A propos du traitement percutané de Kystes Osseux...

A propos du traitement percutané de Kystes Osseux Anévrysmaux Primitifs

- Série de 25 patients-

B.Morel 1, F.Chotel 2, L.Viremouneix 1, J.Bérard 2, J.P.Pracros 1, L.Guibaud 1

1 Service d’Imagerie pédiatrique, gynécologique et fœtale2 Service de Chirurgie orthopédique pédiatrique

Hôpital Femme Mère Enfant - LYON - France

A propos du traitement percutané de Kystes Osseux Anévrysmaux Primitifs

1. Introduction2. Généralités sur le

Kyste Osseux Anévrysmal

3. A propos du traitementtraitement percutané

4. Etude : Série de 25 cas

5. Conclusion

Bibliographie

1. Introduction

Le Kyste Osseux Anévrysmal (KOA):y y ( )Décrit en 1942 par Jaffe et LichensteinDystrophie osseuse bénignePrincipalement rencontré en milieu pédiatrique

Prise en chargeTraitement de référence par curetage chirurgical± greffe osseuse avec histologie.

ProblématiquesRécurrences post-opératoires ~ 30% des casLésions à abord chirurgical complexe

Introduction

Pour répondre aux problématiques

Limiter les récidives post opératoiresAvoir un traitement moins invasif que la chirurgieAvoir une méthode de traitement bien toléréeUtiliser le guidage radiologique pour le traitement de lésions profondes

But de notre travail

Evaluer une méthode de traitement percutané par injection intra-lésionnelle d’une solution sclérosante (Ethibloc™) sous contrôle radiologique.

2. Généralités : Anatomo-pathologie

HistoriqueDé it 1942 J ff t Li h t i dDécrit en 1942 par Jaffe et Lichenstein dans une publication sur les « Kystes osseux uni-compartimentaux »

Définition :Lésion ostéolytique expansive constituée de

cavités de taille variable remplies de sang,séparées par des septas conjonctifs contenantune trame d’os trabéculaire ou de tissu ostéoïdeassocié à des cellules géantes ostéoclastiques.

Formes solides :5 à 7 % des kystes osseux anévrysmauxFormes pauvres en cavités hématiques / richesen trame trabéculaire fibreuse

Stoller W, Tirman P, Bredella M, Beltran S, Blease S. Diagnostic imaging: Orthopaedics. Amirsys, 2004, 8:66-69.

Généralités : Anatomo-pathologie

Forme primitive (70%)Se développe « de novo », c'est-à-dire sans lésion osseuse sous jacente ou associée identifiable

Forme secondaire (30%)Se développe soit sur une lésion osseuse préexistante, soit est associé à une autre lésion tumorale osseuse.

Lésions bénignes Lésions malignes

Coex

iste

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poss

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OA

sec

onda

ire

Lésions bénignes Lésions malignes

Kyste osseux essentiel Ostéosarcome télangiectasique

Tumeur à cellules géantes Chondrosarcome à cellules claires

Chondroblastome Hémangio-endothéliome

Dysplasie fibreuse

Ostéoblastome

Fibrome non ossifiant

Fibrome chondro-myxoÏde

Généralités : Epidémiologie

Lésion bénigne osseuse rare 1 à 4 % des tumeurs osseuses bénignes Incidence a été évaluée à 0,14 cas pour un million d’individus 86 % des cas surviennent avant 20 ans

Campanacci M, Bertoni F, Bacchini P. Aneurysmal bone cyst. Bone and soft tissue tumors. Springer Verlag, 1990, 725-751.

Généralités : Epidémiologie

Modes de révélation : Dépend de sa localisationDépend de sa localisation

Douleur chronique, tuméfactionparfois inflammatoire dans 25 % des cas.Fracture pathologique (8% sur les lésions périphériques, 21% lors de localisations rachidiennes) Découverte fortuite lors de radiographiesradiographies Boiterie, attitude antalgique, raideur articulaire, torticolis ou scoliose Antécédent traumatique sur le site de la lésion dans environ 33 % des cas

Généralités : Imagerie (forme typique)

Radiographie:Lésion lytique métaphysaire expansive donnant parfois un aspect « soufflé » de la pièce osseuseLiseré net ostéo-périosté

ScannerLésion lytique, parfois cloisonnée, à bords netsAmincissement cortical régulierLogettes de densité variables inconstantesg

Généralités : Imagerie (forme typique)

IRM:Lésion à contours nets avec liseré en hyposignal sur toutes les séquences Logettes de signal variable avec des niveaux liquide-liquideAprès injection, il peut y avoir un rehaussement modéré des septas

Etiologies fréquentes des niveaux Liquide-Liquide

Kyste Osseux Anévrysmal

Dysplasie Fibreuse

Ostéomyélite

Chondroblastome

Tumeurs à cellules géantes

Kyste essentiel

Ostéosarcome télangiectasiqueKyste osseux anévrysmal

Généralités : Imagerie et diagnostics différentiels

Diagnostics différentiels courants

Kyste Osseux Essentiel

Fibrome chondromyxoïde

Tumeurs à cellules géantes

Ostéosarcome télangiectasique

Métastase lytique

Ostéoblastome

Ostéosarcome télangiectasiqueFibrome chondromyxoïde

Généralités : Traitements

Traitement de référence: Curetage chirurgical ± greffe osseuseAblation aussi large que possible de la lésionPreuve histologique (élimine forme secondaire)Récurrence dans 30% des cas

Autres thérapiesAutres thérapies« Classiques » : Embolisation, Ethibloc ™Adjuvants : alcool, ciment, fraise, bistouri électrique, cryothérapieA éviter : Radiothérapie, corticoïdesEn cours d’évaluation : injection alcool, de calcitonine, particules osseuses

déminéralisées

3. Traitement percutané par Ethibloc™:

IntérêtsMéthode « peu invasive » : Sous AG en milieu chirurgicalSeulement pour KOA primitifPossibilité de traitement de lésions profondesPossibilité de traitement de lésions à abord chirurgical complexe et potentiellement délabrant

Ethibloc™Solution alcoolique de Zéine (protéine de maïs)Propriétés fibrosantesUtilisé pour traitement de malformations artério-veineuses superficiellesRisque : Embolie par retour veineux

Traitement percutané par Ethibloc™:

TechniqueMise en place d’une ou plusieurs aiguilles dans la lésion sous contrôle radiologiqueAspiration de contenu kystique pour cytologie (recherche formes secondaires)Réalisation d’une kystographie afin d’évaluer le volume de contraste nécessaire pour « remplir » la lésionEtude de la limite du remplissage en évitant le retour veineux

Injection de la solution sclérosanteSolution : Ethibloc™ + Lipiodol™ (pour meilleure visibilité) + Alcool pur (pour adapter diffusibilité de la solution, entre 0.5 et 2 cc)Injection sous contrôle scopique pour éviter retour veineux de la solution


SuitesHospitalisation pour surveillance de la journée au minimumAntalgie niveau II

Surveillance radiologiqueRx 2 incidences: 3, 6, 12, 18 moisEvaluation consolidation : la réponse n’est évaluable qu’après 6 mois

post-procédurep p

Si lésion résiduelle ou récidive IRM entre 6 mois – 1 an ± ScannerDiscussion nouvelle procédure


Résultats : «Méta-analyse » faite par J.Cottalorda6 grandes séries pédiatriques Traitement percutané par Ethibloc™ de KOA.

Consolidation complète : 74.7% (62/83)Consolidation partielle : 10.8% (9/83)Absence de consolidation ou reprise chirurgicale : 14.5% (12/83)

Cottalorda J, Bourelle S. Current treatments of primary aneurysmal bone cysts. J Ped Orthop. 2006, pp. 15:155-167

4. Etude : Introduction

Série unicentrique, rétrospectiveSérie pédiatrique

Objectifs de l’étude

FaisabilitéEfficacité I ité t t léInnocuité et toléranceTraitement par injection percutanée d’une solution alcoolique de zéine (Ethibloc™)

Etude : Matériel et Méthode

KOA primitifs8

Modes de découverte N = 25 patients

19

6

6

F

M

54

3

1

4

Frac

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1

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Age lors de la prise en charge (ans)

X= 9,08 ans

3 lésions axiales

Etude: Matériel et Méthode Dans notre population

Patients ayant bénéficiés d’un curetage chirurgical antérieur avec récurrence

Kystes Osseux

Anévrysmaux

Curetage chirurgical antérieur

n=20

KOA Périphérique

- Récurrence -n=20

Patients ne pouvant bénéficier d’un traitement chirurgical (chirurgiepotentiellement délabrante, risque majeur d’épiphysiodèse, algodystrophie)

Anévrysmaux primitifs

n=25Pas de curetage

antérieurn=5

KOA Périphériquen=2

KOA Axialn=3

Etude: Matériel et Méthode

Solution sclérosanteSolution alcoolique de zéine : Ethibloc ™

Abord « percutané » par vis chirurgicale

qLipiodol™ - Alcool pur

Mise en place des aiguilles Sous scopie (n=22)Sous TDM (n=2)Abord « percutané » (vis chirurgicale) (n=1)

Intérêt de plusieurs aiguillesIntérêt de plusieurs aiguillesVérification remplissageBaisse de pression intra-kystique rapide si retour veineux de solution sclérosante

Cytologie systématique

Etude: RésultatsAprès traitement par Ethibloc (3 procédures),

consolidation complète de la lésion avec « reconstruction » de la vertèbre

IRM sagittal T2 Fat Sat

« reconstruction » de la vertèbre

IRM sagittal T2

Fracture tassement de L3 par Kyste Osseux Anévrysmal Primitif – Syndrome de la

queue de cheval et scoliose

Rx initiale : KOA du col fémoral avec atteinte physaire

2 Procédures d’embolisation percutanée

Rx après curetage – greffe chirurgical.Lésion résiduelle à risque fracturaire

Rx post traitement : Consolidation complète

Rx initiale : KOA de la branche ischiatique gauche

Scanner initial IRM initiale

3 procédures d’embolisation percutané par Ethibloc™. Mise en place des aiguilles sous TDM

Scanner post traitement : Consolidation complète

IRM post traitement : Consolidation complète (Axial T2 Fat Sat)

Curetage antérieurn=20

Consolidation complète : 16

Nb de procédures : 1,5

KOA Périphérique

Récurrencen=20


b d éd

Série de 25 patientsConsolidation complète : 84 %

Nb moyen de procédures : 1,76

Durée d'hospitalisation : 3,27 j

KOA pn=25

Hosp. 1ère procédure : 1,5 j Nb de procédures : 1,5

Hosp 1ère procédure : 1,5 j

Pas de curetage antérieurn=5

KOA Périphériquen=2



Hosp. 1ère procédure : 2 jConsolidation complète : 5


Hosp. 1ère procédure : 4,2 j

Hosp. 1 procédure : 2 j

KOA Axialn=3



Hosp 1ère procédure : 5,66 j

Etude : Résultats

ComplicationsComplicationsNous rapportons seulement des complications mineures classées en 3

groupes

Fuites de produits sclérosant dans parties mollesFistulisation cutanée aseptique

> lavage chirurgical (n=2)

Effets systémiquesFièvre, bouffées de chaleur

Processus inflammatoires et douleurs

Faisabilité « technique »

Etude : Discussion

Guidage radiologique Intérêt TDM : localisations axiales, profondes

EfficacitéConsolidation complète : 84% après 1,76 procédures« 100 % » pour lésions axiales et dans traitement de première ligne

ToléranceMéthode bien acceptéePas de complication sévère dans la sérieHospitalisation courte

Surveillance évolution

Etude : Discussion

Couple Rx / IRMLésions kystiques résiduelles et récurrences : Considérer la

consolidation qu’au-delà de 6 mois post-procédure. Surveiller l’épaississement des parois kystiques et des septas qui est un signe de consolidation.

Li it d l’ét dLimites de l’étudeEffectifs « KOA axial » et « Pas de curetage antérieur » faibleOpérateur entrainé

Traitement de référence chirurgical : 30% de récurrence

Conclusion : Intérêts

Traitement percutané par Ethibloc™ (notre série)84 % de consolidation complète après 1.76 procédures.3/3 dans les lésions axiales5/5 en l’absence de curetage chirurgical antérieur8% récurrence à distance > PEC chirurgicale

Complications « mineures » :Complications « mineures » :Fistulisations cutanées aseptiques, douleurs

Bonne toléranceBonne acceptationHospitalisation courte : 3.27 jours/traitement

Par rapport à la littérature

Conclusion : Perspectives

Effectif important Résultats conformes Inclusion de lésions « difficilement opérables » et « axiales » avec 100% de consolidation complète.

.

TechniqueEquipe entrainée > Centres spécialisésEquipe entrainée > Centres spécialisésIntérêt du TDM pour lésions profondes / axiales

Pour poursuivreEvolution des lésions kystiques résiduelles Facteurs pronostiques de réponse aux différents traitements

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