Thrombolyse dans les ischémies critiques 4 Juin 2007, MA LE BRUN-NINGRE.

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Thrombolyse dans les ischémies critiques 4 Juin 2007, MA LE BRUN-NINGRE

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Thrombolyse dans les ischémies critiques

4 Juin 2007, MA LE BRUN-NINGRE

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Mme E, 45 ans

- origine marocaine

- FRCV: tabagisme actif 15 PA

- ATCD: toxémie gravidique (perte fœtale)

- Anamnèse:

-> nov 2006: lombo-sciatique bilatérale (G>D) avec composante vasomotrice, TDM confirme le diagnostic. ED artériel MI normal

Ttt médical conventionnel mais persistance d’un fond douloureux avec recrudescence nocturne des symptômes début Janvier.

-> 26/01/07: hospitalisation pour un tableau d’ischémie bilatérale avec déficit neuro; cliniquement: abolition des pouls poplités et distaux

ED: thrombose artères poplitées Dte et Gche

Ttt médical: HNF, VD et Ilomédine

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Ttt chirurgical le 30/01

-Dte: embolectomie a. poplitée, TTP et TA (thrombus frais ) + injection bolus (20 000 UI) d’ urokinase

- Gche: embolectomie a. poplitée et TTP (thrombus vieilli) + injection bolus d’urokinase

Evolution clinique défavorable malgré ttt médical et chirurgical

Amputation en cuisse à droite et en jambe à gauche

Intérêt d’une thrombolyse avant la prise en charge chirurgicale?

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1- Objectifs de la thrombolyse

Primaires:

- éviter amputation (amputation free survival)

- rétablir la perméabilité artérielle

Secondaires:

- diminuer le recours à la chirurgie

- alléger le type de chirurgie

- améliorer la symptomatologie

- limiter le sur-risque hémorragique

Working Party on thrombolysis in the management of limb ischemia

J Vasc Interv Radiol 2003

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2- Abords et techniques de perfusion

a- Voies d’abord

- systemic intravenous infusion

- regional intra-arterial infusion

- intrathrombus infusion +++

- intrathrombus lacing

b- Perfusion

- continuous infusion (PSE) +++

- stepwise infusion

- graded infusion

- pulse-spray infusion

Working Party on thomrbolysis in the management of limb ischemia J Vasc Interv Radiol 2003

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3- Schéma d’utilisation des thrombolytiques

Working Party on thrombolysis in the management of limb ischemia J Vasc Interv Radiol 2003

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4- Y-a-t-il une place pour la thrombolyse dans les ischémies critiques?

Breukink, Ann Vasc Surg 2004

Des résultats dans l’ischémie…

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56% pts stade III-IV

2/3 artères natives

STILE investigators,Ann Surg 94

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STILE investigators,Ann Surg 94

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261 pts: 35% stade III

31% stade IV

Weaver, J Vasc Surg 96

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Weaver, J Vasc Surg 96

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5- Facteurs influençant les résultats de la thrombolyse

a- la topographie des lésions: la thrombolyse est moins efficace sur les lésions médio-distales

Lésions IF: + de fumeurs, pts + jeunes

Lésions FP: + de diabétiques et d’ischémies critiques

Weaver, J Vasc Surg 96

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La thrombolyse est moins efficace sur les lésions médio-distales

Lyse complète ou significative du caillot:

lésion iliaque: 73%

lésion fémoro-poplitée 60%

lésion surale 40%

P < 0.001

Efficacité « clinique » (analyse univariée)

P = 0.03

Korn, J Vasc Surg 2001

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b- artères natives ou pontages:

L’efficacité de la thrombolyse est identique sur artères natives ou pontages

Breukink, Ann Vasc surg 2004

STILE trial, Ann Surg 94

c- le diabète