Thrombolyse dans les ischémies critiques 4 Juin 2007, MA LE BRUN-NINGRE.
Thrombolyse dirigée par cathéter pour thrombose veineuse profonde ilio-fémorale aiguë
Transcript of Thrombolyse dirigée par cathéter pour thrombose veineuse profonde ilio-fémorale aiguë
Revue g�en�erale
DOI of or1Departme
Science and Te2Departme
University of Sof China.
CorrespondSurgery, UniTechnology, MRepublic of Ch
Ann Vasc Surhttp://dx.doi.or� Annals of V�Edit�e par ELS
754
Thrombolyse dirig�ee par cath�eterpour thrombose veineuse profondeilio-f�emorale aigu€e
Fang Liu,1 Ping L€u,2 Bi Jin,2 Hubei Province, People’s Republic of China
Les patients ayant une thrombose veineuse profonde ilio-f�emorale aigu€e pr�esentent souventdes complications post-thrombotiques s�ev�eres r�esultant de l’obstruction veineuse et del’insuffisance valvulaire. L’anti-coagulation conventionnelle pr�evient l’extension du thrombus, lesembolies pulmonaires fatales et la r�ecidive de thrombose veineuse profonde mais elle peutdifficilement r�eduire les complications post-thrombotiques. Une importante question concernantle traitement de ces patients est de savoir si l’extraction pr�ecoce du thrombus r�eduit de mani�eresignificative la morbidit�e post-thrombotique. Cet article introduit principalement le rationnel et lespreuves supportant l’extraction pr�ecoce du thrombus en cas de thrombose veineuse profondeilio-f�emorale aigu€e et le d�eveloppement et statut actuel de la thrombolyse et thrombectomiepercutan�ee suppl�ementaire dirig�ee par cath�eter et de la thrombectomie m�ecanique percutan�eeadjuvante ou de la thrombolyse pharmaco-m�ecanique qui sont habituellement le traitementde premi�ere ligne pour l’extraction pr�ecoce du thrombus aigu des veines proximales dumembre. De plus, nous avons bri�evement introduit le d�eveloppement de nouveaux agentspharmacologiques.
INTRODUCTION
La majorit�e des cliniciens savent que la recomman-
dation standard pour traiter les patients ayant
une thrombose veineuse profonde (TVP) aigu€e et
la th�erapie anti-thrombotique commence par l’h�e-parine et relay�ee par une anticoagulation orale par
la warfarine. Bien que ce traitement anticoagulant
pr�evient l’extension du thrombus, la survenue
d’embolie pulmonaire fatale et la r�ecidive de TVP, il
iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.12.002.
nt of Radiology, Union Hospital, Huazhong University ofchnology, Hubei Province, People’s Republic of China.
nt of Vascular Surgery, Union Hospital, Huazhongcience and Technology, Hubei Province, People’s Republic
ance : Ping L€u, MD, PhD, Department of Vascularon Hospital, Huazhong University of Science andailbox 149, Wuhan 430022, Hubei Province, People’sina, E-mail: [email protected]
g 2011; 25: 707-715g/10.1016/j.acvfr.2012.09.007ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS
n’est pas tr�es utile pour r�eduire les complications
post-thrombotiques de la TVP aigu€e qui r�esulte de
l’obstruction veineuse persistante et de la destruc-
tion de la fonction valvulaire.
On peut intuitivement penser que l’ablation
pr�ecoce du thrombus de larges veines et la pr�even-tion de r�ecidive de la thrombose chez les patients pr�e-sentant une TVP aigu€e permettraient de r�eduiresignificativement leur morbidit�e post-thrombotique.
L’extraction pr�ecoce du thrombus pourrait �egale-ment pr�evenir certains des effets d�el�et�eres de
l’inflammation des parois de la veine. Les patients
ayant une TVP ilio-f�emorale souffraient d’une
morbidit�e post-thrombotique plus s�ev�ere que ceux
ayant une TVP sous-inguinale. Ils avaient �egalement
un �etat fonctionnel alt�er�e ( p ¼ 0,02) et un role
( p ¼ 0,033), une sant�e g�en�erale ( p ¼ 0,001), une
fonction sociale ( p ¼ 0,047) et une fonction mentale
( p ¼ 0,043) alt�er�es en comparaison au groupe con-
trole.1 Ces patients repr�esentent un sous-groupe
valide de patients qui peuvent raisonnablement etre
propos�e pour une strat�egie d’extraction du thro-
mbus. Les patients ayant une TVP ilio-f�emorale sans
Vol. 25, No. 5, 2011 TDC pour TVP ilio-f�emorale aigu€e 755
contre-indication �a la thrombolyse se voient offrir
une thrombolyse dirig�ee par cath�eter (TDC), habi-
tuellement en conjonction avec des techniques
pharmaco-m�ecaniques techniques avec ou sans pro-
c�edure adjuvante tels l’angioplastie et le stenting. Aucontraire, les patients qui ont une contre-indication �ala thrombolyse ouqui ne peuvent avoir de navigation
par cath�eter ou une thrombolyse ad�equate sont
convenablement s�electionn�es pour etre trait�es par
thrombectomie chirurgicale avec une fistule art�erio-veineuse temporaire. Par la suite, un traitement anti-
coagulant pr�ecoce et �a long terme est important pour�eviter les r�ecidives de TVP.
Cet article va principalement introduire le ration-
nel et les preuves supportant l’extraction pr�ecoce duthrombus en cas de TVP ilio-f�emorale aigu€e et le
d�eveloppement et le statut actuel de la TPC et
des proc�edures m�ecaniques percutan�ees adju-
vantes, de thrombectomie ou de thrombolyse phar-
maco-m�ecanique. De plus, nous avons bri�evement
introduit le d�eveloppement de nouveaux agents
pharmacologiques. La prise en charge des st�enosesr�esiduelles par angioplastie �a ballonnet ou stenting
de la veine ilio-f�emorale et les soins des patients
pr�esentant des TVP ilio-f�emorales aigu€es apr�es TVPincluant des probl�emes d’anti-coagulation, d’ambu-
lation et de bandage compressif ont d�ej�a �et�e discut�esailleurs.2-7
BASES TH�EORIQUES DE L’EXTRAC-TION PR�ECOCE DU THROMBUS
Les principaux buts du traitement des TVP sont : (1)
stopper l’�evolution du thrombus, (2) pr�evenir la
fissuration du thrombus et sa mobilisation vers
les poumons (embolie pulmonaire), (3) r�eduirele risque de r�ecidive de la TVP et (4) pr�evenirles complications �a long terme de la TVP (insuffi-
sance veineuse chronique ou syndrome post-
thrombotique [SPT]). Bien que le traitement
anti-thrombotique puisse accomplir ces trois
pr�ec�edents buts, il ne contribue quasiment pas au
dernier. Un total de 20 patients a �et�e examin�er�eguli�erement sur une p�eriode de 5 ans apr�es avoirpr�esent�e une thrombose ilio-f�emorale aigu€e, trait�eepar anti-coagulation conventionnelle. Bien que le
retour veineux se soit continuellement am�elior�eapr�es la thrombose ilio-f�emorale, la comp�etencevalvulaire et la fonction de pompe musculaire ont�et�e constamment pathologique, cr�eant une s�ev�erehypertension ambulatoire veineuse du pied (>60
mm Hg) qui pourrait r�esulter de s�equelles post-
thrombotiques.8 Une TVP ilio-f�emorale �etaitassoci�ee avec une augmentation des pressions
compartimentaires qui pourraient occasionner la
survenue d’une gangr�ene et une perte du membre.
Selon les modifications de la physiologie vei-
neuse, les r�esultats cliniques apr�es une TVP peuvent
etre divis�es en quatre sous-groupes : ceux ayant une
obstruction d�etectable ou une insuffisance valvu-
laire ; ceux n’ayant qu’une obstruction ; ceux
n’ayant qu’une insuffisance valvulaire et ceux
ayant une obstruction et une insuffisance valvulaire
distale. Cependant, les patients et certains m�edecinsn’appr�ecient pas souvent que la thrombose veineuse
proximale y compris lorsqu’elle est partiellement
recanalis�ee et/ou suppl�e�ee par la circulation col-
lat�erale et peut �egalement conduire au
d�eveloppement d’une insuffisance progressive des
valves distales r�esultant en un reflux. Ceci a �et�econfirm�e par l’�etude de Akesson et coll., qui ont
montr�e que le reflux veineux se d�et�eriorait avec le
temps ( p < 0,05).8 Johnson et coll. ont analys�e les
variations dans le syst�eme veineux profond et le
d�eveloppement de SPT apr�es un �episode de TVP
aigu€e chez 78 patients pendant un �a 6 ans (m�ediane,3 ans) et ont montr�e que les membres ayant un SPT
avaient plus de trois fois de risques d’avoir un reflux
combin�e �a une obstruction que les membres sans
SPT (odds ratio ¼ 3,5 ; intervalle de confiance �a95% ¼ 1,4 ; 8,6).9 Il a �et�e clairement montr�e que la
combinaison de l’obstruction veineuse et de
l’insuffisance valvulaire �etait �etroitement reli�ee au
d�eveloppement du SPT et il semble raisonnable que
les patients tirent un b�en�efice �a long terme lorsque
le thrombus a �et�e extrait des larges veines et que la
rethrombose a �et�e pr�evenue. L’interaction syner-
gique entre la thrombose et l’inflammation pari�etaleveineuse r�esulte en des modifications de la paroi
veineuse qui contribuent �a endommager cette paroi
veineuse et les valves veineuses et �a la constitution
du thrombus,10 l’extraction pr�ecoce du thrombus
pouvant �egalement interrompre certains des effets
d�el�et�eres de l’inflammation pari�etale veineuse.
Il y a trois options pour pratiquer l’extraction d’un
thrombus aigu localis�e dans les veines proximales du
membre : (1) TDC, (2) TDC et TPC par l’un des nom-
breux dispositifs m�ecaniques (TDC + TPC) et (3)
thrombectomie chirurgicale. Le traitement de pre-
mi�ere intention est habituellement le TCD ou une
combinaison avec le TPC (TDC + TPC), avec ou
sans angioplastie ou stenting. En cas de contre-
indication �a la thrombolyse ou d’�echec de naviga-
tion du cath�eter ou de thrombolyse ad�equate �al’aide de ces techniques, la thrombectomie chi-
rurgicale combin�ee �a la r�ealisation d’une fistule
art�erio-veineuse temporaire pourrait etre utilis�eecomme une alternative chez des patients soi-
gneusement s�electionn�es.
Tableau I. Perm�eabilit�e de la veine iliaque�evalu�ee par angiographie aux radionuclides apr�esun suivi de 10 ans (Plate et coll., 199716)
Groupes trait�es Normal St�enose Occlusion
M�edical (n ¼ 17) 29% 12% 59%
Chirurgical (n ¼ 12) 42% 42% 17%
L’angiographie par radionuclides a d�emontr�e une perm�eabilit�e
de 83% (10/12 patients) dans le groupe chirurgical et de 41%
(7/17 patients) dans le groupe m�edical. Cette diff�erence �etait
statistiquement significative (p < 0,05, test de probabilit�es
exact de Fischer).
Tableau II. Classification clinique selon la
classification Ad-Hoc �a 10 ans de suivi (Plate et
coll., 199716)
Groupestrait�es Classe 0 Classe 1-2 Classe 3-4 Classe 5-6
M�edical(n ¼ 17)
12% 12% 58% 18%
756 Liu et al. Annales de chirurgie vasculaire
Bien que le seuil d’utilisation diff�ere largement
entre les m�edecins, la TCD intra-thrombus pour-
rait etre raisonnablement propos�ee chez les patientsayant une TVP proximale. L’importance du traite-
ment destin�e �a �eliminer le thrombus chez les
patients ayant une TVP aigu€e proximale extensive a�et�e rappel�ee par l’American College of Chest Phy-
sicians et la Society of Interventional Radiology. En
2008, des recommandations bas�ees sur les preuvescliniques �emanant de l’American College of Chest
Physicians et de la Society of Interventional Radio-
logy ont finalement abouti �a un consensus
sugg�erant l’utilisation de la TCD pour des patients
soigneusement s�electionn�es ayant une TVP proxi-
male extensive aigu€e (par exemple TVP ilio-
f�emorale), un bon �etat g�en�eral, un faible risque
h�emorragique et une esp�erance de vie �1 an (stade
2B) et ont �egalement ajout�e qu’une thrombolyse
pharmaco-m�ecanique, pr�ef�er�ee �a la TCD isol�ee,pourrait etre effectu�ee pour raccourcir le temps de
traitement (stade 2C).11
Chirurgical
(n ¼ 13)
38% 16% 38% 8%
Classe 0 signifie aucun signe visible ou palpable de pathologie
veineuse. Une classe plus �elev�ee indique des s�equelles post-
thrombotiques plus s�ev�eres.
PREUVES EN FAVEUR DE L’EXTRAC-TION PR�ECOCE DU THROMBUS
Des �etudes exp�erimentales animales effectu�ees parCho et coll.12 et Rhodes et coll.13 ont montr�e que la
thrombolyse de la thrombose veineuse aigu€epr�eservait les valves veineuses et la fonction
endoth�eliale et pourrait r�eduire la probabilit�e �a longterme de TVP r�ecidivantes et de SPT. Ces �etudesexp�erimentales qui supportent le b�en�efice potentiel
de l’extraction pr�ecoce du thrombus. Le b�en�eficeclinique et l’extraction pr�ecoce du thrombus sont�egalement bas�es sur des preuves. Une �etude de
patients ayant une TVP aigu€e a montr�e que le refluxne semblait pas etre plus fr�equent chez les segments
pr�ec�edemment atteints par une TVP. A un an,
l’incidence de reflux dans les veines f�emorales
communes avec ou sans TVP �etait respectivement de
9/17 et 0/8 ( p ¼ 0,01).14 Des �etudes d’histoire
naturelle des TVP aigu€es ont montr�e que lorsque
survient la lyse spontan�ee du thrombus, la fonction
valvulaire �etait pr�eserv�ee, en particulier lorsque la
lyse survenait dans les un �a deux mois suivant le
diagnostic. Bien que d’autres facteurs pourraient�egalement contribuer au d�eveloppement de l’insuf-
fisance valvulaire, la recanalisation pr�ecoce �etaitimportante pour pr�eserver un TVP valvulaire chez la
plupart des patients ayant une TVP aigu€e. Le temps
moyen de lyse pour des segments avec ou sans reflux�etaient respectivement de 214 �a 474 jours et de 65 �a130 jours (valeurs de p 0,002, 0,006 et 0,04).15 Par
cons�equent, les informations apport�ees par les
�etudes cliniques �etaient en accord avec celles obte-
nues des exp�erimentations animales.
Dans une �etude prospective randomis�eecontrol�ee de 30 patients suivis pendant 10 ans apr�esune TVP ilio-f�emorale aigu€e, initialement trait�es soitpar anticoagulation conventionnelle soit par throm-
bectomie combin�ee �a la r�ealisation d’une fistule
art�erio-veineuse temporaire et �a une anticoagula-
tion, Plate et coll. ont montr�e que l’extraction
pr�ecoce du thrombus par la thrombectomie
am�eliorait la perm�eabilit�e veineuse et r�eduisaitpossiblement le reflux veineux et les s�equellespost-thrombotiques compar�es au traitement anti-
coagulant (Tableaux I, II).16 Il semble que les
patients pourraient tirer un b�en�efice apparent cli-
nique apr�es extraction pr�ecoce du thrombus.
Les donn�ees extraites de 13 �etudes de patients
souffrant d’une TVP ont montr�e que parmi ceux
recevant une th�erapie thrombolytique syst�emique,
seulement 45% avaient une lyse significative ou
compl�ete. Le taux d’�echec du traitement par lyse
syst�emique parmi les patients souffrant d’une
thrombose veineuse ilio-f�emorale �etait �elev�e.Cependant, ceux ayant une lyse efficace avaient
une plus faible incidence de SPT et une am�eliorationde leur fonction veineuse �a long terme.17 L’�etude deSchweizer et coll. a montr�e que le traitement
thrombolytique syst�emique des TVP aigu€es offrait de
Vol. 25, No. 5, 2011 TDC pour TVP ilio-f�emorale aigu€e 757
meilleurs r�esultats cliniques �a court et �a long termes
que le traitement conventionnel par h�eparine et
anti-coagulant ( p < 0,001), mais au prix d’une
augmentation importante des saignements majeurs
(9/100) et des embolies pulmonaires (9/100).18
Compte tenu du risque inh�erent de telles compli-
cations, la thrombolyse syst�emique bien qu’efficace
doit etre utilis�ee dans des limites tr�es circons-
tanci�ees. Le risque de complications majeures et
l’efficacit�e limit�ee de la thrombolyse syst�emique ont
conduit aux techniques de TDC.
TDC INTRATHROMBUS
L’une des conclusions tir�ees des �etudes pr�ec�edentesest que l’extraction pr�ecoce d’un thrombus aigu des
veines proximales des membres inf�erieurs apporte
un b�en�efice clinique significatif. Comme cela a �et�epr�ec�edemment mentionn�e, la TCD est l’une des
options th�erapeutiques de premier choix pour
l’extraction pr�ecoce du thrombus. Durant la lyse
du caillot par les activateurs du plasminog�ene, leplasminog�ene li�e �a la fibrine au sein du thrombus
est activ�e pour former la plasmine qui dissout alors
activement le caillot. La plasmine est instan-
tan�ement neutralis�ee par l’a2-antiplasmine circu-
lante lorsqu’elle s’�echappe vers la circulation
syst�emique. Le traitement syst�emique semble etre
moins efficace que la TDC qui d�elivre directement
l’activateur du plasminog�ene au sein du thrombus
en activant au maximum le plasminog�ene li�e �a la
fibrine et en g�en�erant alors une plasmine prot�eg�eede l’a2-antiplasmine circulante ce qui aboutit �aune augmentation des possibilit�es de thrombolyse
efficace et �a une diminution des complications
h�emorragiques.
La majorit�e des patients peuvent obtenir un
succ�es de la lyse initiale par le TDC. Les trois plus
grosses s�eries en particulier ont montr�e un taux de
succ�es approximatif de 80%et des taux de complica-
tions relativement faibles. La mortalit�e �etaitinf�erieure �a 1%.2-4 Le National Venous Registry of
America a montr�e une survie avec indemnit�e de
thrombose chez 65% des patients �a 6 mois et chez
60% des patients �a 12 mois.3 De plus, la survie sans
thrombose est corr�el�ee aux r�esultats du traitement
initial. La lyse de grade III (compl�ete) a �et�e obtenue
pour 96 (31%) infusions, de grade II (lyse 50-99%)
chez 162 (52%) et de grade I (lyse <50%) chez 54
(17%). Le grade de lyse a �et�e pr�edictif du taux de
perm�eabilit�e �a un an (grade III, 79% ; grade II, 58% ;
grade I, 32% ; p < 0,001). Les patients ayant une
TVP ilio-f�emorale aigu€e pour la premi�ere fois et un
succ�es de leur lyse initiale avaient les r�esultats les
plus favorables et un taux de perm�eabilit�e veineuse�a un an de 96%. La majorit�e des patients ayant une
lyse de grade III retrouvait une fonction valvulaire
normale. La TDC augmente non seulement les
r�esultats �a court terme mais �egalement ceux �a long
terme. Une �etude des r�esultats de la TDC pour 103
membres inf�erieurs trait�es d’une TVP ilio-f�emorale
aigu€e chez un groupe de patients pr�e-s�electionn�es amontr�e que 82% des membres comportaient des
veines perm�eables avec des valves comp�etentes sansaucune variation cutan�ee ou claudication veineuse�a 6 ans.19 Ces donn�ees indiquent que la TDC est sure
et efficace et souligne �egalement l’int�eret d’une
s�election appropri�ee des patients.
L’efficacit�e du traitement de la TVP peut�egalement etre mesur�ee par une �echelle de sant�eli�ee �a la qualit�e de vie (HRQOL). Comerota et coll.
ont compar�e l’HRQOL chez 68 patients trait�es par
de l’urokinase dirig�ee par cath�eter avec un groupe
identique de 30 patients trait�es par anticoagulationseule. Les patients recevant la TCD ont obtenu un
meilleur r�esultat fonctionnel ( p ¼ 0,046), moins
de symptomes ( p ¼ 0,033), moins de probl�emes de
sant�e ( p ¼ 0,022) et moins de SPT ( p ¼ 0,006),
compar�es �a ceux trait�es par une anticoagulation
seule. L’am�elioration de l’HRQOL est directement
li�ee au succ�es de la thrombolyse ( p ¼ 0,038). Les
patients ayant un �echec de traitement thromboly-
tique ont obtenu le meme HRQOL que ceux trait�esavec de l’H�eparine.20 Plus r�ecemment, dans une�etude de 42 patients ayant eu une TCD et/ou une
TMP d’une TVP ilio-f�emorale avec un suivi moyen
de 14 mois, Grewal et coll. ont montr�e que le degr�ede lyse du caillot �etait directement corr�el�e avec les
r�esultats �a long terme. Une am�elioration de la
qualit�e de vie (QOL ; p ¼ 0,014), le score de Villalta
( p ¼ 0,009) et la classe clinique CEAP (Clinical-
Etiology-Anatomy-Pathophysiology) ( p ¼ 0,005),
ont �et�e corr�el�es de mani�ere lin�eaire avec la quantit�ede thrombus disparu.21
D’autres �etudes ont d�emontr�e l’efficacit�e et la
suret�e de la TDC.22,23 Cependant, peu de donn�ees�emanent d’�etudes randomis�ees comparant la TDC
versus l’anticoagulation conventionnelle seule.
Elsharawy et Elzayat ont rapport�e un petit essai
prospectif randomis�e de TDC versus anticoagulation
seule. Un suivi �a 6 mois a montr�e des taux de per-
m�eabilit�e et de comp�etences valvulaires significati-vement meilleurs chez les patients recevant la TDC
(taux de perm�eabilit�e : 13/18 vs. 2/17, p < 0,001 ;
reflux veineux : 2/18 vs. 7/17, p ¼ 0,04).24
R�ecemment, un essai control�e multicentrique
randomis�e chez des patients ayant une TVP ilio-
f�emorale aigu€e a montr�e que, compar�e au traite-
ment anti-coagulant seul, un TDC adjuvante
758 Liu et al. Annales de chirurgie vasculaire
augmente la perm�eabilit�e ilio-f�emorale de 19/53
(36%) �a 32/50 (64%) ( p ¼ 0,004) apr�es 6 mois. Le
suivi �a long terme toujours au cours de cette �etudedocumentera si la perm�eabilit�e est li�ee �a une
am�elioration des r�esultats fonctionnels.25 La con-
ception d’�etudes de larges �echantillons permettra de
contribuer �a l’obtention de donn�ees bas�ees sur els
preuves dans le traitement futur des patients ayant
une TVP aigu€e.Les essais rapport�es pr�ec�edemment pouvant
comporter des lacunes m�ethodologiques, la per-
m�eabilit�e et la fonction valvulaire sont consid�er�escomme des crit�eres subsidiaires �a la qualit�e de vie et�a la morbidit�e post-thrombotique. En 2008, le
National Heart, Lung, and Blood Institute a d�ecid�ede subventionner l’essai Acute Venous Thrombosis :
Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-
Directed Thrombolysis (ATTRACT). Cet essai con-
trol�e multicentrique randomis�e ouvert aveugle�evalue l’habilit�e de la TCD pharmaco-m�ecaniquepour pr�evenir le SPT chez pr�es de 700 patients ayant
une TVP aigu€e proximale symptomatique rando-
mis�ee soit pour recevoir laTDCpharmaco-m�ecaniqueet un traitement standard de TVP, ou un traitement
standard de TVP seul dans approximativement 55
centres cliniques am�ericains. Les crit�eres de jugement
incluent le succ�es clinique, la qualit�e de vie, l’�echelleVillalta et le Venous Clinical Severity Score. L’essai
ATTRACT a d�ebut�e dans le premier trimestre 2010.26
LES TECHNIQUES DE TCD
Les techniques de TCD ont �et�e d�evelopp�ees au cours
des r�ecentes ann�ees. L’approche la plus utilis�ee pourr�ealiser une TCD d’une TVP ilio-f�emorale est une
ponction de la veine poplit�ee pour obtenir un acc�esant�egrade �a l’aide d’un long cath�eter de perfusion et
sous guidage ultrasonographique. Les techniques
adjuvantes concues pour faciliter la thrombolyse
peuvent etre incorpor�ees �a cette approche.27 En
cas d’atteinte de la veine poplit�ee par la TVP, un
autre cath�eter est plac�e �a l’aide d’une ponction de la
veine tibiale post�erieure. Cette technique permet de
r�etablir la perm�eabilit�e de la veine poplit�ee et d’offrirun flux veineux optimal vers le syst�eme veineux
ilio-f�emoral.
Afin d’activer davantage de plasminog�ene li�e �a lafibrine, le volume de perfusat lytique augmente et la
concentration d’activateur du plasminog�ene dimi-
nue pour pouvoir saturer compl�etement le throm-
bus. Le r�esultat lytique est �evalu�e en utilisant des
phl�ebographies obtenues �a un intervalle de 12 heu-
res. La d�ecision de placer un filtre dans la veine cave
d�epend du statut r�eel du patient. Les patients ayant
un thrombus flottant dans la veine cave n�ecessitentla protection d’un filtre cave. Les filtres cave amovi-
bles peuvent offrir une protection temporaire pour
des patients soigneusement s�electionn�es.28
La TCD peut lever l’obstruction, maintenir la
fonction valvulaire et pr�eserver la HRCOL apr�esune thrombolyse efficace.20,29,30 Cependant la
TCD connaıt des probl�emes tels la prolongation des
dur�ees d’infusion et la n�ecessit�e de larges doses
d’activateur du plasminog�ene. Dans le National
Venous Registry of America, la dose moyenne
d’urokinase �etait de 7,8 millions d’unit�es et la dur�eemoyenne d’infusion �etait de 53,4 heures. De plus,
une �etude de 34 patients a montr�e que les r�esultats �along terme de la TCD n’�etaient pas satisfaisants enraison du taux �elev�e de r�ecidives de TVP et de
l’impossibilit�e de pr�evenir les dommages chroniques
post-thrombotiques sur les vaisseaux atteints,
malgr�e un traitement anti-coagulant �a long terme. Il
a �egalement �et�e montr�e que l’�etendue de la
thrombolyse �etait un facteur statistiquement signi-
ficatif affectant l’indemnit�e de rethrombose et les
modifications chroniques ( p ¼ 0,008 et 0,001, res-
pectivement).31 Des techniques adjuvantes ont �et�ed�evelopp�ees au cours de ces r�ecentes ann�ees pour
am�eliorer l’�etendue de cette thrombolyse et pour
diminuer la dur�ee d’infusion et la dose d’urokinase,
incluant la TPC et la thrombolyse pharmaco-
m�ecanique.
TMP ET THROMBOLYSE PHARMACO-M�ECANIQUE
L’AngioJet (Possis Medical, Minneapolis, MN) est
l’un des cath�eters de TMP les plus commun�ement
utilis�es et la thrombectomie est accomplie par
l’introduction d’un jet pressuris�e de s�erum physiolo-
gique dirig�e vers les orifices de l’extr�emit�e distale ducath�eter. Ce jet cr�ee une zone localis�ee de basse
pression par l’effet Bernoulli qui entraıne et pro-
voque une mac�eration du thrombus. Les particules
m�elangeant le s�erum physiologique et le caillot
sont alors aspir�ees vers la lumi�ere du cath�eter pouretre extraites du corps du dipositif. Le traitement �al’aide du dispositif prend plusieurs minutes. Ses
inconv�enients incluent un contact pari�etal incom-
plet, des pertes sanguines et l’h�emolyse.
Vedantham et coll. ont �evalu�e l’utilisation d’une
TMPadjuvante pour traiter 28membres symptomati-
ques chez 20 patients (22 proc�edures) ayant une TVPde membres inf�erieurs. L’analyse veinographique
a montr�e l’extraction substantielle de thrombus
(environ 62,0%) lorsque la TMP �etait utilis�ee apr�esque des agents pharmacologiques thrombolytiques
Vol. 25, No. 5, 2011 TDC pour TVP ilio-f�emorale aigu€e 759
furentadministr�es compar�eeavecuneextractionplus
r�eduite de thrombus (environ 26,0%) lorsque la TMP�etait utilis�ee seule ( p¼ 0,006).32Kasirajan et coll. ont�egalement utilis�e le TMP avec un traitement throm-
bolytique adjuvant afin d’obtenir une efficacit�e de
traitement favorable chez les patients ayant une TVP.
Une am�elioration significative des symptomes clini-
ques a �et�e not�ee chez 82% des patients. Aucune
complication n’a �et�e directement reli�ee �a l’utilisationdu cath�eter de thrombectomie AngioJet. A quatre et
11 mois, les taux de survie sans r�ecidive �etaient de81,6% et 51,8%, respectivement.33 Des �etudesr�ecentes indiquent �egalement que la TMP combin�eeavec la TDC constituait un traitement sur et efficace
pour les TVP aigu€es des membres inf�erieurs.27,34
La thrombolyse pharmaco-m�ecanique segmen-
taire est une option th�erapeutique plus populaire
chez les patients ayant une TVP aigu€e. Un syst�eme
de cath�eter de pharmaco-m�ecanique prometteur
est le dispositif Trellis (Bacchus Vascular, Santa
Clara, CA), qui combine une action de thrombolyse
m�ecanique et pharmacologique avec deux cath�etersocclusifs qui restreignent la distribution de la
drogue thrombolytique aux segment de thrombus
qui est trait�e, afin de pr�evenir les effets syst�emiques
et les complications. Un guide du cath�eter interven-tionnel tourne �a 1 500 tours par minute pour mixer
et mac�erer l’agent et le thrombus. Apr�es un cycle de
traitement de 15-20 minutes les thrombi ‘‘liquides’’
sont aspir�es et les ballons d�egonfl�es. Un article
r�ecent rapportant le traitement de 2 203 TVP des
extr�emit�es chez 2 024 patients par le dispositif
Trellis a montr�e que la perm�eabilit�e combin�ee de
grade III et de grade II �etait de 95,5%. La dur�eemoyenne d’utilisation du dispositif par proc�edure�etait de 22,3 ± 9,4 minutes. En tout, 16% des mem-
bres des patients ont n�ecessit�e une TDC addition-
nelle et 75% ont n�ecessit�e une angioplastie et/ou
un stent. Aucun �ev�enement ind�esirable signifi-
catif (h�emorragie majeure ou symptome d’embolie
pulmonaire, etc.) n’est survenu pendant les
proc�edures.35
Une m�eta-analyse des publications concernant letraitement des TVP a montr�e que compar�e �a la TDC,le cath�eter d’infusion Trellis-8 am�eliore significati-
vement les lyses de grades II et III de 79% �a 93%
( p ¼ 0,03), diminue les h�emorragies majeures de
8,5% �a 0% ( p< 0,001) et diminue significativement
le cout du traitement des patients passant de 5 473$�a 3 697$ ( p ¼ 0,03).36 Ces r�esultats pr�eliminaires
indiquent qu’il est n�ecessaire d’�evaluer davantage lecath�eter d’infusion Trellis-8 pour le traitement des
TVP. Les donn�ees obtenues d’un registre multicen-
trique ont montr�e qu’une extraction de 50% du
thrombus peut etre obtenu chez 77% des patients
(n ¼ 40) trait�es par AngioJet et chez 75% des
patients (n ¼ 20) trait�es par Trellis. La dur�eemoyenne de fonctionnement du dispositif �etaitrespectivement de 191 secondes et 26 minutes.37
Dans une �etude r�ecente analysant le traitement des
patients ayant une TVP ilio-f�emorale extensive,
relative �a la TDC seule (27 membres), la thrombo-
lyse pharmaco-m�ecanique segmentaire isol�ee ± TDC
(25 membres) a diminu�e la dur�ee de traitement (de
55,4 heures �a 23,4 heures, p < 0,0001) et la dose
d’activateurs tissulaires du plasminog�ene recombi-
nant (de 59,3 mg �a 33,4 mg, p ¼ 0,0009) et a
augment�e le taux global de succ�es lytique (de 60% �a80%, p¼ 0,0016). Cependant, un suivi plus long est
n�ecessaire.38
Une autre technique adjuvante int�eressante pourla TDC est la thrombolyse acc�el�er�ee par �echo-graphie. Le syst�eme de cath�eter Lysus (EKOS
Corp, Bothell, WA) est un cath�eter de diam�etre 5-
F disponible en longueurs allant de 6 �a 50 cm. Il
contient des canaux pour l’infusion d’une drogue
sur son enti�ere longueur et �egalement des trans-
ducteurs espac�es qui produisent des pulsations
ultrasoniques de 2,2 MHz sur chaque centim�etre de
longueur du cath�eter. L’ultrason ouvre la matrice
fibrineuse du caillot et augmente sa surface pour
augmenter la rapidit�e d’activit�e du plasminog�ene li�e�a la fibrine, ce qui acc�el�ere la vitesse de lyse. La
cath�eter d’ultrasons a un capteur de temp�erature �ason extr�emit�e distale pour surveiller la restauration
du flux sanguin sans angiographie La proc�edureultrasonique produit un r�echauffement local du
sang du patient met le flux �etant restaur�e et
davantage de flux sanguin passant �a la pointe, l’effetde r�echauffement diminue et la temp�eraturemesur�ee d�ecroıt.
L’exp�erience clinique initiale de 47 patients
trait�es d’une TVP par thrombolyse acc�el�er�ee par
ultrasons a montr�e qu’il s’agissait d’un traitement
sur et efficace. Le taux de lyse compl�ete �etait de
70% et le taux de lyse globale de 91%. La dur�eemoyenne d’infusion de la thrombolyse �etait de 22
heures. Des complications majeures (h�ematome au
site d’une chirurgie pr�ec�edente) est survenu chez
seulement 3,8% des patients, sans incidence sur la
survenue d’h�emorragie intracranienne ou r�etro-p�eriton�eale. La thrombolyse acc�el�er�ee par ultrasons
a permis d’obtenir des lyses comparables ou sup�er-ieures avec une dose moyenne de drogues inf�er-ieure et des dur�ees de traitement plus courtes que
la TVC standard.39
De plus, parmi les types de TMP, Kwon et coll. ont
montr�e que la thrombectomie- aspiration sans TDC
permettait d’obtenir un succ�es de recanalisation
chez 24 patients (88,9%) ayant une TVP aigu€e des
xde
� es(%
)
) ) ) ) ) ntdu
760 Liu et al. Annales de chirurgie vasculaire
membres inf�erieurs et minimisaient le risque de
complications h�emorragiques.40
Tableau
III.
Donn� eesdel’anticoagulationversusthrombolyse
syst� em
ique/locor� egionale
+anticoagulationpourTVPaigu€ e
Auteur,
ann� ee
depublication
Typede
rech
erches/
nombre
de
patients
Groupestrait� es/
nombre
depatients
Thrombolyse
compl� ete
(%)
Thrombolyse
�50%
(%)
Thrombolyse
<50%
(%)
Pasde
propagationde
thrombolyse
(%)
H� em
orragie
Embolie
pulm
onaire(%
)Tau
d� ec
mineure
(%)
Majeure
(%)
Sch
weizer
etcoll.,200018
PRB/250
Localrt-PA
+Hep/50
10(20)
7(14)
16(32)
17(34)
0(0)
2(4)
0(0)
0(0
LocalUK
+Hep/50
10(20)
9(18)
17(34)
14(28)
0(0)
1(2)
0(0)
0(0
UK
+Hep/50
17(34)
10(20)
13(26)
10(20)
0(0)
4(8)
4(8)
0(0
SK
+Hep/50
20(40)
7(14)
13(26)
10(20)
0(0)
5(10)
5(10)
0(0
Hep/50
1(2)
2(4)
7(14)
40(80)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0
TVP,Thrombose
veineuse
profonde;PRA,Interpr� etation
prospective,randomis� ee
,aveugle;Hep,h� ep
arine;SK,streptokinase;UK,urokinase;rt-PA,Activateurrecombina
plasm
inog� en
e.
NOUVEAUX AGENTSTHROMBOLYTIQUES
Au cot�e des nouveaux d�eveloppements de la TDC et
des techniques adjuvantes, une nouvelle classe
d’agents thrombolytiques d’action directe est
actuellement en cours de d�eveloppement. L’alfime-
prase et la plasmine sont deux de ces nouveaux
agents qui peuvent directement d�egrader la fibrine
sans n�ecessit�e d’�etape interm�ediaire par l’activation
du plasminog�ene et qui sont instantan�ement
neutralis�es lorsqu’ils p�en�etrent dans la circulation
syst�emique.
L’alfimeprase (Nuvelo, Sunnyvale, CA) est un
nouvel agent fibrinolytique direct qui est produit
par recombinaison en modifiant g�en�etiquement
un variant de la m�etalloprot�einase �a fibrolase. La
fibrolase est une enzyme qui effectue un clivage
prot�eolytique des chaınes a et b de la fibrine,
ind�ependamment de l’activation du plasminog�eneen plasmine et qui dissout directement le thrombus.
Les caract�eristiques cl�es de l’alfimeprase sont qu’el-
les d�egradent directement la fibrine, sans activer le
plasminog�ene et qu’elles peuvent dissoudre le cail-
lot �a une vitesse relativement rapide. Il semble que
l’alfimeprase est cliniquement active au site de
d�elivrance de la drogue. Elle est imm�ediatement
neutralis�ee par la l�esion �a l’a2-macroglobuline
dans le sens circulant au cours de son entr�ee dans
la circulation syst�emique, en dehors d’un thrombus
r�eel. Le complexe a2-macroglobuline/alfimeprase
est alors �epur�e par le foie. Il semble que l’alfimeprase
poss�ede des propri�et�es plus sures compar�ees aux
activateurs du plasminog�ene pour le m�ecanisme de
son activation syst�emique et de sa clairance. Dans
un essai de phase II d’utilisation de l’alfimeprase
pour des d�esobstructions de cath�eters veineux cen-
traux occlus, il a �et�e montr�e que la l’alfimeprase
avait le potentiel de restaurer la fonction des acc�esveineux centraux rapidement et de mani�ere sure.41
Cependant, Cepdnant, l’alfimeprase n’a apport�eaucun avantage sur le placebo concernant le degr�ede survie sans chirurgie �a 30 jours apr�es TDC dans le
traitement des patients ayant des occlusions
art�erielles p�eriph�eriques aigu€es.42
La plasmine est une enzyme prot�eolytiqueform�ee par le plasminog�ene dans le plasma sanguin
et qui peut dissoudre directement la fibrine des
caillots sanguins. L’administration r�egionale de
plasmine par le cath�eter directement au niveau
du thrombus peut �eviter la neutralisation par
Tableau IV. Donn�ees de la TDC pour TVP aigu€e
Auteur, ann�eede publication
Nombre depatients(membres)
Groupes trait�es/nombre de patients(membres)
Thrombolyse�95% (%)
Thrombolyse50%-95% (%)
Thrombolyse<50% (%)
H�emooragieEmboliepulmonaire (%)
Taux ded�ec�es (%)Mineure (%) Majeure (%)
Chang et coll,22 2001 10 (12) TDC avec rt-PA, Hep 0 (0) 10 (100) 0 (0) 3 (30) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shortell et coll,23 2001 31 TDC avec UK, Hep/23 0 (0) 23* (100) 0 (0) 0 (0) 2 (9) 0 (0) 0 (0)
TDC avec tPA, Hep/8 0 (0) 8* (100) 0 (0) 0 (0) 1 (13) 0 (0) 0 (0)
Noguchi et coll,28 2003 11 TDC avec UK/5 2 (40) 0 (0) 3** (60) 0 (0) 2 (40) 3 (60) 0 (0)
Thrombectomie
chirurgicale, UK/6
3 (50) 0 (0) 3** (50) 0 (0) 0 (0) 1 (17) 1 (17)
Acharya et coll,48 2005 5 TDC avec alteplase,
angioplastie, stent/5
4 (80) 0 (0) 1** (20) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Parikh et coll,39 2008 47 (53) Thrombolyse acc�el�er�eepar ultrasons avec UK,
tPA, rPA, tenecteplase
37 (70) 11 (21) 5 (9) 0 (0) 2 (4) 0 (0) 0 (0)
Park et coll,31 2008 34 TDC avec UK, angioplastie,
stent
18 (53) 14 (41) 2 (6) 1 (3) 1 (3) 3 (9) 0 (0)
Martinez et coll,38 2008 43 (52) TDC avec rt-PA, angioplastie,
stent/21 (27)
3 (11) 16 (59) 8 (30) 6 (23) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
ISPMT ± TDC avec rt-PA,
angioplastie, stent/22 (25)
7 (28) 16 (64) 2 (8) 5 (19) 1 (4) 0 (0) 0 (0)
Enden et coll,25 2009 103 TDC avec alteplase,
angioplastie, stent/50
25 (50) 19 (38) 6 (12) 1 (2) 3 (6) 0 (0) 0 (0)
Hep/53 Non rapport�e Non rapport�e Non rapport�e 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Shi et coll,27 2009 16 PMT + TDC avec UK,
angioplastie, stenting
10 (62,5) 4 (25) 2 (12,5) 3 (19) 1 (6) 0 (0) 0 (0)
Rao et coll,34 2009 43 PMT + TDC avec tPA,
stenting
0 (0) 41 (95) 2 (5) 4 (9) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Hep, heparin; UK, urokinase; rt-PA, activateur recombinant du plasminog�ene tissulaire; rPA, activateur recombinant du plasminog�ene; tPA, activateur du plasminog�ene tissulaire; TMP,
thrombectomie m�ecanique percutan�ee; TPMSI, Thrombolyse pharmacologique segmentaire isol�ee.
*seul le pourcentage moyen de thrombolyse est renseign�e chez ces patients.
**Le degr�e exact de thrombolyse n’est pas renseign�e.
Vol.25,No.5,2011
TDCpourTVPilio-f �em
oraleaigu €e
761
762 Liu et al. Annales de chirurgie vasculaire
l’a2-antiplasmine. Des �etudes animales ont claire-
ment montr�e une am�elioration de l’activit�e throm-
bolytique et la s�ecurit�e de la plasmine.43-46 Dans un
essai de phase I humaine d�elivr�ee localement pour
occlusion de greffons d’h�emodialyse, il a �et�e montr�eune relation doseer�eponse concernant l’efficacit�eprimaire, chez 5 sujets trait�es ayant recu 24 mg de
drogue permettant une lyse >75%.47 Il reste �a�etudier si les fibrinolytiques directs peuvent avoir
un avantage clinique pour traiter les pathologies
thrombotiques majeures sur les fibrinolytiques
indirects actuellement utilis�es tels l’activateur du
plasminog�ene tissulaire.
R�ESUM�E
Les donn�ees de l’une des plus larges s�eries d’anticoa-gulation versus thrombolyse locor�egionale/syst�emique + anticoagulation 18 et les donn�eesconcernant la TDC 22,23,25,27,28,31,34,38,39,48 pour TVP
aigu€e (principalement dans la TVP ilio-f�emorale
aigu€e) au cours des r�ecents ann�ees sont rappel�eesdans les Tableaux III et IV, respectivement.
Les preuves sont en faveur de l’utilisation de la
TDC chez les patients ayant une TVP ilio-f�emorale
aigu€e. Le d�eveloppement de la TDC, les techniques
adjuvantes de TMP et la thrombolyse pharmaco-
m�ecaniques ont am�elior�e l’efficacit�e de la thrombo-
lyse et ont �egalement r�eduit les complications
h�emorragiques.
La nouvelle classe d’agents thrombolytiques qui
agissent directement sur le thrombus, ind�epen-damment de l’activateur du plasminog�ene et qui
sont imm�ediatement neutralis�es lors de leur entr�eedans la circulation syst�emique est en cours de
d�eveloppement et d’am�elioration. Ces nouveaux
agents thrombolytiques pourraient probablement
montrer leurs sup�eriorit�es dans l’efficacit�e de la lyse
et la s�ecurit�e au cours de futurs essais cliniques pour
le traitement des TVP.
Nous esp�erons que l’essai ATTRACT va bientot
confirmer ce qui a �et�e pr�ec�edemment �etabli.
Les auteurs remercient le Professor Kun-Zhang L€u pour ses
conseils et la revue de ce manuscrit.
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