion pylorique.

Finalement, la continuit�e gastro-intestinale �etait

r�etablie �a la suite d’une hospitalisation prolong�ee,

marqu�ee par une insuffisance r�enale secondaire �al’administration d’antibiotiques progressant �a terme

vers la n�ecessit�e d’une h�emodialyse chronique.

Au cours du bilan de sa d�ecompensation car-

diaque sept ans plus tard, on �etablit que la fistule

r�eno-cave (FRC), objectiv�ee entre l’AR droite et la

VCI, associ�ee �a la pr�esence d’un acc�es art�erioveineux

d’h�emodialyse �a l’avant-bras, contribuait vraisem-

blablement �a l’insuffisance cardiaque �a haut-d�ebit.

Un cath�et�erisme cardiaque droit et gauche montrait

une hypertension art�erielle pulmonaire mod�er�ee et

une atteinte coronaire monotronculaire. Le d�ebit

cardiaque au repos �etait de 7,4 l/min (l’index car-

diaque �etait de 3,74 l/min/m2), compatible avec le

diagnostic d’insuffisance cardiaque �a haut d�ebit. Une

exploration compl�ementaire de la FRC par aorto-

graphie et angiographie r�enale s�elective �etait

indiqu�ee. Ces examens montraient une AR droite

unique avec et un faux-an�evrysme d’une branche

interpolaire. Ce faux-an�evrysme communiquait avec

la VCI par une large veine assurant le drainage de la

FAV (Fig. 2).

Une proc�edure d’embolisation par coils de cette

l�esion fut effectu�ee en d�eployant dans l’an�evrysme

de multiples co€ıls larguables GDC de 20 millim�etres,

et des co€ıls fibr�es Nester. Une nouvelle injection de

contraste montrait la persistance d’un flux r�esiduel

dans la fistule. L’embolisation compl�ementaire

de l’art�ere aff�erente par des co€ıls fibr�es de 10 par mil-

lim�etres permit d’occlure la fistule, comme cela

est montr�e sur l’angiographie finale (Fig. 3). Une

tomodensitom�etriedestin�ee �a controler l’occlusion de

la fistule montrait la persistance d’une FAV entre l’AR

et la VCI, malgr�e le bon positionnement des co€ıls. Une

nouvelle embolisation men�ee via l’art�ere aff�erente et

utilisant un m�elange de 1 ml de colle cyanoacrylate,

d’�ethiodol concentr�e �a 1:5 et de co€ıls fibr�es de 6 mil-

lim�etres permit d’occlure la FAV, comme le confirme

l’angiographie de la Figure 4.

Au terme de cette proc�edure, le patient ne

pr�esentait ni douleur ni signe objectif d’infarctus

r�enal et sa fr�equence cardiaque basale avait diminu�ede 80/min �a 60/min. A un an, la FRC restait occluse

et la dyspn�ee avait disparu. L’�echocardiographie

montrant un d�ebit cardiaque de 3,76 l/min et un

index cardiaque de 1,89 l/min/m2 confirmait la

gu�erison de l’insuffisance cardiaque �a haut-d�ebit.

DISCUSSION

La premi�ere publication d’une FAV r�enale a �et�er�edig�ee par Varela en 19281. Depuis, plus de 200

cas de FAVs r�enales d’�etiologies variables ont �et�erapport�es. Au cours de la deuxi�eme guerre mon-

diale, parmi 585 cas de FAVs traumatiques

enregistr�es, aucun n’int�eressait l’art�ere r�enale2. Le

registre des V�et�erans du Vietnam a rapport�e un seul

cas de FAV r�enale parmi 296 FAVs survenant au

d�ecours d’un total de 7500 traumatismes3. L’inci-

dence la plus �elev�ee de fistule traumatique de l’AR a�et�e rapport�ee en 1971 par McAlhany et coll4, avec

une incidence de 15,3%. Cependant, Yazaki et coll5

et Robbs et coll6 ont rapport�e des incidences res-

pectives de FAVs r�enales post-traumatiques de 2,6%

Fig. 4. Angiographie it�erative suivant l’embolisation

montrant l’occlusion de la branche art�erielle r�enale

interpolaire.

Fig. 3. Angiographie initiale suivant l’embolisation.

Vol. 23, No. 2, 2009 Cas cliniques 275.e11

et 1,7%. Les FRC sont encore plus rares, avec seu-

lement 12 cas rapport�es dans la litt�erature mondiale.

Les causes de FAVs r�enales acquises incluent les

traumatismes iatrog�enes, la chirurgie r�enale (par

exemple apr�es n�ephrectomie), les traumatismes

directs ou p�en�etrants, et le carcinome r�enal. Au

plan �etiopathologique, les traumatismes vasculaires

directs ou p�en�etrants ont comme cons�equence le

d�eveloppement d’un faux-an�evrysme li�e �a une

atteinte structurale de l’art�ere l�es�ee. Ce faux-an�e-

vrysme peut alors �eroder une veine adjacente et

donner lieu �a une FAV. La pr�esentation clinique

varie entre des cas asymptomatiques et des cas

avec signes et symptomes st�er�eotyp�es. Ceux-ci

incluent une hypertension art�erielle, une tachycar-

die, une masse pulsatile, un thrill palpable, un souf-

fle abdominal (80%), une h�ematurie (21%), et une

douleur abdominale (21%)7.

Les patients peuvent se pr�esenter des mois ou

jusqu’�a plusieurs ann�ees apr�es le traumatisme ini-

tial, comme pour notre cas, avec des perturbations

physiologiques li�ees �a l’anciennet�e de la FAV

r�enale 8. Les donn�ees cliniques rel�event du retenti-

ssement direct des perturbations h�emodyna-

miques qui se produisent et qui r�esultent en un

shunt du sang art�eriel �a haute pression vers le

syst�eme veineux �a basse pression. Ceci cr�ee un

circuit de basse r�esistance avec un vol du lit capil-

laire �a haute r�esistance. D’autres perturbations

physiologiques incluent une isch�emie distale

d’organe, ayant pour cons�equence une insuffisance

r�enale, ainsi qu’une tachycardie et une insuffisance

cardiaque �a haut-d�ebit, cons�ecutives �a l’augmenta-

tion du retour sanguin vers le coeur.

Le diagnostic est �evoqu�e devant l’histoire clinique

et l’examen physique, puis confirm�e par diverses

explorations. L’�echographie-Doppler r�enale, l’angio-

graphie par tomodensitom�etrie ou r�esonance

magn�etique et l’angiographie diagnostique ont toutes�et�e employ�ees avec une pr�ecision variable. Une fois la

FAV diagnostiqu�ee, les traitements visent �a controler

l’hypertension art�erielle et �a limiter la progression de

l’insuffisance r�enale et de l’insuffisance cardiaque. Le

traitement actif des FAV r�enales est rendu n�ecessaire

par les faibles chances de r�esolution spontan�ee. Parmi

les 12 cas rapport�es de FRC, 8 ont �et�e trait�es chirurgi-

calement par une n�ephrectomie ou par ligature de

l’art�ere r�enale7-9. Les quatre autres ont �et�e trait�es

par voie percutan�ee, trois fois par une embolisation et

une fois par mise en place d’un stent couvert9.

Le traitement percutan�e est une option s�edu-

isante chez les patients �a haut risque pour la

chirurgie ouverte en raison de probl�emes physiologi-

ques ou anatomiques. Ses avantages incluent, sans y

etre limit�es, le recours �a une anesth�esie r�eduite, une

diminution pr�evisible des besoins en transfusion et

un meilleur controle de la douleur. La premi�ere

occlusion endovasculaire d’une FAV r�enale a �et�efaite en 1973 par Bookstein et Goldstein10. Clark et

coll 11 ont d�ecrit en 1983 un traitement percutan�eutilisant une mousse de gel et de la colle cyanoa-

crylate, pour 13 parmi 14 patients. La fermeture

percutan�ee d’une FRC a �et�e accomplie et rapport�ee la

premi�ere fois en 1995 par van der Zee et coll12.

La capacit�e d’occlure par voie percutan�ee une

FAV r�enale d�epend en grande partie de la taille de

la fistule. Plus le diam�etre de la fistule est �elev�e,

moins la r�esistance est grande et plus le flux traver-

sant le shunt est accru. Ceci entraıne un taux

275.e12 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

d’�echec accru des fermetures de fistule, li�e �a un d�ebit

trop �elev�e pour permettre une fixation correcte des

co€ıls. Le risque de migration pulmonaire des co€ıls,redout�e en cas de larges FAV, a d�ej�a �et�e rapport�e13.

Dans notre cas, le sauvetage r�enal �etait moins

important puisque le patient �etait d�ej�a h�emodialys�e;

cependant, les risques de douleur li�e �a l’infarcisse-

ment r�enal et celui d’infection cons�ecutifs �a l’embo-

lisation par co€ıls restaient redout�es. Notre patient est

rest�e asymptomatique au terme des deux proc�edures

de fermeture endovasculaire de la FAV. Une appro-

che chirurgicale aurait certainement comport�e une

n�ephrectomie, avec le risque de pertes sanguines

significatives �etant donn�ee la localisation de la FAV

r�enale. Douze mois apr�es le traitement de sa FRC,

le patient n’�etait plus dyspn�eique et son insuffisance

cardiaque �etait r�esolue, ce qui sugg�ere une relation

directe entre la FRC et l’insuffisance cardiaque �ahaut-d�ebit.

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