TABLE DES MATIERE

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TABLE DES ILLUSTRATIONS..............................................................................................................................3

INTRODUCTION............................................................................................................................................5

ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE................................................................................................................................7

I. PROBLÈMES POSÉS PAR LES FRACTURES DU TIBIA............................................................7II. LES FACTEURS CONDITIONNANT LA CICATRISATION OSSEUSE......................................11

A. Rappels généraux sur la cicatrisation osseuse.............................................................................11B. Les facteurs influençant la cicatrisation osseuse.........................................................................11

1) Ouverture : contamination / infection du foyer...................................................................................122) Réduction foyer ouvert ou fermé..........................................................................................................123) L’âge.........................................................................................................................................................124) Comminution...........................................................................................................................................125) Déplacement............................................................................................................................................136) Qualité de la réduction...........................................................................................................................137) Traitement...............................................................................................................................................13

a. Les fixateurs externes...........................................................................................................................14b. L’enclouage centromédullaire.............................................................................................................14c. Les plaques vissées...............................................................................................................................14d. Les vis osseuses....................................................................................................................................15e. Les broches...........................................................................................................................................15f. Les haubans..........................................................................................................................................15

III. COMPLICATIONS DES FRACTURES....................................................................................15A. Complications postopératoires à court terme.............................................................................15B. Complications postopératoires à moyen et à long termes..........................................................16

ETUDE RÉTROSPECTIVE..................................................................................................................................19

I. MATÉRIEL ET MÉTHODE...................................................................................................19A. Animaux........................................................................................................................................19

1) Critères d’inclusion...................................................................................................................................192) Critères d’exclusion..................................................................................................................................193) Données récoltées à propos de l’animal....................................................................................................19

B. Examen préopératoire..................................................................................................................191) Examen clinique........................................................................................................................................192) Examen radiographique : caractérisation de la fracture............................................................................20

a. Localisation..........................................................................................................................................20b. Comminution........................................................................................................................................20c. Morphologie.........................................................................................................................................20d. Déplacement.........................................................................................................................................20e. Gravité..................................................................................................................................................21

C. Traitement des fractures...............................................................................................................21D. Soins postopératoires et suivi des fractures.................................................................................21

1) Soins postopératoires et suivis cliniques...................................................................................................212) Suivi radiographique.................................................................................................................................223) Complications des fractures......................................................................................................................224) Reprise chirurgicale et ablation du matériel d'ostéosynthèse....................................................................225) Analyse statistique....................................................................................................................................22

II. RÉSULTATS.........................................................................................................................25A. Animaux........................................................................................................................................25B. Classification des fractures..........................................................................................................26C. Traitement.....................................................................................................................................27

1) Montages réalisés......................................................................................................................................272) Antibioprophylaxie / antibiothérapie........................................................................................................273) Greffes osseuses........................................................................................................................................28

D. Suivi de cicatrisation....................................................................................................................28

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1) Influence de l’âge......................................................................................................................................282) Influence du degré de comminution..........................................................................................................293) Influence de l’ouverture du foyer..............................................................................................................294) Influence du score de gravité....................................................................................................................305) Influence de la localisation du trait de fracture sur le fût osseux..............................................................306) Influence de la technique d’ostéosynthèse................................................................................................30

E. Complications...............................................................................................................................311) Influence de l’âge......................................................................................................................................342) Influence du degré de comminution..........................................................................................................343) Influence de l’ouverture du foyer..............................................................................................................344) Influence du score de gravité....................................................................................................................345) Influence de la technique d’ostéosynthèse................................................................................................35

III. DISCUSSION........................................................................................................................37A. Limites de l’étude..........................................................................................................................37B. La cicatrisation osseuse...............................................................................................................37C. Intérêt d’effectuer une autogreffe.................................................................................................38D. Intérêt d’une antibiothérapie ciblée.............................................................................................40E. Intérêt de l’ostéosynthèse biologique sur les fractures ouvertes et/ou hautement comminutives.

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CONCLUSION..............................................................................................................................................45

BIBLIOGRAPHIE.........................................................................................................................................47

ANNEXES......................................................................................................................................................51

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TABLE DES ILLUSTRATIONS FIGURES   :

Figure 1: Classification de Gustillo..........................................................................................51Figure 2: Classification AO/ASIF pour les fractures du tibia chez l’homme 52Figure 3: Etapes de la consolidation 53Figure 4 : Diagramme décisionnel du traitement des fractures tibiales diaphysaires 54Figure 5 : Diagramme décisionnel du traitement des fractures tibiales proximales 55Figure 6 : Diagramme décisionnel du traitement des fractures tibiales distales. 56Figure 7: Classification de Salter Harris 57

TABLEAUX   : Tableau 1 : Synthèse des publications portant sur les fractures du tibia chez le chat 58Tableau 2: Délais de cicatrisation osseuse selon l’âge et le type d’ostéosynthèse 62 Tableau 3: Score de gravité des fractures 21Tableau 4: Animaux, étiologie et lésions associées 63Tableau 5 : Tableau récapitulatif de l'etiologie et de l'identité des fractures 26Tableau 6 : Identité des fractures. 64Tableau 7: Traitement chirurgical des fractures 65Tableau 8 : Délai de dynamisation des fixateurs externes 66Tableau 9: Délais d'ablation du matériel d'ostéosynthèse (AMO) 67Tableau 10: Bactériologie et antibiothérapie des fractures 68Tableau 11: Fractures nécessitant une reprise chirurgicale 69Tableau 12: Tableau récapitulatif des fractures ouvertes et de leur délai de cicatrisation 29Tableau 13 : Sévérité des fractures et délais de cicatrisation 70Tableau 14: Tableau récapitulatif de la sévérité des fractures et de leur délai de cicatrisation30Tableau 15 : Tableau récapitulatif du traitement des fractures 31Tableau 16: Complications des fractures 71Tableau 17: Tableau récapitulatif des complications en fonction de différentes variables 33Tableau 18: Analyse statistique des délais de consolidation en fonction des différentes variables 72Tableau 19: Analyse statistique des différents facteurs de risque potentiel de retard de consolidation 74Tableau 20: Analyse statistique des différents facteurs de risque potentiel d'ostéomyélite 75

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Introduction

Les fractures du tibia sont fréquentes chez les chats. Elles représentent 5 à 10% des fractures des os longs dans cette espèce. En raison du faible recouvrement cutané de cet os, les fractures ouvertes du tibia sont fréquentes et la violence des forces provoquant la fracture est souvent responsable d’un haut degré de comminution. Comminution et contamination sont des éléments hostiles à la cicatrisation osseuse et peuvent, à ce titre, laisser craindre le développement d’ostéomyélite, de retard de consolidation voire de pseudarthroses.

Chez l’homme, les fractures du tibia sont rapportées comme étant des fractures difficiles à traiter. De nombreuses classifications du degré de sévérité de la fracture, des lésions des tissus mous attenants, ont été mises en place afin d’établir un pronostic pour le patient. Les fractures ouvertes du tibia ont longtemps été traitées par amputation du membre. Elle est malheureusement encore l’option de choix lors de lésions vasculaires sévères. L’avancée des techniques d’imagerie, des techniques chirurgicales de parage, d’ostéosynthèse et de chirurgie vasculaire ont néanmoins permis de diminuer les complications dont souffraient de nombreux patients présentant des fractures du tibia, voire de sauver des membres qui auparavant auraient été amputés (1) (2) (3).

Chez les carnivores domestiques et dans l’espèce féline en particulier, peu de publications sont disponibles sur les factures du tibia et leur prise en charge. L’étude présentée dans ce mémoire a pour but de décrire la prise en charge thérapeutique des chats atteints de fractures du tibia à l’école nationale vétérinaire d’Alfort, d’en déterminer les taux de consolidation et de complication, et d’en déduire, si possible, des facteurs prédictifs de l’évolution de la cicatrisation osseuse.

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ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE

I. Problèmes posés par les fractures du tibia.

Les fractures du tibia chez l’homme sont des fractures redoutées par les chirurgiens orthopédiques. La vascularisation précaire et la faible couverture en tissus mous du fût tibial font de cet os un sujet aux fractures ouvertes, aux non-unions et aux infections. Plus de 56% des fractures ouvertes chez l’adulte sont ainsi localisées au niveau du tibia. Au sein des fractures affectant le tibia, plus de 23% sont ouvertes, près de 60% sont de grade III selon la classification de Gustillo (Figure 1 en annexe) et plus de 35% sont de type C selon la classification de l’AO/ASIF (Arbeitgemeinshaft für Osteosynthesefragen / Association for the study of Internal Fixation) (Figure 2 en annexe) (4) (5). Les fractures du tibia présentent, chez l’homme, un fort taux de retard de consolidation (jusqu’ à 19% selon les études) et la plus forte incidence de non-union (6) (7) (8). Ces fractures sont donc parmi les fractures, les plus complexes à traiter. Dans ce cas de figure, faut-il préserver la jambe à tout prix ou amputer en première intention ? C’est presque à l’unanimité que cette dernière option est préférée lors de fracture ouverte de grade III avec des lésions vasculaires, nerveuses ou de trop importantes pertes de tissus mous (1). Plus de 20% des fractures ouvertes de grade III b finissent par être amputées (dont 5% en première intention). Il en va de même pour plus de 60% des fractures ouvertes de grade III c. Dans ce dernier groupe, en cas de tentative de sauvetage du membre, il y a près de 33% de risque que le patient soit amputé dans un second temps (9). Même si le taux d’amputation, en cas de fracture du tibia chez l’homme, a diminué au cours des dernières décennies, grâce à une meilleure prise en charge des complications mais aussi des techniques chirurgicales, il reste très élevé lors de fractures complexes du tibia, en raison du risque important de complications septiques ou aseptiques de la cicatrisation osseuse et des séquelles résultant des lésions vasculaires, neurologiques ou des tissus mous de la jambe (2) (1).

Les fractures tibiales sont fréquentes chez les carnivores domestiques. Elles représentent environ 20% des fractures des os longs chez les chiens et les chats confondus, et près de 5 à 10% chez le chat en particulier (10) (11) (12). Dans une étude portant sur les lésions observées sur des chats ayant effectué une chute de plus d’un étage, 33.8% des fractures observées étaient localisées au niveau du tibia (13).

En face crânio-médiale, le tibia n’est recouvert par aucun muscle. Ce faible recouvrement par des tissus mous des os de la jambe est d’autant plus important distalement où l’on trouve surtout les portions tendineuses des muscles. Dans ces régions, l’os n’est donc recouvert que par de la peau. De plus, à la différence du membre antérieur du squelette axial et du fémur, la jambe manque non seulement de couverture musculaire mais aussi d’une circulation collatérale. Les artères tibiales antérieures et postérieures ainsi que les muscles adjacents ont très peu d’interconnexions. Le tibia est donc, un os particulièrement exposé aux fractures ouvertes du fait de cette faible épaisseur de tissu mou le recouvrant. Ainsi, selon les études, le taux de fractures ouvertes varie entre 12 et 46% (10) (14) (15) (16) (17).

Une grande majorité des fractures chez le chat sont liées à des traumas de haut à très haut degrés d’énergie (accidents de la voie publique, défenestration,… ), provoquant des fractures dont le degré de comminution, de déplacement et de lésions des tissus mous

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compromettent la cicatrisation osseuse et favorisent les complications septiques (10) (14) (18). Selon les études, entre 33 et 46% des fractures sont comminutives chez les carnivores domestiques (14) (16) (19).

Chez le chat, comme chez l’homme, le tibia est un os prédisposé aux fractures ouvertes, aux importants déplacements et degrés de comminution, dans une région ou la couverture musculaire et la vascularisation collatérale font défaut. Ceux-ci constituent des facteurs de risque de retard voire d’absence de consolidation osseuse, ainsi que des complications septiques de la cicatrisation (4) (14).

Peu d’études cliniques ont été publiées sur les fractures du tibia chez le chat. (Tableau 1 en annexe). Richardson et Thacher (14) ont publiés, en 1993, une étude rétrospective sur les fractures du tibia chez le chat. Ces auteurs se sont, en particulier, penchés sur les complications de ces fractures, leur incidence, leurs caractéristiques et les modalités de leur prise en charge, ainsi que sur les facteurs influençant la cicatrisation. Quatre-vingt fractures du tibia (sur 73 chats) ont été classées en fonction de leur «identité» (localisation, déplacement, degré de comminution, lésions des tissus mous) et d’un degré de sévérité selon la classification d’Ellis (établie chez l’homme et tenant compte du grade d’ouverture, du degré de comminution et du déplacement), leur a été attribué. Cette population était caractérisée par un fort taux de fractures ouvertes (37 fractures soit 46,3%), de fractures modérément à hautement comminutive (32 fractures soit 40%) et de fractures sévères (27 fractures soit 33 ,8%). Malgré ce fort taux de fractures à pronostic sombre, plus de 96% des fractures ont consolidé (celles nécessitant une deuxième intervention comprises). Toutefois, près de 34% des fractures ont présenté des complications de la cicatrisation osseuse (9 ostéomyélites aigues, 4 ostéomyélites chroniques, 3 retards de consolidation, 3 non-unions, 9 cals vicieux, 6 maladies fracturaires, 2 séquestres osseux). Sur trente sept fractures ouvertes, sept ont développé une ostéomyélite aigue et trois une ostéomyélite chronique. Six pour cent des fractures traitées par traitement orthopédique ont développé une ostéomyélite aigue. Il en va de même pour 10% des fractures stabilisées par enclouage centromédullaire, 22% des fractures stabilisées par fixateurs externes avec réduction ouverte et 31% de celles stabilisées par plaques vissées. Les fractures réduites à foyer fermé et traitées par fixateur externe n’ont pas développé d’infection. Pour autant, deux sur trois ont cicatrisé avec cal vicieux. Le traitement choisi pour les fractures inclues dans l’étude n’a été précisé que pour cinquante fractures. Les complications étant étudiées sur soixante six fractures, il n’est pas évident d’en conclure le taux de complication pour chaque montage, celui-ci n’étant pas précisément noté dans l’étude. Sur ces cinquante fractures, douze ont été stabilisées par traitement orthopédique, quatre par brochage en croix, seize par enclouage centromédullaire, dix par fixateur externe (dont trois avec réduction fermée et sept par réduction sanglante), sept par plaque vissée et une par une vis en compression inter-fragmentaire. L’incidence des complications et les durées de consolidation ont été comparées en fonction de l’âge de l’animal, des lésions des tissus mous, de la sévérité de la fracture et de la méthode de stabilisation. Il ressort de cette étude que l’âge et le montage n’ont pas influé sur la durée de cicatrisation. Par contre, la classification des fractures en fonction de leur sévérité (déplacement, comminution, ouverte/fermée) s’est révélée avoir un intérêt pronostic. En effet, l’incidence des complications et la durée de cicatrisation ont été significativement plus importantes lors de fracture ouverte, comminutive et/ou présentant un important déplacement des fragments. En définitive, plus la fracture était sévère plus la cicatrisation a été longue et plus les risques de complication ont été importants.

Les autres études s’intéressant aux fractures du tibia sont beaucoup moins complètes que celle précédemment citée. Elles sont, soit centrées sur un type de fracture ou de montage,

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soit communes aux chiens et aux chats, sans forcément de distinction des résultats en fonction des espèces. Lorsque la distinction entre les résultats obtenus chez les chiens et les chats sont possibles, les données développées dans notre étude bibliographique ne le sont que chez l’espèce féline.

Roch et ses collaborateurs (20) ont publié une étude axée sur le traitement des fractures malléolaires chez le chat. Trente chats, dont dix neuf fractures (4 fractures ouvertes soit 13,3%) intéressant la malléole tibiale (fracture de la malléole médiale seule ou bimalléolaire), ont été traités chirurgicalement à l’exception d’un chat traité orthopédiquement. Une fracture a été traitée par réduction ouverte et fixation interne (ORIF: par brochage pouvant être associé à un hauban et/ou à une reconstruction ligamentaire), douze fractures ont été traitées par une technique ORIF associée à un fixateur externe transarticulaire, trois par fixateur externe transarticulaire seul. Trois fractures ont été stabilisées par une technique ORIF associée à un pansement contentif. La cicatrisation, évaluée radiographiquement pour seize fractures, a été bonne à satisfaisante dans quinze cas (94%), et insatisfaisante dans un cas traité par fixateur externe ayant présenté une rupture de broche après quatre semaines postopératoires. Trois faillites d’implants ont été observées (deux migrations de broches de Kirshner et une rupture de broche sur un fixateur externe) et ont nécessité une ablation du matériel d’ostéosynthèse ou une reprise chirurgicale. Un chat a présenté une ankylose articulaire plusieurs mois après la chirurgie. Les résultats obtenus par traitement chirurgical ont été satisfaisants avec seulement trois animaux dont le résultat clinique a été décevant (un traité par FE seul et deux traités par une association ORIF/FE). Le taux de complication à long terme a été de 15%.

Zaal et Hazewinkel (21) ont publié une étude s’intéressant au traitement des fractures fermées isolées du tibia chez dix chats. La moitié d’entre eux a été traité par pansement contentif avec attelle et l’autre par fixateur externe. Les auteurs ont répertorié deux mal-unions fonctionnelles sur une fracture traitée par fixateur externe, et l’autre par traitement orthopédique. Une fracture traitée par pansement contentif avec attelle a présenté un retard de consolidation (délai de cicatrisation de 4 mois). Le taux de complication de la cicatrisation osseuse dans cette étude s’élevait donc à 33%. Tous les chats de moins de un an ont eu un traitement conservateur et ont cicatrisé dans les délais présupposés sans complication. Les deux chats adultes traités par pansement contentif ont présenté des complications de la cicatrisation. Le seul chat adulte présentant un autre site fracturaire sur le même membre que la fracture tibiale, c'est-à-dire une fracture métacarpienne, a développé une mal-union fonctionnelle. Il ressort de cette étude que lors de fracture isolée du tibia chez un chat en croissance, le traitement orthopédique est une option de choix. Mais lors de fracture isolée du tibia chez un chat adulte ou présentant d’autres fractures susceptibles d’augmenter l’instabilité au sein du foyer fracturaire, il faut opter pour une technique de fixation plus rigide.

Schmökel et ses collaborateurs (22) ont publié une étude sur le traitement des fractures du tibia chez quatre chats par ostéosynthèse mini-invasive percutanée par plaque. Toutes les fractures étaient comminutives et deux étaient ouvertes. Deux fractures ont cicatrisé en cinq semaines et une en six. Le dernier chat n’a pas eu de radiographie, toutefois le résultat clinique était excellent et la fracture a été considérée comme cicatrisée. La seule complication observée a été une faillite d’implant (glissement d’une vis) sans conséquence sur la cicatrisation. Il ressort de cette étude l’intérêt de l’utilisation de techniques respectant les principes d’ostéosynthèse biologique, en particulier sur les fractures fortement comminutives ou ouvertes pour lesquelles la vascularisation extra-osseuse est primordiale, et ce au vu des résultats de cicatrisation osseuse très rapide obtenus dans cette étude.

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Gemmill et ses collaborateurs (19) se sont penchés sur l’utilisation de fixateur externe de type I et II sur les fractures du tibia et du radius chez douze chats. En tout, dix fractures du tibia chez des chats ont été traitées par fixateur externe (type Ia : 4 cas, type Ia associé à une ECM : 1 cas, type IIb : 5 cas). Sept fractures étaient hautement comminutives et trois esquilleuses. La morphologie de la fracture et les lésions des tissus mous n’ont pas été précisées. Le taux de cicatrisation chez le chat (évaluation clinique et non radiographique) a été de 100%, dans un délai moyen de 73 jours (de 47 à 133 jours). Seulement deux fractures, traitées par fixation externe de type IIb, ont présenté un léger retard de consolidation. Les auteurs se sont davantage intéressés aux complications liées à l’implant qu’aux complications liées à la cicatrisation. Ainsi trois fixateurs ont perdu prématurément une broche, et deux fractures ont présentées des écoulements importants au niveau des sites d’insertion des broches. Le taux de complication a donc été de 50%, mais il s’agissait de complications n’ayant pas d’impact sur la cicatrisation.

Enfin, Durville (17) a soutenu en 1976 sa thèse d’exercice de doctorat vétérinaire portant sur les techniques d’ostéosynthèse des fractures tibiofibulaires chez les carnivores domestiques. Onze fractures du tibia chez des chats ont été rapportées dans cette thèse, deux fractures étaient ouvertes (18,2%), neuf diaphysaires (6 distales, 2 médio-diaphysaires et 1 proximale), et deux étaient des Salter Harris de type II affectant le cartilage de conjugaison distal. Quatre fractures ont été traitées par enclouage centromédullaire, cinq par fixateur externe et deux par fixateur externe associé à un enclouage centromédullaire. Le taux de consolidation a été de 100%, avec toutefois deux fractures ayant présenté des complications de la consolidation (un cal vicieux sur une fixateur externe et un retard de consolidation sur une association fixateur externe, enclouage centromédullaire) et une maladie fracturaire (ankylose du grasset sur un enclouage centromédullaire trop long dépassant dans l’articulation), soit un taux de complication de plus de 27%. D’après l’auteur, toutes ces complications étaient liées à une erreur dans le choix ou la réalisation du traitement chirurgical.

Boone et ses collaborateurs (15) (16) ont publié deux études sur les fractures du tibia chez les chiens et les chats mais les résultats fournis ne permettent pas de faire de distinction entre les deux espèces. Il en va de même pour l’article publié par Duhautois sur l’utilisation de l’enclouage centromédullaire verrouillé des fractures diaphysaires des carnivores domestiques. Newman et Milton (23) ont publié une étude rétrospective sur l’enclouage centromédullaire avec réduction à foyer fermé sur des fractures du tibia et du fémur sur vingt sept chiens et chats. Seules deux fractures du tibia chez des chats ont été incluses dans l’étude. (24)

En conclusion, presque la totalité des études référencées sur les fractures du tibia sont axées sur le traitement chirurgical. Elles ne permettent pas forcément de faire la distinction entre les différentes espèces traitées ou les différents os traités. Seul un article porte sur les fractures du tibia chez le chat dans leur globalité et en particulier sur les délais et les complications de la consolidation.

Il ressort cependant de cette synthèse, que le taux de fractures ouvertes sur cet os est élevé (de 13% à plus de 46%) et qu’entre 30 et 40% de ces fractures sont comminutives. Ces fractures présentent un fort risque de complication septique ou aseptique de la consolidation osseuse (jusqu’à plus de 30% de complications de la cicatrisation osseuse dans certaines études) et représentent donc un défit quant à leur prise en charge thérapeutique pour le chirurgien orthopédiste.

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II. Les facteurs conditionnant la cicatrisation osseuse 

A. Rappels généraux sur la cicatrisation osseuse

La consolidation osseuse est un phénomène naturel aboutissant à la réparation du tissu osseux. Elle se déroule en quatre phases (25) (26) (Figure 3 en annexe):

- Phénomène inflammatoire local à dominante vasculaire assurant la transformation de l’hématome fracturaire en tissu de granulation;

- Formation d’un cal primaire à partir du tissu de granulation qui se transforme en substance ostéoïde et en tissu fibro-cartilagineux;

- Formation du cal dur par minéralisation progressive du cal mou, donnant naissance à de l’os immature non orienté;

- Phase de remodelage transformant l’os immature en os lamellaire secondaire orienté longitudinalement;

La vascularisation joue un rôle fondamental dans la cicatrisation osseuse. Lors d’immobilisation parfaite, la vascularisation médullaire est prédominante, mais la vascularisation extra-osseuse joue un rôle essentiel en suppléant la vascularisation osseuse rompue. Ainsi, lors de fracture associée à des lésions importantes des tissus mous, la guérison se fait moins bien et moins vite. Également les fractures des extrémités distales du radius et du tibia, recouvertes par les portions tendineuses des muscles du bras et de la jambe (moins vascularisées que les portions charnues), cicatrisent plus lentement. Un déficit vasculaire local, s’il est important, peut conduire à une absence de consolidation (25) (26). L’os spongieux cicatrise plus vite que l’os cortical, puisqu’il est bien vascularisé et riche en cellules. A son niveau, la nutrition peut se faire par diffusion, alors que celle des extrémités fracturaires lors de fracture d’os cortical est sous la dépendance de l’intégrité du système Haversien (25) (26).

La vascularisation osseuse et extra-osseuse constitue la pierre angulaire de la cicatrisation osseuse. C’est pourquoi, il est important d’évaluer les dégâts vasculaires subis lors du trauma (par déplacement, comminution et ouverture du foyer) et de la préserver au maximum au cours de l’acte chirurgical. Les études portant sur les fractures des os longs chez le chat ont montré la forte tendance des fractures du tibia à être ouvertes (entre 15 et 40% selon les études) et leur tendance à être comminutives (entre 30 et 40% selon les études). (16)(14) Ces fractures sont donc fortement exposées aux risques infectieux et aux troubles vasculaires locaux, responsables d’une diminution du potentiel ostéogénique. Ainsi, selon les études entre 5 et 10% des fractures du tibia présentent un retard à la cicatrisation et entre 5 et 20% une pseudarthrose (14) (15) (16) (17) (21) (28).

Ces fractures méritent donc que l’on s’intéresse aux facteurs prédictifs de leur évolution, afin d’avoir un regard pronostic sur chaque fracture tibiale mais aussi de savoir lorsqu’il est nécessaire d’adopter des stratégies permettant de stimuler la cicatrisation.

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B. Les facteurs influençant la cicatrisation osseuse.

1) Ouverture : contamination / infection du foyer.

La vascularisation extra-osseuse joue un rôle primordial, en particulier lorsqu’il reste une certaine mobilité entre les fragments. Or lors de fracture, les tissus mous environnant sont lésés par le déplacement des fragments et par l’objet du trauma. Le délabrement des tissus mous est d’autant plus important que le déplacement des fragments, la comminution et le grade de la fracture ouverte, selon la classification de Gustillo, sont importants. Plus les lésions des tissus mous sont importantes, plus la cicatrisation est lente (25) (26).

L’infection peut être d’origine exogène lors de fracture ouverte ou iatrogène lors de réduction ouverte ou de non respect des principes d’asepsie. L’infection est un facteur défavorable majeur de la cicatrisation osseuse, car elle entretient l’inflammation, accroît la résorption osseuse et induit une nécrose osseuse. Elle peut être à l’origine d’une ostéomyélite dont la chronicité peut engendrer une retard voire une absence de consolidation. Toutefois, lors de fracture correctement stabilisée, la cicatrisation peut être effective malgré un phénomène infectieux (26) (29) (30) (31) (32).

2) Réduction foyer ouvert ou fermé.

Lors de réduction à foyer ouvert, l’acte chirurgical et le rinçage abondant du foyer de fracture peuvent provoquer l’élimination de l’hématome fracturaire et du caillot qui contiennent une grande quantité de cellules déjà différenciées et de facteurs ostéoinducteurs. Ils doivent être préservés autant que possible lors de réduction sanglante. De la même façon le geste chirurgical se doit d’être le moins traumatique possible afin de préserver les attaches musculaires, la vascularisation extra-osseuse et le périoste dont le rôle est primordial dans la cicatrisation osseuse.

3) L’âge.

L’âge du patient influence grandement la vitesse de consolidation. Ainsi, plus les patients sont jeunes, plus l’ossification est précoce et rapide. Ainsi, les fractures du jeune, guérissent mieux et plus vite que chez l’adulte. Les chats séniors sont prédisposés aux non-unions fracturaires. (25) (26) (28)

4) Comminution.

En fonction de l’étiologie et du degré d’énergie subit par l’os au moment de la fracture, celui-ci peut se morceler en un nombre plus ou moins important de fragments. Cette fragmentation, en induisant de l’instabilité et en perturbant la supplémentation vasculaire, pèse sur la cicatrisation. Il a été démontré chez l’homme, mais aussi chez les carnivores domestiques que le degré de comminution influençait la vitesse de cicatrisation et qu’une comminution sévère augmentait le risque de retard de consolidation et de non-union (6) (33) (28).

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Les pertes de substance osseuse, présentes sur certaines fractures, peuvent, lors d’immobilisation correcte, cicatriser normalement (selon les mêmes modalités décrites précédemment). Mais lorsque celle-ci est trop importante, les abouts fracturaires cicatrisent chacun pour leur propre compte et l’espace est comblé par du tissu fibreux (6) (25). Ainsi, il a été émis l’hypothèse que, sur un os long, si la longueur du défaut osseux excédait 1,5 fois le diamètre de la diaphyse alors, les capacités de cicatrisation du tissu osseux d’un chien adulte seraient dépassées (hypothèse de Key) (26). Il semblerait que chez le chat cette capacité soit plus faible et que de plus petites pertes de substances peuvent mener à une absence de cicatrisation (27).

5) Déplacement.

L’amplitude du déplacement des abouts osseux avant traitement chirurgical pourrait jouer un rôle dans la vitesse de consolidation. En toutes logique, plus le déplacement osseux est important, plus les lésions des tissus mous et des structures vasculaires osseuses et extra-osseuses sont importantes. L’influence du degré de déplacement des abouts fracturaires sur la vitesse de consolidation a été démontrée chez l’homme et les carnivores domestiques (6) (33)(14).

6) Qualité de la réduction.

La cicatrisation dépend fortement de l’immobilisation des fragments osseux. Lors d’immobilisation et d’affrontement parfaits des abouts osseux, la cicatrisation s’effectue per primam. Une immobilisation insuffisante est défavorable au développement du tissu osseux faiblement tolérant au mouvement. Une instabilité empêche les vaisseaux provenant de chacun des éléments osseux de s’anastomoser. Cette mobilité provoque une hypoxie au sein du foyer de fracture qui induit le passage par un stade fibreux ou fibrocartilagineux et donc une ossification secondaire qui sera d’autant plus retardée que la mobilité dans le foyer sera importante. Ce retard de consolidation peut conduire à une non-union. Toutefois, une rigidité parfaite ralentit la cicatrisation en diminuant, voire en supprimant les contraintes supportées par les tissus en formation. La mise en charge du membre accélère la solidité du cal (suivant la loi de Wolff) et évite l’amyotrophie et l’ankylose articulaire (25) (26). Il faut donc trouver la juste balance entre réduction, stabilité et mise en contrainte du foyer de fracture en fonction du potentiel de cicatrisation propre à chaque fracture.

7) Traitement.

Les principes du traitement orthopédique des fractures sont les suivants (recommandés par le groupe AO/ASIF): (34)

- Réduction anatomique des fragments, lorsque la fracture le nécessite (fracture articulaire ou recherche d’une cicatrisation per primam lors de mise en compression des fragments par plaque ou vis interfragmentaire)

- Fixation stable adaptée à l’ « identité » de la fracture (situation clinique et biomécanique)

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- Préservation de la vascularisation des fragments osseux et des tissus mous environnant via une réduction et une technique chirurgicale atraumatique. Ce principe constitue le fondement de « l’ostéosynthèse biologique » ou « ostéosynthèse d’alignement ». Lorsque le chirurgien opte pour une technique mini-invasive, il doit se contenter de l’alignement parfait des abouts osseux sans réduction anatomique des fragments. La réduction doit se faire à foyer fermer et la pose de l’implant se fait à distance du foyer de fracture, respectant ainsi sa vascularisation. Cette ostéosynthèse d’alignement, conduit donc à une consolidation osseuse par seconde intention. Différents implants peuvent être utilisés en la matière : plaque vissée, enclouage centromédullaire verrouillé ou non, fixateur externe.

- Mobilisation active, précoce, non douloureuse, des muscles et des articulations adjacentes à la fracture.

Le choix du traitement chirurgical s’effectue en fonction des caractéristiques de la fracture (localisation, morphologie et éventuelles lésions des tissus mous) et des contraintes qu’elle subit, mais aussi selon les préférences du chirurgien. Les figures 4, 5 et 6 en annexe présentent le diagramme décisionnel du traitement des fractures tibiales en fonction de leur localisation et de leur morphologie.

a. Les fixateurs externes

Les fixateurs externes peuvent être utilisés sur les fractures tibiales fermées, diaphysaires ou métaphysaires distales, simples ou comminutives. C’est dans le traitement des fractures ouvertes et des ostéomyélites que la fixation externe trouve ses principales indications puisque le matériel d’ostéosynthèse est placé à distance du foyer de fracture. Elle est aussi utilisée pour traiter les retards de consolidation, les pseudarthroses et les cals-vicieux. Un fixateur externe peut aussi être posé de façon transarticulaire de manière à bloquer temporairement l’articulation. Il est donc souvent utilisé lors d’arthrodèse du tarse, suite à une fracture comminutive de l’articulation distale du tibia ou en présence de fracture malléolaire tibiale. Dans ce dernier cas, il vient compléter un brochage (34) (35) (36) (37).

b. L’enclouage centromédullaire

L’enclouage centromédullaire peut être utilisé lors de fracture stable après réduction n’ayant pas de tendance à la compression ou la rotation axiale. Il peut être aussi envisagé chez les jeunes animaux pour lesquels la formation du cal fracturaire est plus rapide. L’enclouage centromédullaire est souvent utilisé en association avec d’autres montages. Il est possible de le compléter avec des cerclages ou des vis, en particulier lors de fracture oblique longue ou spiroïde, ou de l’associer à une plaque lors de fracture comminutive.

L’enclouage centromédullaire peut être verrouillé, ce qui permet de l’utiliser dans de nombreux types de fractures diaphysaires du tibia, dont les fractures hautement comminutives, car il neutralise les forces de rotation, de traction et de compression axiales Il nécessite toutefois que les extrémités proximales et distales soient intactes afin de permettre la pose des vis (34) (35) (37) (38).

c. Les plaques vissées

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Les plaques vissées peuvent être utilisées de différentes façons, ce qui régie leurs indications thérapeutiques.

- Plaque de compression : elle exerce une compression axiale du trait de fracture. Elle est utilisée dans les fractures simples et transverses de la diaphyse tibiale.

- Plaque de neutralisation : elle permet de neutraliser toutes les forces en place s’exerçant sur les vis de compression, les cerclages ou les sutures osseuses posées pour l’apposition d’esquilles. Elle est utilisée dans les fractures complexes réductibles anatomiquement par des vis de compression, des cerclages ou des sutures osseuses.

- Plaque de soutien : elle permet l’alignement des abouts fracturaires lorsqu’il y a perte de substance. Cette plaque doit supporter toutes les sollicitations subies par le foyer de fracture. Elle est utilisée dans les fractures hautement comminutives ou avec perte de substance. (34) (35) (37) (38)

d. Les vis osseuses

Les vis sont utilisées lors de fractures proximales, épiphysaires unicondylaires, métaphysaires et Salter-Harris de type I ou II (sur des chats en fin de croissance). Lors de fractures distales, elles peuvent être utilisées sur des fractures articulaires complexes.

Les vis osseuses sont utilisées comme aide à la réduction et à l’immobilisation lors de fracture oblique longue, spiroïde ou comminutive à fragments réductibles de la diaphyse tibiale, en association avec d’autres montages (34) (35) (37) (38).

e. Les broches

Les broches sont utilisées en brochage en croix pour le traitement des fractures du tibia de type Salter Harris et métaphysaire distales ou proximales, seules ou associées à un hauban lors de fracture malléolaire (34) (35) (37) (38).

f. Les haubans

La technique de haubanage consiste en l’application d’un fil chirurgical métallique formant une figure en « 8 ». Ce hauban est rarement utilisé seul et est le plus souvent associé à des broches de soutien. Cette technique permet d’éliminer les forces en traction et de les transformer en force de compression. Le haubanage peut être utilisé lors de fractures de la malléole médiale (34) (35) (37) (38).

III. Complications des fracturesCes complications sont celles des fractures en général.

A. Complications postopératoires à court terme

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Les complications à court terme (dans les 2 à 3 semaines suivant l’intervention) concernent surtout les complications septiques au sein du foyer de fracture ou des tissus mous attenants.

- ostéomyélite aigue : inflammation simultanée de l’os cortical, de la moelle osseuse et du périoste, résultant d’une infection. La contamination peut avoir lieu lors du traumatisme en cas de fracture ouverte ou être iatrogène lors de fracture traitée chirurgicalement avec ouverture du foyer de fracture dans des conditions d’asepsie incorrectes. Outre les commémoratifs, le diagnostic de cette affection se base sur l’état clinique de l’animal (syndrome fébrile et inflammation très importante du site fracturaire) et un examen bactériologique positif (30).

- déhiscence de plaie : cette complication se rencontre en particulier lors de l’utilisation d’une plaque vissée. Cette déhiscence se fait en regard de la plaque insérée en face crânio-médiale du tibia sous la peau. Cette déhiscence de plaie est souvent associée à un phénomène infectieux affectant les tissus mous voire l’os.

B. Complications postopératoires à moyen et à long termes.

De nombreuses complications de la cicatrisation osseuse ne sont diagnostiquées que plusieurs semaines après le traitement chirurgical. Elles peuvent mettre en cause le traitement chirurgical mais peuvent aussi être secondaires à l’étendue des lésions initiales (comminution et défect osseux, lésions des tissus mous et infection chronique).

- Cal vicieux : La formation d’un cal vicieux, ou mal-union, résulte de la cicatrisation d’une fracture dans une position non anatomique, soit parce qu’elle n’a pas été traitée, soit parce que le traitement choisi n’était pas approprié (réduction incorrecte ou manque de stabilité de la méthode d’immobilisation utilisée). Les mal-unions, sont l’apanage des réductions à foyer fermé au cours des traitements orthopédiques ou des ostéosynthèses biologiques. D’où l’importance d’effectuer des examens radiographiques post-chirurgicaux afin de mettre en évidence tout défaut de réduction. Le cal vicieux est une complication aussi redoutée lors d’enclouage centromédullaire simple car celui-ci ne neutralise pas, lorsqu’il est employé seul, les forces en rotation.

- Retard de cicatrisation : Un retard de cicatrisation correspond à une consolidation osseuse beaucoup plus lente que prévue. Cette définition est assez vague car la durée de cicatrisation dépend de nombreux facteurs (42) (43). Dans l’ouvrage de Brinker, Piermattei, et Flo, des délais de cicatrisation moyens sont proposés en fonction de l’âge et du matériel d’ostéosynthèse utilisé (Tableau 2 en annexe). Cependant, ces délais moyens ne sont pas transposables à tout type de fracture car en fonction des lésions osseuses et des lésions des tissus mous, le potentiel ostéogénique n’est pas le même. Les fractures du tibia ouvertes et/ou comminutives sont particulièrement exposées aux retards de consolidation osseuse.

- Pseudarthrose : La pseudarthrose, ou non-union, est un état fracturaire pour lequel toute activité ostéogénique a cessé et pour lequel la continuité osseuse n’a pas été rétablie. Le diagnostic de ces non-unions se base cliniquement sur la persistance d’une mobilité au sein du foyer de fracture, une angulation anormale du fût osseux, et radiographiquement par l’absence d’union des fragments osseux plus de 2 mois après le délai jugé normal de cicatrisation (42)(43). Une étude sur les facteurs prédisposant à la non-union sur les fractures des os longs chez

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le chat a montré que le tibia était l’os le plus fréquemment touché. Tout comme pour les retards de consolidation, la comminution, l’ouverture du foyer et l’âge avancé sont des facteurs défavorables à la cicatrisation osseuse pouvant conduire à une non-union (28).

- Ostéomyélite chronique : L’ostéomyélite chronique fait généralement suite à une ostéomyélite aigüe incorrectement traitée mais peut aussi se développer de manière insidieuse autour de corps étrangers (surtout sur le matériel d’ostéosynthèse). Le diagnostic d’ostéomyélite chronique se base sur l’examen clinique, mais aussi sur les signes radiographiques qui révèlent une lyse osseuse pouvant former des géodes multiples au sein de l’os, ainsi qu’une réaction périostée irrégulière, en « flammèche ». L’aspect de l’os en contact avec le matériel d’ostéosynthèse doit aussi être inspecté à la radiographie. Des signes de lyse autour des implants ou de prolifération périostée, peuvent signer un processus infectieux. Celui-ci peut engendrer une mobilité excessive de l’implant et donc une perte de stabilité défavorable au processus de cicatrisation. L’ostéomyélite chronique est donc souvent responsable de retard de consolidation voire de pseudarthrose. Il est intéressant lors de reprise chirurgicale d’effectuer un examen bactériologique (outil diagnostique et thérapeutique). (42)(43) (30)

- Faillite d’implant : la migration de broches ou d’enclouage centromédullaire, la déformation voire la rupture du matériel d’ostéosynthèse (plaque, enclouage centromédullaire) ou d’une partie du montage (vis d’une plaque, vis verrouillant un enclouage centromédullaire, broche ou barre connective d’un fixateur externe) peut engendrer un défaut de stabilité au sein du foyer de fracture et augmente les risques de complication de la cicatrisation. A moins que cette faillite n’ait lieu en fin de cicatrisation, elle nécessite une reprise chirurgicale afin de rétablir la stabilité nécessaire à la cicatrisation de la fracture.

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ETUDE RÉTROSPECTIVE

I. Matériel et méthode

Notre étude rétrospective porte sur les cas de fractures du tibia chez les chats présentés à l’école nationale vétérinaire d’Alfort entre les mois de Septembre 2003 et Janvier 2009.

A. Animaux

1) Critères d’inclusion

Ont été inclus dans l’étude, les chats présentant des fractures du tibia traitées orthopédiquement ou chirurgicalement et dont les dossiers comportaient l’intégralité des données nécessaires à l’étude (cf. données récoltées). Les suivis cliniques et radiographiques devaient en particulier être complets jusqu’à l’obtention de la cicatrisation de la fracture.

2) Critères d’exclusion

Ont été exclus de l’étude, les chats ayant une fracture fibulaire isolée, les chats dont le dossier ne fournissait pas toutes les données nécessaires à l’étude, ou dont le suivi n’avait pas été réalisé jusqu’à la cicatrisation complète de la fracture. Les chats décédés, quelque soit le motif, avant la consolidation osseuse et les chats amputés en première intention ont été également exclus de l’étude.

3) Données récoltées à propos de l’animal

Les informations suivantes ont été récoltées sur le patient au moment de son admission dans les services de l’ENVA à partir du fichier « CLOVIS »:

- Age, sexe du patient- Etiologie et ancienneté de la fracture- Lésions associées (dues au traumatisme)- Durée d’hospitalisation- Maladies concomitantes

B. Examen préopératoire

1) Examen clinique

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S’il y avait perte d’intégrité cutanée constatée au cours de l’examen clinique de l’animal, en regard du site de fracture, celle-ci était considérée comme ouverte. Les fractures ouvertes ont été classées en fonction de leur degré de sévérité, selon la classification proposée par Gustillo établie pour les fractures ouvertes chez l’homme (de 1 à 3 de sévérité croissante). Cette classification est présentée dans la figure 1 en annexe (40) (41).

2) Examen radiographique : caractérisation de la fracture.

Les fractures ont été décrites grâce aux radiographies effectuées sur le membre atteint. Celles-ci, ont été réalisées de façon systématique selon deux incidences orthogonales antéropostérieure et médio-latérale, sous anesthésie générale, dès que le risque anesthésique le permettait. Lors de fractures bilatérales les deux tibias ont été évalués séparément. La fibula a été simplement décrite comme fracturée ou intacte.

Les fractures ont été classées en fonction des critères suivants :

a. Localisation.

Cet examen nous a permis tout d’abord de les classer en fonction de la localisation du trait de fracture sur le fût osseux : diaphysaire, épiphysaire, métaphysaire, proximale ou distale, affectant ou non le cartilage de croissance sur les animaux jeunes.

b. Comminution.

Les radiographies ont permis de visualiser le nombre de traits de fracture et donc de classer la fracture en fonction que celle-ci était simple, multiple, ou comminutive.

Le degré de comminution est fonction du nombre d’esquilles au sein du foyer fracturaire. La fracture a ainsi été qualifiée de non comminutive (absence d’esquille), légèrement comminutive (moins de 3 fragments), modérément comminutive (de 3 à 6 fragments), ou sévèrement comminutive (plus de 6 fragments).

c. Morphologie.

Les examens radiographiques ont permis la description de la morphologie de la fracture et donc de dire si celle-ci était incomplète ou complète, transverse, oblique courte ou longue, ou spiroïde. La présence d’éventuels traits de refend et leur localisation ont été précisées.

Les fractures affectant le cartilage de croissance, ont été décrites selon la classification de Salter Harris établie pour l’enfant, présentée dans la figure 7 en annexe (39)

d. Déplacement.

L’importance du déplacement des fragments a été évaluée à l’aide des examens radiographiques afin de déterminer leur surface en recouvrement. Le déplacement a été qualifié de :

- Absent- Léger : contact supérieur à 50% entre les fragments.- Modéré : contact inférieur à 50% entre les fragments.- Sévère : absence de contact entre les fragments.

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e. Gravité.

Un score de gravité a été assigné à chaque fracture en se basant sur la classification d’Ellis proposée pour les fractures des os longs chez l’homme (33). Celle-ci tient compte de trois facteurs : le déplacement, la comminution et la gravité des lésions des tissus mous associées (fermée, ouverte grade I, II ou III). La gravité de la fracture est alors qualifiée, en fonction de ces trois paramètres, de légère, modérée ou sévère. Les scores de gravité proposés dans notre étude ne se basent pas complètement sur cette classification mais par un score obtenu en additionnant les scores de chacun des paramètres. (Tableau n°3)

SCORE 0 1 2 3Déplacement Nul léger

(>50% de recouvrement) modéré

(<50% de recouvrement) sévère

(pas de recouvrement)Comminution Nulle légère (< 3 esquilles) modérée (3-6esquilles) sévère (>6esquilles)

Fermée/ouverte

Fermée grade I grade II grade III

Gravité légère (total= 0-2) modérée (total= 3-5) sévère (total= 6-9)Tableau 3: Score de gravité des fractures en fonction du déplacement, de la

comminution et des lésions des tissus mous.

C. Traitement des fractures

Le choix de la technique d’ostéosynthèse et la réalisation d’une greffe osseuse se sont effectuées, à la discrétion du chirurgien, d’après le type de fracture (localisation, caractère ouvert ou fermé, présence éventuelle d’une comminution) et des forces à neutraliser.

Une antibioprophylaxie (céfalexine à raison de 30 mg/kg par voie intraveineuse au moment de l’induction, injection renouvelée à raison de 15 mg/kg toute les 2 heures pendant la chirurgie) a été systématiquement mise en place. Une antibiocouverture a été systématiquement administrée en présence d’une fracture ouverte. L’écouvillonnage du foyer de fracture, lorsque celle-ci était ouverte, dans le but de réaliser un examen bactériologique et un antibiogramme afin d’administrer à l’animal une antibiothérapie ciblée, a été laissé au choix du chirurgien.

Des radiographies postopératoires ont été réalisées sur toutes les fractures afin de déterminer la qualité de la réduction et de la stabilisation. Celle-ci a été qualifiée de :

- Anatomique (lorsqu’elle était parfaite)- Satisfaisante - Insatisfaisante (lorsque l’alignement était incorrect et risquait de générer une

déformation du fût osseux ou lorsque l’implant était placé de façon inapproprié).

D. Soins postopératoires et suivi des fractures.

1) Soins postopératoires et suivis cliniques

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Les animaux ont été gardés en hospitalisation en fonction du traitement mis en place et des lésions associées au traumatisme. Lorsque la fracture elle-même a régi la durée d’hospitalisation, celle-ci était de courte durée et corrélée au traitement mis en œuvre. La pose d’une fixation externe nécessitait ainsi des soins biquotidiens durant les 5 à 6 premiers jours postopératoires, puis un suivi hebdomadaire jusqu’au retrait du matériel d’ostéosynthèse.

2) Suivi radiographique

Dans l’idéal, le contrôle radiographique (en théorie mensuel) a été réalisé à intervalle régulier, jusqu’à l’obtention de la cicatrisation osseuse. Le suivi de la cicatrisation osseuse par radiographie a reposé sur l'étude de :

- L’alignement: qualité des abouts fracturaires à avoir leur surface en recouvrement- L’apposition: degré de congruence des fragments osseux entre eux- La pertinence du montage et sa qualité: évaluation de la stabilité procurée - La cicatrisation osseuse: résorptions osseuses ou consolidation/formation

osseuse.

La cicatrisation osseuse na été considérée comme acquise au plan radiographique que lorsque le trait de fracture n’était plus visualisable sur les deux clichés orthogonaux et qu’au moins trois corticales sur quatre étaient pontées.

3) Complications des fractures

Les complications rencontrées au cours du suivi de l’animal, les traitements entrepris et leur efficacité ont été répertoriés. Les complications des fractures ont été classées en fonction de leur période d’apparition.

- Complications à court terme (survenant au cours des 3 premières semaines postopératoires): ostéomyélite aigue et déhiscence de plaie

- Complications à moyen et à long terme : ostéomyélite chronique, retard de cicatrisation, pseudarthrose, cal vicieux et faillite d’implant

4) Reprise chirurgicale et ablation du matériel d'ostéosynthèse

Toute déformation, instabilité, rupture ou pose incorrect du matériel chirurgical nécessitant une reprise, les éventuelles interventions ayant pour but la dynamisation du montage et les délais d’AMO ont été relevés pour chaque cas.

5) Analyse statistique

Les variables comparées sont des variables quantitatives continues (délais de cicatrisation exprimés par leur moyenne, leur intervalle, et leur écart type). Les variables

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quantitatives discrètes (âge), qualitatives nominales (localisation, type, morphologie et traitement des fractures) et ordinales (degré de comminution de déplacement, de lésions de tissus mous et de sévérité) ont permis de constituer les différents effectifs pour lesquels les délais de cicatrisation ont été comparés. Les effectifs de ces paramètres étant faibles (<30), le test statistique retenu a donc été le test paramétrique t de Student, après avoir vérifié par le test de d'Agostino et Pearson que les variables suivaient une loi normale et par le test de Fischer-Snedecor que les variances étaient égales. Lorsque que les distributions ne suivent pas une loi normale ou que l'égalité des variances n'est pas vérifiée, un test non paramétrique de Mann-Whitney a été utilisé.

La comparaison des pourcentages de complications a été effectuée avec un test exact de Fischer car il s’agissait d’une comparaison de pourcentage dans un tableau de contingence avec des effectifs inférieurs à 5.

Les tests statistiques ont tous été effectués à l’aide du logiciel Graph Pad Prism® 2007 (Graph Pad software Inc.).

Le seuil de signification retenu pour l’ensemble des tests a été p < 0.05 de manière unilatéral.

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II. Résultats

A. Animaux 

Du mois de Septembre 2003, au mois de Janvier 2009, 99 chats ont été traités orthopédiquement ou chirurgicalement, à l’école nationale vétérinaire d’Alfort, pour une fracture du tibia. Un suivi complet n’a pu être obtenu que pour 31chats. Trois de ces derniers avaient une fracture des deux tibias (et pour l’un d’eux, l’une des fractures ne présentait pas un suivi suffisant pour être inclue dans l’étude). L’étude présentée porte sur trente-trois fractures du tibia. (Tableau 4 en annexe et tableau 5)

L’âge moyen des chats inclus dans l’étude était de 26,6 mois (de 2 mois à 18 ans). Treize chats avaient moins de un an (41,9%). Vingt chats étaient des mâles (64,5%) dont dix étaient castrés. Six des onze femelles étaient stérilisées. Dix-neuf chats présentaient ces lésions du fait d’une chute de deux étages ou plus (soit 57,6% des individus), quatre avaient subi un accident de la voie publique (soit 12,1% d’AVP) et deux présentaient une fracture par arme à feux (soit 6,1%) ; un chat avait fait une chute de plus de deux mètres et un autre s’était heurté violemment à une vitre. Pour quatre chats vivant à l’extérieur, le motif de la fracture était inconnu.

Sur ces trente et un chats, dix-huit présentaient des lésions associées, provoquées par le traumatisme lui-même. Huit de ces chats polytraumatisés présentaient des lésions au niveau du thorax. Trois chats avaient des côtes fracturées, deux avaient un pneumothorax dont un associé à un pneumomédiastin. Trois chats avaient des signes radiographiques d’épanchement pleural, trois des signes d’hémorragie médiastinale et sept de contusion pulmonaire. Un chat présentait un trauma de la face avec une luxation de l’articulation temporo-mandibulaire droite. Six chats présentaient des lésions musculo-squelettiques sur le membre atteint: une fracture fémorale, une luxation coxo-fémorale, une avulsion du calcanéum associée à une luxation médiale du tarse ouverte, deux fractures du talus et une rupture du ligament croisé postérieur. Cinq chats présentaient des fractures sur d’autres membres : deux fractures fémorales, deux fractures radio-ulnaires et une fracture du talus. Et enfin, trois chats présentaient des lésions au niveau du bassin avec deux disjonctions sacro-iliaques bilatérales et deux avulsions de l’extrémité de la palette ischiatique.

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Nombre de fractures

%

TypeTransverse oblique courteoblique longuespiroïdemultipleSalter Harris

751617

21,215,23,0

18,23,0

21,2Cause

ChuteAVPplaie par balleAutre ou inconnue

19426

61,312,96,5

19,4Localisation

Diaphysairedistaleproximalefracture fibulaire

associée

21111

21

63,633,33,0

63,6

Fractures ouvertes 15 45,5degrés 1degrés 2degrés 3

753

46,733,320,0

Tableau 5: Etiologie et identité des fractures

B. Classification des fractures

L’ « identité » des fractures a été représentée dans le tableau n°6, illustrant le degré de comminution, l’importance du déplacement et la sévérité des trente-trois fractures étudiées.

Sur ces trente trois fractures, vingt et une étaient diaphysaires, onze distales et une proximale. Sept fractures affectaient le cartilage de croissance sur des jeunes chats. Quatre étaient des Salter Harris de type II, une de type I, une de type III et enfin une de type IV. Sept fractures étaient transverses, cinq obliques à biseaux courts, et une à biseaux longs, six étaient spiroïdes.

Une grande proportion des fractures était associée à des lésions de proximité plus ou moins importantes des tissus mous. Quinze fractures (soit plus de 45%) étaient ouvertes et ont été classées en fonction de la classification proposée par Gustillo. Sept étaient de degrés I, cinq de degrés II et trois de degrés III.

Treize fractures étaient simples, sept présentaient un degré de comminution léger, neuf un degré de comminution modéré et quatre étaient hautement comminutives. Treize fractures du tibia présentaient donc plus de trois fragments au sein du foyer fracturaire (soit plus de 39% des fractures présentées dans notre étude).

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Sept fractures ont été considérées comme étant de gravité légère, dix-sept de gravité modérée et neuf sévère.

C. Traitement

Les différentes méthodes de fixation utilisées et l’évolution des 33 fractures présentées dans cette étude sont résumées dans le tableau n°7 (en annexe).

1) Montages réalisés.

Aucune fracture inclue dans cette étude n’a été stabilisée par traitement orthopédique. Toutes ont été traitées chirurgicalement.

Vingt-cinq fractures ont été traitées par fixateur externe dont quinze réduites à foyer ouvert et dix à foyer fermé. Cinq fixateurs externes n’ont pas été utilisés seul mais associés à d’autres méthodes de stabilisation, pour obtenir une réduction plus anatomique ou pour augmenter la stabilité au sein du foyer. Ainsi un fixateur externe a été associé à deux enclouages centromédullaires, un autre à une vis et une broche, deux à un brochage en croix et le dernier à une vis mettant en compression les biseaux. Sept fractures ont été stabilisées par plaque vissée et réduites à foyer ouvert. Seule une fracture traitée par plaque était ouverte (de grade I), toutes les autres étaient des fractures fermées. Une plaque a été associée à un enclouage centromédullaire et trois cerclages, une autre à une vis en compression, et une dernière à deux cerclages, les quatre autres ont été utilisées seules. Trois montages par plaque étaient constitués de deux plaques VCP superposées, dite « sandwichées » afin d’en augmenter la résistance mécanique. La dernière fracture (fracture métaphysaire distale sur un chaton de 2 mois) a été stabilisée par une broche seule.

Les radiographies post opératoires ont permis de conclure à une réduction anatomique pour quatorze fractures (42,4%), satisfaisante pour dix-huit fractures (54,6%) et insatisfaisante pour une fracture (3,0%).

Cinq fractures ont nécessité des reprises chirurgicales, pour ajuster un fixateur externe, retirer des implants à mobilité trop importante, traiter une fracture itérative faisant suite au retrait du matériel d’ostéosynthèse, greffer ou parer les abouts fracturaires de fractures dont la cicatrisation était retardée.

Sept fixateurs externes ont été dynamisés en cours de cicatrisation afin de stimuler mécaniquement la consolidation osseuse. (Tableau n°8 en annexe) Les délais d’ablation du matériel d’ostéosynthèse ont été relevé à chaque fois que celle-ci avaient lieu. Une broche posée sur une fracture Salter Harris (sur un chat de deux mois) a été retirée afin de ne pas gêner la croissance osseuse. Une plaque vissée a été retiré après la consolidation osseuse car elle constituait une gène pour l’animal. Une autre plaque a été retirée suite à une ostéomyélite chronique. Suite à cette ablation, le tibia s’est refracturé. (Tableau n°9 en annexe)

2) Antibioprophylaxie / antibiothérapie.

L’administration d’antibiotique pré et péri-opératoire a été systématique. Toutes les fractures ouvertes ont reçu une couverture antibiotique entre quatre et huit semaines postopératoires. La céfalexine a été utilisée en première intention pour dix-sept chats sur vingt, un chat a reçu de l’amoxicilline associé à de l’acide clavulanique, un autre de la clindamycine et un dernier de la marbofloxacine. Seules cinq fractures ouvertes ont été écouvillonnées au moment de la première intervention chirurgicale. Trois examens

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bactériologiques étaient revenus positifs à Enterococcus Faecalis, un quatrième à Acinetobacter baumanii et le dernier était revenu négatif. Dans deux cas, l’antibiogramme a révélé une résistance à l’antibiotique prescrit en première intention (pour le premier, il s’agissait de la céfalexine et pour le second de la clindamycine), ce qui a nécessité l’administration d’un nouvel antibiotique pour lequel la bactérie isolée était sensible. (Tableau n°10 en annexe)

Sur trois des cinq fractures ayant nécessité une reprise chirurgicale, un écouvillonnage du site de fracture ou l’envoi d’un implant pour examen bactériologique a été réalisé. Tous trois étaient revenus positifs. (Tableau n°11 en annexe)

3) Greffes osseuses.

Une greffe autologue d’os corticospongieux n’a été réalisée que sur deux fractures, à l’occasion d’une reprise chirurgicale. La première a été effectuée dans un délai de 82 jours de la première intervention, dans le but d’accélérer la cicatrisation suite une consolidation retardée secondaire à une ostéomyélite chronique. La seconde a été pratiquée 117 jours après la première intervention, à la suite d’une fracture consécutive au retrait prématurée de la plaque vissée sur un retard de consolidation septique. Aucune greffe osseuse n’a été réalisée lors d’une première intervention chirurgicale. (Tableau n°11 en annexe)

D. Suivi de cicatrisation

Trente deux fractures sur trente-trois ont cicatrisé, soit un taux de consolidation de plus de 96%. Un chat a été amputé 42 jours après l’intervention chirurgicale. La fracture était ouverte de degrés III associée à un traumatisme vasculaire majeur assombrissant le pronostic.

1) Influence de l’âge.

Le délai moyen de consolidation a été de 100,8 ±55,1 jours, avec un délai minimum de 28 jours (pour une fracture fermée Salter-Harris de type II sur un chaton de 7 mois traité par brochage en croix et fixateur externe de type II) et un délai maximum de 221 jours (pour une fracture ouverte de grade I hautement comminutive sur un chat adulte de 24 mois traité par fixateur externe de type II).

Pour les chats âgés de moins de douze mois (soit 14 fractures), la durée de cicatrisation moyenne a été de 62,2 ±22,4 jours (intervalle : 28,0-113,0). Pour les chats de plus de douze mois (soit 18 fractures), la moyenne a été de 130,8 ±54,5 jours (intervalle : 31,0 – 221,0). La durée de cicatrisation est significativement plus courte chez les chats âgés de moins de un an (p=0,0003).

Afin d’éliminer les biais induit par la nature de la fracture, les délais de consolidation entre les chats de moins de 12 mois et de plus de 12 mois, ont été comparés en excluant les fractures ouvertes, les fractures affectant les cartilages de croissance et les fractures dont le degré de comminution était modéré à sévère. Ces fractures fermées, simples ou à comminution légère, n’affectant pas le cartilage de conjugaison, cicatrisent significativement plus vite chez le jeune que chez l’adulte (p=0,0130).

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2) Influence du degré de comminution.

Les durées de cicatrisation en fonction des degrés de comminution ont été comparées. Lors de fracture simple sans aucune esquille (comminution nulle soit 13 fractures), la durée moyenne de cicatrisation était de 65,9 ±38,0 jours (intervalle= 28,0-143,0), pour les fractures faiblement comminutives (soit 7 fractures), elle était de 111,3 ±51,6 jours (intervalle= 57,0-204,0). Les fractures à comminution modérée (soit 9 fractures) ont cicatrisé en moyenne en 122,6 ±50,5 jours (intervalle= 57,0-221,0), et les hautement comminutives (soit 3 fractures) en 162,3 ±64,1 jours (intervalle= 90,0-212,0). Il n’existait de différence significative qu’entre les fractures non comminutives et les fractures à comminution modérée (p<0,05). Le nombre de fractures dans le sous-groupe à comminution sévère était insuffisant pour l’inclure dans l’analyse statistique. En comparant les fractures simples aux fractures comminutives quelque soit le nombre de fragments observés, il a été noté que les fractures simples cicatrisaient significativement plus vite que les fractures présentant des esquilles (p=0,0009). De la même façon, en comparant les délais de consolidation des fractures simples et légèrement comminutives aux fractures présentant plus de trois esquilles, les délais ont été significativement plus élevés dans le deuxième effectif que dans le premier (p=0,0046). Toutefois, même si l’effectif des fractures hautement comminutives (score=3) était de trop petite taille pour participer de façon isolée aux tests statistiques, une tendance à une cicatrisation plus lente, lorsque le degré de comminution augmentait, a été observée.

3) Influence de l’ouverture du foyer.

Les fractures ouvertes ont cicatrisé moins vite que les fractures fermées. Pour les fractures ouvertes (soit 14 fractures ayant cicatrisé), la durée de cicatrisation moyenne a été de 131,8 ±58,3 jours (intervalle : 51,0 – 221,0) tandis que la moyenne a été de 76,7 ±39,2 jours (intervalle : 28,0 – 147,0) pour les fractures fermées (soit 18 fractures). Le délai de cicatrisation moyen était donc significativement plus long pour les fractures ouvertes que pour les fractures fermées (p=0,0016). Aucune analyse statistique n’a pu être réalisée sur les différences de temps d’union en fonction des grades des fractures ouvertes (nombre d’individus dans les sous-groupes trop faibles). Les fractures ouvertes de grade I avaient un délai moyen de consolidation de 107,7 ±51,9 jours (intervalle = 51,0-204,0), celles de grade II  de 160,4 ±69,5 jours (intervalle = 53,0-221,0) et celle de grade III de 144,5 ±10,6 jours (intervalle = 137,0-152,0). Il était intéressant de noter qu’au sein des fractures traitées par fixateur externe, il existait une différence significative (p=0,0243) entre les délais de consolidation des fractures ouvertes et fermées. (Tableaux n°12 et le tableau 18 en annexe)

Grade des fractures ouvertes

Nombre de fractures

Délai de cicatrisation moyen(jours)

I 7 107,7 (51-204)II 5 160,4 (53-221)III 3 144,5 (137-152)Total 15 131,8 (51-221)

Tableau 12: Tableau récapitulatif des fractures ouvertes et de leur délai de cicatrisation

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4) Influence du score de gravité.

Plus la fracture était grave plus la durée de cicatrisation était longue (Tableaux n°13 et 18 en annexe et tableau 14). Lorsque la fracture était de gravité légère (soit 7 fractures), le délai moyen de cicatrisation était de 45,9 ±16,3jours (intervalle= 28,0-69,0). Lors de gravité modérée (soit 17 fractures), la durée de cicatrisation moyenne était de 97,9 ±44,9 jours (intervalle= 50,0 - 204,0). Lorsque la fracture était sévère, (soit 8 fractures ayant cicatrisé) le délai moyen de consolidation était de 155,1 ±46,9 jours (intervalle= 90,0-221,0). Il existe une différence significative entre les fractures de gravité légère et modérée (p<0,05), et légère et sévère (p<0,05). Toutefois même si la tendance était à une augmentation de la durée de cicatrisation entre les sévérités modérée et sévère, il n’y avait pas de différence significative entre ces deux sous-groupes.

Sévérité de la fracture Nombre de fractures Délai de cicatrisation moyenLégère 7 45,9 j (28-69)Modérée 17 97,9 j (50-204)Sévère 9 155,1 j (90-221)

Tableau 14: Tableau récapitulatif de la sévérité des fractures et de leur délai de cicatrisation

5) Influence de la localisation du trait de fracture sur le fût osseux.

Les durées de cicatrisation ont été comparées en fonction de la localisation du trait de fracture sur le fût osseux. Les fractures ont été subdivisées en deux groupes : les fractures localisées dans les deux tiers proximaux du fût osseux (où l’os est recouvert par les portions charnues des muscles jambiers) et les fractures du dernier tiers distal (où l’os n’est recouvert que par les portions tendineuses des muscles de la jambe). Les fractures Salter-Harris, les fractures ouvertes et les fractures hautement comminutives ont été exclues de ces groupes. La durée moyenne de cicatrisation pour les fractures des 2/3 proximaux était de 90,6 jours (intervalle= 31,0 – 147,0) et de 86 jours pour les fractures du tiers distal (intervalle= 50,0 – 141,0). Il n’existait aucune différence significative dans les délais de cicatrisation des fractures en fonction de leur localisation sur le fût osseux.

6) Influence de la technique d’ostéosynthèse.

La nature du montage n’a pas induit de différence significative dans la durée de cicatrisation. Le délai de cicatrisation moyen, pour les fractures traitées par plaque, était de 89,9 ±58,60 jours (intervalle=28,0-221,0) et pour celles traitées par fixateur externe de 106,1 ±54,91 jours (intervalle=31,0-204,0). (Tableaux n°15 et 18) Dans cette analyse statistique persistait le biais de la sévérité de la fracture. En comparant les résultats obtenus lors de fracture fermée en fonction du montage choisi, aucune différence significative n’a été trouvée. Notre effectif était insuffisant pour exclure le biais de la sévérité de la fracture. En effet, il nous a été impossible de conclure sur l’influence du montage utilisé car la comparaison des fractures traitées par plaque ou fixateur externe dont la sévérité était similaire (par exemple des fractures exclusivement simples et fermées sur des animaux adultes) a été rendu irréalisable par le manque d’effectif.

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TechniqueNombre

de fractures

Durée cicatrisation

(jours)

Nombre de fractures de

gravité légère

Nombre de fractures de

gravité modérée

Nombre de fractures sévères

Traitement orthopédique 0

Brochage 1 50 0 1 0ECM 0

FE (réduction à foyer fermé) 10 89,1

(28-221) 1 7 2

FE (réduction à foyer ouvert) 15 116,3

(31-152) 3 6 6

Plaque vissée 7 89,9(31-204) 3 3 1

Tableau 15 : Tableau récapitulatif du traitement des fractures

E. Complications. (Tableaux n°18 et 19)

Des complications sont intervenues pour neuf fractures, incluant sept fractures avec cicatrisation retardée dont quatre associées à une ostéomyélite chronique. Une fracture simple transverse, ouverte de degré I, réduite à foyer ouvert et stabilisée par un fixateur externe de type II, a cicatrisé en cal vicieux. Aucun chat n’a développé de non-union. (Tableaux n°16 en annexe et 17)

D’autres complications ont été observées. Ainsi, deux déhiscences de plaie ont été constatées sur des fractures traitées par plaque vissée (dont une fermée et une ouverte de grade I). Une fracture ouverte de grade I du tibia traitée par deux plaques VCP sandwichées, ayant présenté une déhiscence de plaie 10 jours postopératoires, avait développé une ostéomyélite chronique et un retard de consolidation et s’était refracturée suite au retrait du matériel d’ostéosynthèse et avait nécessité une nouvelle intervention (pose d’un fixateur externe de type II).

Quatre fractures se sont compliquées d’ostéomyélite chronique dont une seule avait présenté au préalable des signes d’ostéomyélite aigue. Les quatre fractures présentaient des lésions des tissus mous. Trois ont été stabilisées par fixateur externe, un de type II associé à deux ECM (sur une fracture ouverte de degré II), un de type II (sur une fracture ouverte de degré III) et un de type III (sur une fracture ouverte de degré II). La dernière fracture ouverte de degré II a été traitée par plaques VCP. Cette complication septique a engendré un retard de cicatrisation important pour les quatre fractures et a même conduit à une amputation pour l’un des chats traité par fixateur externe. Cinq fractures ont été écouvillonnées le jour de la chirurgie. Quatre examens bactériologiques étaient revenus positifs (trois à E. faecalis et un à A. baumanii). Deux de ces fractures ont présenté des signes d’ostéomyélite chronique alors que l’antibiothérapie mise en place était ciblée. Deux autres fractures ont bénéficié d’un examen bactériologique, avec un prélèvement réalisé à postériori de la première intervention. Les deux sont revenus positifs et toute deux malgré l’antibiothérapie ciblée ont présenté des signes d’ostéomyélite plusieurs semaines après la mise en place de ce traitement. Ces sept fractures ayant reçu une antibiothérapie ciblée étaient ouvertes. Sur les huit fractures ouvertes restantes ayant reçu une antibiothérapie à large spectre sans examen bactériologique au

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préalable, aucune n’a développé d’ostéomyélite et une seule a présenté un retard à la consolidation sans signe, clinique ou radiographique, d’infection.

Cinq fractures ont nécessité une reprise chirurgicale, pour ajuster un fixateur externe, retirer des implants présentant une mobilité trop importante, traiter une fracture itérative faisant suite au retrait du matériel d’ostéosynthèse et greffer une fracture dont la cicatrisation était retardée. (Tableau n°11 en annexe)

Au total, huit fractures ont présenté des complications ayant un impact sur la cicatrisation osseuse (soit un taux de complication de 24,2%).

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Complications Ouvert/fermé Comminution Gravité de la fracture Traitement

Total

Fermé

I II III Simple 1 2 3 Légère

modérée Sévère Plaque CREF OREF

Ostéomyélite aigue 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1Ostéomyélite chronique 4 0 1 2 1 0 1 0 3 0 1 3 1 1 2Retard de cicatrisation 7 1 2 3 1 0 2 2 3 0 2 5 1 1 5Pseudarthrose 0 / / / / / / / / / / / / / /Cal vicieux 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0Séquestre 0 / / / / / / / / / / / / / /Nécessitant réintervention

5 1 1 2 1 0 1 1 3 0 2 3 1 2 2

Tableau 17 : Tableau récapitulatif des complications en fonction de différentes variables

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1) Influence de l’âge.

Les taux de complication en fonction de l’âge des animaux ont été comparés (Tableau n°19 en annexe). Seul un chat de sept mois a présenté un retard de cicatrisation (soit 7% des fractures affectant des chats de moins de 12 mois). Six chats de plus de douze mois ont présenté des retards de cicatrisation (soit près de 37% des fractures affectant des chats adultes). Les retards de consolidation sont donc manifestement plus fréquents chez les adultes que chez les jeunes. Toutefois les analyses statistiques n’ont mis en évidence aucune différence significative entre les deux groupes d’âge.

2) Influence du degré de comminution.

Le degré de comminution et le développement de complications fracturaires ont été comparés. (Tableaux n°17 et les tableaux 19 et 20 en annexe) Les retards de cicatrisation étaient plus fréquents lors de fracture comminutive. Toutes les fractures simples ont cicatrisés dans les délais présupposés. Deux fractures de degré de comminution évalué comme léger ont présenté un retard à la consolidation dont un lié à une ostéomyélite chronique (soit 28,6% des fractures à comminution légère). Deux fractures modérément comminutives ont présenté un retard de consolidation (soit 22,2%). Trois fractures hautement comminutives ont présenté un retard à la cicatrisation dont trois septiques (soit 75%). Les analyses statistiques ont révélé une différence significative entre les taux de retard à la cicatrisation des fractures simples et comminutives (p=0,0181). Le fait que la fracture soit comminutive constitue donc un facteur de risque pour la fracture de développer une cicatrisation retardée. Ces risques ont été comparés en fonction des différents degrés de comminution et il n’existait de différence significative qu’entre les fractures simples et hautement comminutives (p=0,0059).

3) Influence de l’ouverture du foyer.

Le degré d’atteinte des tissus mous et le développement de complications fracturaires ont été comparés (Tableaux n°17 et les tableaux 19 et 20 en annexe). Les complications étaient plus fréquentes chez les chats présentant une fracture ouverte que pour ceux dont la fracture était fermée. Une fracture fermée a ainsi présenté un retard de cicatrisation (soit 5,6% des fractures fermées), alors que six fractures ouvertes (dont deux de grade I, trois de grade II et une de grade III) ont présenté un retard à la cicatrisation et une fracture ouverte de degré I a cicatrisé en cal vicieux (soit un taux de complication de 46,7%). Sur les six fractures ayant cicatrisé de façon retardée, quatre présentaient une ostéomyélite chronique. Les quatre fractures ayant présenté une ostéomyélite étaient ouvertes (soit plus de 26% des fractures ouvertes). Aucune fracture fermée n’a présenté d’infection profonde. Les retards de consolidation et les ostéomyélites chroniques sont plus fréquents lors de fracture ouverte que lors de fracture fermée. Cette différence était significative pour les retards de consolidation (p=0,0226) et pour les ostéomyélites (p=0,0334). Dans notre étude, le fait que la fracture soit ouverte constituait donc un facteur de risque de cicatrisation retardée et d’ostéomyélite.

4) Influence du score de gravité.

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La gravité des fractures et le développement de complications ont été comparés (Tableaux n°17 et les tableaux 19 et 20 en annexe). Les complications ont été plus fréquentes chez les chats dont la fracture était sévère que lorsque la gravité était faible à modérée. Aucune fracture de gravité légère n’a développé de complication. Trois fractures de gravité modérée ont développé des complications de la cicatrisation, un cal vicieux et deux retards de consolidation dont un lié à une ostéomyélite chronique (soit un taux de complication de 17,6%). Cinq fractures sévères ont présenté un retard à la consolidation dont trois septiques (soit un taux de complication de 55,6%). Les retards de cicatrisation étaient significativement plus fréquents pour les fractures sévères que pour les fractures à gravité modérée (p=0,0283) et légère (p=0,0288).

5) Influence de la technique d’ostéosynthèse.

Seule une fracture traitée par plaque vissée a présenté une complication septique, alors que les autres fractures ayant présenté ce type de complication ont été traitées par fixateur externe seul ou associé à un enclouage centromédullaire (soit un taux de complication de près de 28% pour les fixateurs externes). Cinq fractures sur vingt-trois (soit 21,7%) réduites à foyer ouvert, et deux sur dix (soit 20%), réduites à foyer fermé, ont présenté un retard à la cicatrisation. Trois des fractures réduites à foyer ouvert (soit 13%), et une à foyer fermé (soit 10%) ont développé une ostéomyélite chronique. L’ouverture du foyer de fracture pour la réduction des fragments, ne constitue pas dans cette étude un facteur de risque de développer une infection ou un retard de consolidation, de même que le choix du matériel d’ostéosynthèse. (Tableaux n°17 et les tableaux 19 et 20 en annexe)

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III. Discussion

A. Limites de l’étude

Notre étude, de par son aspect rétrospectif, présente de nombreux biais.

La sélection des cas inclus dans notre étude l’a été de façon rétrospective. Cette sélection a été effectuée à partir d’une population de chats ayant déjà consulté à l’ENVA. Aucune démarche thérapeutique ou de suivi n’a donc été mise en place au préalable, ce qui aurait pu permettre de standardiser la prise en charge des cas. De plus, les interventions pratiquées l’ont été par des chirurgiens différents dont le niveau d’expérience et les choix thérapeutiques n’étaient pas les mêmes, induisant ainsi un biais indépendant de l’animal et de l’ « identité » de sa fracture.

Quatre-vingt sept chats ont consulté à l’ENVA pour une fracture du tibia, au cours de la période choisie pour notre étude, dont seuls trente et un chats remplissaient les critères d’inclusion. De très nombreux chats n’ont donc pas été suivis, ou l’ont été de façon insatisfaisante et ont ainsi été exclus de l’étude. Sur ces cinquante-six chats écartés de l’étude (soit un total de 58 fractures tibiales), vingt-cinq étaient traités par plaques vissées ou association d’implant comportant une plaque vissée. La reprise d’appui rapide et la faible quantité de soins à prodiguer lors du choix de ce matériel d’ostéosynthèse peut nous mener à penser que les propriétaires de ces animaux, en l’absence de complications, n’ont pas ressenti la nécessité de faire suivre leur chat. Ainsi, peu de fractures traitées par plaques ont été inclues dans notre étude (7 au total soit une perte de plus de 80% des animaux traités par plaque vissée durant la période choisie pour notre étude).

L’étude porte ici sur un faible nombre de fractures. Certaines sous catégories comportaient un nombre de cas insuffisant pour permettre une analyse statistique, ne nous permettant donc pas de conclure sur certains facteurs susceptibles d’influencer la cicatrisation osseuse.

B. La cicatrisation osseuse

Trente-deux fractures sur trente-trois ont cicatrisé. Le taux de cicatrisation dans notre étude est de plus de 96%. Ce résultat est semblable à ceux obtenus dans les autres études (14) (22) (19)(44). Le délai moyen de consolidation, dans notre étude, était de 101 ±55,1 jours (de 28 à 221jours), ce qui est largement supérieur aux délais rapportés dans les différentes études (délai moyen de consolidation de 58 jours dans l’étude d’EF. Richardson, de 73 jours dans celle de TJ. Gemmill et de 59 jours dans celle de A. Durville). Les fractures traitées par fixateur externe dans note étude ont cicatrisé dans un délai moyen de 106 jours (de 28 à 221 jours). En comparaison, celles rapportées dans l’étude de TJ. Gemmill ont cicatrisé en 73 jours (de 47 à 133 jours) et de Richardson en 76 jours (de 21 à 209 jours). Les fractures traitées par plaque ont cicatrisé, dans notre étude, dans un délai moyen de 90 jours (de 31 à 204 jours) contre 89 j (de 42 à 588 jours) dans l’étude d’EF. Richardson et 37 jours (de 35 à 42jours) pour les fractures tibiales traitées par ostéosynthèse biologique par plaque dans l’étude de HG. Schmökel.

Neuf fractures ont présenté des complications de la cicatrisation osseuse (soit un taux de complication de 27,3%). Ces résultats sont comparables à ceux rapportés dans la littérature. Dans l’étude d’EF. Richardson, 34% des fractures du tibia ont présentés des complications de la cicatrisation, 33% dans l’étude de MD. Zaal, 27% dans la thèse d’A. Durville, et 16,7% dans l’étude de CD. Knecht. Certaines études ne rapportent aucune complication ayant un impact sur la cicatrisation mais seulement des faillites d’implants (études d’HG. Schmökel, TJ. Gemmill et ME.

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Newman, toutes trois centrées sur l’utilisation d’un type d’ostéosynthèse). Dans notre étude, sept fractures ont cicatrisé de façon retardée (soit plus de 21% des fractures) contre 4,6% de retard de consolidation dans l’étude d’EF. Richardson, 10% de retard de consolidation rapporté dans l’étude de MD. Zaal, 9,1% dans celle d’A. Durville et 7,1% dans celle de CD. Knecht. Le délai moyen de consolidation et l’incidence de retard de cicatrisation osseuse obtenus dans notre étude sont supérieurs à ceux rapportés dans les autres études et en particulier lors de stabilisation par fixateur externe. Quatre fractures sur trente-trois se sont compliquées d’ostéomyélites (soit un taux de complication septique de 12,1% dans notre étude). Toutes les fractures ayant présenté des signes d’infection au cours de leur consolidation étaient ouvertes (26,6% des fractures ouvertes ont présenté des complications septiques). Dans l’étude d’EF. Richardson, une ostéomyélite est venue compliquer 13,6% des fractures en général et 19% des fractures ouvertes. Cette complication était plus fréquente lors de réduction à foyer ouvert et stabilisation par fixateur externe ou plaque que lors de réduction à foyer fermé. Ainsi, dans cette étude, 28% des plaques ont présenté des signes d’ostéomyélite aigue et 8% ont évolué vers la chronicité. Or, toutes les fractures traitées par plaque étaient de gravité modérée à sévère dont près de la moitié étaient des fractures ouvertes. Dans notre étude, une seule fracture ouverte a été traitée par plaque et il s’agit de la seule ayant développé une ostéomyélite chronique et un retard de consolidation dans le groupe des fractures traitées par cette technique d’ostéosynthèse.

Les délais de consolidation obtenus dans notre étude ainsi que le taux de retard de cicatrisation ne sont pas satisfaisants en comparaison de ceux obtenus dans d’autres études pour des fractures de gravité similaire. Plus de la moitié des retards de consolidation ont été liés à une ostéomyélite. Ces résultats soulignent la nécessité d’employer des techniques permettant de préserver et/ou d’augmenter le pouvoir ostéogénique des fractures à risque, et de lutter contre les agents pathogènes responsables d’infection au sein du foyer de fracture.

C. Intérêt d’effectuer une autogreffe.

Dans notre étude, le délai moyen de consolidation et l’incidence de retard de cicatrisation osseuse obtenus sont supérieurs à ceux rapportés dans les autres études et en particulier lors de stabilisation par fixateur externe. Pourtant en comparaison de l’étude menée par EF. Richardson, l’incidence des fractures ouvertes lors de fracture du tibia est le même, ainsi que la répartition des degrés de comminution et des tranches d’âge. Cet écart ne peut être lié à des différences de gravités des fractures entre chaque étude ou bien à l’âge des individus. La différence réside surtout dans le recours quasi systématique à l’autogreffe osseuse dans l’étude de Richardson. Seules deux des fractures incluses dans notre étude ont reçu une greffe autologue d’os corticospongieux lors d’une reprise chirurgicale en traitement d’un retard de consolidation (soit 6% des fractures). Aucune greffe osseuse n’a été réalisée dans un but prophylactique sur les fractures à risque de retard ou d’absence de consolidation. A l’inverse, dans l’étude de Richardson, dont les délais de consolidation et les taux de retards de consolidation sont inférieurs à ceux rapportés dans notre étude, 56 fractures sur 80 (soit 70%) ont reçu une greffe autologue d’os spongieux. Chez l’homme, la greffe osseuse est souvent utilisée dans un but prophylactique pour lutter contre les risques de retard de consolidation et de non-union dans les fractures à faible potentiel ostéogénique (hautement comminutives, avec défect osseux et/ou ouvertes). La greffe d’os spongieux réalisée le plus tôt possible, diminue ainsi fortement les risques de retard ou d’absence de consolidation. Elles sont aussi un support important du traitement de ces complications de la cicatrisation.

Les greffes osseuses accélèrent la cicatrisation osseuse selon trois principes : (i) Ostéogénèse (par l’apport de cellules ostéocompétentes) ; (ii) Ostéoconduction (la greffe agit

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comme une trame pour les néo-vaisseaux et le tissu osseux en formation) ; (iii) Ostéoinduction (apport de facteurs de croissance).

Chez l’homme, les fractures ouvertes de types I et II nécessitant une greffe de spongieux peuvent être greffées immédiatement avant la fermeture cutanée ou précocement. La greffe ne devant jamais être réalisée en milieu infecté (parce qu’elle constitue un excellent substrat pour la multiplication des germes et parce que sa résorption sera majorée par l’infection), il est conseillé de la réaliser de façon différée à la fermeture de la plaie cutanée. Le délai de six à huit semaines après la couverture cutanée, recommandé par certains auteurs, donne de bons résultats mais la greffe est réalisée tardivement et on soupçonne alors qu’elle ait des vertus plutôt thérapeutique (d’un retard de consolidation déjà effectif) que préventives (d’un retard de consolidation craint)(45). D’autres auteurs ont obtenu des résultats satisfaisants avec une greffe plus précoce à deux ou trois semaines après le recouvrement cutané (40) (41) (46). Pour les fractures ouvertes de grade III, il a été démontré une forte diminution du délai de consolidation (11,7 semaines) entre les fractures greffées précocement (après un délai moyen de huit semaines après l’obtention de la couverture cutané) et un groupe témoin n’ayant pas reçu de greffe d’os spongieux (47).

La greffe d’os spongieux en orthopédie vétérinaire suit les même règles qu’en médecine humaine avec une réalisation précoce, au moment de la stabilisation chirurgicale si la plaie est propre et, lors de risque infectieux, une mise en place retardée après la cicatrisation des tissus mous (en 10 à 15 jours).

Les greffons les plus souvent utilisés sont les fragments d’os spongieux pur, les copeaux d’os corticospongieux et les greffons d’apposition ou d’interposition corticaux ou corticospongieux. L’autogreffe d’os spongieux constitue le matériau de référence en matière de greffe osseuse. L’humérus proximal, l’aile de l’ilium et le fémur distal constituent les principaux sites donneurs. En cas de perte de substance osseuse importante, le chirurgien peut opter pour une greffe d’os corticospongieux. Les greffons d’os corticospongieux peuvent être prélevés au niveau de l’ilium, des côtes et de l’ulna (48) (49). L’autogreffe d’os spongieux, facilite la cicatrisation du foyer de fracture. Bien qu’elle puisse être efficace dans tout type de fracture, dont les fractures simples, son intérêt réside dans son utilisation lors de risque de retard et d’absence de consolidation osseuse. La greffe peut ainsi être bénéfique dans les fractures hautement comminutives ou lors de perte de substance. L’autogreffe d’os spongieux constitue aussi le traitement de choix lors de retards de consolidation ou de pseudarthroses (48).

La greffe de copeaux d’os cortical a été proposée pour la réparation d’importantes pertes de substance osseuse créées expérimentalement chez des chats adultes. Ce défaut osseux de 1,25 à 1,52 fois le diamètre du fut osseux, conduisait dans une première étude à une non-union systématique malgré une fixation rigide par plaque (33). Lors de l’utilisation de copeaux corticaux, cet espace est comblé par le greffon. Celui-ci joue principalement un rôle ostéoconducteur mais aussi ostéoinducteur. Il ressort aussi de cette étude que les autogreffes sont plus efficaces que les allogreffes. Ainsi, à 12 semaines postopératoires, 82,5% des espaces sont comblés dans le groupe ayant reçu une autogreffe, contre 62% dans le groupe ayant reçu une allogreffe (50). L’utilisation de greffons en copeaux peut aussi être réalisée avec du tissu corticospongieux. Le greffon a alors un rôle ostéogénique que l’os cortical seul ne possède pas (48) (49).

Si lors de défaut osseux, l’utilisation de techniques pour stimuler la cicatrisation semble obligatoire, lors de fracture hautement comminutive, l’utilisation de greffe d’os spongieux peut ne pas être nécessaire. En effet, lorsque la réduction et la stabilisation sont satisfaisantes il ne semble pas y avoir de différence significative dans les délais de consolidation entre fractures greffées ou non. C’est ce qui apparait dans l’étude de CL. Horstman qui aborde le traitement de fracture diaphysaire comminutives par enclouage centromédullaire verrouillée selon un mode anatomique ou biologique, chez vingt chiens. Cependant cette étude est rétrospective et le choix de la greffe

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est laissé au chirurgien. Celui-ci l’effectuera lorsqu’il considère qu’il y a risque de non union, ce qui inclut ici un biais dans les résultats obtenus (51).

Il ressort de ces études menées chez l’homme et chez l’animal, que l’utilisation de greffes osseuses présente un grand intérêt pour augmenter le potentiel ostéogénique des fractures sévère et ainsi de prévenir les retards et les absences de consolidation pouvant intervenir dans ces fractures à faible pouvoir ostéogénique.

D. Intérêt d’une antibiothérapie ciblée

Sur les sept fractures ayant cicatrisé de façon retardée, quatre présentaient une complication septique (ostéomyélite). Toutes les fractures ayant développé une ostéomyélite étaient à l’origine ouvertes. L’écouvillonnage du foyer de fracture dans le but de réaliser un examen bactériologique et une antibiothérapie ciblée ayant été laissé au choix du chirurgien (et éventuellement du propriétaire lors de motivation financière), seules cinq fractures ouvertes l’ont été au moment du traitement chirurgical initial (dont quatre examens bactériologiques sont revenus positifs) puis trois lors de reprises chirurgicales (les trois examens bactériologiques sont revenus positifs et ont nécessité une modification du traitement antibiotique déjà en place pour cause de résistance de l’agent pathogène). Deux des fractures écouvillonnées lors de la première intervention chirurgicale ont présenté des signes d’ostéomyélite chronique malgré la mise en place d’une antibiothérapie ciblée. Les trois fractures écouvillonnées au cours de reprises chirurgicales ont présenté des signes d’ostéomyélite plusieurs semaines après la mise en place de l’antibiothérapie ciblée. Ces sept fractures ayant reçu une antibiothérapie ciblée étaient ouvertes. Sur les huit fractures ouvertes restantes ayant reçu une antibiothérapie probabiliste à large spectre (entre 4 et 8 semaines postopératoires) sans examen bactériologique préalable, aucune n’a développé d’ostéomyélite et une seule a présenté un retard à la consolidation sans signe, clinique ou radiographique, d’infection. Ces résultats mènent à s’interroger sur l’utilité de systématiser l’examen bactériologique à toutes les fractures ouvertes, lors de la première intervention chirurgicale.

Plus de 70% des fractures ouvertes des os longs chez l’homme se sont révélées contaminées par des bactéries. (46) L’administration d’antibiotiques lors de fractures ouvertes est donc considérée comme thérapeutique plus que prophylactique. Chez l’homme, il est conseillé d’effectuer une antibiothérapie prophylactique systématique à base de céphalosporine de 1ère (par exemple de la céfazoline) ou 2ème génération lors de fracture ouverte de grade I ou de grade II à contamination modérée, d’association de céphalosporine et d’aminoglycoside (par exemple de la céfazoline associée à de la tobramycine) lors de grade II et III. La durée de l’antibioprophylaxie ne fait pas consensus, mais certains auteurs conseillent une administration de courte durée (3 à 5 jours), même pour les fractures ouvertes les plus contaminées, lorsque la première administration d’antibiotiques a eu lieu dans les quatre premières heures suivant le trauma (40) (46) (52) (53). Un prélèvement in-situ effectué au bloc opératoire lors de la première intervention chirurgicale permet de guider le choix de l’antibiotique. Toutefois les germes responsables de l’infection ne sont souvent pas les germes contaminants initiaux, « la contamination traumatique faisant le lit de l’infection nosocomiale secondaire », en particulier lorsque la plaie est laissée ouverte (lors de délabrement cutané important). (52) (40) Lee et Kerber déconseillent la réalisation de prélèvement en vue de culture bactériologique en péri opératoire. Les prélèvements réalisés avant le débridement sont positif dans plus de 70% des cas mais les germes rencontrés sont essentiellement liés à une contamination cutanée. Seulement 8% des bactéries isolées lors de la première culture sont à l’origine de l’infection. Toutefois si la culture est négative en pré débridement on saura que la plaie est propre et qu’elle a 94% de chance de ne pas s’infecter. Les cultures en post parage ont une meilleure valeur prédictive mais celle-ci reste faible. Ainsi, 28% des fractures dont la culture s’est révélée positive en post-parage ont développé une infection et 11,6 % des plaies dont la

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culture est négative se sont infectés. Une culture en post-parage a donc une plus grande valeur prédictive et en cas d’infection, elle peut permettre la mise en place d’une antibiothérapie plus adaptée que sur une culture réalisée sur un prélèvement avant débridement. Toutefois, il y a une chance sur deux de se tromper quand à la nature du germe en cause. (53) (54) Seules les cultures quantitatives peuvent présenter un intérêt et en particulier lorsque le prélèvement est réalisé après le parage. Elles constituent ainsi un contrôle de la qualité de celui-ci. En effet, si la valeur obtenue est supérieure à 105CFU (colonie formant unité) par gramme de tissu, la plaie est considérée comme étant contaminée en fin d’opération et a donc cinq fois plus de risque de s’infecter. (55)

La majorité des infections sont nosocomiales chez l’homme, d’où l’importance de réaliser une fermeture précoce de la plaie (en première intention lorsque les dégâts cutanés sont minimes ou retardée mais précoce lors de délabrement cutané important). Chez les carnivores domestiques, il est reconnu que la plupart des espèces bactériennes retrouvées dans les plaies sont propres à l’hôpital où l’animal est traité et non au lieu de l’accident. (34)

La réalisation systématique de prélèvements en vue d’un examen bactériologique lors de fracture ouverte de grade I ou II, est donc à première vue discutable. L’utilisation d’une antibioprophylaxie probabiliste en première intention, sans examen bactériologique préalable, semble, au vu de nos résultats, suffisante. Le respect des principes d’asepsie, la protection de la plaie par des pansements stériles puis la fermeture de la plaie ou le recouvrement cutané par un lambeau cutané ou cutanéo-musculaire dès que cela est réalisable, sont tout aussi important que la couverture antibiotique pour protéger la plaie des infections nosocomiales. Il reste toutefois nécessaire de réaliser un prélèvement au sein du foyer de fracture lors de signe d’infection aigue ou chronique, afin de mettre en place une antibiothérapie ciblée contre l’agent pathogène identifié lors d’infection avérée.

E. Intérêt de l’ostéosynthèse biologique sur les fractures ouvertes et/ou hautement comminutives.

Dans notre étude plus de 45% fractures sont ouvertes et 39% sont comminutives. Ces fractures possèdent un très faible potentiel ostéogénique et pourtant seules dix fractures ont été traitées à foyer fermé en respectant les règles d’ostéosynthèse biologique. L’abord chirurgical du foyer de fracture à ciel ouvert nécessaire pour la réduction anatomique des fragments osseux, détruit l’hématome fracturaire et la vascularisation extra-osseuse et périostée locale. Ce traumatisme iatrogène peut ralentir la formation osseuse et dévitaliser les fragments qui auraient potentiellement pu rester viables s’ils n’avaient pas été exposés et manipulés.

La compréhension des mécanismes de la cicatrisation a conduit les chirurgiens orthopédiques à la préservation de l’hématome fracturaire, de l’os viable et de la vascularisation locale. Ces avancées sur la biologie de l’os ont débouché sur les principes de l’ostéosynthèse biologique. Il s’agit donc de trouver un équilibre entre la biologie et le mécanisme de traitement des fractures. (26) (34) (56)

Les principes de bases de l’ostéosynthèse biologique sont :

- de minimiser les lésions iatrogéniques des tissus mous- d’utiliser les techniques de réduction indirectes de fractures en alignant les fragments principaux dans une position fonctionnelle à foyer fermé ou si une ouverture est nécessaire en utilisant une technique open but do not touch (OBDT : manipulation à minima des fragments)- de fournir une fixation stable appropriée- de promouvoir le retour à l’utilisation rapide du membre

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La technique d’ostéosynthèse biologique s’utilise sur des fractures diaphysaires ou métaphysaires comminutives ne pouvant être réduites anatomiquement et les fractures présentant d’importants délabrements des tissus mous. Elle ne sera, en aucun cas, utilisée sur les fractures nécessitant une réduction anatomique et une compression interfragmentaire telles que les fractures articulaires. (34) (56)

La fixation externe est utilisée depuis plus de 70 ans. Elle a été longtemps considérée comme le traitement de choix des fractures ouvertes chez l’homme avec un taux d’infection largement inférieur à celui retrouvé lors de fixation interne (5% contre 19% pour Gustillo en 1976(46)). Cette technique d’ostéosynthèse lorsqu’elle est réalisée à foyer fermé ou semi ouvert (OBDT) respecte les principes de base de l’ostéosynthèse biologique. La mise en place des broches n’interfèrent pas avec la vascularisation périostée (à la différence des plaques) et la vascularisation endostée (à la différence des enclouages centromédullaires). Les broches sont posées à distance du foyer de fracture, préservant ainsi la vascularisation locale, et évitant la présence de corps étranger (matériel d’ostéosynthèse) dans le foyer de fracture. La pose d’un fixateur externe est rapide et facile à réaliser, de plus de nombreuses configurations sont possibles et le chirurgien peut choisir la plus adaptée à la morphologie de la fracture. Cependant, les infections sur les trajets des broches et les faillites d’implant sont fréquentes sur ce type de montage (57) (58). Giannoudis et ses collaborateurs ont d’ailleurs récemment publié une méta-analyse sur le traitement des fractures ouvertes du fémur et du tibia chez l’homme, et les fixateurs externes présentent le plus fort taux de cals vicieux et de greffes osseuses en comparaison des plaques et des clous (57). Les fixateurs externes respectent ainsi les principes d’ostéosynthèse biologique mais présentent de nombreux inconvénients (soins postopératoires lourds et de longue durée, infections superficielles et faillites d’implants fréquents).

Le développement de nouveaux implants de fixation interne et les progrès des techniques de mise en place mini-invasive offrent de nouvelles options thérapeutiques pour les fractures hautement comminutives et/ou ouvertes. L’enclouage centromédullaire peut être utilisé dans le but de réaliser une ostéosynthèse biologique. Dans les fractures hautement comminutives, il est bien sur conseillé d’utiliser les clous verrouillés afin d’offrir une meilleure stabilité et de lutter contre les forces de rotation et les forces de traction et compression axiales. L’utilisation d’un enclouage centromédullaire lors de fractures ouvertes est de plus en plus fréquente en médecine humaine. Bhandari et ses collaborateurs ont publié en 2000 une méta-analyse sur le traitement des fractures ouvertes diaphysaires du tibia chez l’homme et ont conclu que l’utilisation d’enclouage centromédullaire sans alésage en comparaison des fixateurs externes, réduisait les risques de reprise chirurgicale, de cal vicieux et d’infection superficielle. Les auteurs insistent aussi sur le fait que le recouvrement cutané est plus facile à réaliser lors d’enclouage que lors de fixation externe.(58) Il en va de même dans la méta-analyse proposée par Giannoudis et ses collaborateurs. Ils n’ont démontré aucune différence significative dans les taux de cicatrisation, de retard de cicatrisation et d’ostéomyélite entre les fixateurs externes et les enclouages centromédullaires sans alésage. Toutefois, si les fractures traitées par enclouage centromédullaire sont significativement moins sujettes aux cals vicieux et aux greffes osseuses que celles traitées par fixateur externe, les faillites d’implant sont plus fréquentes lors d’enclouage centromédullaire. (57) Horstman et ses collaborateurs, ont publié une étude rétrospective comparant l’utilisation d’enclouage centromédullaire verrouillé lors d’ostéosynthèse biologique et lors de réduction anatomique sur vingt fractures des os longs chez des chiens. Le délai de cicatrisation (évalué radiographiquement) est significativement plus court lors d’ostéosynthèse biologique (médiane = 6 semaines, de 4à 11 semaines) que lors de réduction anatomique (médiane = 8 semaines, de 6 à 16 semaines). Il n’existe pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les complications.

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Chez l’homme, l’utilisation des plaques lors de fractures ouvertes de grade élevé est sujette à controverses. Cependant, le développement de nouveaux implants low-contact et les progrès des techniques de mise en place mini-invasive font que la fixation par plaque n’est plus complètement exclue des options de traitement des fractures ouvertes. Giannoudis et ses collaborateurs ont publié une revue systématique de la littérature sur l’utilisation des plaques lors de fractures ouvertes du tibia. Ainsi, le taux de consolidation varie de 62 à 45%, dans un délai de 13 à 42 semaines selon les études. Le taux de reprise chirurgicale varie de 8 à 69% et le taux d’infection profonde a été évalué à 11%. (59) L’ostéosynthèse par plaque dans le traitement des fractures ouvertes peut être envisagée sous certaines conditions qu’il reste toutefois à définir, à l’aide d’études prospectives supplémentaires. Récemment cette nouvelle technique de pose de plaque s’est développée en médecine vétérinaire. La plaque est glissée de façon percutanée par de petites incisions cutanées à distance du site de fracture et la réduction des fragments est réalisée à foyer fermé. Cette méthode de stabilisation appelée ostéosynthèse mini-invasive par plaque (MIPO : mini-invasive percutaneous osteosynthesis) respecte les principes d’ostéosynthèse biologique en n’exposant pas le foyer de fracture et en le perturbant à minima. Les points positifs de la MIPO sont la diminution du temps opératoire, l’absence d’exposition du foyer fracturaire et donc la diminution des risques infectieux et le maintien de l’hématome fracturaire. De plus, les soins postopératoires sont moins lourds que lors de fixation externe. Peu de publications sont disponibles sur l’utilisation de cette technique en orthopédie vétérinaire. Schmökel et ses collaborateurs ont publié deux études axées sur l’utilisation de la technique MIPO. La première sur deux fractures du tibia chez deux chiens, ayant cicatrisé sans complication dans un délai de cinq et onze semaines. (60) La deuxième sur des fractures du tibia chez six chiens et quatre chats présentant des fractures comminutives des os longs. Sept fractures sont comminutives dont deux ouvertes (de grade non précisé), les trois autres sont des fractures simples. Toutes ces fractures ont cicatrisé sans complication. Tous les animaux ont retrouvé une utilisation normale de leur membre fracturé dans les huit à douze semaines post-chirurgie. (22) Enfin, Hudson et ses collaborateurs rapportent l’utilisation de cette technique d’ostéosynthèse sur seize chiens. Le délai moyen d’union osseuse (évalué radiographiquement) est de 16,7 semaines (de 6 à 23 semaines). Seule une faillite d’implant s’est produite sur un chien. (56) Aucune complication de la cicatrisation, qu’elle soit septique ou non, n’est rapportée dans la littérature vétérinaire. Toutefois, l’utilisation de cette technique manque d’études prospectives randomisées afin de vraiment pouvoir comparer la technique MIPO aux autres techniques d’ostéosynthèse.

En conclusion, lors de fracture ouverte de grade I et II l’enclouage centromédullaire verrouillé constitue une alternative pertinente à la fixation externe si l’on se fie aux résultats obtenus chez l’homme (57) (58) (61). L’utilisation des plaques pour l’ostéosynthèse biologique de ces fractures reste, en revanche, encore controversée et des études sont encore nécessaires. Lors de fracture ouverte de grade III c, le fixateur externe reste le montage de choix. Mais l’utilisation d’enclouage centromédullaire verrouillée sur les grades III a et III b chez l’homme semble recommandé par la plupart des auteurs. (57) (58) (61)

Le développement de nouvelles techniques mini-invasives offrent de nouveaux arguments aux méthodes de fixation interne des fractures ouvertes et/ou hautement comminutives aussi bien chez l’homme que chez l’animal. Malheureusement, il y a encore un manque évident d’études relevantes en la matière.

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Conclusion

Les fractures répertoriées dans notre étude sont de gravité comparable à celles rapportées dans la littérature. Elles sont, dans près de la moitié des cas ouvertes et sont dans 40% des cas modérément à hautement comminutives. Le système de gradation de la gravité a montré ici un réel intérêt pronostic. Le degré de comminution, le grade d’ouverture du foyer de fracture et, par conséquent, le degré de gravité, sont corrélés aux délais de cicatrisation osseuse et constituent des facteurs prédictifs des retards de consolidation. Le fait que la facture soit ouverte constitue un facteur de risque de développer une ostéomyélite. Les fractures du tibia chez le chat sont donc fréquemment des fractures complexes à risque de développer des complications de la cicatrisation. Les délais de cicatrisation et le taux de retard de consolidation obtenus lors de traitement chirurgical des fractures ouvertes du tibia chez le chat sont, dans notre étude, supérieurs à ceux rapportés dans la littérature, malgré une répartition de la gravité des fractures comparable. Il parait donc nécessaire de proposer des approches thérapeutiques permettant de préserver et de stimuler le pouvoir ostéogénique initialement faible des fractures ouvertes et comminutives du tibia.

La préservation du potentiel ostéogénique du foyer de fracture passe par le respect des principes de l’ostéosynthèse biologique. Les fractures fermées hautement comminutives doivent être de préférence traitées, lorsque cela est possible, par ostéosynthèse biologique par plaque. La majorité des fractures ouvertes présentées dans notre étude sont traitées par fixateur externe car il s’agit d’un montage pouvant respecter les principes de l’ostéosynthèse biologique, ayant fait ses preuves dans le traitement des fractures ouvertes et dont la rigidité peut être contrôlée et modifiée en fonction des étapes de la cicatrisation. Cependant, il s’agit d’un montage dont le suivi et les soins postopératoires sont lourds pour le propriétaire. De plus, les infections superficielles et les faillites d’implants sont fréquentes. L’approfondissement des connaissances en matière de biologie de la cicatrisation osseuse et les progrès constant en matière de technique chirurgicale et d’implants mini-invasifs permettent aujourd’hui d’envisager de nouvelles techniques de fixation interne moins contraignantes pour l’animal et le propriétaire et offrant des résultats de plus en plus satisfaisants. Ainsi, chez l’homme, il est conseillé, sur les fractures ouvertes de grade I, II, IIIa et IIIb, de privilégier l’enclouage centromédullaire verrouillé avec réduction à foyer fermé. Sur les fractures ouvertes de grade IIIc, le fixateur externe reste la technique d’ostéosynthèse de choix. L’utilisation de plaques vissées pour l’ostéosynthèse biologique des fractures ouvertes ne fait pas consensus et nécessite malgré des résultats prometteurs des études supplémentaires chez l’animal comme chez l’homme.

La préservation du potentiel ostéogénique nécessite aussi de protéger le foyer de fracture vis-à-vis d’agents pathogènes. Cela passe bien sur par le respect des principes d’asepsie au cours des interventions chirurgicales mais aussi par l’administration systématique d’antibiotique à large spectre pour les fractures ouvertes. L’infection est généralement nosocomiale et non le fait de l’agent contaminant initial. Il est donc important de protéger la plaie par des pansements stériles et de réaliser un recouvrement immédiat (moins de 24 heures après le trauma) lors de dégâts modérés ou retardé mais précoce (moins de 72 heures après le trauma) lors de délabrement cutanéo-musculaire important (recommandations en orthopédie humaine) (25). Ainsi, des techniques de recouvrement par lambeaux cutanéo-musculaires pour les pertes de tissus mous les plus importants sont utilisées chez l’homme afin de protéger le plus précocement possible le foyer de fracture des infections nosocomiales au cours de l’hospitalisation. Quelques publications, rapportent de bons résultats quand à l’utilisation de lambeaux cutanés ou cutanéo-musculaire et l’utilisation de lambeaux cutanés libres lors de fractures ouvertes des extrémités distales des

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membres chez le chien, mais aucun délai de recouvrement ne fait encore consensus en orthopédie vétérinaire (63) (64).

L’augmentation du potentiel ostéogénique du foyer fracturaire par l’autogreffe cortico-spongieuse a fait ses preuves en la matière, aussi bien chez l’homme que chez l’animal. Toutefois, de nombreuses techniques sont en cours de développement. Ainsi, l’utilisation des BMPs (Bone Morphogenetic Proteins), est autorisée chez l’homme pour le traitement de certaines non-unions tibiales mais fait encore l’objet d’étude pour son utilisation dans le traitement et la prévention des retards de consolidation chez le chien (65) (66). Aucune recommandation n’a été publiée sur les doses, les techniques d’application et les situations cliniques d’utilisation chez les animaux domestiques. L’utilisation des ultrasons donne également des résultats intéressants lors d’utilisation prophylactique (raccourcissement du temps de la consolidation et diminution du nombre de reprises chirurgicales) ou dans le traitement des retards de consolidation et pseudarthrose chez l’homme (entre 85 et 91% de succès dans le traitement de ces complications) (25). Aucune publication ne fait preuve à ce jour de l’efficacité de cette technique de stimulation de l’ostéogénèse chez les carnivores domestiques.

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- 50 / 73 -

Annexes

Grade Lésions observées

I Ouverture cutanée de l’intérieur vers l’extérieur par un des fragments osseux. Plaie résultante généralement minime, parfois difficile à détecter. Fracture généralement simple. Contamination est habituellement limitée

II Ouverture cutanée de l’extérieur vers l’intérieur. Plaie visible mais lésions cutanéo-musculaires modérées (sans dévitalisation

musculaire et sans décollements cutané ou sous-cutané) Fracture généralement simple ou à faible degré de comminution. La contamination plus importante en comparaison du degré I.

III

Ouverture cutanée de l’extérieur vers l’intérieur. Fractures généralement très comminutives (traumatisme à haut, voire très haut

degré d’énergie). Lésions des tissus mous majeures. Contamination massive.

A o Plaie importante mais os non mis à nuo Fracture comminutive

B o Perte tissulaire étendue laissant l’os visible. o Comminution sévère. o Contamination massive.

C o Fracture ouverte associée à des lésions artérielles et/ou nerveuses.

Figure 1 : Classification de Gustillo

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Tib

ia p

roxi

mal

Extra-articulaire

Articulaire partielle

Articulaire complète

Dia

phys

e tib

iale

Simples

En aile de papillon

Complexes

Tib

ia d

ista

l

Extra-articulaire

Articulaire partielle

Articulaire complète

Figure 2: Classification AO/ASIF pour les fractures du tibia chez l’homme d'après le portail web

www.aofoundation.org

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Figure3: Etapes de la consolidation

CFU-F : colony forming unit fibroblastic ; MSC : mesenchymal stem cell ; PDGF : platelet-derived growth factor ; TGF : transforming growth factor ; FGF : fibroblast growth factor ; IGF : insulin-like growth factor ; BMP: bone morphogenic protein ; BMU: unité de remodelage osseux. (Meyrueis et Cazenave 2004)

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Fracture

Recrutement et activation de cellules précurseurs indifférenciées : CFU-F ou MSC

Tissu de granulation

Cal dur: os lamellaire primaire multidirectionnel

Cal dur: os lamellaire secondaire longitudinal normal

Os définitif

Facteurs chimiotactiques(cytokines)

2 ou 3 ans

18 mois

3 mois

10 à 15 jours

Cal mou : os immature non orienté

Modelage qui rétablit la forme extérieure de l’os

Substances mitogènes

(PDGF, TGF-β, FGF, IGF, …)

Migration vers le foyer

Multiplication

Sécrétion de la matrice

Ancrage dans les fragments osseux par les BMU

Remodelage par les BMU qui rétablissent la structure histologique normale

Cal mou : tissu ostéoïde et chondroïde

Cellules filles indifférenciées

Facteurs inducteurs

physiques et chimiques

Différenciation

8 heures Signal inconnu

24 heures

Figure 4 : Diagramme décisionnel du traitement des fractures tibiales diaphysaires

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Fracture diaphysaire

Simple

Transverse ou oblique courte

plaque de compression Fixateur externe

Oblique longue ou spiroïde

plaque de neutralisation (associée à vis ou cerclage)

ECM associé à cerclages

Comminutive

Fragments reductibles

plaque de neutralisation

associée à vis de compression ou

cerclage

fixateur externe associé à

cerclage ou vis de compression

Fragments non réductibles

plaque de soutien (associée ou non à ECM)

Fixateur externe

Figure 5 : Diagramme décisionnel du traitement des fractures tibiales proximales

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Fracture proximale

Extra-articulaire

Simple

Salter harris (surtout I et II)

broches de Kirschner

vis de compression

(animal en fin de croissance)

Métaphysaire

enclouage centro-

médullairevis de

compression

Multifragmentaire

plaque de compression en

"T"fixateur externe

Articulaire épiphysaire

Unicondylaire

vis de compression

Multifragmentaire

plaque de compression en

"T"

FE associé à des vis en

compression

Figure 6 : Diagramme décisionnel du traitement des fractures tibiales distales

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Fracture distale

Extra-articulaire

Simple

Salter harrisou

Métaphysaire

brochage en croix

clou de rush associée à

une broche de Kirschner

Comminutive

plaque de compression

en "T"fixateur externe

Articulaire

Malléolaire

Malléole latérale (fibula)

vis de compression

broches de Kischner

Malléole médiale (tibiale)

vis de compression

Bimalléolaire

vis (médiale) et broches de Kirschner (latérales)

broches et haubannage

Complexes

vis de compression

FE transarticulaire

Type Description Illustration

Salter Harris I 

Décollement épiphysaire isolé, sans fracture, d’amplitude variable, affectant la totalité du cartilage conjugal

Salter Harris II 

Décollement épiphysaire associé à une fracture métaphysaire

Salter Harris III 

Fracture articulaire détachant un fragment épiphysaire et s’arrêtant au cartilage de croissance (décollement épiphysaire partiel s'arrêtant au trait de fracture épiphysaire)

Salter Harris IV 

Fracture articulaire traversant le cartilage conjugal et se prolongeant jusqu’à la métaphyse, séparant un fragment épiphysaire et métaphysaire.

Salter Harris V 

Ecrasement du cartilage de conjugaison (suite à un mécanisme de compression)

Figure 7: Classification de Salter Harris

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Animaux Type de fx Traitements Durée de cicatrisation

Complications

ENVA

-31 chats (33 fractures)-moy âge= 2,2ans (8sem-18 ans)42% < 1 an

-15 fractures ouvertes (45,5%) -I=7 (46,7%) -II=5 (33,3%) -III=3 (20%)

-13 fractures simples (39,4%)-12 fractures comminutives (>3fragments) (36,4%)

>Traitement :-Broche= 1-Plaques=

7-CREF= 10-OREF=15

>Antibiothérapie systématique sur les fractures ouvertes.

>2 Greffes osseuses

-32 fractures cicatrisées Délai moyen de 100,8 jours

-1 ostéomyélites aigues (3,0%)( fracture ouverte traitée par FE))

-4ostéomyélites chroniques (12,1%)(1 PV, 1CREF, 2 OREF)(4fractures ouvertes)-7 retards de consolidation (21,2%)(1P.V., 5OREF, 1CREF)(6 fractures ouvertes)-1 cal vicieux (3,0%)(1 fracture ouverte /CREF.)-2 maladies fracturaires (6,1%)(2 PV.)-5 fractures nécessitant réintervention (15,2%)

>1 amputation pour trouble vasculaire ostéomyélite et retard de cicatrisation

Taux de complication=27,3%

> TRAITEMENT-brochage=50j-CREF : 89,1j (28-221)-OREF: 116,3 j (31-152)-P.V.: 116,3j (31-152)

> SEVERITE-légère : 45,9j (28-69)-modérée : 97,9j (50-204)-sévère : 155,1 (90-221)

=> significativement ≠

>GRADE OUVERTURE-fermée :76,7j (28,0 - 147,0)-I= 107,7j (51-204)-II= 160,4j (53-221)-III= 144,5j (137-152)=> significativement ≠

Taux de cicatrisation=96%

Richardson et Thacher.

1994

-73 chats(80 fractures)- moy. âge= 2,5ans (8sem-12ans)45% < 1an -3 décès et 3 euthanasies (7 fractures)-20 chats non suivis (27 fractures)

-37 fractures ouvertes (46,3%) -I=19 (51,4%) -II=13 (35,1%) -III=5 (13,5%)

-32 fractures comminutives (>3fragments)(40%)

Traitement sur 50 fractures ayant cicatrisé :-TO.=12-vis=1-Broche=4-ECM=16-CREF=3-OREF=7 -P.V.=756 greffes osseuses

-51 fractures cicatrisées Délai moyen de 58 jours

-9 ostéomyélites aigues (13,6%)(1 TO., 2 ECM, 2 OREF, 4P.V.) (7 fractures ouvertes)-4 ostéomyélites chroniques

(6,1%)(2ECM, 1OREF, 1P.V.)(3fractures ouvertes)-3 retards de consolidation

(4,6%)(1P.V., 1OREF, 1ECM)-3 non-unions (4,6%) -9 cals vicieux (14%)(2 TO., 2 CREF, 1 OREF,

2ECM, 1P.V.)-6 maladies fracturaires (9,1%)(3TO., 2FE, 1P.V.)-2 séquestres osseux (3%)-7 réinterventions (11%)

Taux de complication= 34%

> TRAITEMENT-TO. : 32j (20-72)-vis=21j-brochage=37j (27-45)-ECM : 60j (21-209)-CREF : 56j (53-71)-OREF: 84j (53-318)-P.V.: 89j (42-588)> SEVERITE-légère : 38j (20-89)-modérée : 59j (27-104)-sévère : 61j (49-588) => significativement ≠

>GRADE OUVERTURE

-I= 55j (29-85)-II= 61j (53-

113)-III= 209j

(120-588)=>

significativement ≠

Taux de cicatrisation=96,2%

Animaux

Type de fx

Traitements

Durée de cicatrisation

Complications

Roch et coll.

2009

-30

chats

-4

fractures

-ORIF 

(broche +/-

- cicatrisation

radio:

-1maladie fracturaire (ankylose

articulaire) sur fracture ouverte

TO : traitement orthopédique FE : Fixateur externeCREF : Fixateur externe et réduction ferméeOREF : Fixateur externe et réduction ouverteORIF : fixation interne et réduction ouvertePV : plaque visséeECM (V) : enclouage centromédullaire (verrouillé)

- 59 / 73 -

Tableau 1 : Synthèse des publications portant sur les fractures du tibia chez le chat

Animaux

Type de fx Traitements

Durée de cicatrisation

Complications

Boone et coll.1986

-33 chiens et 6 chats(43 fractures du tibia distal)-16 animaux<1an (41%)

-16 ouvertes (37,21%)- 4 métaphysaires (9,3%)-13 Salter Harris (30,23%) (4 SH.I, 6 SH.II, 2 SH.III, 1 SH.IV)-1 épiphysaire (2,3%)- 25 malléolaires (13med, 12 lat)

-métaphyse:=>3broches +/-hauban

-métaphyse :=>2 en 4-7sem, 1amputation (problème vasculaire)

-1 amputation (s/ vascularisation compromise)-1 maladie fracturaire (ankylose articulaire)-6 complications septiques dont 4 fractures ouvertes (14,2%)

Taux de complication= 18,6%

=> 1 TO. =>3sem-SH: =>9 combinaison Δ de broches, ECM, Hauban

-SH :=>4 en 5sem, 1 réévaluation très tardive (40sem) mais cicatrisée, 4 perdues de vue

=> 4 CREF =>moy=3,75sem-épiphyse:=>FE

-épiphyse:=>3sem

-malléoles:=>15 combinaison Δ de broches, vis, ECM, Hauban, FE

-malléoles:=>7 en 5sem, 4 réévaluations très tardives (40-75sem) mais cicatrisée, 3 perdues de vue

=> 2CREF => 2 perdues de vue=> 7 broches ou vis + hauban (sur érosion)

=>1ankylose dans les 10m, 4 stables aux ≠ évaluation, 2 perdues de vue=>11 animaux perdus de vue

Taux de cicatrisation= 100%

Boone et coll.

1986

(résultats chiens et chats confondus)

-190 chiens et chats (195 fractures tibiales diaphysaires)-104 animaux <1an (54,74%)

-24 fractures ouvertes (12,3%) - 10 incomplètes (5,1%)- 27 transverses (13,9%)-86 spirales ou obliques (44,1%)-66 comminutives (33,9%)-6 multiples

-69 TO.

-126 ORIF :> 73 broches, cerclages, FE > 53 plaques, vis

-62 perdues de vue avant consolidation (31,8%)-délai de consolidation / TO. : <4sem (qq soit l’âge)-délais en fonction du traitement : TO <broches, cerclages, FE <plaque-délais si ORIF : jeune<adulte- Délais si TO. : pas de ≠ liée à l’âge

Taux de cicatrisation=96%

-24 complications septiques dont 10 fractures ouvertes (12,3%)- 8 pseudarthroses dont 5 fractures par balle (4,1%)- 7 reprises : 4 consolidés / 3 perdus de vue

Taux de complication= 16,4%

AGE TYPE D'OSTEOSYNTHESE

DUREE DE CICATRISATION

<3mois Fixateur externe 2 à 3 semaines

Plaque 4 semaines

3 à 6 mois Fixateur externe 4 à 6 semaines

Plaque 8 à 12 semaines (2 à 3 mois)

6 à 12 mois Fixateur externe 5 à 8 semaines

Plaque 12 à 25 semaines (3 à 5 mois)

>12 mois Fixateur externe 7 à 12 semaines

Plaque 25 à 52 semaines

Tableau 2: DELAIS DE CICATRISATION OSSEUSE SELON L'AGE ET LE TYPE

D'OSTEOSYNTHESE (d'après Piemattei DL, Flo GL, DeCamp CE: Handbook of small animal

orthopedics and fracture repair, 2006, 4th ed. Elsevier, St Louis, p37)

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N° Race Age (mois) Sexe

Etiologie Os touchés Lésions associées

1 Européen 5 m chute 4ème tg+fg2 Européen 40 mc chute 3ème tg + fg3 Européen 216 fc chute 5ème tg + fg fracture fémorale ipsilatérale4 Européen 23 mc Inconnue td + fd5 Européen 2 m chute 4ème tg + fg cotes fracturées, hémorragie pulmonaire et epanchement pleural6 Européen 7 f chute 4ème td disjonction sacroiliaque bilatérale7 Européen 5,5 m chute de 2m td fracture col du fémur controlatéral8 Européen 17 mc par balle tg + fg9 Européen 14,5 fc chute 5ème tg + fg hémorragies pulmonaires et fractures de cotes10 Européen 23,5 m par balle td

11 Européen 12,5 fc chute 2ème td

hémorragies pulmonaires

12 Européen 67 m chute 3ème td + fd13 Européen 67 m chute 3ème tg + fg 14 Européen 44,5 mc AVP tg fracture oblique du talus15 Européen 11 f chute 7ème tg +fg fracture du tibia droit et côtes, épanchement pleural et pneumothorax, hémorragies pulmonaires 16 Européen 7 mc AVP tg hémorragie médiastinale, avulsion du calcaneum et luxation médiale ouverte17 Européen 11,5 mc choc c/ vitre tg18 Européen 36 mc AVP tg coxofémorale ipsilatérale, hémorragie médiastinale minime19 Européen 9,5 mc chute 6ème td + fd luxation del'articulation temporomandibulaire droite, fracture du talus20 Européen 24 m chute 4ème tg21 Européen 7 fc chute 5ème tg + fg arrachement de l'extrémité de la palette ischiatique, fracture du talus droit

22 Européen 51 fc AVP td + fd

fracture radius ulna droits

23 Européen 5 f chute 4ème td+fd 24 Européen 5 f chute 4ème tg+fg25 Européen 9 m Inconnue tg fracture de la diaphyse fémorale droite26 Européen 24 f chute 3ème tg + fg27 Siamois 5,5 f chute 6ème tg + fg disjonction sacroiliaque bilatérale, avulsion du bord latéral du tubercule ischiatique droit28 Egyptien 24 mc chute 7ème tg + fg pneumothorax, pneumomédiastin, contusion pulmonaire, hémomédiastin, epanchement pleural29 Européen 54 mc Inconnue tg + fg30 Européen 14 fc chute 4ème td rupture ligament croisé postérieur à droite31 Européen 6 m chute 5ème tg contusions pulmonaires, fracture diaphysaire du radio-ulnaire gauche

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32 Européen 36 m Inconnue tg + fg33 Européen 14 m chute 2ème td + fd

N° Age (mois) Localisation Type de fracture Morphologie de la fracture Fermée/ouverte Déplacement 1 5 diaphysaire proximale Simple oblique courte + trait de refend proximal ouverte (I) 32 40 diaphysaire distale esquilleuse Transverse ouverte (I) 33 216 métaphysaire proximale Multiesquilleuse ouverte (II) 34 23 métaphysaire distale Simple fracture transverse ancienne Fermée 35 2 métaphysaire distale Simple oblique courte Fermée 36 7 cartilage de croissance distal Simple SH2 Fermée 1

7 5,5 Médiodiaphysaire Simpleoblique courte + 2 traits de refend distaux Fermée 1

8 17 Médiodiaphysaire Multiesquilleuse ouverte (III) 29 14,5 Médiodiaphysaire Multiesquilleuse Spiroïde ouverte (I) 210 23,5 Médiodiaphysaire Multiesquilleuse trait de refend sur about distal ouverte (III) 211 12,5 cartilage de croissance distal Simple SH1 Fermée 212 67 Médiodiaphysaire esquilleuse Spiroïde Fermée 213 67 Médiodiaphysaire multiesquilleuse Spiroïde Fermée 214 44,5 diaphysaire proximale Multiesquilleuse oblique longue Fermée 115 11 Diaphysaire simple transverse + trait de refend proximal Fermée 316 7 Médiodiaphyaire esquille en aile de papillon Spiroïde Fermée 217 11,5 Médiodiaphysaire Simple spiroïde + 2 traits de refend distaux Fermée 218 36 malléole médiale + luxation tibiotarsienne simple parcellaire ouverte (II) 319 9,5 cartilage de croissance distal Multiesquilleuse SH3 Fermée 120 24 Diaphyse Multiesquilleuse ouverte (II) 221 7 cartilage de croissance distal Multiesquilleuse SH2 ouverte (I) 322 51 diaphyse Esquilleuse oblique courte ouverte (II) 323 5 cartilage de croissance distal Esquilleuse SH4 Fermée 124 5 diaphyse + cartilage de croissance distal Double oblique courte diaphysaire+ SH2 ouverte (I) 325 9 cartilage de croissance distal Simple SH 2 fermée 226 24 Médiodiaphysaire Multiesquilleuse ouverte (III) 327 5,5 métaphysaire distal Simple transverse ouberte (I) 228 24 Médiodiaphysaire simple transverse ouverte (I) 3

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2 fractures affectant le même chat

2 fractures affectant le même chat

29 54 médiodiaphysaire Multiesquilleuse ouverte (II) 330 14 diaphysaire proximale Esquilleuse Transverse Fermée 031 6 Métaphysaire Multiesquilleuse Transverse Fermée 132 36 diaphysaire distale Multiesquilleuse Fermée 333 14 diaphysaire esquilleuse spiroïde Fermée 3

Tableau 6 : Identité des fractures

N° Délai ostéosynthèse Réduction Traitement Réduction de la fracture Durée hospitalisation1 3 j Fermée FE type II satisfaisant 32 2 j Ouverte 2 plaques VCP sandwichées anatomique 53 1 j Ouverte FE type II (tibia + fémur) + 2 ECM satisfaisante 144 Inconnu Ouverte FE type II + vis + broche anatomique5 7 j Ouverte Broche anatomique 56 6 j Ouverte FE type II transarticulaire + brochage en croix satisfaisante 77 2 j Ouverte 2 plaques VCP sandwichées anatomique 48 5 j Ouverte FE type II avec entretoise + 1 cerclage PDS satisfaisante 119 5 j Fermée FE type II satisfaisante 710 1 j Fermée FE type II satisfaisante 711 4 j Fermée FE type II anatomique 712 16 j Fermée FE type II satisfaisante 313 16 j ouverte plaque vissée + 2 cerclages satisfaisante Idem14 6 j Fermée FE type II transarticulaire satisfaisante 715 3 j Ouverte plaque de neutralisation VCP + vis de compression sur biseau anatomique 816 7 j Fermée FE en triangulation satisfaisante 717 6 j Ouverte plaque VCP + 2 cerclages au PDS interfragmentaires + RJ satisfaisante 318 3 j Ouverte FE type II transarticulaire anatomique 2319 9 j Fermée FE type II transarticulaire satisfaisante 720 2 j Ouverte FE type II satisfaisant 521 0 j Ouverte FE type II transarticulaire satisfaisant 3322 3 j Ouverte FE type II transarticulaire + 5 cerclages PDS satisfaisante 823 1 j Ouverte FE type II transarticulaire anatomique 524 1 j Ouverte FE type II transarticulaire anatomique Idem25 Inconnu Ouverte FE type II + brochage en croix anatomique 526 2 j Fermé FE type III satisfaisante 3

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27 5 j Ouverte FE type II transarticulaire anatomique 428 2 j Ouverte FE type II + parage des abouts fracturaires et rinçageabondant insatisfaisant 329 0 j Ouverte FE type II transarticulaire satisfaisante 330 1 j Ouverte plaque DCP (+RJ léger pdt 4 à 5 jours) anatomique 231 2 j Fermée FE type II transarticulaire satisfaisante 532 Inconnu Ouverte 2 plaques VCP sandwichées + ECM + 3 cerclages anatomique 333 6 j Ouverte FE type II transarticulaire + vis de compression anatomique 3

Tableau 7: Traitement chirurgical des fractures

Dynamisation

N° TraitementDélai Type

3 FE typeII + 2 ECM 130 j retrait d'une broche8 FE type II avec entretoise + 1 cerclage PDS 114 j retrait de l'entretoise12 FE type II 63 j retrait de l'entretoise20 FE type II 157 j retrait des broches 3 et 4 et de l'entretoise29 FE type II transarticulaire 170 j retrait des broches 3 et 4 proximales33 FE type II transarticulaire + vis de compression 55j retrait des 3 broches distales (immobilisant le tarse)

Tableau 8 : Délai de dynamisation des fixateurs externes

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N° Traitement Délai AMO (jours) Complication post AMO

1 FE type II 512 plaque VCP sandwichée 97 refracture à 117 j => pose FE => AMO à 204 j3 FE typeII + 2 ECM 2124 FE type II + vis + broche 1415 Broche 546 FE type II transarticulaire + brochage en croix 288 FE type II avec entretoise + 1 cerclage PDS 1379 FE type II 8110 FE type II 15211 FE type II 3112 FE type II 14013 plaque vissée + 2 cerclages 12614 FE type II transarticulaire 14716 FE en triangulation 7418 FE type II transarticulaire 5319 FE type II transarticulaire 5720 FE type II 22122 FE type II transarticulaire + 5 cerclages PDS 13123 FE type II transarticulaire 6924 FE type II transarticulaire 6925 FE type II + brochage en croix 4627 FE type II transarticulaire 9328 FE type II + parage des abouts fracturaires et rinçage abondant 14329 FE type II transarticulaire 18531 FE type II transarticulaire 6933 FE type II transarticulaire + vis de compression 104

Tableau 9: Délais d'ablation du matériel d'ostéosynthèse (AMO)

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N° Fermée /ouverte Bactériologie à J0 Antibiothérapie1 ouverte (I) / Rilexine®2 ouverte (I) / Rilexine® 15 j puis marbocyl® 12j puis à 35j postop septotryl® 3 ouverte (II) Positive : E. Faecalis Antirobe® 6j puis synulox®4 Fermée / /5 Fermée / /6 Fermée / /7 Fermée / /8 ouverte (III) Négative Rilexine®9 ouverte (I) / Rilexine®10 ouverte (III) / Rilexine®11 Fermée / Synulox®12 Fermée / /13 Fermée / /14 Fermée / /15 Fermée / /16 Fermée / Rilexine®17 Fermée / /18 ouverte (II) / Rilexine®19 Fermée / Rilexine®20 ouverte (II) Positive : E. Faecalis Rilexine® 4 sem postop puis septotryl® 6 sem21 ouverte (I) / Marbocyl®22 ouverte (II) / Rilexine®23 Fermée / Rilexine®24 ouverte (I) / Rilexine®25 fermée / /26 ouverte (III) Positive: E. Faecalis Rilexine®27 ouberte (I) / Rilexine®28 ouverte (I) Positive: A.baumanii Rilexine®29 ouverte (II) / Rilexine® puis ajout marbocyl® 14j postop30 Fermée / /31 Fermée / /32 Fermée / /33 Fermée / Rilexine®

Tableau 10: Bactériologie et antibiothérapie des fractures

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Antirobe® : clindamycineMarbocyl® : marbofloxacineRilexine® : céphalexineSeptotryl® : sulfaméthoxypyridazine + triméthoprimeSynulox® : amoxicilline + acide clavulanique

Reprise 1 Reprise 2 Reprise 3N°

Traitement Délai Type

Délai Type

Délai Type

2 Plaque 35 j Retrait d'une vis (bactério) + parage 97 j AMO sur déhiscence de plaie (bactério) 117 j Fracture postAMO => pose FE + vis + greffe d’os corticospongieux

3 FE+2 ECM 13 j Retrait ECM (bactério) 82 j Greffe d’os corticospongieux 130 j Retrait de la pointe de la crête tibiale nécrotique+ parage

14 FE 61 j Révision du FE26 FE 42 j Amputation29 FE 8 j Parage + écouvillonnage du site fx (bactério)

Tableau 11: Fractures nécessitant une reprise chirurgicale

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N° Déplacement Comminution Ouvert/fermé Sévérité Délais de cicatrisation(jours)

1 3 0 1 4 512 3 1 1 5 2043 3 3 2 8 2124 3 0 0 3 1415 3 0 0 3 506 1 0 0 1 287 1 0 0 1 318 2 2 3 7 1379 2 2 1 5 8110 2 2 3 7 15211 2 0 0 2 3112 2 1 0 3 14013 2 2 0 4 12614 1 2 0 3 14715 3 0 0 3 6216 2 1 0 3 7417 2 0 0 2 5918 3 0 2 5 5319 1 2 0 3 5720 2 2 2 6 22121 3 2 1 6 11322 3 1 2 6 13123 3 0 1 4 6924 1 1 0 2 6925 2 0 0 2 4626 3 3 3 927 2 0 1 3 9328 3 0 1 4 14329 3 3 2 8 18530 0 1 0 1 5731 1 2 0 3 6932 3 3 0 6 9033 3 1 0 4 104

Tableau 13 : Sévérité des fractures et délais de cicatrisation.

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N°Fermée/ouverte Réduction Traitement Complication à court terme Complication à moyen et long terme

1 ouverte (I) Fermée FE2 ouverte (I) ouverte Plaque déhiscence de plaie sur plaque Retard de cicatrisation + ostéomyélite 3 ouverte (II) ouverte FE + 2 ECM Retard de cicatrisation + ostéomyélite 4 Fermée ouverte FE + vis + broche5 Fermée ouverte Broche6 Fermée ouverte FE + broches7 Fermée ouverte Plaque8 ouverte (III) ouverte FE 9 ouverte (I) Fermée FE 10 ouverte (III) Fermée FE 11 Fermée Fermée FE endocardite (5 jours postop)12 Fermée Fermée FE retard de cicatrisation 13 Fermée ouverte plaque + cerclages fracture iatrogène du métatarse II14 Fermée Fermée FE 15 Fermée ouverte plaque + vis déhiscence de plaie sur plaque 16 Fermée Fermée FE 17 Fermée ouverte plaque 18 ouverte (II) ouverte FE 19 Fermée Fermée FE 20 ouverte (II) ouverte FE retard de cicatrisation21 ouverte (I) ouverte FE retard de cicatrisation 22 ouverte (II) ouverte FE 23 Fermée ouverte FE 24 ouverte (I) ouverte FE 25 fermée ouverte FE + broches26 ouverte (III) Fermé FE retard de cicatrisation + ostéomyélite 27 ouverte (I) ouverte FE28 ouverte (I) ouverte FE Cal vicieux29 ouverte (II) ouverte FE Ostéomyélite aigue puis chronique + retard decicatrisation30 Fermée ouverte plaque 31 Fermée Fermée FE

32 Fermée ouverteplaque+ECM+cerclages

33 Fermée ouverte FE + visTableau 16: Complications des fractures

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Variables compares Nombres de valeurs

Min (jours)

Max (jours)

Med (jours)

Moy ± SD(jours)

Test utilisé Valeur de P Test de comparaison multiple

Âge <12mois 14 28 113 60,5 62,2 ±22,4 Mann-Whitney

P=0,0003(approximation gaussienne)

>12mois 18 31 221 138,5 130,8 ±54,5

Âge(exclusion fracture ouverte / SH / comminution>1)

<12mois 6 31 74 60,5 57,5 ±15,4 Mann Whitney

P=0,0130>12mois 6 57 147 133,0 119,2 ±34,1

Lésions des tissus mous

Fermé 20 28 147 65,5 76,7 ±39,2 Test de student

P=0,0116Ouvert 13 51 221 134,0 131,8 ±58,3

Degrés de comminution

0 13 28 143 53,0 65,9 ±38,0 Kruskal- wallis

P=0,0097(approximation gaussienne)

Test de Dunn Comminution 3 vs 2 p>0,05Comminution 3 vs 1 p>0,05Comminution 3 vs 0 p>0,05Comminution 2 vs 1 p>0,05Comminution 2vs0 p<0,05Comminution 1 vs 0 p>0,05

1 7 57 204 104,0 111,3 ±51,62 9 57 221 126,0 122,6 ±50,53 3 90 212 185,0 162,3 ±64,1

Degrés de déplacement

0 1 57 57 57,0 57,0 Kruskal- wallis

P=0,2839(approximation gaussienne)

Test de Dunn Déplacement 3 vs 2 p>0,05Déplacement 3 vs 1 p>0,05Déplacement 3 vs 0 p>0,05Déplacement 2 vs 1 p>0,05Déplacement 2 vs 0 p>0,05Déplacement 1 vs 0 p>0,05

1 6 28 147 63,0 66,8 ±43,22 11 31 221 93,0 105,5 ±55,83 14 50 212 108,5 114,9 ±56,7

Degrés de déplacement

0 et 1 7 28 147 57,0 65,4 ±39,6 Mann-Whitney

P=0,0292(approximation gaussienne)

2 et 3 25 31 221 104,0 110,7 ±55,3

Sévérité Légère 7 28 69 46,0 45,9 ±16,3 Kruskal- wallis

P=0,0004(approximation gaussienne)

Test de Dunn Sévérité 3 vs 2 p>0,05Sévérité 3 vs 1 p<0,05Sévérité 2 vs 1 p<0,05

Modérée 17 50 204 81,0 97,9 ±44,9Sévère 8 90 221 144,5 155,1 ±46,9

Traitement Plaque 7 31 204 62,0 89,9 ±58,6 Mann-Whitney

P=0,2040(approximation gaussienne)

FE 24 28 221 98,5 106,1 ±54,9

Traitement des fractures fermées

Plaque 6 31 126 60,5 70,8 ±32,9 Mann-Whitney

P=0,6505(approximation gaussienne)

FE 11 28 147 69,0 82,4 ±44,1

Lésions des tissus Fermée 11 28 147 69,0 204,0 ±44,1 Test de P=0,0243

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mous au sein des traitements par FE

studentOuverte 13 51 221 131,0 106,1 ±56,6

Variables comparées Nombre de valeurs

Min (jours)

Max (jours)

Med (jours)

Moy ±SD (jours)

Test utilisé Valeur de P Test de comparaison multiple

Type de réduction au sein des FE

Fermée 9 31 152 74 89,1 ±45,4 Test de student

P=0,1241Ouverte 15 28 221 113 116,3 ±59,0

Localisation 2/3 proximal 16 31 221 131,5 117,8 ±59,1 Mann-Whitney

P=0,0733(approximation gaussienne)

1/3 distal 16 28 204 69,0 83,9 ±46,5

Localisation (exclusion fracture ouverte / SH / comminution>1)

2/3 proximal 6 31 147 74,0 90,6 ±46,2 Mann-Whitney

P=1,000

Tableau 18: Analyse statistique des délais de consolidation en fonction des différentes variables

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Variables compares Tableau de données Valeur de P Risque relatif

(intervalle de confiance 95%)Odds ratio

(intervalle de confiance 95%)

TraitementFE Plaque

p=1,000 1,128(0.7757 - 1.640)

1,895(0.1885 - 19.05)Retard de cicatrisation 6 1

Absence de retard 19 6

Lésions des tissus mous

Ouvert fermée

p=0,03002,476

(1.347 - 4.552)11,3

(1.175 - 109.3)Retard de cicatrisation 6 1Absence de retard 9 17

Age>12 mois <12 mois p=0,1007 1,714

(1.051 - 2.796)6,000

(0.6306 - 57.09)Retard de cicatrisation 6 1Absence de retard 13 13

Comminution

Légère Nulle P=0,1105 3,600(1.709 - 7.584)

12,27(0.5028 - 299.6)Retard de cicatrisation 2 0

Absence de retard 5 13Modérée Nulle P=0,1558 2,857

(1.572 - 5.193)9,000

(0.3797 - 213.3)Retard de cicatrisation 2 0Absence de retard 7 13

Sévère Nulle P=0,0059 14,00(2.117 - 92.59)

63,00(2.080 - 1908)Retard de cicatrisation 3 0

Absence de retard 1 13Modérée Légère P=0,6077 0,8571

(0.2880 - 2.551)0,7143

(0.07366 - 6.926)Retard de cicatrisation 2 2Absence de retard 7 5

Sévère Légère P=0,1970 3,600(0.5238 - 24.74)

7,500(0.4581 - 122.8)Retard de cicatrisation 3 2

Absence de retard 1 5Sévère Modérée P=0,1189 4,800

(0.6703 - 34.37)10,50

(0.6673 - 165.2)Retard de cicatrisation 3 2Absence de retard 1 7

Comminution≥1 SimpleP=0,0181 2,000

(1.362 - 2.938)15,00

(0.7764 - 289.8)Retard de cicatrisation 7 0Absence de retard 13 13

Sévérité de la fracture

Modérée Légère P=0,4928 1,467(1.102 - 1.951)

2,419(0.1027 - 57.02)Retard de cicatrisation 2 0

Absence de retard 15 7Sévère Légère P=0,0288 2,750

(1.258 - 6.011)18,33

(0.8073 - 416.4)Retard de cicatrisation 5 0Absence de retard 4 7

Sévère Modérée P=0,0283 3,393(1.262 - 9.122)

9,375(1.299 - 67.68)Retard de cicatrisation 5 2

Absence de retard 4 15Tableau 19   : Analyse statistique des différents facteurs de risque potentiel de retard de consolidation

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Variables compares Tableau de données Valeur de P Risque relatif

(intervalle de confiance 95%)Odds ratio

(intervalle de confiance 95%)

Lésions des tissus mous

Ouverte Ferméep=0,0334 2,636

(1.655 - 4.200)14,48

(0.7110 - 294.8)Ostéomyélite 4 0Absence d’ostéomyélite 11 18

RéductionOuverte Fermée p=0,6492 1,088

(0.5871 - 2.014)1,350

(0.1229 - 14.83)Ostéomyélite 3 1Absence d’ostéomyélite 20 9

Tableau 20: Analyse statistique des différents facteurs de risque potentiel d'ostéomyélite

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