Thrombolyse dans les ischémies critiques 4 Juin 2007, MA LE BRUN-NINGRE.
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Thrombolyse dans les ischémies critiques
4 Juin 2007, MA LE BRUN-NINGRE
Mme E, 45 ans
- origine marocaine
- FRCV: tabagisme actif 15 PA
- ATCD: toxémie gravidique (perte fœtale)
- Anamnèse:
-> nov 2006: lombo-sciatique bilatérale (G>D) avec composante vasomotrice, TDM confirme le diagnostic. ED artériel MI normal
Ttt médical conventionnel mais persistance d’un fond douloureux avec recrudescence nocturne des symptômes début Janvier.
-> 26/01/07: hospitalisation pour un tableau d’ischémie bilatérale avec déficit neuro; cliniquement: abolition des pouls poplités et distaux
ED: thrombose artères poplitées Dte et Gche
Ttt médical: HNF, VD et Ilomédine
Ttt chirurgical le 30/01
-Dte: embolectomie a. poplitée, TTP et TA (thrombus frais ) + injection bolus (20 000 UI) d’ urokinase
- Gche: embolectomie a. poplitée et TTP (thrombus vieilli) + injection bolus d’urokinase
Evolution clinique défavorable malgré ttt médical et chirurgical
Amputation en cuisse à droite et en jambe à gauche
Intérêt d’une thrombolyse avant la prise en charge chirurgicale?
1- Objectifs de la thrombolyse
Primaires:
- éviter amputation (amputation free survival)
- rétablir la perméabilité artérielle
Secondaires:
- diminuer le recours à la chirurgie
- alléger le type de chirurgie
- améliorer la symptomatologie
- limiter le sur-risque hémorragique
Working Party on thrombolysis in the management of limb ischemia
J Vasc Interv Radiol 2003
2- Abords et techniques de perfusion
a- Voies d’abord
- systemic intravenous infusion
- regional intra-arterial infusion
- intrathrombus infusion +++
- intrathrombus lacing
b- Perfusion
- continuous infusion (PSE) +++
- stepwise infusion
- graded infusion
- pulse-spray infusion
Working Party on thomrbolysis in the management of limb ischemia J Vasc Interv Radiol 2003
3- Schéma d’utilisation des thrombolytiques
Working Party on thrombolysis in the management of limb ischemia J Vasc Interv Radiol 2003
4- Y-a-t-il une place pour la thrombolyse dans les ischémies critiques?
Breukink, Ann Vasc Surg 2004
Des résultats dans l’ischémie…
56% pts stade III-IV
2/3 artères natives
STILE investigators,Ann Surg 94
STILE investigators,Ann Surg 94
261 pts: 35% stade III
31% stade IV
Weaver, J Vasc Surg 96
Weaver, J Vasc Surg 96
5- Facteurs influençant les résultats de la thrombolyse
a- la topographie des lésions: la thrombolyse est moins efficace sur les lésions médio-distales
Lésions IF: + de fumeurs, pts + jeunes
Lésions FP: + de diabétiques et d’ischémies critiques
Weaver, J Vasc Surg 96
La thrombolyse est moins efficace sur les lésions médio-distales
Lyse complète ou significative du caillot:
lésion iliaque: 73%
lésion fémoro-poplitée 60%
lésion surale 40%
P < 0.001
Efficacité « clinique » (analyse univariée)
P = 0.03
Korn, J Vasc Surg 2001
b- artères natives ou pontages:
L’efficacité de la thrombolyse est identique sur artères natives ou pontages
Breukink, Ann Vasc surg 2004
STILE trial, Ann Surg 94
c- le diabète