Le purpura fulminansune urgence extrême

L. BERTRIX , JC BERTHIER

Service de Réanimation Pédiatrique

Hôpital Debrousse - LYON

• Septicémie de début rapide, brutal ou foudroyant : endotoxinémie massive

• Défaillance multi-viscérale et choc rapidement réfractaire

• Anomalies majeures de la coagulation et de la fibrinolyse : thromboses artérielles

• Purpura

Définition (1)

Définition (2)

• Germes en cause :

Méningocoques +++Pneumocoque (splénectomie, drépanocytose)Hémophilus influenzae (rare depuis vaccination)Streptocoque hémolytique du groupe AAutres :

Purpura extensif J7 à J10Déficit congénital homozygote protéine C ou S (rares)

(Darmstadt GL, Pediatr Dermatol 1998;15:169-183)

Définition (3)

• PF méningococcique associé ou non à une méningite

• Forme la plus sévère d’infection méningococcique (IM)

• Diagnostic : 12 à 18 h après premiers symptômes

• Prédominance du sérogroupe B (62% en 1999) (Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000;13:144-166)

Incidence PF

• Augmentation :

• 0,93/100000 – 1997

• 0,98/100000 – 1998

• 1,03/100000 – 1999

• Incidence maximum < 1 an(Perrocheau A, BEH 2000 ; 51 : 227-229)

Mortalité - Morbidité

• Mortalité en baisse régulière : 20 – 25%(Hodgetts TJ, J.Accid Emerg Med 1998 ; 15 : 72-76)

• Morbidité : 5 à 20% Nécroses cutanées : greffes de peauIschémies des membres : amputations

(Cremer, Eur J Pediatr 1999;158:127-132)

Physiopathologie (1)• Choc septique :

Interaction méningocoque – réponse de l’hôte

Cascade de réactions inflammatoires proportionnelles • à la quantité d’endotoxine • à la gravité du tableau clinique

(Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ;13 : 144-166)

Physiopathologie (2)

• Activation :– Coagulation et fibrinolyse– Complément– Système kallikréine – kinine– Leucocytes, plaquettes

• Production :– Cytokines pro et anti-inflammatoires– Métabolites de l’acide arachidonique et de l’oxygène– Monoxyde d’azote

Physiopathologie (3)

• Choc septique– Hypovolémie avec syndrome de fuite

capillaire– Dysfonction myocardique– Atteinte microcirculatoire

(Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166)

Physiopathologie (4)• Mortalité enfant : chute du débit cardiaque• Mortalité adulte : effondrement des RVS

(Crit Care Med 2002)

Elévation des taux de troponine par destruction des myocytes cardiaquesSévérité atteinte myocardique, besoins importants en inotropes, décès(PRISM) (Thiriu Y ,Crit Care Med 2000 ; 28 : 2979-2983)

Signes ECG d’ischémie (23%), atteinte myocardique, baisse PG, baisse AT, décès(Briassaulis G, Intensive Care Med 2001 ; 27 : 1073 – 1082)

Particularités PF / autres chocs septiques

• Lésions hémorragiques

• Lésions thrombotiques (Van Deuren M,Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166)

• CIVD : • déficit acquis en inhibiteurs de la coagulation

(AT , Prot C)• inhibition de la fibrinolyse

(Leclerc F, Intensive Care Med 1992 ; 18 : 2002-2005

Faust SN, Baillières Clin Haematol 2000 ; 13 : 179-197)

Diagnostic précoce des infections à méningocoques

But = URGENCE

• Reconnaître une IM avant :– Purpura ecchymotique extensif– Hypotension sévère– Fièvre

Circonstances diagnostiques• Diagnostic d’IM invasive très difficile chez l’enfant fébrile

sans :– Purpura : lésion qui ne s’efface pas à la vitro-pression– Aspect toxique : teint gris, pâleur, irritabilité, léthargie, refus

alimentaire

• Survenue au moment des épidémies d’infections virales : grippe , VRS(Cartwright KAV, Infect Dis Clin North Am 1999 ; 13 : 661-684)

• Diagnostic à évoquer devant tout purpura fébrile même si purpura rarement dû à infection bactérienne invasive(Mandl KD, J. Pediatr 1997 ; 131 : 398-404)

Démarche diagnostique (1)plusieurs étapes :

• Aspect du purpura : caractère ecchymotique et/ou rapidement extensif(Mandl KD, J. Pediatr 1997 ; 131 : 398-404)

• Aspect toxique :– Présence : diagnostic d’IM probable mais pas certain– Absence : diagnostic d’IM peu probable– Importance de l’impression des parents(Granier S, BMJ 1998;316:276-279)

Purpura d’apparition brutale

• Extensif• Survenant < 24H après les 1ers signes cliniques

(fièvre, frissons, asthénie…)• En contexte de gravité clinique : anomalies de

perfusion tissulaire• Enfants >> Adultes

Caractéristiques des lésions purpuriques

• Eléments 3 mm, distribution diffuse

• Ecchymotique et nécrotique

• Confluent

• Prédominant

aux membres

• Extrémités :– froides – cyaniques – oedématiées

• Initialement parfois pseudo-morbilliforme (piège ++)

Éruption survenant dans les 24H des 1ers signes cliniques

Anamnèse négative (contage, catharre),

Köplick absent

Altération importante de l’état général

PF

R

Démarche diagnostique (2)

• Fièvre : > 40°C : infection bactérienne invasive plus probable

< 40°C : diagnostic non exclu

• Signes cliniques de méningite

les IM les plus graves sont les septicémies sans méningite(Van Deuren M,Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166

Cartwright KAV, Infect Dis Clin North Am 1999 ; 13 : 661-684)

Démarche diagnostique (3)

• Signes de choc

Signes de chocEnfant : peu différent de l’adulte

- tachycardie de repos

- hypotension artérielle

- marbrures cutanées (genoux )

- cyanose froide des extrémités

- ou vasodilatation périphérique

- troubles respiratoires

- oligo-anurie

• tachycardie de repos• coloration lilas des lèvres alors même que

la coloration des extrémités segmentaires reste encore normale

• augmentation du TR périphérique > 3’’

• polypnée superficielle• troubles de conscience minimes mais toujours

présents: nourrisson trop calme ou trop agité, regard inquiet

• PA normale ou élevée (du fait de l'intensité de la

réaction adrénergique chez le nourrisson)

Choc chez le nourrisson : diagnostic plus difficile (Nadel S, J Accid Emerg Med 1998 ; 15 : 298-303)

Démarche diagnostique (4)

Valeurs anormales 1 jour ≤1 mois ≤ 2 ans ≤ 10 ans

Fréquence Respiratoire /mn > 90e p > 60 > 40 > 30 > 20

Fréquence Cardiaque /mn > 90e p > 180 >160 > 130 >120

PAS mmHg < 10e p < 50 < 65 < 70 < 80

PAD mmHg < 10e p < 30 < 35 < 40 < 50

PAM mmHg < 10e p < 35 < 45 < 50 < 60

Diurèse ml/kg/j < 10e p < 0,5 < 0,5 < 0,5 < 0,5

PaO2 < 10e p < 40 < 70 < 80 < 90

PaCO2 > 90e p < 50 > 45 > 45 > 45

PH < 10e p < 7,20 < 7,30 < 7,35 < 7,35

GFRUP – Mrtinot A, Pediatr Emerg Care 1997;13 : 277-281

Démarche diagnostique (5)

• Examens complémentaires :NFS, TP, CRP, PCT, hémoculturesContexte purpura fébrile : absence d’anomalies biologiques : diagnostic peu probable, sans l’éliminer (Brogan PA, Arch Dis Child 2000 ; 80 : 506-507)

PONCTION LOMBAIRE :CI dans formes septicémiques avec troubles hémodynamiques + coagulopathieA réaliser dans autres cas et /ou < 6 mois(Pollard AJ, Arch Dis Child 1999 ; 80 : 2190-296)

Démarche diagnostique (6)

Critères ILL : Irritability, Lethargy,

Low Capillary refill

Sensibilité 100% , spécificité 60%

Valeur prédictive positive 20%

Valeur prédictive négative 100%(Brogan PA, Aech Dis Child 2000 ; 82 , 506-507)

Traitement d’une septicémie à méningocoque (1)

Suspicion de septicémie à méningocoque

Aspect toxique , purpura extensif , purpura à une ecchymose :

Antibiothérapie urgente IV ou IM

Ceftriaxone : 50 à 100 mg/kg

Cefotaxime : 50 mg/kg

Amoxicilline : 25 à 50 mg/kg

Transfert à l’Hôpital(Conseil d’hygiène publique BEH 2000 ; 32 : 137)

Traitement d’une septicémie à méningocoque

• Antibiothérapie précoce et mortalité des IMLe traitement antibiotique précoce diminue la mortalité : 3% contre 9%(Cartwright KAV, Infect Dis Clin North Am 1999 ; 13 : 661-684

Wang VJ, Arch Pediatr Adoles Med 2000 ; 154 : 556-560)

Une seule étude donne des résultats négatifs : 21% contre 6%( Sorensen HT , J Clin Epidemiol 1998 ; 51 : 717-721)

Traitement d’une septicémie à méningocoque (3)

• Conséquences bactériologiques :

Dans les IM, antibiothérapie précoce avant prélèvements bactériologiques réduction de 50 à 5% du pourcentage d’hémocultures positives(Cartwright KAV, Infect Duis Clin North Am 1999 ; 13 :661-684)

Preuve de l’IM et sérogroupe dans 50 à 85% des cas :antigènes solubles : méningocoque A,C,Y, W135grattage jusqu’au saignement avec pointe aiguilleaspiration ou biopsie : culture immédiatePCR : sang, lésion purpurique, LCRprélèvement de gorge : nourrisson , enfant

Evaluation de la gravité (1)

• PRISM, calculé 24 h après admission ~27 scores spécifiques(Leclerc F, Réanim Urg 1999 ; 8 : 33-41)

• Facteurs de mauvais pronostic :– Jeune âge < 1 an– Rapidité d’évolution– Absence de syndrome méningé– Sévérité du choc(Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166)

Evaluation de la gravité (2)

• Choix thérapeutiques pour :– Lésions cutanées– Ischémies distales

• Toutes associations possibles :– Lésions nécrotiques étendues sans ischémie distale– Signes d’ischémie, parfois sévères, sans lésions

purpuriques importantes(Leteurtre S, Crit Care Med 2001 ; 29 : 1239-1246)

Prise en charge (1)Transport de l’enfant

• Transfert obligatoire en réanimation : SAMU pédiatrique

• Mise en condition initiale : stabilisation hémodynamique +++(Pollard AJ, Arch Dis Child 1999 ; 29 : 290-296)

• Traitement initial :– Aide téléphonique du service réanimation , à prévenir– Algorithmes Royaume Uni(Cartwright KAV, Infect Dis Clin North Am 1999 ; 13 : 661-684)

Prise en charge (2)Traitements conventionnels

• Urgence +++ :– Traitement du choc– Antibiothérapie– Corticothérapie– Mesures générales

• Précocité du traitement influence le pronostic(Nadel S , J Accident Emerg Med 1998 ; 15 : 298-303)

Délai médian début - traitement = 12 h , survivantsDélai médian début - traitement = 18 h , décédés

Prise en charge (3)Antibiothérapie

• Céphalosporines de 3e génération– Ceftriaxone (Rocéphine®)

100 mg/kg/j en 1 injection (maximum 2g/j)– Céfotaxime (Claforan®)

200 mg/kg/j en 4 injections

Si antibiotiques déjà faits, compléter la posologie

• Vancomycinedose de charge : 15 mg/kg puis 60 mg/kg/j

en continu ou en 4 perfusions de 2 heures

Prise en charge (4)Corticothérapie

• Hémisuccinate d’Hcortisone :100 mg/m2/j IVD en 4 fois(Fourrier F, Réan Urgences 2000 ; 9 : 597-603)

Taux cortisol plus bas , taux ACTH plus élevé : non survivants(Riordan FA, Crit Care Med 1999 ; 27 : 2257-2261Joosten KF, J Clin Endocrinol Metab 2000 ; 85 : 3746-3753)

Insuffisance surrénalienne : 52%Cortisol bas après synacthèneD’où : vasopresseurs, posologies plus élevées , durée plus prolongée; mortalité pas plus élevée(Hatherill M, Arch Dis Child 1A999 ; 80 : 51-55)

Prise en charge (6)Immunothérapie

• Immunoglobulines polyvalentes :

diminution de la mortalité(Alejandria MM, Cochrane Database Syst Rev 2000 ; 2 : CD 001090)

• Protéine C activée (Xigris®) : 24 g/kg

Prise en charge (7)Conditionnement

• Intubation naso-trachéale – VA systématique• Sous : Kétamine : 1-3 mg/kg ou Hypnomidate: 0,1-0,3 mg/kg

± curares + morphiniques• SNG , SAD• VVC triple courant : PVC , catécholamines• Au moins 2 voies périphériques ou KT trans-osseux• Cathéter artériel fémoral; PICCO• Eviter sédatifs avant correction hypovolémie (midazolam)• Correction hypoglycémie (nourrissons) ->amélioration

hémodynamique• Correction hypocalcémie (70%)

(Hodgetts TJ , J Accid Emerg Med 1A998 ; 15 : 72-76Pallard AJ, Arch Dis Child 1999 ; 80 : 290-296Baines PB, Arch Dis Child 2000 ; 93 : 510-513)

Prise en charge (8)Traitement du choc (1)

• But : restauration perfusion et oxygénation tissulaire (Pollard AJ, Arch Dis Child 1999 ; 80 : 290-296)

• PAM : reflet P de perfusion meilleur que PAS• PAD : reflet des RVS, diurèse, perf. rénale

(Van Deuren M, Clin M/ictobiol Rev 2000 ; 13 : 144-146Martinot A, Pediatrv Emerg Care 1997 ; 13 : 277-281))

• ICT : index cardiothoracique (thorax de face)– Hypovolémie : ICT < 0, 40– Incompétence myocardique : ICT > 0,55(Réan Urg 1997 ; 6 : 335-341)

Prise en charge (9)traitement du choc (2)Expansion volémique (1)• Cristalloïdes de préférence : Sérum salé 0,9% : 10 à 20

ml/kg en 15 – 30 mn• Colloïdes : hydroxy-ethyl-amidon : Voluven®, Hesteril®

<35 ml/kg/j dans les 24 premières heures, puis 20 ml/kg/j• Albumine 4% : 1g/kg : contesté, très utilisé dans PF• PFC : 10 à 20 ml/kg

Remplissage peu utilisé (Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166)

Correction de CIVD(Hodgetts TJ, J accids Emerg Med 1998 ; 15 : 72-76Pollard AJ , Arch Dis Child 1999 ; 80 : 290-296)

Prise en charge (10) Traitement du choc (2)Expansion volémique (2)• Rapide+++• Recherche après chaque bolus : 20 ml/kg

– Effet sur hémodynamique : diminution tachycardieamélioration conscience, amélioration circulation périphérique

– Signes de surcharge : hépatomégalie, galop, râles crépitants, augmentation FiO2(Hodgetts TJ, J Accid Emerg Med 1998 ; 15 : 72-76Pollard AJ , Arch Dis Child 1999 ; 80 : 290-296)

• Expansion volémique systématique AR si besoin:

– 60 ml/kg pendant la première heure– 120 ml/kg durant les 4 à 6 h suivantes– 200 ml/kg parfois durant les 24 premières heures

(Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166) Leclerc F, Réanim Urg 1999 ; 8 : 33-41)

Prise en charge (11) Traitement du choc (4)Inotropes (1)

Incompétence myocardique toujours présente à la phase initiale du Cs chez l’enfant (Berthier JC : Perturbations hémodynamiques précoces au cours des méningococcies graves de l'enfant. Société de Réanimation de Langue Française, Paris, 28 novembre - 1er décembre 1985)

Améliorer les compétences myocardiques face au remplissage important nécessaire

= Dobutamine initialement 5 /kg/mnA cette posologie, effet 1 cardiaque exclusif sans effet périphérique (voie périphérique possible)

Prise en charge (12) Traitement du choc (4)Inotropes (2)

• Traitement vaso-constricteur :

Diminution défaillances viscérales

En première intention : Noradrénaline : 0,1 à 1 /kg/mn si PAD effondrée, choc chaud

• Inhibiteurs de la Phosphodiestérase de type III dans les états de bas débit cardiaque à PA normale : Amrinone (Inocor®)

Milrinone (Corotrope®)

Prise en charge (13)

• EER– Surcharge hydrosodée– Fuite capillaire– Insuffisance rénale secondaire– Médiateurs de l’inflammation ?

Hémodiafiltration à discuter rapidement surtout

chez le petit nourrisson

Prise en charge (14)

• Mesure des paramètres hémodynamiques– Echocardiographie doppler

• Indication des catécholamines• Evolution du profil hémodynamique

– État volémique : précharge– Fonction myocardique : fraction de raccourcissement du VG– Débit cardiaque

– Sonde de Swan-Ganz : risque hémorragique– PICCO : en cours d’évaluation en pédiatrie

Prise en charge (15)Bilan biologique

• Bactériologie:– Hémocultures , PL (en fonction état hémodynamique)– Biopsie de peau au niveau d’une zone purpurique :

biopsy punch – flacon stérile à sec jusqu’à 2 j après AB

– PCR méningocoque sang et LCR si résultats bactériologiques stériles – Institut Pasteur, Paris - Unité des Neisseria – 211 rue de Vaugirard 75015 PARIS

• Autres :Cortisol sang, Protéine C, S et AT III si possible avant traitement spécifique

Evolution (1)Formes graves

• Décès dans les 18 premières heures : 2/3• Survie 24-48 h ->défaillances d’organes :

prise en charge spécifique :– Respiratoire : SDRA– Rénale : secondaire au choc et/ou

rhabdomyolyse (Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166Hodgetts TJ, J Accid Emerg Med 1998 ; 15 : 72-76)

– Atteinte digestive, hypoperfusion ou vascularite, rare

Evolution (2)

• Guérison, le plus souvent

sans séquelles viscérales,

neurologiques

• 75% sans séquelles neuro-comportementales(Follick JM, Arch Dis Child 2001 ; 85 : 6 -11)

Greffes cutanées

Traitement orthopédique

Equipes spécialisées

Chirurgiens spécialistes

Evolution (3)

Evolution (4)Amputations secondaires pour lésions ischémiques

(Cremer R, Crit Care Med 2000 ; 28 (suppl 9) : 60-63)

Evolution (5)

• J4 à J10 : 10 à 20% des cas :

Fièvre + rash maculopapuleux

Arthrite, péricardite non septique

Aspirine

(Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166)

Evolution (6)à distance

• Rares atteintes osseuses

• Infarctus par CIVD

• Déformations ou troubles de croissance des membres(Cremer R, Eur J Pediatr 1999; 158 : 127-132)

ProphylaxieSujets contacts, personnel soignant sans masque de protection : bouche à bouche, intubation

• Antibiotherapie pour méningocoque B :Rifampicine par voie orale pendant 2 jours:

adulte : 600 mg 2 fois par jour enfant 1 mois 12 ans :10 mg/kg 2 fois par jour nourrisson < 1 mois : 5 mg /kg 2 fois par jour

Ciprofloxacine : 500 mg dose unique, efficacité 90%Spiramycine par voie orale pendant 5 jours :

adulte : 2 millions UI 2 fois par jourenfant : 75 000 UI/kg 2 fois par jour

• Antibiothérapie + vaccination pour méningocoques A , C, Y , W 135(Cartwright KAV, Infect Dis Clin North Am 1999 ; 13 : 661 – 684)

• Déclaration obligatoire

• DDASS , le plus rapidement possible

• Pas de prescription aux malades après antibiothérapie curative du même traitement antibiotique prophylactique que chez les sujets contacts

Perspectives (1)

• Polymorphismes génétiques : susceptibilité et sévérité– Phagocytose– Réaction inflammatoire– Interleukine – 1 B– Hémostase– Résistance à la protéine C

– Apparition prochaine de « puces » à ADN : recherche de marqueurs génétiques-> aide aux indications thérapeutiques

Perspectives (2)

• Vaccin polysaccharidique A+C:– dès 6 mois si contact meningocoque A– 18 mois si méningocoque C

• Vaccin anti-méningocoque C conjugué à la protéine mutante de la toxine diphtérique CRM 197, à faire après 2-3 mois

• Vaccin anti-méningocoque B, le plus fréquent en France, en recherche

Conclusion

• Incidence annuelle en augmentation• Mortalité et morbidité élevées• Traitement essentiellement symptomatique• Diagnostic précoce et traitement antibiotique avant

apparition du choc• Formation du personnel médical et paramédical• Information du public : purpura des formes

septicémiques• Apprentissage des parents : test de la vitro-pression• Création d’un site internet : www.meningitis.org (UK)