Gestion de la douleur cancéreuse chez les carnivores domestiques

Thèse pour obtenir le grade de DOCTEUR VETERINAIRE

DIPLOME D’ETAT

Présentée et soutenue publiquement en janvier 2003 devant l’Université Paul-Sabatier de TOULOUSE

Par

STEUX Roxane, Stéphanie, Caroline Née le 10 avril 1979, à UCCLE ( Belgique)

Directeur de thèse : Docteur P. VERWAERDE

JURY

Président : Monsieur le Professeur LAZORTHES Professeur à l’Université Paul-Sabatier de Toulouse Assesseur : Monsieur le Professeur HENROTEAUX Professeur à l’Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse Membres invités : HARDY- HENROTEAUX Noëlle Docteur en médecine, anatomopathologiste THIRIET Gérard Docteur vétérinaire COUQUET Claude-Yves Docteur vétérinaire DEMOULIN Jules Docteur vétérinaire

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A notre jury de thèse

Monsieur le Professeur LAZORTHES

Professeur des Universités

Doyen

Chirurgie générale et digestive

Qui nous fait l’honneur de présider notre jury de thèse,

Hommage respectueux.

Monsieur le Docteur Patrick VERWAERDE

Maître de Conférences

De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse

Anesthésiologie-Réanimation

Qui nous a soutenu et conseillé tout au long de ce travail,

Qu’il soit remercié pour la patience et la gentillesse dont il a fait preuve,

Qu’il trouve ici le témoignage de notre plus profond respect.

Monsieur le Professeur Marc Henroteaux

Professeur associé

de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse

Médecine interne, Coordination des cliniques

Qui nous a fait l’honneur de participer à notre jury de thèse,

Qu’il soit assuré de notre estime, de notre gratitude et de notre profonde admiration.

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Remerciements

A mon papa qui m’a tant aidée et que j’admire,

A ma maman qui m’a toujours soutenue et encouragée dans mes choix

A mon frère,

A mes grands-parents,

Merci à Pierre et Michel pour leur aide dans le long apprentissage du métier de vétérinaire.

Merci à tous ceux qui ont eu confiance en moi, Marc et Noëlle, Gérard, Marie-Anne, Laurent, Julo, Laurence, Mr COUQUET

A tous mes amis, Sandrine, SouSou, Céline, Claire, Laure, Benoît, Franck, Marilyne qui ont dû supporter mon caractère pendant toutes ces années et qui devront encore le supporter bien

longtemps.

A Prune et César trop tôt disparus

A Denise et Papy, j’aurais tellement aimé que vous soyez encore là

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Sommaire Sommaire 4 Table des tableaux et illustrations 10 Liste des abréviations 12 Introduction 13

I) Physiologie de la douleur 16 A) Mécanismes périphériques de la nociception ( douleur

physiologique) 16 A-1 Généralités 16 A-2 Les intervenants de la transmission au niveau périphérique 18

1) Les récepteurs périphériques ou nocicepteurs 18 1.1) Nocicepteurs cutanés 22 1.2) Nocicepteurs musculaires et articulaires 23 1.3) Nocicepteurs viscéraux 23

2) Mécanisme d’action des nocicepteurs 23 A-3 Les mécanismes spinaux de la nociception : afférences nociceptives de

la moelle épinière 29 1) Terminaisons des afférences nociceptives dans la corne dorsale 29

1.1) Les neurones nociceptifs spécifiques 33 1.2) Les neurones nociceptifs non spécifiques ou cellules

convergentes 33 1.3) Les neurones à projections complexes 35

2) Contrôle segmentaire inhibiteur de la transmission nociceptive 36

A-4 Faisceaux ascendants véhiculant l’information nociceptive 37 1) Faisceau néospinothalamique 39 2) Faisceau paléo-spino-réticulo-thalamique 40 3) Faisceau post-synaptique des colonnes dorsales 41 4) Faisceau spino-ponto-mésencéphalique ou spino-cervico-thalamique 41

A-5 Structures et mécanismes supraspinaux de la transmission, de l’intégration et du contrôle de la douleur 42

1) Les structures thalamiques 42 2) La formation réticulée 42 3) Le cortex cérébral 43 4) La théorie de la neuromatrice 46

A-6 La neurotransmission 48 1) Remarques générales à propos des neurotransmetteurs 48 2) Etude particulière 48

2.1) Les acides aminés 49 2.2) Les amines biogéniques 50 2.3) Les peptides neuro-actifs 50

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2.4) Les opioïdes 51 A-7 Les mécanismes de contrôle de la douleur 52

1) Les mécanismes de contrôle d’origine médullaire 52 2) Les mécanismes de contrôle d’origine supraspinale 54

2.1) Les systèmes descendants cérébromédullaires 56 a) Les contrôles issus du tronc cérébral 56 b) Les contrôles issus des structures diencéphaliques 56

2.2) CIDN : contrôles induits par les stimulations nociceptives 57

a)Organisation médullaire : synapse fibre afférente- deutoneurone 57

b) Fonctionnement des CIDN 59 2.3) Contrôles par les centres nerveux supérieurs du SNC

61 B) La douleur pathologique 62

B-1 Etiologie de la douleur 62 1) Prévalence de la douleur cancéreuse 62 2) Douleurs en relation directe avec l’envahissement tumoral 63

2.1) Tumeurs osseuses 63 2.2) Douleurs viscérales 64 2.3) Infiltrations et occlusion des vaisseaux sanguins 64 2.4) Nécrose, inflammation et ulcération des muqueuses 65 2.5) Infiltrations et compressions nerveuses 65 2.6) Syndromes paranéoplasiques douloureux 65

3) Douleurs en relation avec les traitements de la tumeur 65 3.1) Douleurs imputables aux explorations 65 3.2) Douleurs chirurgicales 66 3.3) Douleurs post-chimiothérapiques 66 3.4) Douleurs post-radiothérapiques 67

4) Douleurs de la phase terminale : stade palliatif 67 B-2 Physiopathologie 68

1) Douleurs par excès de nociception 69 1.1) Phénomène d’hypersensibilité 69 1.2) Cas particulier des douleurs viscérales par excès de

nociception 73 2) Douleurs neuropathiques ou neurogènes 75

2.1) Physiopathologie des douleurs neuropathiques 75 a) Les modifications au niveau du système nerveux périphérique 75 b) Les changements au niveau du système nerveux central 76

2.2) Clinique 77 3) Les douleurs idiopathiques ou « sine materia » 79 4) Réponse systémique à la douleur : la douleur et ses conséquences 79

4.1) Réponse à la douleur : un stress pour l’organisme 79 4.2) Conséquences cliniques de la douleur 79

a) Complications cardiovasculaires 80

8

b) Complications respiratoires 80 c) Complications gastro-intestinales 80 d ) Complications rénales 81 e ) Complications infectieuses 81 f) Complications métaboliques 81

II) Moyens thérapeutiques 82 A) Les objectifs de l’analgésie 82

A-1 Arbre décisionnel 82 A-2 Principes d’une analgésie efficace 85 A-3 Stratégie clinique pour la gestion de la douleur cancéreuse 86 A-4 Le coût de l’analgésie 87

B) Traitement non spécifique = traitement oncologique = thérapie primaire 87

B-1 La chirurgie 87 B-2 La radiothérapie 90

1) Les techniques utilisées 90 2) La radiothérapie curative 91 3) La radiothérapie palliative 91 4) Fractionnement et étalement des doses de radiations 91

4.1) Schéma général 91 4.2) Schéma empirique de radiation palliative 92

5) Les complications de la radiothérapie 93 5.1) Les complications précoces 93 5.2) Les complications tardives 93

B-3 La chimiohormonothérapie 93 B-4 L’immunothérapie 94

C) Traitement spécifique 95 C-1 Traitement hygiénique 95 C-2 Prévention des douleurs liées aux traitements 95 C-3 Gestion des douleurs par excès de nociception 96

1) Les médicaments disponibles 96 1.1) Les AINS et analgésiques non morphiniques =

analgésiques périphériques 96 a) Considérations générales 97 b) Classification des AINS