Professeur Philippe PAROLA Service des maladies infectieuses aigues

Hopital Timone Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection

Unité de Recherche en Maladies Infectieuses et Tropicales Emergentes Aix-Marseille Université

Top 10 des infections aux urgences

DrJCLagier–DrCAubry–DrMDelord(IHU–MIA)PrPMichelet(SAUTimone)

IHUenmaladiesinfec/euses:2016

Entrée dans la filière dés l’arrivée aux urgences (role ++ Infirmière d’orientaJon /médecinrégulateur)voiredésl’appeltéléphoniqueauSAMU,ouletransportverslesurgencesCircuitspaJentsafind’éviterlacontagionenverslesautrespaJentsetlepersonnel,Approchesyndromique:

o kitsdeprélèvementsparsyndrome(versleslaboratoires«point-ofcare»etlelaboratoiredemicrobiologie)o standardisaJondestraitementsempiriques.o Mesuresspécifiquepourlapriseencharged’aval(typesdisolement)

Fevrier2015:Créa/onduservicedesMaladiesInfec/euseAigüe(MIA)TimoneFilièreInfec/euseauxUrgences&IHU

PParola–JCLagier–PMichelet

Démographie711paJents

SexeraJo(H/F)=415/296=1.4Âgemoyen=63.6ans

Duréemoyennedeséjourglobale=3.68joursDuréemoyennedeséjour>=85ans(153,21%)=4.2jours

Provenancedespa/ents-UrgencesTimone97.6%(694/711) -Autresservices2.4%(17/711)

(12RéanimaJon,1Ophtalmologie,2Oncologie,1Soinintensifcardiologie,1transfertCorse)

Bilande10moisauMIA:711pa/ents

601,84%

42,6% 41,6% 18,3% 5 2 20

100

200

300

400

500

600

700

Provenancedespa/entsauxurgences

Transfertdespa/entspourDECHOCAGE-REANIMATION3%(22/711)despa/entshospitalisés

Pa/ents(n) Horaireappel15/dated’admission

10 <ou=24h

8 24<t<ou=48h

4 >48h

Mo/fdutransfert

Pa/ents(n) Décès(n)

Détresserespiratoire

12 2

Détresseneurologique

3 1

SaignementacJf

3 1

Hypotension-étatdechoc

3 2

Arrêtcardiaque

1 1

Typedetransport

Pa/ents(n)

SAMU 18

Brancard 2

RUM 2

2 2 2

1 1

0 0

5

1

7

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8TransfertDechoc-Rea/mois

APPROCHESYNDROMIQUE

262,43%

96,16%

82,14%

40,7%

27,4%

22,4%

20,3%

16,3%

13,2%12,2%

7,1%6,1%

pneumopathie

infecJonurinaire

infecJonpeauetJssusmousfièvrenue

syndromemeninge

diarrheefebrile

osteo-arthrite

erupJonfebrile

horssyndrome

fievreauretourdevoyagesyndromeabdominalfébrileangine

«LesProtocoles»

DansunpremiertempspourlesgrandssyndromesSimplifier-PeudechoixTextesderéférences/evidencebasedU/liserlePOC

•  PrélèvementsKITPOCPneumonie•  TraitementPOCposi/f:

Pneumocoque:Amoxicilline1gx3/jourperosLegionelle:Azithromycine500mg/jourperosMycoplasme:Azithromycine500mg/jourperosGrippeposi/fenprésenced’unepneumopathie:Ceoriaxone1genuneinjecJonauBuperfly+Oseltamivir75mgx2/jour(<48hA-I;>48hB-III)

POCnéga/fetPAC:CalculduscoredegravitéCURB65(Confusion,UréeplasmaJque>7mmol/L,Fréquence

respiratoire30/min,Pressionartérielle(PAS<90mmHg,PAD<60mmHg,Age>ouégalà65ans)

CURB650-1(<3%mortalité):Amoxicilline1gx3/jourperosCURB652(3-15%mortalité):Amoxicilline1gx3/jourperosCURB65>=3(>15%mortalité):Ceoriaxone1g+Azithromycine500mg/jour

Pneumopathieaiguecommunautaire

-Douweetal.NewEnglandJournalofMedecin2015.-PMRogeretal.EurJClinMicrobiolInfectDis(2015)34:511–518

PneumopathieliéeauxsoinsPneumopathied’inhala/on

POCnega/f

Pneumopathieliéeauxsoins(hospitalisaJon,hémodyalise,centrederééducaJon,maisonderetraite):TRTperosenl’absenced’anJbiothérapierécenteetdepneumopathiesévère:Lévofloxacine500mgx2/jourEnl’absencedecescritères:Tazocilline4gX3/jour-azythromycine 500mgJ1puis250mgPneumopathied’inhala/on:AugmenJn1gx3/jourPO

-Uptodate2015Treatmentofhospital-acquired,venJlator-associated,andhealthcare-associatedpneumoniainadults-NICEGuidelines191Guidelinesdiagnosisandmanagementofcommunity-andhospitalized-acquiredpneumoniainadults2014.-SeasonalInfluenzainAdultsandChildrenDiagnosis,Treatment,Chemoprophylaxis,andInsJtuJonalOutbreakManagement:ClinicalPracJceGuidelinesoftheInfecJousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfecJousDiseases2009;48:1003–32-Defining,treaJngandprevenJnghospitalacquiredpneumonia:EuropeanperspecJve.IntensivecarreMed2009;35:9-29-Community-AcquiredPneumoniainAdults:Guidelinesformanagement.ClinicalInfecJousDiseases2007.-GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,VenJlator-associated,andHealthcare-associatedPneumoniaAmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,2005

Infec/onsurinaires

PNAnoncompliquéeetProsta/teaigue•  PrélèvementsKITurine(valida/on2015)•  An/biothérapie:Ofloxacine200mgx2/jour/jourperos(A-I)SiFQdansles3derniersmois,grossesse,vomissements:CeoriaxoneaubuperflyenuneseuleIVL:1g/jour(B-III)*nepasmeereensuitedeVoieveineuse«d’aeente»oudesolutéenl’absencedetroublehydro-électroly/quesoud’indica/onmédicaledeperfusion,nidecathéterobturé.Sipasd’indica/on:nepasperfuseroudéperfuserPNAavecsignesdegravité(Sepsissévère)•  Prélèvements:ECBU,hémocultures•  An/biothérapie:TIENAM1gx2/jour(expertIHU,Uptodate).

-GuidelinesforAnJmicrobialTreatmentofAcuteUncomplicatedCysJJsandPyelonephriJsinWomen:A2010UpdatebytheInfecJousDiseasesSocietyofAmericaandtheEuropeanSocietyforMicrobiologyandInfecJousDiseases.ClinicalInfecJousDiseases2011.-Diagnosis,PrevenJon,andTreatmentofCatheter-AssociatedUrinaryTractInfecJoninAdults:2009InternaJonalClinicalPracJceGuidelinesfromtheInfecJousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfecJousDiseases2010SPILF2014-DiagnosJcetanJbiothérapiedesinfecJonsurinairesbactériennesetcommunautairesdel’adulte.AcutecomplicatedcysJJsandpyelonephriJs.Uptodate2014

Dermato

Dermo-hypodermitebactérienneaiguënonnécrosante/Erysipèle•  perossaufsiintolérancedigesJve,troubleshydro-électrolyJques•  ATB:Amoxicilline-acideclavulanique1gx3/jourperos(IDSA2014:

CouverturestreptocoqueA-II;CouvertureMSSAC-III)

Fasciitenécrosante:Urgencechirurgicale(A-III)•  ATB:Piperacilline-tazobactam4gx3/jour+Clindamycine600x3/jour

-StevensDL,BisnoAL,ChambersHF,DellingerEP,GoldsteinEJ,GorbachSL,HirschmannJV,KaplanSL,MontoyaJG,WadeJC.PraJceguidelinesforthediagnosisandmanagementofskinandsooJssueinfecJons:2014updatebytgeinfecJousdiseasesSocietyofAmerica:ClinInfectDis.2014Jul15;59(2):e10-52-NecroJzingsooJssueinfecJons.Uptodate2014-RecommandaJonssurlapriseenchargedesinfecJonscutanéesliéesauxsouchesdeStaphylococcusaureusresistantsàlaméthicillinecommunautaire-HAS2009

Méningite

•  Devanttoutesuspicioncliniquedeméningiteet/oudepurpurafulminans:Celriaxone2gIVDimmediatement,puisréalisa/ond’hémocultures.•  PrélèvementsKITPOCMéningite

•  TraitementPOCposi/f:

Méningocoque/Pneumocoque:Ceoriaxone100mg/kg/jouren2injecJons(A-III)HSVouVZV:Aciclovir10mg/kg/8heures(A-I)Enterovirus:arrêtdesanJbioJques–pasdevoieveineuse

POCnéga/fetLCRaveccytologiepos:Ceoriaxone100mg/kg/jouren2injecJons+Aciclovir10mg/kg/8heuresSi>65ans:+Amoxicilline200mg/kg/jouren4injecJons(A-III)restagingàH24

PracJceGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningiJs.PracJceGuidelinesforBacterialMeningiJs•CID2004:39

SurveillancedesVVP

92%(653/711)despa/entsarriventdansleserviceavecuneVVP.J0installa/ondesprotocolesan/bio/quesauxurgences4/06/2015

Totalpa/entinclus=43190.5%(390/431)perfusés

32,30%

30,29%

31,30%

12,11%

VVPpourTRTIntra-veineux

Atbio-protocolerespecté

Atbiohorsprotocole

AnJbioJquenonrespecté

NonanJbioJque(antalgique,cardiologique,endocrinologie,tranfusion)

020406080100120140160

jus/fica/ondeVVPmiseenplaceauxurgencesaprèsanalyseauMIA431pa/ents=depuisladiffusiondesprotocolesATB

pourInfec/onsrespiratoires–cutanées-urinaires-meningite

nonjusJfié

TTTIV

TroubleHEL(ionique,hydrataJon,IR,Rabdo)

pbdegluJJon-troubleneurologique-vomissement

nonjusJfié-scanner

sepsissevere

Autotal,49%(213/431)desVVPn’étaientpasjus/fiées

Aucune=VVP+soluté«d’apente»

Aucune=VVP+soluté«d’apente»

Protocolenonrespecté

101,26%

133,34%45,12%

13,3%

8,2%

72,19%

14,4%

J0

J1

J2

J3

J4

J5

J6

nesaitpas

non

AC

55%desVVPreJréesdansles24hheures

19%(72/390)desVVPlaissées

RetraitdelaVVPparrapportaujourd’admissiondansleservice

SurveillancedessondesurinairesàleuradmissiondansleserviceMIAetjus/fica/ondelasondeurinaireaprèsanalyseMIA.

18.5%(132/711)despaJentsarriventdansleserviceavecunesondeurinaire Jus/fica/onsdelaposedelasonde

urinaireàl’admission-41,31%InjusJfié-40,30%Causeurologique-32,25%QuanJficaJondeladiurèse(insuffisancecardiaque,rénale,sepsissévère,chocsepJque)-19,14%Causeneurologique(AVC,confusion/somnolence,traumaJsmemédullaire,SEP)10

37

23

6

1 1

6

26

912

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Retraitdessondesurinaires/jourd’arrivéedansleservice

57%(76/132)reJréesdansles72heures

20%(26/132)nonreJrées

Jus/fica/onsdumain/endelasondesurinaire-15Causeurologique(RAUaprèsdésondage,Hématuriemacroscopique,PNAobstrucJve)-10Causeneurologique-1QuanJficaJondiurèse

Surveillancedel’observanceduprotocolean/bio/queauUrgences

*ProtocoleAn/bio/queSAU-MIAselonapprochesyndromique:• Pneumopathie• InfecJonurinaire• Dermo-hypodermite,Fasciitenécrosante• Méningite• Accèspalustre• Neutropéniefébrile• Diarrhéesaiguesfébriles• Fièvreauretourdestropiques• Angine• IST

>DISPONIBLEPHARMAWEB

-ObservanceduProtocoleATBiosuiviauxurgences56%(175/310)-Pasdeprotocolestandardiséàcejour28%(124/431)

Surveillancedel’observanceduprotocolean/bio/queauMIA

Npa/ents

Oui 258

Non 49

Horsprotocole

124

Total 431

-ObservanceduProtocoleATBioexistantauMIA84%(258/307)-Pasdeprotocolestandardiséàcejour28%(124/431)

Jus/fica/ondelanonobservanceduprotocolean/bio/queauMIA(16%,49/307)

Npa/ents

Allergie-Effetsecondaire 17

PoursuitedutraitementinstauréenréanimaJon-urgences

9

Echecpremièrelignedetraitementenville 8

InfecJonurinaireenmilieudesoins-ATDSdeBLSE 7

PneumopathieintersJellenondocumentée 2

Apeintepulmonaireeturinaire 3

NonjusJfié 3

infecJeux-PAC 15infecJeux-bactériémie 13infecJeux-os 12 4Arthrite,3Ostéite,4Spondilodiscite,1Bursite

infecJeux-digesJf 11CholécysJte4,Angiocholite3,Colite1,PancréaJte1,AbcèshépaJque1,DiverJculite1

infecJeux-cutané 9PieddiabéJque2,pédiculose1,zona2,syphilis2,cellulitesurmoignond’amputaJon2

infecJeux-suspicionBK 8

infecJeux-poumon 7InfecJonBPCO4,Infarctuspulmonaire1,Abcèspulmonaire1,Pneumocystose1

infecJeux-ORL 7 Sinusite3,ParoJdite3,SyndromedeLemierre1,infecJeux-pasdediagnosJc 11infecJeux-méningite 1 Méningitenosocomiale1infecJeux-sepsissevere-sepsissansported’entrée 4infecJeux-urine 2 Abcèsrénal1,PNAemphysémateuse1

infecJeux-viral 8Dengue1,HHV61,Rougeole1,2gastro-entéritenondocumentée,3viroserespiratoire

NoninfecJeux 16

1TVPsurpicc-line,1emboliepulmonaire,2diarrhéeschroniques2dermaJtes,oesophagite1,metrorragie/diarrhéeschroniques1,neuropathie1,pancréaJte1,bursiteposttraumaJque1,hépaJteaigue1,syndromeinflammatoire1,arthriteréacJonnelle1,ras1,insuffisancecardiaque1

PathologiesHorsprotocole(18%,124/431)

Perspec/vesPParola–PMichelet

Enquetequalita/veauxurgences:protocolesVVP–SUInterven/onenjanvierEtudeavant/Aprés

philippe.parola@univ-amu.fr

IHU Méditerranée Infection