Traitement de l’ostéoporose : quand, comment et pendant combien de

temps ?

C.Haouichat Service de rhumatologie , CHU de Douéra

15ème Congrès de la fédération Maghrébine d’endocrinologie et diabétologie

17 au 19/11/2017 Hôtel El Aurassi - Alger

CONFLIT D’INTERET

AUCUN

Prévalence de l’ostéoporose post ménopausique

Facteurs de risque de l’ostéoporose

Facteurs de risque de chute et fractures

Statut de la vit D et de la ration calcique

PRÉALABLE

La population générale est de 33.9 millions d’habitants, dont 49.4% sont de sexe féminin. L’effectif des femmes de 45 ans et plus est de 3,250545 femmes, soit 7,6% de toute la population générale, ce taux représente 15,8% de la population totale féminine.

RGPH 2008

Etude de prévalence en population : n = 546 - Caractéristiques démographiques - Age :

• Age moyen : 61,92 ± 9.42 (extremes: 45 – 89 ans)

• 206 femmes ont + de 65 ans (38%)

Répartition des femmes selon l’âge

Prévalence de l’ostéoporose dans la population de Douéra

Ostéoporose ( T-s ≤ - 2,5) : 125 femmes , 41,7 % (IC 95% :37,7 – 45,8)

Ostéopénie ( -2,5 < T-s ≤ -1 ) : 123 femmes , 40 % (IC 95% : 36,2- 44,4)

Normale ( -1 < T-s < +1 ) : 52 femmes , 18 % (IC 95% : 14,7-21,1)

Tranches

d’âge

Effectif

observé

Effectif

Population

générale

45 - 54 141 1471808

55 -64 199 866503

65-74 146 569013

≥ 75 60 343221

Total 546 3250545

Prévalence de l’ostéoporose ajustée à la population générale (RGPH 2008)

Prévalence

ajustée (%)

35.8

Prévalence de l’ostéoporose post ménopausique

Facteurs de risque de l’ostéoporose

Facteurs de risque de chute et fractures

Statut de la vit D et de la ration calcique

PRÉALABLE

Facteurs de risque

SCORE

• Age > 60 ans

• Poids < 62 Kg

• IMC > 26 Kg/m2

• Antécédent personnel de fracture

• Durée de la ménopause > 13 ans

• Antécédents familiaux de fracture

NOF

• âge : ≥ 65 ans.

• poids : ≤ 57.5 Kg.

• Antécédents personnels de fracture

• Tabagisme actuel

• Antécédents familiaux de fracture

National Osteoporosis Foundation.Physician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis.Belle Mead, NJ.Excerpta Medica Inc;1999

Prévalence de l’ostéoporose post ménopausique

Facteurs de risque de l’ostéoporose

Facteurs de risque de chute et fractures

Statut de la vit D et de la ration calcique

PRÉALABLE

Facteurs de risque de chute

• Lieu de la chute • domicile : 166 (75.4%)

• Circonstances de chute • Glissade : 49%

• Horaire : 70 % le matin • Avant 6 h : 81 (39.1%) • 6 h – 12 h : 64 (30.9%)

• Facteurs précipitant Age Comorbidités ( HTA, diabète, …..)

Fractures

• Antécédents de fracture

Variable %

Antécédents personnels de fracture (%) 23,3 %

Antécédents familiaux de fracture (%) 5,30 %

caractéristiques Normale

n= 98 n(%)

Ostéopénie

n= 220 n(%)

Ostéoporose

n= 228 n(%)

P value

Antécédents pers. de fractures (n= 116)

9 (9) 44 (20) 63 (27,6) 0. 0008

Antécédents famil.de fractures

11 (11) 27 (12) 21 (9) 0.573

FRACTURES

Fractures en fonction du statut densitométrique

Prévalence de l’ostéoporose avérée (avec fracture) : 11.5% (IC :8.8%–14.2%)

10%

Fractures sévères

Définition : fractures survenant pour des traumatismes minimes , équivalents à une chute de sa hauteur, associées à un excès de mortalité, dans les suites immédiates de leur survenue et à long terme. Les fractures de ESF : Le risque relatif de surmortalité à 3

mois est respectivement de 6 et 8 chez les femmes et les hommes. Proche de 2 au cours de la première année puis il diminue avec un excès de mortalité 5 et 10 ans après la fracture .

D’autres fractures :

l’extrémité supérieure de l’humérus, Le bassin , Les vertèbres : le risque de mortalité multiplié par 3,8 chez les

femmes et 4,2 chez les hommes entre 60 et 75 ans.

Filière Capture fracture

Enquête menée dans les urgences de traumatologie et les services d’hospitalisation O-T du CHU de Douera . Période : Février – Juillet 2017 Nombre de fractures ostéoporotiques toutes localisations : 63

• Fractures sévères : 23 (36,5%)

ESF : 10 (43,5%)

Bassin : 3

ESH : 7

Vertèbres : 3

Prévalence de l’ostéoporose post ménopausique

Facteurs de risque de l’ostéoporose

Facteurs de risque de chute et fractures

Statut de la vit D et de la ration calcique

PRÉALABLE

Prévalence de l’insuffisance D : 85% (seuil de 20ng/ml) 99% (seuil de 30 ng/ml)

Statut de la vit D et ration calcique

Plus bas au printemps et en hiver

Insuffisance d’apport en calcium : 88% dont 58, 3% apport < 500mg/j (carence d’apport)

COMMENT TRAITER ?

PREREQUIS

Supplémentation en vit D systématique des femmes quelque soit le statut Surtout durant les 2 saisons (hivers et printemps), En été pour celles qui ne s’exposent pas

Pour le calcium : Supplémentation dans la majorité, avec évaluation au préalable de la ration calcique par un auto-questionnaire fréquentiel adapté par auto-questionnaire fréquentiel adapté

SUPPLÉMENTATION VITAMINO- CALCIQUE

Calcium

• Privilégier les apports alimentaires , pour tendre vers 1000mg/j à 1200mg/j chez les femmes ménopausées âgées de plus de 50 ans

Vitamine D

• Dosage initial

• Apport de vitamine D pour obtenir la cible : 30 ng/ml ou 75 nmol/l

Trois bons critères, très simples

1. ATCD de chute non expliquée dans les 6 derniers mois

2. Timed Up and Go > 14 secondes

Le patient, assis sur une chaise doit se lever, marcher 3 mètres

devant lui, retourner vers la chaise et s'asseoir

3. Temps d’appui monopodal < 5 secondes

conséquences

1. Il faut rechercher des médicaments favorisant la chute et les sevrer

2. Une consultation gériatrique spécialisée dans la chute est utile

EVALUER LE RISQUE DE CHUTE

1. Activité physique pour atteindre ou dépasser 3 heures : semaine

2. Inclure le patient dans des programmes d’activité physique

3. Sevrage progressif des psychotropes

4. Amélioration de l’environnement matériel

5. Podologie, si besoin

6. Musculation des quadriceps, si déficit

7. Traitement de la vision, cataracte en particulier

PRÉVENTION DES CHUTES

IVème Journée de Pathologie de l'Appareil Locomoteur de l'Hopital Sud de GRENOBLE - 23

octobre 2010

Le chaussage +++

Facteurs environnementaux Aménagement adapté de l’ habitat ( tapis, meubles encombrants

, éclairage , sols antidérapants …….)

Aménager son environnement

Aménager son environnement

Penser aux tapis anti dérapant

Deux situations :

1/ Fractures sévères

2/ Fractures non sévères et pas de fractures

QUI TRAITER

Il faut réaliser une ostéodensitométrie :

• pour quantifier la fragilité osseuse sous-jacente

• pour le suivi thérapeutique.

Un traitement est recommandé quel que soit l’âge après

une fracture sévère si le T score < -1

En cas de T-score > -1, l’usage d’outils de prédiction (TBS, marqueurs du remodelage osseux), peut être recommandé.

EN CAS DE FRACTURE SEVERE

Insuffisances de FRAX

• Pas de dose réponse pour différents facteurs

• Pas de prise en compte du risque plus élevé des fractures vertébrales

• Pas de prise en compte de la densité au rachis lombaire

• Pas de prise en compte de certains facteurs de risque en particulier du risque de chute

• Pas de prise en compte des marqueurs du remodelage

• Applicabilité à tous les pays

Certaines recommandations proposent le score FRAX

Permet de calculer un risque de fractures sur 10 ans.

Il intègre 12 paramètres

FRAX

Facteurs cliniques de risque de fracture + DMO

n’expliquent pas toutes les fractures

- La DMO est une évaluation de la quantité d'éléments minéraux

dans l'os.

- D'autres paramètres influent sur le risque de fracture :

- comme la géométrie de l'os (col fémoral notamment)

- l'épaisseur de l'os cortical (col fémoral également).

- la qualité du tissu osseux: composition chimique (ex: fluorose),

- renouvellement correct,

- structure microscopique (microarchitecture)

UTILISATION DU TBS

TBS est utile dans des cas cliniques complexes où la DMO atteint ses

limites

En tant que mesure de la qualité osseuse, il expliquerait la fragilité de l’os

de ces patients qui ont pourtant une DMO assez haute .

Si sa pertinence en tant qu’outil prédictif et diagnostique n’est plus

remise en cause, ses règles d’utilisation ne sont pas encore claires.

UTILISATION DU TBS

L’ostéodensitométrie est nécessaire avant toute décision

thérapeutique .

• les indications thérapeutiques, dépendent du T score :

- Si T ≤ -2, traitement recommandé.

- Si -1> T > -2, l’usage d’outils de prédiction ( TBS, marqueurs

du remodelage osseux), peut être recommandé

.

- Si T >-1, traitement non recommandé.

EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE

(poignet, cheville, …)

L’ostéodensitométrie est nécessaire avant toute décision thérapeutique

• les indications thérapeutiques, dépendent du T score :

- Si T ≤ -3, traitement recommandé.

- Si -2> T > -3, l’usage d’outils de prédiction (TBS, marqueurs du

remodelage osseux), peut être recommandé.

- Si T >-2, traitement non recommandé.

EN L’ABSENCE DE FRACTURE

COMMENT TRAITER

et n’est plus remboursé au-delà de cet âge

En fonction

du T score

(au site le plus bas)

Fractures sévères

(fémur, vertèbres,

humerus,bassin)

Fractures

Non sévères

Absence de fracture

et facteurs de risque

d’ostéoporose ou de

chutes multiples

Ts > -1 outils de

prédiction (TBS,

MR)

Pas de

traitement

Pas de

traitement

Ts ≤- 1 et >-2 Traitement outils de

prédiction

(TBS, MR)

Pas de

traitement

Ts ≤ -2 et >-3 Traitement Traitement outils de

prédiction (TBS,

MR)

Ts ≤ -3 Traitement Traitement Traitement

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

CHOIX DES TRAITEMENTS

Balance Benefices vs. Risques

Benefices

• Reduction des fractures

• Reduction de la mortalité

• Amelioration de QOL

• Diminution du coût

Risques

• GI

• Reactions allergiques

• ONJ

• Fractures Atypiques

• Ostéosarcomes

CHOIX DES TRAITEMENTS

1. Chez les patients ayant une fracture de l’ESF, l’acide zolédronique est à

considérer en première intention car il est le seul traitement ayant montré

un effet anti-fracturaire dans une telle population .

2. Chez les patients ayant deux fractures vertébrales prévalentes : le

tériparatide peut être prescrit en première intention au moment du

diagnostic .

3. Chez des femmes de moins de 65 ans avec une ostéoporose nécessitant

un traitement, le raloxifène est recommandé si le risque de fracture non

vertébrale est faible, notamment en l’absence des éléments suivants:

• T-score bas à la hanche,

• facteurs de risque de chute et

• antécédent de fracture non vertébrale .

CHOIX DES TRAITEMENTS

.4, Chez une femme âgée de moins de 60 ans ayant des troubles

climatériques et une ostéoporose sans fracture sévère, un THM peut

être envisagé

5. En cas de DMO très abaissée (T ≤ - 3) avec ou sans fracture, des

moyens thérapeutiques injectables peuvent être utilisés pour atteindre

une cible densitométrique (au minimum T > - 2.5 à -2 à la hanche) en

fin de séquence :

Acide zolédronique,

Dénosumab ou

Séquence thérapeutique tériparatide suivi d’un antirésorbeur

Suivi clinique annuel standardisé et structuré

Pour les chutes et les fractures

Pour la taille

Pour l’observance

Dosage de la Vit D, pour vérifier que la cible thérapeutique est atteinte

Densitométrie, dans les 2 à 3 ans après début du traitement

Dont l’objectif est de vérifier l’absence de perte osseuse(définie par une ↓ de

plus de 0,03g/cm2 de DMO).

Chez les patientes fracturées, dont le T-score reste < -2,5 au col fémoral, 2

années complémentaires de traitement peuvent être envisagées

SUIVI DU TRAITEMENT

Les patientes traitées par les BP ou le dénosumab

doivent être informées que le risque d’ostéonécrose de la mâchoire et le

risque de fracture atypique existent mais sont très faibles

- Risque inférieur à 1 cas pour 10.000 patientes pour ces 2 complications

- Risque de F ostéoporotique compris entre 5 et 50 pour 100 patientes

Pour le suivi bucco-dentaire

- C’est la CS annuelle, recommandée dans la population générale

- Aucun avis du dentiste n’est recommandé si le suivi est régulier et si

l’examen de la bouche ne montre pas de signes cliniques particuliers

SUIVI BUCCO-DENTAIRE

• Une interruption du traitement après 3 à 5 ans est

recommandée si les conditions suivantes sont réunies:

pas de fracture sous traitement

pas de nouveaux facteurs de risque

pas de diminution significative de la DMO

T score fémoral supérieur à – 2,5 voire -2

• Une réévaluation après l’arrêt du traitement est

recommandée après 2 ans d’interruption.

QUAND ARRÊTER LE TRAITEMENT

Dépend de :

Age

Rémanence d’effet du traitement

Tolérance osseuse et générale du traitement

Evolution sous traitement

DURÉE DU TRAITEMENT

10 ans Alendronate

7 ans Risedronate

10 ans Ranélate de strontium

8 ans Raloxifène

6 ans Acide zolédronique

24 mois Tériparatide

5 ans Denosumab

DURÉE DU TRAITEMENT

• Certains traitements doivent être intégrés dans des séquences

thérapeutiques :

-  Tériparatide suivi d’un traitement anti-résorbeur

(bisphosphonates ou denosumab)

- Denosumab suivi par bisphosphonates pendant 1an

Lindsay R, et al. Arch Intern Med 2004

Prince R, et al. J Bone Miner Res 2005

Leder BZ, el al. Lancet. 2015.

Freemantle N,et al; Osteoporos Int. 2012

SÉQUENCES THÉRAPEUTIQUES

• Traitement à la fois pharmacologique et non

pharmacologique

• Simplification des indications thérapeutiques pour améliorer

la prise en charge des patients

• Prise en charge multidisciplinaire

• Actualisation régulière des recommandations

CONCLUSION

MERCI