INFECTION HIV ET GROSSESSE

DOCTEUR JC PIERREGYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

2005

1-RAPPEL

• Virus HIV = rétro virus lents dont la cible est le lymphocyte T4 (CD4)

HIV1 = le plus fréquent

HIV2 = moins pathogène, moins transmissible

• Infection HIV = pandémie : 33 millions de personnes infectées en 2000

1-RAPPEL

• Le plus souvent l’infection HIV n’est pas isolée mais survient :

- dans un contexte social très défavorisé chez des patientes confrontées à la drogue, l’alcool, le tabac …

- et ayant fréquemment des pathologies associées : hépatite B et C, herpès, tuberculose…

2-EPIDEMIOLOGIE1-En France :

- après une diminution du nombre de cas en 96-98

- actuelle stabilisation (nouveaux cas = migrants surtout ) 40% des femmes VIH + sont originaires de zones à forte prévalence, Afrique de l’ouest principalement.

- transmission sexuelle progresse, c’est le mode d’infection majoritaire chez la femme

2-EPIDEMIOLOGIE2-Femme enceinte :

- Séroprévalence = 0.1% stable depuis 1991 (Ile de France et PACA : 0.25 %).

- Séroprévalence x 8 chez les migrantes / femmes nées en France

- 40 000 femmes infectées 1500 G / an

- Augmentation du nb de G. menées à terme : 500 en 1992, 1200 en 2000.

2-EPIDEMIOLOGIE

- Le pourcentage d’enfants infectés à été nettement réduit.

- Ce qui signifie une nette amélioration de la prise en charge.

3-CSQ DE LA GROSSESSE SUR L’INFECTION

• 60% des femmes sont sous traitement au moment de leur G. ou ont été traitées auparavant.

• Encore 28% découvrent leur séropositivité pendant la G.

1-Chez les patientes asymptomatiques : avec taux de CD4 > 200 le rôle péjoratif de la grossesse sur l’infection n’est pas démontré.

• 2-Chez les patientes avec déficit immunitaire sévère : CD4 < 200 il existe un risque d’aggravation important. La grossesse doit donc

être déconseillée dans ces cas.

3-CSQ DE LA GROSSESSE SUR L’INFECTION

2-Chez les patientes avec déficit immunitaire sévère : CD4 < 200

il existe un risque d’aggravation important.

La grossesse doit donc être déconseillée dans ces cas.

4-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE

1-Les 3 modes de transmission : • Prénatal : voie hématogène trans- placentaire (cf rubéole,

toxoplasmose)

Virus mis en évidence au niveau du liquide amniotique et du sang de cordon.

• Pernatal : lors de l’accouchement (cf hépatite B, herpès)

Par contact avec le sang maternel et les sécrétions cervico-vaginales.

• Post natal : lors de l’allaitement (cf hépatite B)

4-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE

• Post natal : lors de l’allaitement (cf hépatite B)

2-Moment de la transmission :

Prédominance d’une transmission tardive en fin de grossesse (1/3 cas) et lors de l’accouchement (2/3 cas).

4-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE

3-Facteurs influençant la contamination :

• Taux de transmission actuel = 15 à 25 % (en Afrique = 25 à 40%)

• Augmentation du risque si :

- stade avancé de la maladie (45% si stade SIDA contre 10% si asymptomatique)

- taux de CD4 bas

4-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE

- charge virale augmente

- infections associées

- rupture prolongée des membranes ou manœuvre obstétricale.

5-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT

1-Risques non spécifiques :

• Avortements spontanés,

• Accouchements prématurés,

• RCIU,

• MFIU

= non augmentés en Europe, sont davantage liés au mode de vie qu’à l’infection HIV.

5-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT

2-Risques spécifiques :

Pas de malformation ni de pathologie obstétricale spécifique au HIV.

Risque d ’infection néonatale +++

5-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT

3-Devenir de l’enfant :

Nombre d’enfants infectés = 10 à 30 /an

2 modes évolutifs : • Forme précoce et sévère : 25%

- Clinique : infections opportunistes et/ou encéphalopathie sévère avant 18 mois

- Biologie : chute précoce des CD4

- Pronostic effroyable : tous morts à 5 ans

5-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT

• Forme lentement évolutive : 75 %

- Clinique : longue période asymptomatique (de 2 ans à > 10 ans), pas d’encéphalopathie

- Biologie : stabilité puis baisse progressive des CD4

- Pronostic : 95% de survie à 5 ans

5-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT

4-Diagnostic : • Pas de diagnostic anténatal possible.• Sérologie classique n’est pas performante

avant 18 mois.• Diagnostic précoce possible par PCR ou

culture virale.• Importance d’un prélèvement à l’age de 3

mois après le traitement préventif.

5-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT

• Suivi prolongé nécessaire de tous ces enfants.

• NB : plus la mère est à un stade avancé de la maladie, plus le risque de forme grave est élevé.

6-MOYENS D’ACTION1-Agir sur la transmission in utero :• Par un traitement maternel pendant la

grossesse :

- Efficacité de l’AZT (Rétrovir ®) chez la femme enceinte avec un taux de CD4 > 200 le taux de transmission passe de 20 à 6-8%

- Association de 3TC ( Epivir ®) à partir de 32 SA baisse le taux de transmission au voisinage de 2%

6-MOYENS D’ACTION

- mais dans 1/3 des cas : apparition de résistances précoces à l ’Epivir ®

- Trithérapie : taux de transmission voisin de 1 %

• En pesant les indications des gestes à risque :

-Cerclage, amniocentèse à discuter

- Version, amnioscopie à proscrire

6-MOYENS D’ACTION

2-Agir sur la transmission per natale :

• Efficacité de la césarienne programmée avant le début de travail et à membranes intactes, en association avec le protocole AZT : réduction du risque de transmission à 1%.

Par contre bénéfice non prouvé si multi-thérapie préalable et CV < 400 copies.

6-MOYENS D’ACTION

• En l’absence de césarienne : précautions indispensables :

- toilette vaginale soigneuse

- éviter de créer des brèches cutanées chez l’enfant : électrodes, PH au scalp = contre indiqués.

- éviter rupture prolongée des membranes.

6-MOYENS D’ACTION

• Possibilité d’un traitement de rattrapage pendant le travail chez les femmes non suivies : permet une diminution de 50% du risque de transmission.

3-Agir sur la transmission post natale :

Allaitement formellement contre indiqué : augmente le risque de transmission d’au moins 15%.

6-MOYENS D’ACTION4-Toxicité des anti-rétroviraux : 3 groupes• Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la

transcriptase inverse (IN) :

AZT = Rétrovir ®, 3TC = Epivir ®,

d4T = Zerit ®, ddI = Videx ®, ddC = Hivid ®

Toxicité mitochondriale pour la mère et l’enfant (incidence+/-1% chez l’enfant)

Association d4T et ddI contre indiquée, idem pour ddC pdt la G.

6-MOYENS D’ACTION

• Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INN) :

Bonne tolérance de Névirapine = Viramune ®

Tératogénicité de l’Efavirens = Sustiva ®

• Inhibiteurs de protéase (IP) :

Indinavir = Crivixan ®, Nelfinavir = Viracept ®, Ritonavir = Norvir ®, Saquinavir = Invirase ®

Pas de toxicité connue chez l’enfant

7-CONDUITE A TENIR

1-Test de dépistage en début de grossesse : Non obligatoire mais systématiquement proposé

Le mieux = avant la grossesse.

2-Information : +++

- Contre indication à la grossesse chez les femmes dont la maladie est à un stade avancé => IMG à discuter

7-CONDUITE A TENIR

- Grossesse à risque

- Bénéfices et risques des traitements

- Risque résiduel de transmission à l’enfant = échecs de prise en charge plus qu’échecs thérapeutiques

- De plus en plus de femmes poursuivent leur grossesse

7-CONDUITE A TENIR

3-Prise en charge multi-disciplinaire : +++ infectiologue, obstétricien, pédiatre.

Consultation en infectiologie 1 x / mois.• Femme traitée :

- TH efficace (CD4>350 et CV<400 copies) : le poursuivre

- TH inefficace : 2 IN (dont AZT) + 1 IP ou 1 INN

7-CONDUITE A TENIR

• Femme non traitée : - Indic maternelle (CD4<350 ou CV>30 000) idem ci-dessus, démarrer après 12 SA

- Pas d’indic. maternelle : prophylaxie de TME au 3è trimestre

CV<10 000 : AZT + césarienne

CV>10 000 : Trithérapie : 2 IN + 1 IP

7-CONDUITE A TENIR

• Femme non suivie :

- Avant le travail : Trithérapie + césarienne

- Pendant le travail : perfusion d’AZT + névirapine monodose

8-CONCLUSION• Association qui expose

- la femme à des complications

- l’enfant à une maladie dont on connaît le mauvais pronostic.

• Pas de diagnostic anténatal

• Mais, en un peu plus de 10 ans la prise en charge a fait d’énormes progrès : nette diminution du risque de TME même si des échecs subsistent.

8-CONCLUSION• Objectif actuel = maintien des bons

résultats sur la TME en limitant les risques de toxicité médicamenteuse.

• Importance capitale

- de la PREVENTION malgré l ’absence de vaccin

- la CONTRACEPTION

- et l’INFORMATION +++.