th se El aidouni Mounir -...

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PlanPlanPlanPlan

.…………………………………………………IntroductionIntroductionIntroductionIntroduction**** 9

…………………………* Définition de l’utérus cicatriciel* Définition de l’utérus cicatriciel* Définition de l’utérus cicatriciel* Définition de l’utérus cicatriciel 11

………………………* Historique de l’utérus cicatriciel* Historique de l’utérus cicatriciel* Historique de l’utérus cicatriciel* Historique de l’utérus cicatriciel 13

…………………………* Les types de cicatrices utérines* Les types de cicatrices utérines* Les types de cicatrices utérines* Les types de cicatrices utérines 17

……………………………………….Les cicatrices obstétricalesLes cicatrices obstétricalesLes cicatrices obstétricalesLes cicatrices obstétricalesI. I. I. I. 18

…………………………………………………….cicatrice corporéalecicatrice corporéalecicatrice corporéalecicatrice corporéale LaLaLaLa ----1111----IIII 18

………………………………………………….La cicatrice segmentaireLa cicatrice segmentaireLa cicatrice segmentaireLa cicatrice segmentaire ----2222----IIII 19

…………………………………………corporéalescorporéalescorporéalescorporéales----La cicatrice segmentoLa cicatrice segmentoLa cicatrice segmentoLa cicatrice segmento ----3333----IIII 20

La mini césarienne pour interruption de grossesses du 2ème La mini césarienne pour interruption de grossesses du 2ème La mini césarienne pour interruption de grossesses du 2ème La mini césarienne pour interruption de grossesses du 2ème ----4444----IIII

……………………………………………………………………………trimestretrimestretrimestretrimestre

20

……………………..Les cicatrices de ruptures utérines antérieuresLes cicatrices de ruptures utérines antérieuresLes cicatrices de ruptures utérines antérieuresLes cicatrices de ruptures utérines antérieures ----5555----IIII 20

…………………………………………………Les perfections utérinesLes perfections utérinesLes perfections utérinesLes perfections utérines ----6666----IIII 21

…………………………………Les cicatrices gynécologiquesLes cicatrices gynécologiquesLes cicatrices gynécologiquesLes cicatrices gynécologiques ....IIIIIIII 21

…………………………………………La cicatrice de myomectomieLa cicatrice de myomectomieLa cicatrice de myomectomieLa cicatrice de myomectomie ----1111----IIIIIIII 21

.……………………………………………d’hystéroplastied’hystéroplastied’hystéroplastied’hystéroplastieLa cicatrice La cicatrice La cicatrice La cicatrice ----2222----IIIIIIII 22

La cicatrice de résection de la portion interstitielle de la La cicatrice de résection de la portion interstitielle de la La cicatrice de résection de la portion interstitielle de la La cicatrice de résection de la portion interstitielle de la ----3333----IIIIIIII

…..: dans les salpingectomies ou de réimplantation tubaire…: dans les salpingectomies ou de réimplantation tubaire…: dans les salpingectomies ou de réimplantation tubaire…: dans les salpingectomies ou de réimplantation tubaire… trompetrompetrompetrompe

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3

pathologique de la cicatrisation pathologique de la cicatrisation pathologique de la cicatrisation pathologique de la cicatrisation ----* Evolution anatomo* Evolution anatomo* Evolution anatomo* Evolution anatomo

…………….……………………………………………utérineutérineutérineutérine

23

…………………….* Appréciation de la qualité de la cicatrice* Appréciation de la qualité de la cicatrice* Appréciation de la qualité de la cicatrice* Appréciation de la qualité de la cicatrice 26

…I. Les éléments en corrélation avec la première césarienneI. Les éléments en corrélation avec la première césarienneI. Les éléments en corrélation avec la première césarienneI. Les éléments en corrélation avec la première césarienne 27

.…...……………………………………………Le type d’hystérotomieLe type d’hystérotomieLe type d’hystérotomieLe type d’hystérotomie ----1111----IIII 27

e la e la e la e la Antécédent d’accouchement par voie basse et indication dAntécédent d’accouchement par voie basse et indication dAntécédent d’accouchement par voie basse et indication dAntécédent d’accouchement par voie basse et indication d ----2222----IIII

………………………………………………………..césarienne antérieure…césarienne antérieure…césarienne antérieure…césarienne antérieure…

29

…………………………………………………….pélvimétriepélvimétriepélvimétriepélvimétrie----Le scanoLe scanoLe scanoLe scano ----3333----IIII 30

………………………La durée de travail lors de la 1ère césarienneLa durée de travail lors de la 1ère césarienneLa durée de travail lors de la 1ère césarienneLa durée de travail lors de la 1ère césarienne ----4444----IIII 31

…………………Les suites opératoires de la première césarienneLes suites opératoires de la première césarienneLes suites opératoires de la première césarienneLes suites opératoires de la première césarienne ----5555----IIII 31

………………………………...nant au terrainnant au terrainnant au terrainnant au terrainII. Les éléments teII. Les éléments teII. Les éléments teII. Les éléments te 32

……………………………………………………L’âge et la multiparitéL’âge et la multiparitéL’âge et la multiparitéL’âge et la multiparité ----1111----IIIIIIII 32

…………………………………………………Utérus multicicatriciel…Utérus multicicatriciel…Utérus multicicatriciel…Utérus multicicatriciel… ----2222----IIIIIIII 32

……………..III. Les facteurs pronostiques dans l’intergestionIII. Les facteurs pronostiques dans l’intergestionIII. Les facteurs pronostiques dans l’intergestionIII. Les facteurs pronostiques dans l’intergestion 33

..……………………………………Les accouchements intercalairesLes accouchements intercalairesLes accouchements intercalairesLes accouchements intercalaires ----1111----IIIIIIIIIIII 33

..……………………………………………les curetages intercalairesles curetages intercalairesles curetages intercalairesles curetages intercalaires ----2222----IIIIIIIIIIII 33

….………………………………………………………L’hystérographieL’hystérographieL’hystérographieL’hystérographie ----3333----IIIIIIIIIIII 33

……………………………………………………………L’hystéroscopieL’hystéroscopieL’hystéroscopieL’hystéroscopie ----4444----IIIIIIIIIIII 34

4

……………………IV. Les facteurs liés à la grossesse en coursIV. Les facteurs liés à la grossesse en coursIV. Les facteurs liés à la grossesse en coursIV. Les facteurs liés à la grossesse en cours 35

……………..arienne et la grossesse actuellearienne et la grossesse actuellearienne et la grossesse actuellearienne et la grossesse actuelleLe délai entre la césLe délai entre la césLe délai entre la césLe délai entre la cés ----1111----IVIVIVIV 35

…………………………………………………..L’insertion placentaireL’insertion placentaireL’insertion placentaireL’insertion placentaire ----2222----IVIVIVIV 35

………………………………………………..La surdistension utérineLa surdistension utérineLa surdistension utérineLa surdistension utérine ----3333----IVIVIVIV 35

……………………………………………….La présentation de siègeLa présentation de siègeLa présentation de siègeLa présentation de siège ----4444----IVIVIVIV 36

.……………………………………………Les examens paracliniquesLes examens paracliniquesLes examens paracliniquesLes examens paracliniques ----5555----IVIVIVIV 37

………………………………………* Les ruptures utérines* Les ruptures utérines* Les ruptures utérines* Les ruptures utérines 38

……………………………………………Définition et fréquenceDéfinition et fréquenceDéfinition et fréquenceDéfinition et fréquence I.I.I.I. 39

…………………………………………Manifestations cliniquesManifestations cliniquesManifestations cliniquesManifestations cliniques II.II.II.II. 41

………………………………………Les circonstances de découverteLes circonstances de découverteLes circonstances de découverteLes circonstances de découverte ----1111----IIIIIIII 41

………………………………………….Etude de la symptomatologieEtude de la symptomatologieEtude de la symptomatologieEtude de la symptomatologie ----2222----IIIIIIII 42

………………..III. Autres complications de la cicatrice utérineIII. Autres complications de la cicatrice utérineIII. Autres complications de la cicatrice utérineIII. Autres complications de la cicatrice utérine 43

……………. L’endométriose cicatricielle de la paroi abdominaleL’endométriose cicatricielle de la paroi abdominaleL’endométriose cicatricielle de la paroi abdominaleL’endométriose cicatricielle de la paroi abdominale ----1111----IIIIIIIIIIII 43

……………………………………………. Les syndromes de YoussefLes syndromes de YoussefLes syndromes de YoussefLes syndromes de Youssef ----2222----IIIIIIIIIIII 45

…..…………………………s……...et méthodeet méthodeet méthodeet méthode ssss* Matériel* Matériel* Matériel* Matériel 47

5

…..…………………………………………………ssss* Résultat* Résultat* Résultat* Résultat 53

……..…………………………Les données épidémiologiquesLes données épidémiologiquesLes données épidémiologiquesLes données épidémiologiques I.I.I.I. 54

……………………………Fréquence globale des utérus cicatricielsFréquence globale des utérus cicatricielsFréquence globale des utérus cicatricielsFréquence globale des utérus cicatriciels ----1111----IIII 54

……………………………………………………L’âge des parturientesL’âge des parturientesL’âge des parturientesL’âge des parturientes ----2222----IIII 54

………………………………………………..Le terme de la grossesseLe terme de la grossesseLe terme de la grossesseLe terme de la grossesse ----3333----IIII 55

…….………………………………………………………………itéitéitéitéLa parLa parLa parLa par ----4444----IIII 55

………………………………Antécédents médicaux et chirurgicauxAntécédents médicaux et chirurgicauxAntécédents médicaux et chirurgicauxAntécédents médicaux et chirurgicaux ----5555----IIII 56

………………………………………………Cicatrice antérieureCicatrice antérieureCicatrice antérieureCicatrice antérieure II.II.II.II. 57

……………………………………………………Nature de la cicatriceNature de la cicatriceNature de la cicatriceNature de la cicatrice ----1111----IIIIIIII 57

…………………………………………………Le nombre de cicatricesLe nombre de cicatricesLe nombre de cicatricesLe nombre de cicatrices ----2222----IIIIIIII 57

re d’Accouchement par voie Basse après la césarienne re d’Accouchement par voie Basse après la césarienne re d’Accouchement par voie Basse après la césarienne re d’Accouchement par voie Basse après la césarienne NombNombNombNomb ----3333----IIIIIIII

…………………………………………………………………………antérieureantérieureantérieureantérieure

58

………………………………Indication de la césarienne antérieureIndication de la césarienne antérieureIndication de la césarienne antérieureIndication de la césarienne antérieure ----4444----IIIIIIII 58

……………………………………..………………élai intergénesiqueélai intergénesiqueélai intergénesiqueélai intergénesiqueDDDD----5555----IIIIIIII 61

..…………………………………………La grossesse actuelleLa grossesse actuelleLa grossesse actuelleLa grossesse actuelleIII. III. III. III. 62

…………………………………………………..Suivi de la grossesseSuivi de la grossesseSuivi de la grossesseSuivi de la grossesse ----1111----IIIIIIIIIIII 62

…………………………..Pathologie concomitante à la grossessePathologie concomitante à la grossessePathologie concomitante à la grossessePathologie concomitante à la grossesse ----2222----IIIIIIIIIIII 62

….………………………………………………………Hauteur utérineHauteur utérineHauteur utérineHauteur utérine ----3333----IIIIIIIIIIII 62

….………………………………………………Présentations fœtalesPrésentations fœtalesPrésentations fœtalesPrésentations fœtales ----4444----IIIIIIIIIIII 63

………………………………………………Les bruits du cœur fœtalLes bruits du cœur fœtalLes bruits du cœur fœtalLes bruits du cœur fœtal ----5555----IIIIIIIIIIII 63

6

……………………………………La dilatation du col à l’admissionLa dilatation du col à l’admissionLa dilatation du col à l’admissionLa dilatation du col à l’admission ----6666----IIIIIIIIIIII 64

……………………………………………………………Le travailLe travailLe travailLe travail IV.IV.IV.IV. 65

…………………………..1 La poche des eaux et liquide amniotique1 La poche des eaux et liquide amniotique1 La poche des eaux et liquide amniotique1 La poche des eaux et liquide amniotique----IVIVIVIV 65

………………………………………………………2 La durée du travail2 La durée du travail2 La durée du travail2 La durée du travail----IVIVIVIV 66

………………………….ilisés au cour du travaililisés au cour du travaililisés au cour du travaililisés au cour du travail3Les médications ut3Les médications ut3Les médications ut3Les médications ut----IVIVIVIV 67

.………………………………………….Mode d’accouchementMode d’accouchementMode d’accouchementMode d’accouchementV. V. V. V. 68

……………………..Le groupe des accouchements par voie basseLe groupe des accouchements par voie basseLe groupe des accouchements par voie basseLe groupe des accouchements par voie basse ----1111----VVVV 68

.……………………………………………………………………L’épreuve utérineL’épreuve utérineL’épreuve utérineL’épreuve utérine ----1111----1111----VVVV 68

……………………………………………………………………………L’expulsionL’expulsionL’expulsionL’expulsion ----2222----1111----VVVV 69

…………………………………………………………………………La délivranceLa délivranceLa délivranceLa délivrance ----3333----1111----VVVV 69

……….…………………………………………………………La révision utérineLa révision utérineLa révision utérineLa révision utérine ----4444----1111----VVVV 70

………………….Le groupe des accouchements par césariennesLe groupe des accouchements par césariennesLe groupe des accouchements par césariennesLe groupe des accouchements par césariennes ----2222----VVVV 71

………………………………………………………Les césariennes d’urgencesLes césariennes d’urgencesLes césariennes d’urgencesLes césariennes d’urgences ----1111----2222----VVVV 71

………………………………………..ès épreuve utérineès épreuve utérineès épreuve utérineès épreuve utérineLes césariennes aprLes césariennes aprLes césariennes aprLes césariennes apr ----2222----2222----VVVV 72

……….………………………………………Les césariennes prophylactiquesLes césariennes prophylactiquesLes césariennes prophylactiquesLes césariennes prophylactiques ----3333----2222----VVVV 72

……………………………………………………maternelmaternelmaternelmaternel----VI. L’état fœtoVI. L’état fœtoVI. L’état fœtoVI. L’état fœto 73

………..………………………………………………………Pronostic maternelPronostic maternelPronostic maternelPronostic maternel ----1111----VIVIVIVI 73

………….………………………………………………………….Pronostic FœtalPronostic FœtalPronostic FœtalPronostic Fœtal ----2222----VIVIVIVI 75

7

………………………………………………..* La discussion* La discussion* La discussion* La discussion 79

………………………………I. Fréquence des utérus cicatricielsI. Fréquence des utérus cicatricielsI. Fréquence des utérus cicatricielsI. Fréquence des utérus cicatriciels 80

……………………………………..Modalités d’accouchementModalités d’accouchementModalités d’accouchementModalités d’accouchement II.II.II.II. 81

..III. Les facteurs influençant la qualité de la cicatrice utérineIII. Les facteurs influençant la qualité de la cicatrice utérineIII. Les facteurs influençant la qualité de la cicatrice utérineIII. Les facteurs influençant la qualité de la cicatrice utérine 84

……………………t la cicatrice utérinet la cicatrice utérinet la cicatrice utérinet la cicatrice utérineIV. Les facteurs fragilisanIV. Les facteurs fragilisanIV. Les facteurs fragilisanIV. Les facteurs fragilisan 88

………………………………V. Evolution de la cicatrice utérineV. Evolution de la cicatrice utérineV. Evolution de la cicatrice utérineV. Evolution de la cicatrice utérine 90

…………………………………………………………….Etape cliniqueEtape cliniqueEtape cliniqueEtape clinique ----1111----VVVV 90

………………………………………………………Etape paracliniqueEtape paracliniqueEtape paracliniqueEtape paraclinique ----2222----VVVV 92

………………………………………….Déroulement du travailDéroulement du travailDéroulement du travailDéroulement du travail I.I.I.I.VVVV 94

…………………………………………………….…AntispasmodiquesAntispasmodiquesAntispasmodiquesAntispasmodiques ----1111----IIIIVVVV 94

……………………………………………………………….OcytociquesOcytociquesOcytociquesOcytociques ----2222----IIIIVVVV 95

…………………………………………………..Anesthésie périduraleAnesthésie périduraleAnesthésie périduraleAnesthésie péridurale ----3333----IIIIVVVV 95

……………………………………………………Bilan maternelBilan maternelBilan maternelBilan maternel I.I.I.I.VIVIVIVI 97

…………………………………………Groupe de femmes ayant eu une césarienne itérativeGroupe de femmes ayant eu une césarienne itérativeGroupe de femmes ayant eu une césarienne itérativeGroupe de femmes ayant eu une césarienne itérative ----1111----VIIVIIVIIVII 97979797

rturientes ayant un accouchement par voie rturientes ayant un accouchement par voie rturientes ayant un accouchement par voie rturientes ayant un accouchement par voie Groupe des paGroupe des paGroupe des paGroupe des pa ----2222----VIIVIIVIIVII

....………………………………………………………………………………bassebassebassebasse

99999999

………………………………………………………Bilan fœtalBilan fœtalBilan fœtalBilan fœtal I.I.I.I.VIIVIIVIIVII 103

...………………………………………………………………MortalitéMortalitéMortalitéMortalité ----1111----IIIIVIIVIIVIIVII 103

……………………………………………………….Morbidité fœtaleMorbidité fœtaleMorbidité fœtaleMorbidité fœtale ----2222----IIIIVIIVIIVIIVII 103

8

…………nt un utérus cicatricielnt un utérus cicatricielnt un utérus cicatricielnt un utérus cicatriciel* Conduite à tenir deva* Conduite à tenir deva* Conduite à tenir deva* Conduite à tenir deva 105

……………………………………………………………AnamnèseAnamnèseAnamnèseAnamnèse ....IIII 106

…………………………………………………………………….Examen cliniqueExamen cliniqueExamen cliniqueExamen clinique ....IIIIIIII 107

…………………………………………………….Examen somatique…Examen somatique…Examen somatique…Examen somatique… ----1111----IIIIIIII 107

…………………………………………………….Examen obstétrical…Examen obstétrical…Examen obstétrical…Examen obstétrical… ----2222----IIIIIIII 107

…………………………………………llllLe pronostic obstétricaLe pronostic obstétricaLe pronostic obstétricaLe pronostic obstétrica ....IIIIIIIIIIII 108

……………….La césarienne itérative avant tout début du travailLa césarienne itérative avant tout début du travailLa césarienne itérative avant tout début du travailLa césarienne itérative avant tout début du travail ----1111----IIIIIIIIIIII 108

..……………………………………………………….L'épreuve utérineL'épreuve utérineL'épreuve utérineL'épreuve utérine ----2222----IIIIIIIIIIII 109

……………………La césarienne après échec de l'épreuve utérineLa césarienne après échec de l'épreuve utérineLa césarienne après échec de l'épreuve utérineLa césarienne après échec de l'épreuve utérine----3333----IIIIIIIIIIII 110

.………………………………………………….* Conclusion* Conclusion* Conclusion* Conclusion 111

………………………………………………………ésumésésumésésumésésumés* R* R* R* R 113

.…………………………………………………………………………* Bibliographie* Bibliographie* Bibliographie* Bibliographie 117

10

La conduite à tenir devant un utérus cicatriciel est l’un des sujets les

plus débattus en obstétrique moderne, du fait de la croissance considérable

des taux d’accouchement par césarienne (2, 6, 17).

Les progrès réalisés ces 2 dernières décennies dans la prise en charge

des utérus cicatriciels grâce à une meilleure direction du travail, et la

généralisation des césariennes segmentaires ont rendu possible

l’accouchement par voie basse chez les patientes antérieurement césarisées

(2). Cependant, la crainte de rupture utérine, et l’absence d’attitude unanime

face aux cicatrices utérines ont conduit à la diminution récente des taux

d’épreuve utérine et des accouchements par voie basse (17).

Ce qui a dicté pendant longtemps, un mode univoque d’accouchement

selon le vieil adage : « Césarienne un jour, césarienne toujours » [47].

L’évolution de l’obstétrique a permis d’aboutir à une conduite

actuellement beaucoup plus nuancée, et l’obstétricien se trouve de plus en

plus confronté aux problèmes suivants :

* Apprécier la qualité et la solidité d’une cicatrice préexistante.

* Préconiser une attitude adaptée pour l’accouchement des

parturientes porteuses de cicatrice avec le minimum de risque fœtal et

maternel [43].

Notre travail consiste tout d’abord à mener une étude générale

concernant l’accouchement sur utérus cicatriciel à propos de 550

observations de parturientes ayant accouché au CHU Hassan II de Fès, du 1er

Janvier 2006 au 31 Décembre 2007 puis de déterminer les facteurs

11

pronostiques et enfin de proposer une conduite à tenir pratique devant un

grossesse sur utérus cicatriciel dans le but d’améliorer le pronostic materno-

fœtal dans notre contexte.

13

�DEFINITION DE L’UTERUS CICATRICIELDEFINITION DE L’UTERUS CICATRICIELDEFINITION DE L’UTERUS CICATRICIELDEFINITION DE L’UTERUS CICATRICIEL�

L’utérus cicatriciel est tout utérus porteur d’une ou de plusieurs

incisions ou plaies ayant intéressées en partie ou en totalité la paroi utérine,

qui siègent en un endroit quelconque du corps ou de l’isthme. Et survenant

pendant ou en dehors de la grossesse [48].

Nous excluons de cette définition, les cicatrices intéressant

exclusivement la séreuse ou la muqueuse (myomectomie d’un myome sous

séreux pédiculé, cure de synéchie) Ces dernières ne modifient pas les

caractéristiques du muscle utérin et de ce fait ne représentent pas de zone

de fragilité utérine lors de la grossesse ou de l’accouchement [48].

On distingue :

* Les cicatrices utérines obstétricales (post césarienne) sont les plus

fréquentes et posent plus de problèmes concernant leur qualité au cours des

grossesses ultérieures.

* Par contre, les cicatrices gynécologiques sont moins fréquentes et

ont la réputation d’être de meilleur qualité [51].

15

�HISTORIQUE DE L’UTERUS CICARTICIELHISTORIQUE DE L’UTERUS CICARTICIELHISTORIQUE DE L’UTERUS CICARTICIELHISTORIQUE DE L’UTERUS CICARTICIEL�

L’historique de l’utérus cicatriciel revient essentiellement à celle de la

césarienne. En effet, la principale étiologie des cicatrices utérines est

obstétricale.

Quand et où la pratique de la césarienne fût-elle pratiquée pour la

première fois ? Quoique apparemment on ignore d’une manière exacte et

précise le temps et le lieu de la première pratique de la césarienne ; on

l’associe généralement à la naissance chirurgicale de Jules Cæsar.

La césarienne aurait été exécutée auparavant sur une mère morte ou

agonisante et cela comme tentative de sauvegarde d’un bébé resté vivant

dans l’utérus de sa mère.

Par ailleurs, d’autres origines latines précisent que le terme césarienne

a été dérivé du verbe (Cæar » qui signifie couper.

Jusqu’aux XVIe et XVIIe siècles, le procédé était connu en tant

qu’opération de césarienne. Cette dernière a été la suite remplacé par le

terme section après la publication du livre de JAQUE GUILLIMEAU sur

l’obstétrique en 1598 [116].

En 1500 JACOB NUFER [58] effectua une opération chirurgicale (la

césarienne) sur son épouse après plusieurs jours de travail et avec l’aide de

treize sages femmes.

16

Comme son épouse ne put livrer son bébé, le mari désespéré, prit la

décision d’essayer une Césarienne et cela après une permission sollicitée et

acceptée des autorités locales. La mère avait vécu et plus tard, elle avait

donné naissance normale à cinq enfants y compris des jumeaux.

L’histoire de la médecine précise aussi que les premières Césariennes

réussies avaient eu lieu dans des régions rurales éloignées manquant de

personnel médical, et d’équipement.

Il fallu attendre la 2ème moitié du XIXe siècle pour que naissent en

Europe et aux Etats-Unis des hôpitaux spéciaux pour des maladies de

femmes [58].

A cette époque, la chirurgie avait beaucoup évolué techniquement et

professionnellement.

L’hôpital de l’état de New York, 1867 : un des premiers grands

hôpitaux de l’Amérique pour les maladies des femmes.

D’autre part, même si les médecins ainsi que les patientes avaient

tendance à recouvrir à la césarienne ; le taux de mortalité maternelle post-

opératoire restait élevé à cause de la septicémie et des problèmes des

infections chirurgicales [58], et aussi par ce que les chirurgiens, au début,

avaient peur de suturer l’incision utérine : ils estimaient que les points –

internes qui ne pourraient pas être enlevés pourraient être à l’origine des

infections et causeraient même une rupture utérine au cours des grossesses

17

ultérieures. De plus, ils croyaient que les muscles utérins se contractent et se

ferment spontanément alors que ce n’était pas toujours le cas, car certaines

femmes meurent aussi à cause de saignement et non principalement

d’infection.

En 1882, MAX SAUMLNGER [58] utilisa les points argentés de fil pour

les sutures internes après avait été développées par le gynécologue

américain, J. MARION SIMS [58]. Celui-ci avait inventé auparavant ces sutures

pour traiter les fistules vaginales résultant d’un accouchement traumatique.

Ensuite, après une langue période durant laquelle, on ne pratiquait que

des césariennes corporéales, l’obstétricien britannique MUNRO KERR mit au

point au début du XXe siècle l’incision transversale au niveau du segment

inférieur de l’utérus [58]. Depuis, cette incision deviendra très populaires et

sera pratiquée par les obstétriciens à cette époque.

Enfin, le développement des techniques utilisées dans les césariennes,

la pratique de l’anesthésie, l’antisepsie, et l’avènement des antibiotiques

avaient largement contribué à l’amélioration de pronostic maternel et à la

réduction des taux d’infection et de rupture utérine au cours des grossesses

survenues dans le passé et celles qui surviendront dans le future.

19

�LES TYPES DE CICATRICES UTERINESLES TYPES DE CICATRICES UTERINESLES TYPES DE CICATRICES UTERINESLES TYPES DE CICATRICES UTERINES�

I. Les cicatrices obstétricalesI. Les cicatrices obstétricalesI. Les cicatrices obstétricalesI. Les cicatrices obstétricales

IIII----1111---- La cicatrice corporéaleLa cicatrice corporéaleLa cicatrice corporéaleLa cicatrice corporéale

La section utérine peut être longitudinale ou transversale sur la face

antérieure, sur le fond voire même sur la face postérieure.

Indiquée en cas d’impossibilité d’abord du segment inférieur

particulièrement lors de présentations transverses.

L’évolution de cette cicatrice dans les suites opératoires est

habituellement simple, mais ci celles-ci compliquent d’infection, il peut se

produite une désunion de la paroi dans une zone inflammatoire ou des

fistules utéro-pariétales.

Ce qui est important à retenir, c’est que même si l’évolution post

opératoire est parfaitement simple, l’avenir lointain peut être grevé par la

mauvaise qualité habituelle de la cicatrice.

En effet, les cicatrices corporéales entraînent un risque majeur de

rupture utérine aux alentours de 12% [42].

20

IIII----2222---- La cicatrice segmentaireLa cicatrice segmentaireLa cicatrice segmentaireLa cicatrice segmentaire

Le segment inférieur développé enfin de grossesse est une zone mince

et peu contractile, de structure lamellaire, recouverte de péritoine décollable.

On peut y réaliser 2 types.

IIII----2222----1 Césarienne segmentaires transversale1 Césarienne segmentaires transversale1 Césarienne segmentaires transversale1 Césarienne segmentaires transversale

Elle a l’avantage d’être purement segmentaire. Le tracé de l’incision

est légèrement arciforme à concavité supérieure et ne risque pas de se

prolonger bers le haut.

IIII----2222----2222---- Césarienne segmentaire verticaleCésarienne segmentaire verticaleCésarienne segmentaire verticaleCésarienne segmentaire verticale

L’incision verticale présente un avantage théorique lorsqu’on opère un

utérus mal formé, de type unicorne ; ou bien encore lorsqu’on doit aborder

un placenta antérieur.

Cette incision a l’avantage de mettre à l’abris les pédicules vasculaires

utérins de même que les uretères notamment le gauche qui sont quelque fois

menacés par l’hystérotomie transversale.

Cette technique est cependant un peu plus délicate que l’hystérotomie

transversale puisqu’il faut effectuer un décollement péritonéal très poussé

d’abord vers le haut, puis surtout vers le bas pour obtenir le dégagement

quasi complet de toute la face antérieure du segment inférieur. Une telle

prolongation corporéale de l’incision segmentaire verticale est le principal

inconvénient de ce type d’incision. La blessure de la vessie constitue un autre

de ces inconvénients.

21

Ces deux types de cicatrice ont comme particularité le fait qu’elles sont

plus solides que les cicatrices corporéales, autorisant l’accouchement par

voie basse.

La fréquence des ruptures sur césarienne segmentaire est très faible de

1% [48, 50, 52], et ces ruptures sont e général de bon pronostic, n’entraînent

pas de grand risque maternel et fœtal.

IIII----3333---- Les cicatrices segmentoLes cicatrices segmentoLes cicatrices segmentoLes cicatrices segmento----corporéalescorporéalescorporéalescorporéales

L’incision faite est longitudinale, commencée le plus bas possible, elle

remonte à la demande sur le corps utérin pour obtenir l’ouverture nécessaire

et suffisante à l’extraction fœtale.

Ce type de cicatrice a enfin un pronostic similaire de la corporéale [58].

IIII----4444---- La mini césarienne pour interruption de grossesse au 2ème La mini césarienne pour interruption de grossesse au 2ème La mini césarienne pour interruption de grossesse au 2ème La mini césarienne pour interruption de grossesse au 2ème

trimestretrimestretrimestretrimestre

C’est une césarienne obligatoirement corporéale puisque réalisée à une

période où il n’y a pas la moindre ampliation de segment inférieur.

Elle expose ainsi, au même risque de rupture que la césarienne

corporéale à terme et constitue également pour plusieurs auteurs une

contre-indication à l’accouchement par voie basse [51, 44, 50, 49].

IIII----5555---- Les cicatrices de ruptures utérines antérieuresLes cicatrices de ruptures utérines antérieuresLes cicatrices de ruptures utérines antérieuresLes cicatrices de ruptures utérines antérieures

Celles qui ont été suturées sont considérées comme très fragiles. Ces

ruptures étant le plus souvent irrégulières, comportent un risque élevé de

rupture au cours de la grossesse et du travail. Ceci du fait de leur mauvaise

qualité de cicatrisation [61].

22

IIII----6666---- Les perforations utérinesLes perforations utérinesLes perforations utérinesLes perforations utérines

Survenues lors des curetages pour avortement spontané ou aspiration

pour interruption volontaire de grossesse.

L’utérus n’est pas à proprement parler cicatriciel, mais cette étiologie

est retrouvé dans certaines ruptures inexpliquées [87].

II. Les cicatrices gynécologiquesII. Les cicatrices gynécologiquesII. Les cicatrices gynécologiquesII. Les cicatrices gynécologiques

Intervenant en dehors de la gravité, elles ont toute la réputation d’être

solide, à peine moins si la cavité utérine a été ouverte. Il en existe plusieurs

types :

IIIIIIII----1111---- La cicatrice de myomectomieLa cicatrice de myomectomieLa cicatrice de myomectomieLa cicatrice de myomectomie

La myomectomie s’adresse à des femmes en période d’activité génitale

et permet comme nous l’avons dit le préserver la possibilité d’une grossesse

ultérieure [41].

Les cicatrices de myomectomie sont d’excellent pronostic bien qu’elles

soient corporéales.

L’ensemble des études concernant la myomectomie a montré le

bénéfice de la cœlioscopie par rapport à la laparotomie pour la réduction du

nombre de jours d’hospitalisation, le durée de convalescence et la taille des

cicatrices [41]. Mais aucune n’a étudié si le risque de rupture utérine est

significativement différent en fonction de la voie d’abord utilisée.

23

IIIIIIII----2222---- La cicatrice d’hystéroplastieLa cicatrice d’hystéroplastieLa cicatrice d’hystéroplastieLa cicatrice d’hystéroplastie

Les hystéroplasties de BRET PALMER ou de STRAUSSMEN s’adressent

surtout aux degrés moyens de malformations utérines (utérus bicorne ou

cloisonné). L’intervention de BRET, bien codifiée a l’avantage en cas d’utérus

cloisonné de conserver les tissus de cette cloison afin de renforcer les parois

de l’utérus. Elles doivent être réalisées au moins 3 mois avant le début de la

grossesse et sont très souvent d’excellente qualité et n’imposent pas à elles

seules l’intervention césarienne.

IIIIIIII----3333---- Les cicatrices de résection de la portion interstitielle de la Les cicatrices de résection de la portion interstitielle de la Les cicatrices de résection de la portion interstitielle de la Les cicatrices de résection de la portion interstitielle de la

trompe dans les saltrompe dans les saltrompe dans les saltrompe dans les salpingectomies ou de réimplantation pingectomies ou de réimplantation pingectomies ou de réimplantation pingectomies ou de réimplantation

tubairetubairetubairetubaire

En théorie il faut opposer les saplingectomies avec résection de la

portion interstitielle pour lesquelles il y a une suture solide et un bas risque

de rupture, et les réimplantations pour lesquelles on laisse un canal ouvert

où le risque est plus important. Néanmoins, les ruptures peuvent se produire

dans ces deux éventualités, non seulement pendant le travail mais aussi

pendant la grossesse [48].

On retiendra que les cicatrices gynécologiques constituent un

pourcentage presque négligeable de l’ordre de 1% [59].

25

PATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUE----EVOLUTION ANATOMOEVOLUTION ANATOMOEVOLUTION ANATOMOEVOLUTION ANATOMO�

�DE LA CICATRISATRION UTERINEDE LA CICATRISATRION UTERINEDE LA CICATRISATRION UTERINEDE LA CICATRISATRION UTERINE

La cicatrice utérine obéit aux lois de la cicatrisation tissulaire en

générale et musculaire en particulier. L’infiltration fibroblastique et les

dépôts de fibrine précédent la constitution du tissu conjonctif. Une fois le

processus achevé, la cicatrice est constitué de tissu fibreux, habité en

proportions variables, selon sa qualité, de courts faisceaux musculaires lisses

et de néo-vaisseaux.

Ce processus cicatriciel s’étend sur une durée moyenne d’un an.

D’après LEPACE [48], on peut considérer le processus cicatriciel suivant : la

cicatrisation se fait d’abord par prolifération du tissu conjonctif, le terrain

gravidique expliquant son abondance et l’importance de l’œdème associé.

Ensuite la réhabitation se fait non pas tant par prolifération des fibres

musculaires de voisinage que par transformation des fibroblastes en fibres

musculaires. Cependant la plupart des auteurs admettent que la cicatrice est

d’autant meilleure et plus résistance que la quantité des fibres musculaires y

est importante.

RUIZ VELASCO [54], considère que la mauvaise qualité d’une cicatrice

utérine est proportionnelle à la quantité de tissu fibreux, à l’importance de la

hyalinisation et à la rareté des éléments vasculaires.

POIDEVIN a montré dans son étude que la suture extra muqueuse

amène une cicatrisation de très bonne qualité avec rétablissement de la

continuité musculaire et une bonne revascularisation, alors que la suture

totale entraîne une mauvaise cicatrisation. De même que la suture par points

26

séparés est bien supérieure au sujet, que les matériaux de suture résorbables

sont mieux tolérés et que les calibres fins s’accompagnent d’une moindre

réaction à corps étrangers. De tout cela découlent les facteurs de mauvaise

cicatrisation :

• Les points multiples, surtout en x et le surjet. La suture en plusieurs

plans.

• Le défaut de congruence des deux berges de la cicatrice.

• L’inclusion de talc (apporté par les gants) ou de fils des compresses.

• L’inclusion de la muqueuse (endométriose). Le défaut d’hémostase

correcte.

• Le défaut de résection d’une cicatrice antérieure de la mauvaise

qualité.

28

�APRECIATION DE LA QUALITE DE LA CICATRICEAPRECIATION DE LA QUALITE DE LA CICATRICEAPRECIATION DE LA QUALITE DE LA CICATRICEAPRECIATION DE LA QUALITE DE LA CICATRICE�

I. Les éléments en corrélation avec la première césarienneI. Les éléments en corrélation avec la première césarienneI. Les éléments en corrélation avec la première césarienneI. Les éléments en corrélation avec la première césarienne

IIII----1111---- Le type d’hystérotomieLe type d’hystérotomieLe type d’hystérotomieLe type d’hystérotomie

IIII----1111----1111---- Les cicatrices gynécologiquesLes cicatrices gynécologiquesLes cicatrices gynécologiquesLes cicatrices gynécologiques

* Les myomectomies.

La rupture utérine après myomectomie réalisée par laparotomie est un

évènement rare. Quelques cas de ruptures ont été rapportés dans la

littérature [42]. Cependant, aucun cas n’a été décrit sur les plus grandes

séries publiées [42].

Après myomectomie par coelioscopie, l’incidence réelle des ruptures

utérines sur utérus gravide est encire mal connue, ce qui doit insister à la

prudence. Plusieurs cas de ruptures utérines ont été rapportés [65, 66].

Cependant les séries de grossesse et d’accouchement après myomectomie

per-coelioscopie montrent un risque faible de rupture utérine.

Le risque après myomectomie hystéroscopique est également mal

évalué. Quelques cas de ruptures ont été également rapportés [42]. Les

cicatrices gynécologiques (myomectomie, hystéroplastie) bien que

corporéales sont pratiquées en dehors de la grossesse et sont considérées

par tous qualité suffisante pour autoriser une épreuve du travail [44].

IIII----1111----2222---- Les cicatrices obstétricalesLes cicatrices obstétricalesLes cicatrices obstétricalesLes cicatrices obstétricales

- Les cicatrices de césariennes corporéales ainsi que les cicatrices

segmeno-corporéales entraînent un risque important de rupture utérine 12%

29

dans la méta-analyse de ROSEN [42]. Une césarienne itérative doit donc être

réalisée dans cette situation.

La solidité de ce type de cicatrice n’est pas encore évaluée.

- Une hystérotomie segmentaire verticale est habituellement solide et

ne constitue pas une contre indication à la voie basse [42]. Depuis la

généralisation de h’hystérotomie segmentaire transversale, la

symptomatologie de rupture utérine sur utérus cicatriciel est devenue moins

bruyante avec comme corollaire une diminution importante de la morbidité et

mortalité materno-fœtale [117].

30

IIII----2222---- Antécédent d’accouchement par voie basse, et indication de Antécédent d’accouchement par voie basse, et indication de Antécédent d’accouchement par voie basse, et indication de Antécédent d’accouchement par voie basse, et indication de

césarienne antérieurecésarienne antérieurecésarienne antérieurecésarienne antérieure

Les indications de césarienne itérative liée à la persistance de la cause

de la première césarienne sont rares :

• Bassin chirurgical.

• Bassin pathologique.

• Obstacle prævia.

• Indication prævia.

Le plus souvent l’indication de la première césarienne n’a pas de

récurrence, et l’ensemble de travaux confirme le taux du succès de la

tentative de voie basse lors de la grossesse suivante [42].

L’antécédent d’accouchement par voie basse, en particulier s’il est

survenu après césarienne, est également considéré comme un facteur très

favorable de succès pour le futur accouchement.

Plusieurs auteurs [68, 69, 70] ont essayé d’établir des scores de

prédiction du succès de vois basse après césarienne. Les facteurs pris en

compte dans ce scores habituellement L’âge maternel, l’antécédent de voie

basse, l’absence de progression du travail expliquant la césarienne

précédente et les conditions cervicales [42].

Jusqu'à ces dernières années, une des contre-indications classiques de

l’épreuve utérine sur utérus cicatriciel restait l’antécédent de césarienne pour

dystocie [46, 117].

31

De nombreuses études ayant infirmé la crainte d’un accroissement du

taux de rupture utérine dans une population donnée, l’ACOG encourage

maintenant les obstétriciens à autoriser à ces patientes une épreuve utérine

[64].

L’indication de la césarienne primitive devrait donc participer pour une

faible part à la décision de la voie d’accouchement.

IIII----3333---- Le scanoLe scanoLe scanoLe scano----pelvimétrie pelvimétrie pelvimétrie pelvimétrie

Il est de règle de pratiquer un scano-pelvimétrie lorsque l’indication de

la première césarienne ne persiste pas, soit au décours immédiat de cette

dernière, soit plus tardivement lors de la grossesse suivante [45].

il est pratiqué afin de juger de la taille du bassin. Selon les critères

évalués par MAGNIN cet examen joue un rôle très important dans la décision

du mode d’accouchement lors de la grossesse suivante [117].

• Devant un bassin rétréci, une césarienne prophylactique est réalisée

systématiquement.

• Devant un bassin limite (indice de MAGNIN compris entre 210mm et

230mm, diamètre transverse médian < 125mm ou promonto-

rétro-pubien < 110mm), la décision dépend essentiellement des

données de la confrontation céphalopelvienne en sachant toute fois

que l’évaluation échographique du poids fœtal est souvent erronée

(26,5% d’erreurs dans la série de BERGER et COLL) [44].

Il ne semble pas que la radiopelvimétrie soit un bon indicateur sur la

mère et ne prend pas en compte le volume fœtal et la présentation. Donc une

confrontation céphalopelvienne par la mesure échographique du diamètre

32

bi-pariétal fœtal associée à la radiopelvimétrie maternelle reste un élément

important dans la décision de la voie d’accouchement [117].

IIII----4444---- La durée de travail lors de la 1La durée de travail lors de la 1La durée de travail lors de la 1La durée de travail lors de la 1èreèreèreère césariennecésariennecésariennecésarienne

Une césarienne pratiquée sur un segment inférieur mal amplié avant

tout début de travail, surtout chez la nulligeste, sera donc de moins bonne

qualité. Egalement une césarienne effectuée après échec d’un long travail

avec membranes rompues depuis longtemps donnera une cicatrice plus

fragile [51].

IIII----5555---- Les suites opératoires de la première césarienneLes suites opératoires de la première césarienneLes suites opératoires de la première césarienneLes suites opératoires de la première césarienne

Seule l’endométrite prouvée du post-partum peut amener à contre-

indiquer la voie basse et à réaliser une césarienne prophylactique. Toute

autre suite fébrile ne conduisant qu’à une surveillance plus étroite d’une

épreuve de cicatrice utérine lors de la grossesse suivante [45].

II. Les élémentsII. Les élémentsII. Les élémentsII. Les éléments tenant au terraintenant au terraintenant au terraintenant au terrain

IIIIIIII----1111---- L’âge et la multiparitéL’âge et la multiparitéL’âge et la multiparitéL’âge et la multiparité

L’âge de la parturiente ne semble pas être, à lui seul, un facteur

influant sur la qualité de la cicatrice [43].

L’association grande multiparité et utérus cicatriciel entraîne

théoriquement un surcroît de risque vis-à-vis d’une rupture utérine. Dans

une étude concernant 45 épreuves sur la cicatrice chez des grandes

multipares porteuses d’utérus cicatriciel, 27 parturientes (61%) accouchaient

33

par voie basse avec cependant 2 ruptures utérines (4,4%) et 2 déhiscences de

la cicatrice [42].

IIIIIIII----2222---- Utérus multicicatricielUtérus multicicatricielUtérus multicicatricielUtérus multicicatriciel

Il s’agit pour la plupart des auteurs d’une indication à césarienne

itérative [44].

Dans les années 80, on considérait la présence de plusieurs cicatrices

utérines comme une contre-indication à l’épreuve utérine. Mais depuis, la

faible morbidité constatée lors des épreuves utérines sur utérus cicatriciel a

permis de réduire les contre-indications. Certains auteurs ont même autorisé

l’épreuve utérine chez des parturientes ayant un utérus multicicatriciel [63,

88].

Par ailleurs, la plupart des auteurs ne pratiquent pas d'épreuve de

travail chez les parturientes avec antécédent d'au moins deux césariennes.

Cependant BAUTRANT [118] en 1993, a présenté une série de 41

épreuve utérines chez 61 utérus bi-cicatriciels, parmi lesquelles 26

parturientes ont accouché par voie basse [119, 75], il conclut que l'épreuve

utérine sur utérus bi-cicatriciel est une alternative raisonnable.

34

IIIIIIIIIIII.... Les facteurs pronostiques dans l'intergestationLes facteurs pronostiques dans l'intergestationLes facteurs pronostiques dans l'intergestationLes facteurs pronostiques dans l'intergestation

IIIIIIIIIIII----1111---- Les accoucheLes accoucheLes accoucheLes accouchements intercalairesments intercalairesments intercalairesments intercalaires

Les opinions divergent. L'existence d'accouchement par voie basse

après la première césarienne parait un facteur de bon pronostic pour

quelques uns [43], pour d'autres, l'accouchement ultérieur augmente le

risque de rupture en fragilisant la cicatrice [43].

IIIIIIIIIIII----2222---- les curetages intercalairesles curetages intercalairesles curetages intercalairesles curetages intercalaires

Reconnus par tous les auteurs comme ayant un rôle néfaste sur la

cicatrice utérine. Ils augmentent donc, le risque de rupture utérine [48, 53].

IIIIIIIIIIII----3333---- L'hystérographieL'hystérographieL'hystérographieL'hystérographie

De nombreux auteurs se sont intéressées à cette étude

hystérographique: J.M.THOULON [56], ZILBERMANN ET SHARF [69], BENBASSA

[156].

L'hystérographie pratiquée plus de 3 mois après la césarienne était

classiquement proposée pour évaluer l'aspect morphologique et la

profondeur des cicatrices [42]. Cependant, pour RUIS-VELASCO, il faut

attendre le 6éme mois pour pratiquer cet examen. Le délai de 6 mois

s'explique d'après RUIS-VELASCO et MAGNIN par le fait que des anomalies

radiologiques diagnostiquées 3 mois après l'intervention peuvent disparaître

totalement 6 mois après [48].

Les aspects morphologiques de l'hystérographie sont variables, on

distingue

• Des images de spicule, en diverticule, en éperon, de fistule.

35

• Des images de soustraction évoquant un processus cicatriciel

prolifératif.

La profondeur c'est le critère sur lequel est basée la classification proposée

par THOULON [48].

- Groupe 1: Cicatrice invisible.

- Groupe 2 : Petite déformation < 4mm.

- Groupe 3 : Une image d'addition de 4 à 6 mm de profondeur.

- Groupe 4 : Une déformation de profondeur > 6mm avec diverticules

voir fistules. L'hystérographie est très contestée, en effet, les groupes III et IV

de la classification de THOULON [44], représentent 20% des cicatrices alors

qu'il n'y a que 1% de ruptures utérines.

A contrario, une cicatrice invisible à l'hystérographie peut se

compliquer de rupture. On pourrait proposer l'hystérographie dans certaines

situations difficiles, par exemple après fièvre du post-partum non étiquetée.

Rappelons que cet examen ne doit pas être réalisé trop tôt après la

césarienne. (Pas avant 6 mois).

IIIIIIIIIIII----4444---- L'hystéroscopieL'hystéroscopieL'hystéroscopieL'hystéroscopie

Pratiquée à partir de 6 mois après la césarienne, elle révèle des aspects

précis de la cicatrice par son versant interne.

Une classification a été proposée rapportant successivement [48]:

• Stade 1 : des altérations de l'arc antérieur (rectitude, angulation,

asymétrie).

• Stade 2: une réaction hypertrophique.

36

• Stade 3: une perte de substance.

• Stade 4: une anomalie de coloration (blanche = simulant la fibrose).

IVIVIVIV....Les facteurs lies àLes facteurs lies àLes facteurs lies àLes facteurs lies à la grossesse en coursla grossesse en coursla grossesse en coursla grossesse en cours

IVIVIVIV----1111---- Le délai entre la césarienne et la grossesse actuelleLe délai entre la césarienne et la grossesse actuelleLe délai entre la césarienne et la grossesse actuelleLe délai entre la césarienne et la grossesse actuelle

Un intervalle minimal de deux ans est recommandé mais il ne s'agit pas

là d'un critère suffisant pour contre-indiquer une épreuve de travail [44].

Pour RUIZ VELASCO, 72,5% des déhiscences surviennent quand le délai

est inférieur à deux ans contre 27,5% quand il est supérieur à deux ans [53].

IVIVIVIV----2222---- L'insertion placentaireL'insertion placentaireL'insertion placentaireL'insertion placentaire

Le risque de rupture ainsi que le risque hémorragique pourrait être

augmenté quand le bord inférieur du placenta est situé juste au-dessus de la

cicatrice. Cependant, ce risque n'est pas démontré par toutes les études [67].

IVIVIVIV----3333---- La surdistension utérineLa surdistension utérineLa surdistension utérineLa surdistension utérine

Elle est en rapport avec une grossesse multiple, une macrosomie

fœtale, ou un hydramnios [60, 61, 62].

IVIVIVIV----3333----1111---- La grossesse multipleLa grossesse multipleLa grossesse multipleLa grossesse multiple

La plupart des auteurs considèrent la grossesse multiple comme une

contre- indication de l'épreuve utérine chez les parturientes antérieurement

césarisées. La surdistension utérine entraînée par cette grossesse pourrait

accroître le risque de rupture utérine. Mais personne n'a pu démontrer

qu'une corrélation entre le phénomène de surdistension utérine et le risque

de rupture utérine existait. PHELAN et son équipe ont décidé d'autoriser

l'épreuve utérine â une partie de leurs patientes (45%) ayant une grossesse

37

gémellaire associée â un utérus cicatriciel. 72% ont accouché normalement

sans morbidité materno-fœtale surajoutée [117]. Il semble toutefois que

cette attitude doit être réservée aux grossesses gémellaires dont le premier

jumeau se trouve en présentation céphalique.

IVIVIVIV----3333----2 La macrosomie fœtale2 La macrosomie fœtale2 La macrosomie fœtale2 La macrosomie fœtale

L'excès de volume fœtal ou macrosomie se définit par un poids de

naissance supérieur el 4000g.

Les directives de l'ACOG concernant les suspicions de macrosomies

fœtales chez les patientes antérieurement césarisées recommandent une

césarienne itérative ou tout du moins une grande prudence quand el

l'autorisation d'une épreuve utérine.

FLAMM et GOINGS ont évalué le bien-fondé de cette restriction, mais

leurs conclusions ne permettent pas d'affirmer la nécessité d'une césarienne

itérative en cas de suspicion de macrosomie fœtale chez les patientes non

diabétiques [117].

IVIVIVIV----3333----3333---- L'hydramniosL'hydramniosL'hydramniosL'hydramnios

Dans la littérature, l'association d'un hydramnios et d'un utérus

cicatriciel est l'indication el réaliser une césarienne prophylactique [50, 49]

car c'est un facteur augmentant le risque de rupture utérine aussi bien

pendant la grossesse que pendant l'accouchement.

IVIVIVIV----4444---- La présentation de siègeLa présentation de siègeLa présentation de siègeLa présentation de siège

La présentation de sommet est, pour la majorité des auteurs, la seule

qui autorise une épreuve de travail [44.

38

Il est aujourd'hui admis qu'il faut recourir systématiquement el une

césarienne en cas de présentation pelvienne chez une patiente ayant un

utérus cicatriciel [543].

La version des sièges par manœuvre externe est classiquement contre-

indiquée chez les patientes antérieurement césarisées par crainte de

provoquer une rupture utérine. FLAMM et COLL. Ont montré que cette

conduite thérapeutique était possible, sans complications materno-fœtales

surjoutées [120].

IVIVIVIV----5555---- Les examens paracliniquesLes examens paracliniquesLes examens paracliniquesLes examens paracliniques

Il est important pour l'avenir de la parturiente et pour la conduite à

tenir au cours des grossesses ultérieures de connaître la résistance de la

cicatrice de l'hystérotomie. Pour cette raison, certains examens paracliniques

peuvent évaluer la solidité de la cicatrice:

Représentés au départ par l'amniographie qui a été proposé pour la

première fois par CA T ARINI en 1972 pour l'étude, en cours de grossesse, de

la cicatrice d'une césarienne antérieure [48].

Une césarienne défectueuse se traduira par une image d'évagination ou

d'invagination de la cavité utérine au niveau de cette cicatrice.

Cette méthode a été rapidement supplantée par l'échographie qui est

proposée dans le même but et permet de mesurer l'épaisseur exacte de la

cicatrice [43], en cours de la grossesse sans risque.

L'observation de DANFORTH et IVY [57] rapporte que le diagnostic d'un

défect au niveau de la cicatrice utérine ne peut se faire qu'en fin du 2eme

39

trimestre, mais les meilleures performances échographiques sont obtenues

entre 28 et 36 semaines d'aménorrhée.

Le but essentiel semble être la réalisation d'une étude de segment

inférieur et de mettre en évidence une éventuelle déhiscence.

On distingue 4 degrés échographiques:

• Degré 1: la cicatrice non visible.

• Degré 2: l'amincissement localisé.

• Degré 3: le bourrelet cicatriciel.

• Degré 4 : la déhiscence cicatricielle totale.

D'après une étude récente, l'étude échographique de cicatrice utérine

pourrait constituer un argument de plus dans la décision d'accouchement par

voie basse au cours des situations difficiles.

41

�LES RUPTURES UTERINESLES RUPTURES UTERINESLES RUPTURES UTERINESLES RUPTURES UTERINES�

IIII.... Définition et fréquenceDéfinition et fréquenceDéfinition et fréquenceDéfinition et fréquence

La rupture utérine constitue le risque majeur de l'épreuve utérine chez

les patientes antérieurement césarisées. Cette complication à distinguer de la

déhiscence utérine qui est souvent asymptomatique et se rencontre

fortuitement dans 0,5 à 2% des césariennes électives [71] que lors de

l'épreuve utérine, de plus, n'expose à aucune morbidité materno-fœtale

particulière.

La fréquence de la rupture utérine durant l'épreuve utérine est faible,

et ne dépasse guère 1 % [72, 121, 74, 75].

Les ruptures utérines sont habituellement classées en deux catégories:

• Les ruptures complètes correspondant à une déchirure de tout

l'épaisseur de la paroi utérine (myomètre et péritoine) avec une

déchirure des membranes. Les conséquences fœtales et parfois

maternelles peuvent être graves.

• Les ruptures incomplètes ou déhiscences ou seul le myométre est

déchiré, le péritoine et les membranes restent intacts. Elles sont les

plus souvent sans conséquences materno-fœtal, peuvent être

asymptomatiques et passent inaperçues en l'absence de révision

utérine.

Le risque de rupture utérine apparaît intimement lié au type de la

cicatrice antérieure [73, 76].

42

La classique cicatrice corporéale haute exposait à un risque accru

atteignant 18,2% et était responsable de la quasi totalité des ruptures

utérines rencontrées avant les années 60 [71].

PRIDJIAN [76] estime ce risque à 0,2 - 9,8% en cas de cicatrice

segmentaire transversale, 4,3-8% en cas de cicatrice longitudinale

segmento-corporéale, 4,3 - 4,8% en cas d'incision en T, et 0,5 - 6,5% en cas

d'incision longitudinale limitée au segment inférieur.

L'utilisation d'ocytocine dans la prise en charge active de travail ne

semble pas augmenter le risque de rupture utérine [77, 78]

L'analgésie péridurale ne majore pas le risque materno-fœtal si les

conditions de surveillance sont rigoureuses et ne masque pas la survenue

éventuelle de la douleur sus pubienne d'une rupture utérine [84].

Alors que la maturation cervicale par prostaglandine reste considérée

par la plupart des auteurs, comme formellement contre indiquée. Cette

contre indication repose sur la crainte d'une rupture utérine par l'hypertonie

ou hypercinésie utérine.

43

IIIIIIII.... Les manifestations cliniquesLes manifestations cliniquesLes manifestations cliniquesLes manifestations cliniques

La plupart des ruptures utérines vraies seraient symptomatiques:

- Douleur sus-pubienne persistante

- Métrorragies pendant le travail et l'accouchement

- Anomalie de l'enregistrement cardio tocographique montrant des

troubles de la contractilité utérine ou du rythme cardiaque fœtal [71].

Le diagnostic de déhiscence de la cicatrice est subjectif; de plus

l'existence d'une déhiscence asymptomatique n'impose pas de traitement

particulier et son diagnostic paraît être à l'origine d'indications abusives de

césarienne ultérieure. Enfin, il est également possible que la palpation trop

appuyée d'une déhiscence puisse entraîner une rupture utérine vraie [52].

IIIIIIII----1111---- Les circonsLes circonsLes circonsLes circonstances de découvertetances de découvertetances de découvertetances de découverte

La rupture utérine peut être découverte:

- Au cours de césarienne itérative prophylactique, ceci va à l'encontre

de l'idée donnée par certains de l'impossibilité de rupture en dehors de

travail [122].

- Au cours des césariennes pratiquées en urgence, chez des femmes

ayant un début de travail inopiné, alors qu'une césarienne itérative avait été

programmée quelques jours plus tard.

- Apres une épreuve utérine terminée par:

* Une césarienne

* Un accouchement par voie basse, et la rupture est découverte

lors de la révision utérine systématique.

44

La révision utérine peut comporter certains risques:

� Liés à la nécessité de la réalisation d'une anesthésie si la patiente ne

bénéficie pas déjà d'une analgésie péridurale.

� Liés aux risques infectieux et traumatiques du geste. La plupart des

auteurs proposent de réserver la révision utérine aux patientes

symptomatiques ou lorsqu'il existe un facteur de risque (travail prolongé,

efforts expulsifs prolongés, extractions instrumentales difficiles).

IIIIIIII----2222---- Etude de la symptomatologieEtude de la symptomatologieEtude de la symptomatologieEtude de la symptomatologie

La symptomatologie de la rupture utérine peut être marquée par des

complications maternelles et fœtales.

IIII----2222----1111---- MaternellesMaternellesMaternellesMaternelles:

I-2-1-1- Hémorragiques: lors des hémorragies internes en fin

de grossesse. L'hémostase chirurgical serait assuré par une suture

simple des berges de la rupture. Le recours à une hystérectomie

d'hémostase n'est nécessaire que devant un délabrement utérin

important ou inertie utérine.

I-2-1-2- Traumatiques:::: on peut avoir également une déchirure

vésicale ou urétérales.

I-2-1-3- Infectieuses: c'est le cas d'endométrite.

IIII----2222----2222---- FœtalesFœtalesFœtalesFœtales:

Les complications fœtales sont dominées par la souffrance fœtale à

type d'anomalies du rythme cardiaque fœtal sous forme de bradycardie ou

décélérations variables sévères qui représentent dans la majorité des cas les

premiers signes annonciateurs de la déhiscence de la cicatrice.

45

IIIIIIIIIIII. . . . Autres complications de la cicatrice utérineAutres complications de la cicatrice utérineAutres complications de la cicatrice utérineAutres complications de la cicatrice utérine

A côté de la rupture utérine, il existe d'autres complications de la

cicatrice qui méritent d'être connues. On distingue l'endométriose

cicatricielle de la paroi abdominale et le syndrome de YOUSSEF.

IIIIIIIIIIII----1111---- L'endométriose cicatricielle de la paroi abdominaleL'endométriose cicatricielle de la paroi abdominaleL'endométriose cicatricielle de la paroi abdominaleL'endométriose cicatricielle de la paroi abdominale

IIIIIIIIIIII----1111----1111---- DéfinitionDéfinitionDéfinitionDéfinition de l'endométriose externe :de l'endométriose externe :de l'endométriose externe :de l'endométriose externe : est une localisation

ectopique de l'endomètre, retrouvée surtout chez 8 à 15% des femmes en

activité génitale [79]. Sa survenue sur les cicatrices des interventions gynéco

obstétricales est de l'ordre de 0,1% [79]. Cette forme est souvent méconnue

par les chirurgiens généralistes et peut être confondue avec d'autres

pathologies.

IIIIIIIIIIII----1111----2222---- CliniquementCliniquementCliniquementCliniquement

Le diagnostic est relativement facile chez la femme de 20-40 ans

devant une symptomatologie cathaméniale. Dans la forme typique,

l'endométriose externe se manifeste par la présence d'un nodule ou

tuméfaction, bleu violacée, douloureuse avec un écoulement brun ou

hémorragique en période menstruelle et d'évolution cathaméniale [82].

IIIIIIIIIIII----1111----3333---- Paracliniquement Paracliniquement Paracliniquement Paracliniquement

III-1-3-1- L'Echographie

Les aspects radiologiques obtenus dans l'endométriose cicatricielle

sont soit ceux d'une collection liquidienne, soit ceux d'une image tissulaire

sans caractères spécifiques [82].

46

III-1-3-2- Biologie

Le taux sérique élevé du CA 125 est corrélé à la prolifération des

cellules épithéliales dans la lésion de l'endométriose [80].

IIIIIIIIIIII----1111----4444---- HistologiquementHistologiquementHistologiquementHistologiquement:

Le tissu endométriosique est constitué par un épithélium glandulaire

cylindrique classique et d'un chorion cytogène ou stroma dense. Ces deux

éléments ne sont pas toujours en proportion harmonieuse et varient avec les

modifications de l'imprégnation hormonale.

IIIIIIIIIIII----2222---- Le syndrome de YoussefLe syndrome de YoussefLe syndrome de YoussefLe syndrome de Youssef

IIIIIIIIIIII----2222----1111---- DéfinitionDéfinitionDéfinitionDéfinition: Le syndrome de YOUSSEF est une fistule vésico-

utérine transisthmique, classiquement a sens unique, il apparaît au décours

d'une césarienne dont les particularités étiologiques, cliniques, et

paracliniques lui confèrent l'intérêt d'être connu [83].

IIIIIIIIIIII----2222----2222---- Sur le plan étiologiqueSur le plan étiologiqueSur le plan étiologiqueSur le plan étiologique : La césarienne représente la majeure

cause du syndrome de Youssef, à côté accouchements dystociques. Ainsi la

plupart de fistules sont secondaires à une césarienne compliquée de plaie

vésicale passée inaperçue.

IIIIIIIIIIII----2222----3333---- CliniquementCliniquementCliniquementCliniquement: le syndrome de YOUSSEF se traduit

classiquement par l'association caractéristique d'hématuries périodiques ou

ménourie, avec une disparition des règles et sans fuites urinaires. Ce tableau

typique est très peu fréquent.

La continence urinaire est rarement observée, les mictions impérieuses

sont parfois notées.

47

A la forme clinique a «sens unique» il faut ajouter les fréquentes

formes mixtes a « double sens» réunissant:

* Des hématuries franches, indolores et totales.

IIIIIIIIIIII----2222----4444---- Les examens complémentairesLes examens complémentairesLes examens complémentairesLes examens complémentaires:

Bien que le diagnostic de syndrome de YOUSSEF soit facile à poser sur

la base de la symptomatologie, il doit néanmoins, être confirmé par des

examens complémentaires.

III-2-1-4-1- L'épreuve au bleu de méthylène

L'issue du colorant par le col utérin après avoir l'injecter signe la

communication entre les deux cavités utérine et vésicale.

III-2-1-4-2- La cystographie

Est capitale, le défilé de communication entre la vessie et l'utérus

apparaissant sur les clichés de profil, étroit et assez court.

III-2-1-4-3- La cystoscopie

N'est pas aussi démonstrative que l'hystérographie.

III-2-1-4-4- L'hysteroscopie

Permet une biopsie endométriale à visée hormonale, les patientes

présentant souvent une stérilité réversible.

III-2-1-4-5- L'urographie intra veineuse

Surtout, elle précise le trajet des uretères et le retentissement éventuel

sur le haut appareil urinaire.

48

IIIIIIIIIIII----2222----5555---- ConclusionConclusionConclusionConclusion

Le syndrome de YOUSSEF est une complication obstétricale rare (0,6%

des fistules urogénitales), qui mérite d'être connue. Elle est bénigne entant

que telle mais source d'inconfort pour la malade. Sa prévention passe par la

mise en place d'une sonde vésicale, le clivage soigneux de la vessie,

particulièrement dans la césarienne itérative, et la vérification de l'intégrité

vésicale avant la péritonisation de segment inférieur.

50

I. Matériel d’étudeI. Matériel d’étudeI. Matériel d’étudeI. Matériel d’étude

LE PRESENT TRAVAIL REPRESENTE UNE ETUDE RETROSPECTIVE

PORTANT SUR 550 OBSERVATIONS DE PARTURIENTES PORTEUSES DE

CICATRICES UTERINES QUI ONT ACCOUCHE DANS LE SERVICE DE

GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE A LA MATERNITE DU CHU HASSAN II FES, ENTRE

LE 1ER JANVIER 2006 ET LE 31 DECEMBRE 2007.

AU COURS DE CETTE PERIODE 11990 ACCOUCHEMENTS ONT EU LIEU,

DONT 550 OBSERVATIONS ETUDIEES D’UTERUS CICATRICIELS, CE QUI A

REPRESENTE UN POURCENTAGE DE 4,6% DU NOMBRE TOTAL

D’ACCOUCHEMENT.

II. METHODE D’ETUDEII. METHODE D’ETUDEII. METHODE D’ETUDEII. METHODE D’ETUDE

POUR ETUDIER LES DOSSIERS DES UTERUS CICATRICIELS, NOUS AVONS

DRESSE DES FICHES D’EXPLOITATION, DANS LESQUELLES NOUS AVONS MIS

L’ACCENT SUR DES FACTEURS GENERAUX, ET LES DIFFERENTS PARAMETRES

QUI INFLUENCENT LES MODALITES D’ACCOUCHEMENT DEVANT UN UTERUS

CICATRICIEL.

LA FICHE D’EXPLOITATION A COMPORTE LES ELEMENTS SUIVANTS :

51

�FICHE D'EXPLOITATION�

�� ANTECEDENTS • Age : • Gestité : • Pariété : □ Primipare (1) □ Paucipa (2-3) □ Multipare (4-5) □ Grande multipare >>>> (5) • Nombre d'enfant vivant : • Antécédent personnel et familiaux : □ Cardiopathie □ Pulmonaire □ Asthme □ RAA □ Diabète □ Hydramnios □ HTA □ Marcusomie □ Tuberculose □ Opéré pour • Antécédent d'avortement ou de curtage après la césarienne antérieure : • Nombre d'accouchement par voie après césarienne antérieure : • L'espace intergesique : □ 2 ans □ 2-5 ans □ >>>> 5 ans • Type de la césarienne antérieure : □ Césarienne □ Myomectomie □ Rupture □ Autre □ Utérine • Nombre de cicatrice antérieure : • Indication de la césarienne antérieure : □ SFA □ Chorioamniotite + stagnation de la dilatation □ Dystocie dynamique □ Dystonic de démarrage □ Placenta previa □ MRIU + macrosomie □ Présentation siège □ Echec de déclenchement □ Présentation transverse □ Défaut d'engagement à dialation complète □ Présentation face □ Epaule négligé □ Grossesse gémellaire □ Hématome rétroplacentaire □ Procidence du cordon □ Dépassement de terme □ Toxémie gravidique □ Toxémie gravidique □ Dépassement de terme □ Bassin limité □ Hématome rétroplacentaire □ Bassin rétréci chirurgical □ Epaule □ Tumeur pracvia □ Disproprotion fœto placentaire

• suite poste opératoire de la première césarienne : - > > > > Suite poste opératoire □ Simple - > > > > Suite poste op. avec complication : □ Anémie □ Infection

52

□ Endemétrite □ Autre

�� Grossesse actuelle •Suivi de la grossesse : □ Nombre de la consultation □ Secteur public □ Secteur privé • Echographie : □ Hydramnios □ Grossesse gémellaire □ Signe de macrosonne □ Autre • Le terme de le grossesse : □ A terme □ Prématuré □ Dépassement du terme • Pathologie concomitante à la grossesse : □ RPM □ Hémorragie du 3ème trimestre □ MAP □ Placenta preavia □ MFIU □ Diabète gestationnel □ Toxémie gravidique □ Autre

�� L'examen à l'admission • la hauteur utérine : • BCF : bruit du cœur fœtal : □ Normaux □ Tachycaedie modère □ Nom perçu □ Badycadrie •Dilatation du col à l'admission : □ < 3 □ > 3 • Type de présentation fœtale : □ Sommet □ Siège □ Front □ Front □ Transverse □ Face

�� Travail • La poche des eaux : □ Intact □ Rompue de moins de 12h □ Rompu plus de 12h •Le liquide amniotique : □ Claire □ Hématique □ Méconiale □ MFIU □ Teinté □ Nom précise • La durée du travail : □ < 6 □ 6-12 □ > 12 □ Nom précisé

53

• Les médicaments les plus utilisé au cours du travail : □ Antispasmodique □ Ocytocine □ Gel de prostaglandine □ Aucune médication

�� Mode d'accouchement sur utérus cicatriciel • Le groupe des accouchements par voie basse: �� Epreuve utérine: □ Voie basse □ Echec de épreuve utérine �� Mode de l'expulsion : □ Spontané □ Expisotomie □ Ventouse □ Forceps �� La délivrance : □ Naturelle □ Artificielle □ Dirigée �� La révision utérine : □ Déhisence de la cicatrice □ Rupture utérine • Le groupe des accouchement sur utérus cicatriciel voie haute (césarienne) : �� La césarienne d'urgence : indications : □ SFA □ Suspicion de rupture utérine □ Procidence de cordon □ Placenta preavia □ RPM □ Hématome rétro-placentaire □ Eclampsie □ Autre �� La césarienne après échec de l'épreuve utérine du travail : indications : □ SFA □ Procidence du cordon □ Dystocie dynamique □ Suspicion de déhiscence □ Défaut d'engagement □ Autre �� La césarienne prophylactique sur utérine du travail avant tout tentative AVB : indications □ Cicatrice multiples □ Bassin rétréci □ Présentation du siège □ Macrosomie fœtale □ Présentation transverse □ Grossesse gémellaire □ Présentation du fond □ Autre

54

�� L'état materno-fœtal • L'état maternel: �� Morbidité maternelle après accouchement : □ Hémorragie de délivrance □ Déchirure vaginale □ Suite de couche fébrile □ Endométrite poste partum □ Déhiscence de la cicatrice □ Déchirure cervicale □ Rupture utérine □ Déchirure du pénué □ Psychose pucrpérale �� Nombre de décé maternel : • L'état fœtale: �� Score d'apger : □ > 7 □ 3.7 □ < 3 □ 0 �� Le poids de naissance : □ < 2500 □ 2500-3000 □ 3000-3500 □ 3500-4000 □ 4000 �� Nombre de décé néonatale :

56

I. Données épidémiologiquesI. Données épidémiologiquesI. Données épidémiologiquesI. Données épidémiologiques

IIII----1111---- Fréquence globale des utérus cicatricielsFréquence globale des utérus cicatricielsFréquence globale des utérus cicatricielsFréquence globale des utérus cicatriciels

La prévalence globale de l’accouchement sur utérus cicatriciel dans

notre série est de 550 cas pour un nombre d’accouchement de 11990 soit

une fréquence de 4,60%.

Tableau n°ITableau n°ITableau n°ITableau n°I : Fréquence globale des utérus cicatriciels: Fréquence globale des utérus cicatriciels: Fréquence globale des utérus cicatriciels: Fréquence globale des utérus cicatriciels

Fréquence Fréquence Fréquence Fréquence Pourcentage %Pourcentage %Pourcentage %Pourcentage %

Utérus cicatriciel 4.60%

Utérus intact 95.40%

IIII----2222---- L’âge des parturientesL’âge des parturientesL’âge des parturientesL’âge des parturientes

L’âge des parturientes varie entre 16 et 48 ans avec une nette

prédominante de la tranche d’âge allant de 26 à 30 ans (tableau II).

Tableau IITableau IITableau IITableau II : Répartition des âges des parturientes: Répartition des âges des parturientes: Répartition des âges des parturientes: Répartition des âges des parturientes

Tranches Tranches Tranches Tranches d’âged’âged’âged’âge Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

≤20 12 2,18%

21-25 86 15,63%

26-30 174 31,64%

31-35 153 27,82%

36-40 103 18,73%

>40 22 4%

TotalTotalTotalTotal 550550550550 100%100%100%100%

57

IIII----3333---- Le terme de la grossesseLe terme de la grossesseLe terme de la grossesseLe terme de la grossesse

Dans notre étude, la majorité de nos parturientes étaient à terme, 516

cas, soit 93,82% et 26 étaient en dépassement de terme soit 4,73%, les

accouchements prématurés ne présentent que 8 parturientes, soit 1,45%.

Tableau IIITableau IIITableau IIITableau III : Terme de la grossesse: Terme de la grossesse: Terme de la grossesse: Terme de la grossesse

Terme de grossesseTerme de grossesseTerme de grossesseTerme de grossesse Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

A terme 516 93,82%

Prématuré 8 1,45%

Dépassement de

terme

26 4,73%


IIII----4444---- La paritéLa paritéLa paritéLa parité

Presque le ½ de l’effectif de notre série étaient des paucipares. La

multiparité était notée dans 15,27% des cas (Tableau III).

58

Tableau IVTableau IVTableau IVTableau IV : Répartition en fonction de la pa: Répartition en fonction de la pa: Répartition en fonction de la pa: Répartition en fonction de la paritéritéritérité

ParitéParitéParitéParité Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Primipare 152 27,64%

Paucipare (2 -3) 246 44,73%

Multipare (4 -5) 84 15,27%

Grande multipare > 5 68 12,36%


IIII----5555---- AntécAntécAntécAntécédents médicaux et chirurgicauxédents médicaux et chirurgicauxédents médicaux et chirurgicauxédents médicaux et chirurgicaux

Dans notre étude 83 parturientes avaient des antécédents (Tableau V).

59

Tableau Tableau Tableau Tableau VVVV : Pathologies médico: Pathologies médico: Pathologies médico: Pathologies médico----chirurgicaleschirurgicaleschirurgicaleschirurgicales

Pathologies médicoPathologies médicoPathologies médicoPathologies médico----chirurgicaleschirurgicaleschirurgicaleschirurgicales Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Antécédent de macrosomie 14 16,87%

Infection urinaire 13 15,66%

Astme 11 13,25%

Diabète insulino-dépendant 8 9,64%

Hypertension artérielle chronique 7 8,43%

Anémie 6 7,22%

Epilepsie 6 7,22%

Tuberculose pulmonaire 5 6,02%

Pathologie thyroïdienne 4 4,82%

Cardiopathie valvulaire 3 3,61%

Allergie à la pénicilline 2 2,40%

Opéré pour une appendicite 2 2,40%

Thrombose veineuse profonde 1 1,20%

Opéré pour hernie ombilicale 1 1,20%

TotalTotalTotalTotal 83838383 15,09%15,09%15,09%15,09%

60

II. La cicatrice antérieureII. La cicatrice antérieureII. La cicatrice antérieureII. La cicatrice antérieure

IIIIIIII----1111---- Nature de la cicatriceNature de la cicatriceNature de la cicatriceNature de la cicatrice

Nous avons colligé 550 cas de cicatrice utérine, dont 539 d’origine

obstétricale, soit 98% et 4 cas d’origine gynécologique, soit 0,72% avec 7 cas

de rupture (Tableau VI).

Tableau VI: Type de cicatriceTableau VI: Type de cicatriceTableau VI: Type de cicatriceTableau VI: Type de cicatrice

Type de cicatriceType de cicatriceType de cicatriceType de cicatrice Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Césarienne 539 98%

Rupture utérine 7 1,27%

Myomectomie 4 0,72%


IIIIIIII----2222---- Le nombre de cicatricLe nombre de cicatricLe nombre de cicatricLe nombre de cicatriceseseses

Dans notre série nous avons noté que la majorité des parturientes

étaient porteuses d’un utérus monocicatriciel (Tableau VII).

Tableau VIITableau VIITableau VIITableau VII : Nombre de cicatrice: Nombre de cicatrice: Nombre de cicatrice: Nombre de cicatrice

Nombre de cicatriceNombre de cicatriceNombre de cicatriceNombre de cicatrice Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

1 504 91,6%

2 43 7,82%

≥ 3 3 0,54%

TotTotTotTotalalalal 550550550550 100%100%100%100%

61

IIIIIIII----3333---- Nombre d’accouchement par voie basse après césariennes Nombre d’accouchement par voie basse après césariennes Nombre d’accouchement par voie basse après césariennes Nombre d’accouchement par voie basse après césariennes

antérieureantérieureantérieureantérieure

Les résultats de notre étude révèlent que 143 parturientes ont déjà

accouché par voie basse après césarienne antérieure, soit un pourcentage de

26% (Tableau VIII).

TableaTableaTableaTableau VIIIu VIIIu VIIIu VIII : Nombre d’accouchement par voie basse après césarienne : Nombre d’accouchement par voie basse après césarienne : Nombre d’accouchement par voie basse après césarienne : Nombre d’accouchement par voie basse après césarienne

antérieureantérieureantérieureantérieure

Nombres d’accouchement par Nombres d’accouchement par Nombres d’accouchement par Nombres d’accouchement par

voie basse après césariennevoie basse après césariennevoie basse après césariennevoie basse après césarienne

Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Un seul 136 24,73%

Deux 2 0,36%

Trois 1 0,18%

Au-delà de trois 4 0,72%

TotalTotalTotalTotal 143 cas143 cas143 cas143 cas 26%26%26%26%

IIIIIIII----4444---- Indication de la césarienne antérieureIndication de la césarienne antérieureIndication de la césarienne antérieureIndication de la césarienne antérieure

Les indications des césariennes antérieures n’ont été que dans 277

dossiers, nous les avons classés en :

* Causes permanentes.

* Causes accidentelles.

* Causes inconnues.

IIIIIIII----4444----1111---- Causes permanentesCauses permanentesCauses permanentesCauses permanentes

62

Elles sont dominées par le bassin limité avec un pourcentage de

27,07% (Tableau IX).

Tableau IXTableau IXTableau IXTableau IX : Causses permanentes des césariennes: Causses permanentes des césariennes: Causses permanentes des césariennes: Causses permanentes des césariennes

IndicationsIndicationsIndicationsIndications Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Bassin limité 75 27,07%

Bassin rétréci

chirurgical

24 8,67%

TotalTotalTotalTotal 99999999 35,7435,7435,7435,74%%%%

IIIIIIII----4444----2222---- CausCausCausCausses accidentellesses accidentellesses accidentellesses accidentelles

Dans ce groupe, on note la prédominance de la souffrance fœtale aiguë

avec un pourcentage de 21,09% (Tableau X).

63

Tableau XTableau XTableau XTableau X : Causes accidentelle des césariennes: Causes accidentelle des césariennes: Causes accidentelle des césariennes: Causes accidentelle des césariennes


Souffrance fœtale aigue 116 41,88%

Présentation de siège 23 8,30%

Pré-éclampsie +

éclampsie+complication

13 4,7%

Grossesse multiple 6 2,16%

Macrosomie 5 1,80%

Dépassement de terme 4 1,44%

Présentation dystocique 4 1,44%

Dystocie dynamique 3 1,08%


Procidence de cordon 1 0,36%


IIIIIIII----4444----3333---- Causes inconnuesCauses inconnuesCauses inconnuesCauses inconnues

Par manque de documents opératoires antérieurs, la cause de la

césarienne antérieure n’a pas été étudiée dans 273 cas, soit 49,63%.

IIIIIIII----5555---- Délai intergénésiqueDélai intergénésiqueDélai intergénésiqueDélai intergénésique

Le délai intergénésique supérieur à 2 ans était prédominant.

64

Tableau XITableau XITableau XITableau XI : Délai intergénésique: Délai intergénésique: Délai intergénésique: Délai intergénésique

Délai en an Nombre de cas Pourcentage (%)

> 2 343 62,36%

1-2 114 20,72%

< 1 54 9,81%

Non précise 39 7,09%


III. Grossesse actuelleIII. Grossesse actuelleIII. Grossesse actuelleIII. Grossesse actuelle

IIIIIIIIIIII----1111---- Suivi de la groSuivi de la groSuivi de la groSuivi de la grossessessessessessessesse

Dans notre série 238 parturientes ont consulté au moins une fois

durant leur grossesse dont 197 dans une structure publique et 7 dans une

structure privée et seulement 34 parturientes ont bénéficié d’une

échographie durant la grossesse.

IIIIIIIIIIII----2222---- PathoPathoPathoPathologie concomitante à la grossesselogie concomitante à la grossesselogie concomitante à la grossesselogie concomitante à la grossesse

Chez 53 parturientes de notre série, il s’agit d’une grossesse à haut

risque, dont 28 ruptures prématurées des membranes (Tableau XII).

65

Tableau XIITableau XIITableau XIITableau XII : Pathologies survenues au cours de la grossesse: Pathologies survenues au cours de la grossesse: Pathologies survenues au cours de la grossesse: Pathologies survenues au cours de la grossesse

Pathologie asPathologie asPathologie asPathologie associéesociéesociéesociée Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Rupture prématurée des

membranes

28 5,09%

Toxémie gravidique 12 2,18%

Menace d’accouchement

prématuré

5 0,90%

Placenta praevia 4 0,72%

Hémorragie de 3ème trimestre 3 0,54%

Diabète gestationnel 1 0,18%

TotalTotalTotalTotal 53535353 9,9,9,9,63%63%63%63%

IIIIIIIIIIII----3333---- Hauteur utérineHauteur utérineHauteur utérineHauteur utérine

La hauteur utérine varie entre 25 et 38 cm, dans notre série, nous

avons noté 9 cas de hauteur utérine excessive secondaire à une grossesse

gémellaire dans 4 cas et un hydramnios dans 5 cas, soit respectivement

0,72% et 0,90%

IIIIIIIIIIII----4444---- Présentation fœtalesPrésentation fœtalesPrésentation fœtalesPrésentation fœtales

La présentation du sommet était la plus fréquente. Elle est retrouvée

dans 87,27% des cas (Tableau XIII).

66

Tableau Tableau Tableau Tableau XIIIXIIIXIIIXIII : Présentation fœtale.: Présentation fœtale.: Présentation fœtale.: Présentation fœtale.

Type de présentationType de présentationType de présentationType de présentation Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Sommet 480 87,27%

Siège 32 5,81%

Transverse 13 2,36%

Front 15 2,72%

Face 10 1,81%


IIIIIIIIIIII----5555---- Les bruits du cœur fœtalLes bruits du cœur fœtalLes bruits du cœur fœtalLes bruits du cœur fœtal

Dans notre série, les bruits cardiaques fœtaux étaient normaux dans

96,72% (Tableau XIV).

Tableau XIVTableau XIVTableau XIVTableau XIV : Les bruits cardiaques fœtaux: Les bruits cardiaques fœtaux: Les bruits cardiaques fœtaux: Les bruits cardiaques fœtaux

Bruits du cœur fœtaBruits du cœur fœtaBruits du cœur fœtaBruits du cœur fœtallll Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Normaux 532 96,72%

Bradycardie 12 2,18%

Mal perçus 6 1,09%


67

IIIIIIIIIIII----6666---- La dilatation du col à l’admissionLa dilatation du col à l’admissionLa dilatation du col à l’admissionLa dilatation du col à l’admission

L’étude de la dilatation du col à l’admission a montré que 16,55% de

nos parturientes se sont présentées au cours de la phase active, alors que

83,45% se sont présentées avant tout début de travail (Tableau XV).

Tableau XVTableau XVTableau XVTableau XV : Dilatation du col à l’admission: Dilatation du col à l’admission: Dilatation du col à l’admission: Dilatation du col à l’admission

Etat du col utérin en cmEtat du col utérin en cmEtat du col utérin en cmEtat du col utérin en cm Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

< 3 459 83,45%

> 3 91 16,55%


IV. TravailIV. TravailIV. TravailIV. Travail

IVIVIVIV----1111---- Poche des eaux et le liquide amniotiquePoche des eaux et le liquide amniotiquePoche des eaux et le liquide amniotiquePoche des eaux et le liquide amniotique

Dans notre étude, la poche des eaux était intacte chez 456

parturientes t rompue chez 94 autres.

68

Tableau XVITableau XVITableau XVITableau XVI : Etat de la poche des eaux à l’admission: Etat de la poche des eaux à l’admission: Etat de la poche des eaux à l’admission: Etat de la poche des eaux à l’admission

Poche des eauxPoche des eauxPoche des eauxPoche des eaux Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas PourcPourcPourcPourcentage (%)entage (%)entage (%)entage (%)

Intact 456 82,90%

Rompue de moins de 12h* 81 14,73%

Rompue de plus de 12h* 13 2,36%


* Délai entre rupture des membranes et le début de travail.

Tableau XVITableau XVITableau XVITableau XVI----A : état de la poche rompue à l'admissionA : état de la poche rompue à l'admissionA : état de la poche rompue à l'admissionA : état de la poche rompue à l'admission

Poche des eauxPoche des eauxPoche des eauxPoche des eaux Nombre de caNombre de caNombre de caNombre de cassss Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Rompue de moins de 12h* 81 86,17%

Rompue de plus de 12h* 13 13,83%


L’aspect du liquide amniotique est résumé dans le (tableau XVII).

Tableau XVIITableau XVIITableau XVIITableau XVII : Aspect du liquide amniotique: Aspect du liquide amniotique: Aspect du liquide amniotique: Aspect du liquide amniotique

ASPECT DU LIQUIDEASPECT DU LIQUIDEASPECT DU LIQUIDEASPECT DU LIQUIDE Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas PourcentagePourcentagePourcentagePourcentage (%)(%)(%)(%)

Clair 302 54,90%

Teinté 119 21,63%

Méconial 67 12,18%

Hématique 2 0,36%

Nom précisé 60 10,90%


69

IVIVIVIV----2222---- La durée du travailLa durée du travailLa durée du travailLa durée du travail

La durée du travail n’a pas dépassé 6 heures pour 87 parturientes, soit

15,81%, sachant que la majorité des parturientes débute le travail chez eux à

domicile, ce qui rend difficile l’évaluation de la durée exacte du travail. Donc

cette durée est toujours subjective (Tableau XVIII).

Tableau XVIIITableau XVIIITableau XVIIITableau XVIII : Durée du travail: Durée du travail: Durée du travail: Durée du travail

Durée du travailDurée du travailDurée du travailDurée du travail Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

< 6 87 15,81%

6-12 29 5,27%

≥ 12 7 1,27%

Non précisé 20 3,63%


IVIVIVIV----3333---- Médications utilisées au cours du travailMédications utilisées au cours du travailMédications utilisées au cours du travailMédications utilisées au cours du travail

Les médications les plus utilisées pendant le travail étaient les

antispasmodiques dans 4 cas, soit 2,11%. Les ocytocines ont été utilisées

chez 16 parturientes, soit 8,46% et 530 parturientes, soit 96,36% n’ont reçu

aucune médication.

Sachant que la majorité des médications reçus ne sont pas notés dans

les dossiers.

70

V. Mode d’accouchementV. Mode d’accouchementV. Mode d’accouchementV. Mode d’accouchement

L’accouchement a eu lieu par voie basse dans 143 cas, soit 26%. La

césariennes a été nécessaire pour 407 soit 74%.

Tableau XIXTableau XIXTableau XIXTableau XIX : Mode d’accouchement des utérus cicatriciels: Mode d’accouchement des utérus cicatriciels: Mode d’accouchement des utérus cicatriciels: Mode d’accouchement des utérus cicatriciels

Mode d’accouchementMode d’accouchementMode d’accouchementMode d’accouchement Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

****Epreuve utérineEpreuve utérineEpreuve utérineEpreuve utérine : ****189189189189 ****34,36%34,36%34,36%34,36%

- Voie basse 143 26%

- Echec 46 8,37%

****CésarienneCésarienneCésarienneCésarienne : ****361361361361 ****65,63%65,63%65,63%65,63%

- Prophylactique 205 37,27%

- Urgence 156 28,36%

****Total Total Total Total ****550550550550 ****100%100%100%100%

VVVV----1111---- Le groupe des accouchements par voie basseLe groupe des accouchements par voie basseLe groupe des accouchements par voie basseLe groupe des accouchements par voie basse

VVVV----1111----1111---- L’L’L’L’éééépreuve utérinepreuve utérinepreuve utérinepreuve utérine

L’épreuve dynamique utérine a été tentée chez 189 de nos parturientes

aboutissant ainsi à un accouchement par voie basse dans 143 cas (Tableau

XX).

71

Tableau XX : L'épreuve utérineTableau XX : L'épreuve utérineTableau XX : L'épreuve utérineTableau XX : L'épreuve utérine


- Voie basse 143 75,67%

- Echec 46 24,33%

Total Total Total Total 189 100%

VVVV----1111----2222---- L’expulsionL’expulsionL’expulsionL’expulsion

Elle fut spontanée en occipito-pubien dans 75,52% des accouchements

par voie base.

Tableau Tableau Tableau Tableau XXIXXIXXIXXI : Le mode d’expulsion: Le mode d’expulsion: Le mode d’expulsion: Le mode d’expulsion

Mode d’expulsionMode d’expulsionMode d’expulsionMode d’expulsion Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Spontané 108 75,52%

Episiotomie 30 20,97%

Ventouse+ Episiotomie 5 3,49%


VVVV----1111----3333---- LaLaLaLa délivrancedélivrancedélivrancedélivrance

C’est la dernière étape de l’accouchement, sur 143 accouchements par

voie basse la délivrance est naturelle dans 92 cas (Tableau XXII).

72

Tableau XXIITableau XXIITableau XXIITableau XXII : Type de délivrance: Type de délivrance: Type de délivrance: Type de délivrance

Mode de délivranceMode de délivranceMode de délivranceMode de délivrance Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Naturelle 92 64,33%

Artificielle 36 25,17%

Dirigée 15 10,48%


VVVV----1111----4444---- La révision utérineLa révision utérineLa révision utérineLa révision utérine

La révision utérine a été faite systématiquement, c’est grâce à elle

qu’on a pu apprécier l’intégrité de l’utérus, elle a permis de déceler les

anomalies suivantes (Tableaux XXIII).

Tableau XXIIITableau XXIIITableau XXIIITableau XXIII : Données de la révision utérine: Données de la révision utérine: Données de la révision utérine: Données de la révision utérine

Type d’anomalieType d’anomalieType d’anomalieType d’anomalie Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Déhiscence de la cicatrice 6 4,19%



En effet, nous avons constaté que 3 cas de rupture utérine soit 2,10%

qui étaient asymptomatique d'où la difficulté de poser le diagnostic.

Alors que nous avons révélé après la pratique des révision utérine que

6 cas de déhiscence soit 4,19%.

73

VVVV----2222---- Le groupe des accouchements par césariennesLe groupe des accouchements par césariennesLe groupe des accouchements par césariennesLe groupe des accouchements par césariennes

La décision opératoire est prise chez 407 cas de nos patientes, soit

74% avec une diversité d’indications opératoires que l’on a divisée en 3

groupes :

Tableau XXIV: La césarienne Tableau XXIV: La césarienne Tableau XXIV: La césarienne Tableau XXIV: La césarienne


- Prophylactique 205 50,37%

- Urgence 156 38,33%

- Après échec de l'épreuve utérine 46 11,30%

Total Total Total Total 407407407407 100%100%100%100%

VVVV----2222----1111 Les césariennes d’urgencesLes césariennes d’urgencesLes césariennes d’urgencesLes césariennes d’urgences

Celles-ci sont pratiquées dans un cadre d’urgence face à une situation

de fait accompli dans 156 cas dont la souffrance fœtale aiguë en début de

travail représentait la cause prédominante (Tableau XXV).

74

Tableau XXVTableau XXVTableau XXVTableau XXV : Indications des césariennes d’urgences: Indications des césariennes d’urgences: Indications des césariennes d’urgences: Indications des césariennes d’urgences


Souffrance fœtale aiguë en début

de travail

103 25,30%

Anamnios 29 7,12%

Procidence du cordon 12 2,94%

Placenta praevia 6 1,47%

Hématome rétroplacentaire 4 0,98%

Suspicion de rupture utérine 2 0,49%


VVVV----2222----2222---- Les césariennes après épreuve utérineLes césariennes après épreuve utérineLes césariennes après épreuve utérineLes césariennes après épreuve utérine

Dans 46 cas 11,30%, la décision opératoire n’a été prise qu’après échec

de l’épreuve utérine. Leurs indications ont été dominées par la souffrance

fœtale aiguë (Tableau XXVI).

75

Tableau XXVITableau XXVITableau XXVITableau XXVI : Les césariennes après échec de l’épreuve utérine du : Les césariennes après échec de l’épreuve utérine du : Les césariennes après échec de l’épreuve utérine du : Les césariennes après échec de l’épreuve utérine du

travailtravailtravailtravail


Souffrance fœtale aiguë 22 5,40%

Défaut d’engagement 14 3,43%

Dystocie dynamique 5 1,22%

Procidence du cordon 4 0,98%

Suspicion de déhiscence 2 0,49%


VVVV----2222----3333---- Les césariennes prophylactiquesLes césariennes prophylactiquesLes césariennes prophylactiquesLes césariennes prophylactiques

Ce sont les césariennes pratiquées, soit de façon programmée ou

d’emblée à l’admission avant toute tentative d’accouchement par voie basse.

Elles ont été pratiquées dans 205 cas 50,36% (Tableau XXVII).

Tableau XXVIITableau XXVIITableau XXVIITableau XXVII : Les césariennes prophylactiques: Les césariennes prophylactiques: Les césariennes prophylactiques: Les césariennes prophylactiques


Bassin rétréci 74 18,2%

Cicatrices multiples 43 10,56%

Présentation de siège 38 9,33%

Macrosomie fœtale 24 5,89%

Présentation dystocique 21 5,16%

Grossesse gémellaire 5 1,22%


76

VIVIVIVI.... Etat fœtoEtat fœtoEtat fœtoEtat fœto----MaternelMaternelMaternelMaternel

VIVIVIVI----1111---- Pronostic MaternelPronostic MaternelPronostic MaternelPronostic Maternel

Le pronostic maternel est apprécié sur l’étude de la mortalité

maternelle et de la morbidité.

VIVIVIVI----1111----1111---- MortalitéMortalitéMortalitéMortalité

Heureusement, aucun cas de décès maternel n’a été enregistré.

VIVIVIVI----1111----2222---- MorbiditéMorbiditéMorbiditéMorbidité

L’étude de la morbidité maternelle a intéressé la survenue de

déhiscence cicatricielle, des complications hémorragiques, des complications

infectieuses.

VI-1-2-1- Accouchement après épreuve utérine

Dans ce groupe des femmes ayant accouché par voie basse, nous

notons la prédominance de suite de couche fébriles (Tableau XXVIII).

77

Tableau XXVIIITableau XXVIIITableau XXVIIITableau XXVIII : Mor: Mor: Mor: Morbidité maternelle après accouchement naturelbidité maternelle après accouchement naturelbidité maternelle après accouchement naturelbidité maternelle après accouchement naturel

Type de complicationType de complicationType de complicationType de complication Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Suite de couche fébrile 12 8,40%

Endométrite post-partum 7 4,90%

Déhiscence de la cicatrice 6 4,19%

Hémorragie de la délivrance 5 3,49%

Déchirures du périnée 4 2,80%



VI-1-2-2- Accouchement par césarienne prophylactique

Concerne les complications opératoires qu’on a divisées en 2 groupes :

- Groupe de complications per-opératoires.

- Groupe de complications postopératoires.

VI-1-2-2-1- Complication per-opératoires

Les fusions de la cicatrice représentent un taux de 0,49% de l’ensemble

des accouchements par voie haute (Tableau XXIX).

78

Tableau XXIXTableau XXIXTableau XXIXTableau XXIX : Complications per: Complications per: Complications per: Complications per----opératoiresopératoiresopératoiresopératoires

IndicationsIndicationsIndicationsIndications Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas PourcentaPourcentaPourcentaPourcentage (%)ge (%)ge (%)ge (%)

fusion de la cicatrice 2 0,49%

Inertie utérine 1 0,24%


VI-1-2-2-2- Complications postopératoires

Les complications infectieuses étaient majoritaires et représentent un

taux de 8,53% de l’ensemble des accouchements par césariennes (Tableau

XXX).

Tableau XXTableau XXTableau XXTableau XXXXXX : Complications postopératoires: Complications postopératoires: Complications postopératoires: Complications postopératoires

Type de complicationType de complicationType de complicationType de complication Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Infection de la paroi 21 5,15%

Endométrite du post-partum 14 3,43%

Hémorragie du post-partum 4 0,98%

Pelvi-péritonite 2 0,49%


VIVIVIVI----2222---- Pronostic fœtalPronostic fœtalPronostic fœtalPronostic fœtal

Il a été apprécié et jugé en tenant compte du terme de la grossesse, du

score d’Apgar et du poids à la naissance et la mortalité périnatale.

79

VIVIVIVI----2222----1111---- Le terme de la grossesseLe terme de la grossesseLe terme de la grossesseLe terme de la grossesse

Les nouveau-nés issus de césariennes sont au nombre de 407, soit

74% du total des naissances, dont 5 prématurés et 29 dépassements de

terme.

Le nombre de naissance par voie basse est de 143 nouveau-nés dont 3

prématurées (Tableau XXXI) et 7 en dépassements de terme.

Tableau XXTableau XXTableau XXTableau XXXIXIXIXI : Terme de grossesse: Terme de grossesse: Terme de grossesse: Terme de grossesse

TermeTermeTermeTerme

LeLeLeLe groupe des groupe des groupe des groupe des

accouchements par voie accouchements par voie accouchements par voie accouchements par voie

bassebassebassebasse

césariennecésariennecésariennecésarienne

Nombre de Nombre de Nombre de Nombre de

cascascascas

Pourcentage Pourcentage Pourcentage Pourcentage

(%)(%)(%)(%)


cascascascas


(%)(%)(%)(%)

A terme 133 93% 373 91,65%

Prématuré 3 2,1% 5 1,12%

Dépassement

de terme 7 4,9% 29 7,13%

TotalTotalTotalTotal 143143143143 100%100%100%100% 407407407407 100%100%100%100%

TotalTotalTotalTotal 550550550550

VIVIVIVI----2222----2222---- Le Le Le Le score d’apgarscore d’apgarscore d’apgarscore d’apgar

80

Dans le groupe de nouveau-nés issu de césariennes, on note un taux

de 2,70% (11 cas) d’Apgar inférieur à 3.

Dans le groupe d’accouchement par voie basse ; 4 nouveau-nés étaient

en état de mort apparente (Apgar < 3) (Tableau XXXII).

Tableau Tableau Tableau Tableau XXXXXXXXXXXXIIIIIIII : Score d’Apgar: Score d’Apgar: Score d’Apgar: Score d’Apgar

Score d’ApgarScore d’ApgarScore d’ApgarScore d’Apgar

Le groupe des Le groupe des Le groupe des Le groupe des





cascascascas


(%)(%)(%)(%)


cascascascas


(%)(%)(%)(%)

> 7 113 79,02% 376 92,38%

3-7 26 18,18% 20 4,91%

< 3 4 2,79% 11 2,70%


VIVIVIVI----2222----3333---- Le poids de paissanceLe poids de paissanceLe poids de paissanceLe poids de paissance

Dans le groupe de nouveau-nés issus de césarienne, nous avons

recensé 24 macrosomes et 14 hypotrophes.

81

Dans le groupe d’accouchement par voie basse, le poids fœtal était

inférieur à 2500g dans 12 cas et sans aucun cas de macrosome (> 4500 g)

(Tableau XXXIII).

Tableau XXXIIITableau XXXIIITableau XXXIIITableau XXXIII : Poids de naissance: Poids de naissance: Poids de naissance: Poids de naissance

Poids de Poids de Poids de Poids de

naissance naissance naissance naissance

(en g)(en g)(en g)(en g)

Le groupe des Le groupe des Le groupe des Le groupe des





cascascascas


(%)(%)(%)(%)


cascascascas


(%)(%)(%)(%)

< 2500 12 8,39% 14 3,43%

2500-3000 34 23,77% 141 34,64%

3000-3500 81 56,64% 210 51,59%

3500-4000 13 9,90% 11 2,70%

4000-4500 3 2,09% 7 1,71%

> 4500 0 0% 24 5,89%


VIVIVIVI----2222----4444---- La mortalité périnataleLa mortalité périnataleLa mortalité périnataleLa mortalité périnatale

Pour le groupe d'accouchement par césarienne nous déplorons 8 cas

de décès, soit 1,45% du nombre total de naissance. Dont 2 mort-né et 6

décès en période néonatale.

Pour le groupe de l’accouchement par voie basse, elle est de 13 cas,

soit 2,36% du nombre total de naissance dont 3 mort-né et 10 en période

néonatale (Tableau XXXIV).

82

Tableau XXXIVTableau XXXIVTableau XXXIVTableau XXXIV : Causes de la mortalité périnatale: Causes de la mortalité périnatale: Causes de la mortalité périnatale: Causes de la mortalité périnatale

Voie Voie Voie Voie

d’accouchementd’accouchementd’accouchementd’accouchement EtiologiesEtiologiesEtiologiesEtiologies

Mortalité périnataleMortalité périnataleMortalité périnataleMortalité périnatale

Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)Pourcentage (%)

Césarienne - Infection

néonatale

8 1,45%

Accouchement

par voie basse

- Hématome

rétro-

placentaire

1 0,18%

- Procidence du

cordon

2 0,36%

- Infection

néonatale

4 0,72%

- Prématuré 6 1,09%


84

I.I.I.I. Fréquence des utérus cicatricielsFréquence des utérus cicatricielsFréquence des utérus cicatricielsFréquence des utérus cicatriciels

Le taux de césarienne n'a pas cessé d'augmenter ces dernières années,

entraînant une élévation de l'incidence de l'utérus cicatriciel (5, 6, 17, 22, 27,

37).

L'opération césarienne, initialement considérée comme un geste de

sauvetage, est devenue une pratique de sécurité, dont les deux principales

indications sont l'utérus cicatriciel et la dystocie (23).

Elle a certainement contribué à la diminution de la mortalité et de la

morbidité périnatale, cependant, même si le taux de mortalité maternelle

imputable à la césarienne est faible (3/1 0000 naissance), il reste 2 à 4 fois

supérieur à celui de l'accouchement par voie basse.

Devant cette évolution inflationniste des taux de césarienne,

l'organisation mondiale de la santé recommande un taux de césarienne

inférieur â 15% (15).

Nous avons comparé notre incidence d'utérus cicatriciel avec celles de

la littérature qui varient entre 0.97 % et 13.6 %.

85

Tableau XXXVTableau XXXVTableau XXXVTableau XXXV : Incidence de l’utérus cicatriciel: Incidence de l’utérus cicatriciel: Incidence de l’utérus cicatriciel: Incidence de l’utérus cicatriciel

AuteursAuteursAuteursAuteurs AnnéesAnnéesAnnéesAnnées %%%%

Picaud (126)Picaud (126)Picaud (126)Picaud (126) 1990 (Gabon)1990 (Gabon)1990 (Gabon)1990 (Gabon) 0,970,970,970,97

Chibani (121)Chibani (121)Chibani (121)Chibani (121) 1996 (Tunisie)1996 (Tunisie)1996 (Tunisie)1996 (Tunisie) 2,62,62,62,6

Wasef (158)Wasef (158)Wasef (158)Wasef (158) 2000 (GB)2000 (GB)2000 (GB)2000 (GB) 3,3,3,3,49494949

Bais (127)Bais (127)Bais (127)Bais (127) 2001 (Belgique)2001 (Belgique)2001 (Belgique)2001 (Belgique) 3,23,23,23,2

Neuhaus (31)Neuhaus (31)Neuhaus (31)Neuhaus (31) 2001 (Allemagne)2001 (Allemagne)2001 (Allemagne)2001 (Allemagne) 7,167,167,167,16

Myles (128)Myles (128)Myles (128)Myles (128) 2003 (EUA)2003 (EUA)2003 (EUA)2003 (EUA) 13,613,613,613,6

Aisien (6)Aisien (6)Aisien (6)Aisien (6) 2004 (Nigeria)2004 (Nigeria)2004 (Nigeria)2004 (Nigeria) 7,57,57,57,5

Shi Wu Wen (29)Shi Wu Wen (29)Shi Wu Wen (29)Shi Wu Wen (29) 2004 (Canada)2004 (Canada)2004 (Canada)2004 (Canada) 9,859,859,859,85

Notre étude sur 2 ansNotre étude sur 2 ansNotre étude sur 2 ansNotre étude sur 2 ans 2006200620062006----2007200720072007 *4,60*4,60*4,60*4,60

* ce taux de 4,60% est surestimé (vue l'existence des accouchements utérus cicatricienne référé de Taounat,

Sefrou, etc…)

II. Modalités d’AccouchementII. Modalités d’AccouchementII. Modalités d’AccouchementII. Modalités d’Accouchement

IIIIIIII----1111---- Accouchement par voie basseAccouchement par voie basseAccouchement par voie basseAccouchement par voie basse

L'étude des séries de la littérature montre des résultats assez

disparates. L'épreuve utérine est autorisée dans 27.8% à 88.2%, et sa réussite

varie entre 45% et 92.5%.

La disparité des résultats rapportés dans la littérature est due à la

différence des conditions médicales, et à l'absence d'une attitude homogène

entre obstétriciens devant un accouchement sur utérus cicatriciel.

Aux USA, on a constaté une diminution récente des accouchements par

voie basse passant de 28.3 % en 1996 à 12.6 % en 2002 après la publication

d'études rapportant des taux élevées de rupture utérine (17).

86

Cette régression impose selon Varma (39) la collaboration entre les

obstétriciens pour la mise en point et en urgence d'une stratégie homogène

concernant les accouchements par voie basse en présence d'un utérus

cicatriciel.

Dans notre étude,Dans notre étude,Dans notre étude,Dans notre étude, l'épreuve utérine a été autorisée chez 189

parturientes, soit à un taux de 34,36% de l'ensemble des utérus cicatriciels.

Le déroulement de travail a permis l'accouchement par voie basse chez

143 parturientes, soit un taux de succès de l'épreuve utérine de 75,66%, et

un taux global d'accouchement par voie basse de 26%.

IIIIIIII----2222---- Accouchement par voie hauteAccouchement par voie hauteAccouchement par voie hauteAccouchement par voie haute

Certains auteurs indiquent la césarienne prophylactique devant

l'existence de certains paramètres qu’ils considèrent comme étant des

contre-indications formelles à l'épreuve utérine (7, 10, 14, 29, 38) :

• Cicatrice multiple.

• Cicatrice corporéale.

• Rupture utérine.

• Présentation irrégulière.

• Délai intergénésique inférieur à 1 an.

• Surdistension utérine.

• Placenta praevia.

• Suites opératoires fébriles.

87

D’autres auteurs ont, par contre, essayé de démontrer que la présence de

certains de ces paramètres ne peut contre-indiquer l'accouchement par voie

basse sur utérus cicatriciel (1, 2, 3, 4, 11, 33).

Le taux global d'accouchement par césarienneLe taux global d'accouchement par césarienneLe taux global d'accouchement par césarienneLe taux global d'accouchement par césarienne dans notre sériedans notre sériedans notre sériedans notre série est de

407 parturientes, soit 74%, dont 46 parturientes (8,37%) après échec de

l'épreuve utérine et 361 parturientes (65,63%) ayant eu un césarienne

élective.

Nous avons comparé les modalités d'accouchement dans notre série

aux résultats de la littérature:

88

Tableau XXXVITableau XXXVITableau XXXVITableau XXXVI : Modalités d’accouchement su: Modalités d’accouchement su: Modalités d’accouchement su: Modalités d’accouchement sur utérus cicatricielr utérus cicatricielr utérus cicatricielr utérus cicatriciel

Auteurs Césarienne

d’emblée (%)

Epreuve de

utérine (%)

Epreuve de

utérine

réussie (%)

Taux global

de voie

basse (%)

Chibani

(157)

63 37 45 16,7

Mizunoya

(29)

11,8 88,2 88,2 77,6

Wasef (122) 49 51 70 36

Bousefiane

(10)

72,3 27,8 92,5 26

Spaans (38) 31,3 68,7 71,4 49,1

Sepou (123) 23 77 78,9 60,8

Durnwald

(124)

32 68 66 45

Hassan

(125)

17,85 82,15 67,2 61,6

Notre sérieNotre sérieNotre sérieNotre série 65,6365,6365,6365,63 34,3634,3634,3634,36 75,6675,6675,6675,66 26262626

89

III. Les facteurs influençant la qualité de la cicatrice III. Les facteurs influençant la qualité de la cicatrice III. Les facteurs influençant la qualité de la cicatrice III. Les facteurs influençant la qualité de la cicatrice

utérineutérineutérineutérine

IIIIIIIIIIII----1111---- AgeAgeAgeAge

Pour tous les auteurs, l'utérus peut devenir le siège d'une

dégénérescence fibreuse chez les femmes âgées, l'âge à lui seul n'a pas

d'influence sur la qualité de la cicatrice utérine sauf par le biais de la parité

(30, 103, 131).

III-2222---- ParitéParitéParitéParité

La multiparité est considérée comme un facteur fragilisant de la

cicatrice utérine, en effet des travaux histologiques pratiques chez des

parturientes montrent une prédominance du tissu fibreux gênant la

cicatrisation d'hystérotomie et donc peut être à l'origine de rupture utérine

(108). Par ailleurs, d'autres auteurs (131, 132) pensent que l'accouchement

par voie basse sera plus facile chez les patientes qui ont accouché par voie

naturelle avant et/ou après leurs césariennes.

IIIIIIIIIIII----3333---- Nombre des césariennes antérieuresNombre des césariennes antérieuresNombre des césariennes antérieuresNombre des césariennes antérieures

Ce paramètre est encore un sujet de discussion, de nombreux auteurs

proposent une césarienne prophylactique quand il y a lieu plus d'une

cicatrice utérine, alors que les autres auteurs acceptent la tentative

d'accouchement par voie basse et ne notent pas d'influence sur le nombre de

rupture utérine et de déhiscences (108, 133, 134, 135, 136, 132).

MELLER (113) n'accepte l'épreuve utérine sur utérus multicicatriciel

qu'en cas de travail spontané avec une dilatation avancée et de très bonnes

90

conditions mécaniques, ce qui est encore l'attitude de notre service puisque

dans notre série, aucun accouchement par voie basse n'a été tenté sur un

utérus multicicatriciel.

IIIIIIIIIIII----4444---- Nature de la cicatrice antérieureNature de la cicatrice antérieureNature de la cicatrice antérieureNature de la cicatrice antérieure

Deux types de cicatrices de césarienne s'opposent par leur qualité, leur

pronostic et leur influence sur le mode d'accouchement ultérieur:

IIIIIIIIIIII----4444----1111---- Cicatrices corporéalesCicatrices corporéalesCicatrices corporéalesCicatrices corporéales

On en rapprochera selon les données de la littérature, les cicatrices

segmento-corporéales ainsi que les cicatrices de mini-césarienne, ces

cicatrices considérées comme fragiles présentent un risque de 6 el 33% de

ruptures utérines graves (137, 138) imposant une césarienne prophylactique

mais ces cas sont devenus exceptionnels.

IIIIIIIIIIII----4444----2222---- Cicatrices segmentairesCicatrices segmentairesCicatrices segmentairesCicatrices segmentaires

Sont jugées solides, le risque de rupture utérine lié à ce type de

cicatrice est estimé à 0,2-0,8% pour plusieurs auteurs. En effet, depuis la

généralisation de l'hystérotomie segmentaire transversale, la

symptomatologie de la rupture utérine sur utérus cicatriciel est devenue

moins brillante avec comme corollaire une diminution importante de la

morbidité et la mortalité materno-fœtales.

C'est cette constatation qui a permis d'envisager l'épreuve utérine chez

les patientes antérieurement césarisées (109).

91

Les cicatrices de césariennes segmentaires verticales n'exposent pas à

un risque supérieur à celui des cicatrices segmentaires transversales (105,

107, 109).

Les cicatrices gynécologiques, qu'il s'agisse de cicatrice de

myomectomie ou de cicatrice d'hystéroplastie, sont par définition

corporéales mais pratiquées en dehors de la grossesse, elles sont de qualité

suffisante pour autoriser la voie basse (96, 139).

IIIIIIIIIIII----5555---- Antécédents d'accouchement par voie basseAntécédents d'accouchement par voie basseAntécédents d'accouchement par voie basseAntécédents d'accouchement par voie basse

Le fait d'avoir déjà accouché une fois ou plus par voie basse, reste pour

un grand nombre d'auteurs un des facteurs prédictifs les plus fiables pour un

nouvel accouchement normal.

Il y a une similitude de fonctionnement entre les utérus des patientes

antérieurement césarisées n'ayant jamais accouché par voie basse et ceux

des multipares (101).

IIIIIIIIIIII----6666---- Curetages survenus dans l'intergestationCuretages survenus dans l'intergestationCuretages survenus dans l'intergestationCuretages survenus dans l'intergestation

Ont été considérés comme facteurs habituels de fragilisation de la

cicatrice utérine par certains auteurs du fait de leur rôle néfaste sur le muscle

utérin et de la fréquence de la perforation utérine. L'attitude récente adoptée

par la plupart des auteurs (96, 140) ; en cas de curetages survenus dans

l'intergestation, est de tenter l'épreuve utérine s'il n'y a aucune contre-

indication à celle-ci.

Dans notre série, nous n'avons relevé aucun cas de rupture ou

déhiscence de la cicatrice lorsqu'il existe un antécédent de curetage

92

postérieur à la césarienne et donc, ce paramètre n'a pas d'influence sur la

modalité de l'accouchement.

Alors qu'on a noté 3 cas de rupture utérine soit 2,09% lors de la

révision utérine chez le groupe d'accouchement par voie basse sur utérus

cicatriciel contre 6 cas de déhiscence de la cicatrice ont été révélé lors de

cette révision chez le même groupe.

IIIIIIIIIIII----7777---- Etat du bassinEtat du bassinEtat du bassinEtat du bassin

Concernant le mode d'accouchement, la césarienne prophylactique

demeure la seule voie d'accouchement en cas de bassin rétrici, alors que la

conduite à tenir devant un bassin limite dépend essentiellement des données

de la confrontation céphalo-pelvienne (91, 92, 99).

Dans notre série (service) : devant tout bassin suspect cliniquement ou

bassin rétrici avec utérus cicatriciel on préconise une césarienne.

IIIIIIIIIIII----8888---- Placenta praeviaPlacenta praeviaPlacenta praeviaPlacenta praevia

Il est essentiel de rappeler qu'un placenta antérieur bas inséré chez

une femme déjà césarisée ne doit jamais être considérée comme un placenta

bas inséré banal, étant donné son risque élevé et ses conséquences

hémorragiques parfois désastreuses (141).

Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série, la césarienne a été indiquée dans 6 cas pour placenta

praevia.

Ainsi, la césarienne devant un placenta praevia sur utérus cicatriciel

garde toujours sa validité obstétricale (90, 97, 98).

93

IV. Facteurs fragilisant la cicatrice utérineIV. Facteurs fragilisant la cicatrice utérineIV. Facteurs fragilisant la cicatrice utérineIV. Facteurs fragilisant la cicatrice utérine

IVIVIVIV----1111---- Surdistention utérineSurdistention utérineSurdistention utérineSurdistention utérine

La surdistension utérine est considérée de manière générale comme

une cause de fragilisation de la cicatrice utérine, ainsi l'association de l'un

des éléments suivants à un utérus cicatriciel autorise l'accouchement par

césarienne prophylactique: macrosomie, hydramniose ou grossesse

gémellaire (105, 108, 142, 140, 143).

Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série, nous avons recensé 24 macrosomes (> 4500g) dont

soit 5,89% par césarienne; on a pu relever aussi 5 grossesses gémellaires,

soit un pourcentage de 1,22% des césariennes prophylactiques.

IVIVIVIV----2222---- Présentation du siègePrésentation du siègePrésentation du siègePrésentation du siège

Etant donné que les manœuvres d'extraction du siège sur utérus

cicatriciel constituent un facteur de risque de rupture utérine. L'attitude

communément admise devant l'association d'un utérus cicatriciel et d'une

présentation de siège est la réalisation d'une césarienne itérative

systématique (96, 104, 110, 139, 132).

Cependant, cette opinion n'a pas été accepté par la plupart des

auteurs, certaines études rapportent de bons résultats avec un faible taux de

complication (89, 99, 105, 109).

Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série, nous avons recensé 38 cas de présentation siège soit

un pourcentage de 9,33% après une sélection rigoureuse des parturientes

ayant un utérus cicatriciel avec une présentation de siège.

94

IVIVIVIV----3333---- Accouchement intercalaireAccouchement intercalaireAccouchement intercalaireAccouchement intercalaire....

Certains auteurs (96, 113) estiment que chaque accouchement par voie

basse supplémentaire augmente le risque de rupture utérine; d'autres

pensent que c'est un élément de bon pronostic.

Il en découle que lors de la tentative de l'épreuve utérine chez ces

parturientes, une surveillance stricte du travail s'impose de même qu'une

révision utérine systématique après chaque accouchement afin de déceler

une éventuelle désunion de la cicatrice utérine (107, 131).

Ainsi VERONIQUE (144) note 5,9% de déhiscences, chez les femmes

ayant accouché plusieurs fois après une césarienne contre 5,4% quand il

s'agit du premier accouchement après césarienne.

Pour notre part, nous n'avons pas noté de déhiscence survenue après

l'interposition d'une ou de plusieurs accouchements par voie basse.

IVIVIVIV----4444---- Manœuvres obstétricalesManœuvres obstétricalesManœuvres obstétricalesManœuvres obstétricales

Les manœuvres de version pendant la grossesse par voie externe ou

lors du travail par voie interne sont récusées par de nombreux auteurs sauf

cas d'exception (96, 139).

Pour nous,Pour nous,Pour nous,Pour nous, aucun cas de version par manœuvre interne n'a été réalisé.

95

VVVV.... Evaluation de la cicatrice utérineEvaluation de la cicatrice utérineEvaluation de la cicatrice utérineEvaluation de la cicatrice utérine

A travers les facteurs dits « de risque» que nous venons d'étudier : il

faut tenter de dresser une stratégie pour évaluer la qualité de la cicatrice en

vue des accouchements ultérieurs.

VVVV----1111---- Etape cliniqueEtape cliniqueEtape cliniqueEtape clinique

VVVV----1111----1111---- Anamnèse (94, 108)Anamnèse (94, 108)Anamnèse (94, 108)Anamnèse (94, 108)

� L'age :

� La multiparité :

La fragilisation de l'utérus chez les grandes multipares en prouve la

bonne cicatrisation.

� Le nombre des césariennes antérieures :

Il est décrit que le risque de rupture utérine augmente avec le nombre

des césariennes antérieures.

� Le délai entre la césarienne antérieure et la gestation actuelle:

Pour RUlZVLASCO (144), un délai court inférieur à 1 an fragilise la

cicatrice utérine et favoriserait sa rupture.

� Notion de curetage après la césarienne antérieure.

� Notion de rupture prématurée des membranes.

� Notion d'une épreuve utérine dépassant 12 heures.

� Le compte-rendu opératoire, lorsqu'il mentionne une césarienne

corporéale; des complications hémorragiques et des difficultés de sutures.

� Les suites opératoires fébriles de la césarienne antérieure.

96

VVVV----1111----2222---- Examen cliniqueExamen cliniqueExamen cliniqueExamen clinique

L'examen clinique doit être complet pour guetter la moindre anomalie

du bassin et en l'occurrence une surdistension utérine.

V-1-2-1- Révision utérine

Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série, la pratique de la révision utérine a été systématique

après accouchement par voie basse pour explorer l'intégrité de la cicatrice

antérieure. Cette révision utérine a révélé la présence de 3 ruptures utérines

soi 2,10% et 6 déhiscences de la cicatrice.

Cependant le recours à la révision utérine systématique après

l'accouchement par voie basse est actuellement remis en question par la

plupart des auteurs (96, 98, 102, 109, 112), car les vrais ruptures utérines

sont symptomatiques, et par conséquent l'intérêt de la révision utérine

systématique réside dans le dépistage des déhiscences asymptomatiques.

Du point de vue de MARIA (112) et CAMUS (98), il s'agit d'un geste

invasif, nécessitant une anesthésie et exposant el un risque infectieux non

négligeable: la révision utérine est donc déconseillée, elle doit être pratiquée

sur signes d'appel (hémorragie, douleurs persistantes).

97

VVVV----2222---- Etape para cliniqueEtape para cliniqueEtape para cliniqueEtape para clinique

Certains examens paracliniques sont réalisés soit avant, soit pendant la

grossesse dans un but d'apprécier objectivement la qualité de la cicatrice

utérine pour aboutir il une synthèse clinico-radiologique qui oriente la

conduite obstétricale.

VVVV----2222----1111---- Avant la grossesseAvant la grossesseAvant la grossesseAvant la grossesse

V-2-1-1- Hystérographie.

Dans la littérature, l'hystérographie doit être pratique au moins 6 mois

après l'incision, la classification la plus utilisée est celle de THOULON (144) :

* * * * GGGGroupe Iroupe Iroupe Iroupe I : cicatrice invisible.

* * * * Groupe IIGroupe IIGroupe IIGroupe II : petite déformation < 4mm.

* * * * Groupe IIIGroupe IIIGroupe IIIGroupe III : amincissement pariétal avec image d'addition de 4 à 6mm

* * * * Groupe IVGroupe IVGroupe IVGroupe IV : déformation importante (supérieure il 6mm) et

morphologiquement inquiétante (diverticule, fistule).

Les deux premiers groupes correspondent à des cicatrices solides,

alors que les deux derniers sont des cicatrices défectueuses pour lesquelles

on pourra proposer une césarienne prophylactique lors de la prochaine

grossesse.

Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série, aucune patiente n'avait bénéficié de cet examen au

cours de la surveillance post-césarienne.

98

VVVV----2222----2222---- Pendant la grossessePendant la grossessePendant la grossessePendant la grossesse

V-2-2-1- Echographie obstétricale

Les indications et les renseignements apportés par l'échographie

obstétricale dans l'utérus cicatriciel sont similaires à ceux dans l'utérus

intact.

Ainsi, l'échographie obstétricale enfin de grossesse, est quasi

systématique, elle renseigne sur le nombre de fœtus, l'estimation du poids

de fœtus, la présentation et les mensurations fœtales, et aussi sur l'insertion

placentaire.

Récemment, l'apport de l'échographie a été étudié et la mesure de

l'épaisseur du segment inférieur semble avoir une bonne valeur dans

l'évaluation de la solidité de la cicatrice (145).

C'est également le point de vue de ROSENBERG (138), qui pense que

dans des situations obstétricales difficiles, l'examen échographique du

segment inférieur devrait aider le praticien à choisir les patientes les plus

appropriées pour lesquelles l'épreuve utérine pourrait être proposée (quand

l'épaisseur échographique du segment inférieur est ≥ 3,5mm.

En effet, dans une étude portant sur la réalisation de l'échographie

pour étudier le segment inférieur chez 642 patientes ayant un utérus

cicatriciel, les auteurs (145, 138) ont montré que le risque de cicatrice

défectueuse était directement corrélé au degré de minceur du segment

inférieur aux alentours de 37 semaines d'aménorrhée, avec un seuil de

3,5mm, la sensibilité de la mesure échographique a été de 88%, la spécificité

de 73,2%, la valeur prédictive positive de 11,8% et la valeur prédictive

99

négative de 99,3%. La valeur prédictive négative de cette méthode devrait

donc encourager l'épreuve utérine quand l'épaisseur du segment inférieur est

≥ 3,5mm.

En revanche, la valeur prédictive positive étant faible, l'échographie ne

doit pas être utilisée pour sélectionner des patientes à qui une césarienne

itérative de principe pourrait être proposée, mais doit constituer une

incitation supplémentaire à la prudence (112, 138).

VIVIVIVI.... Déroulement du travailDéroulement du travailDéroulement du travailDéroulement du travail....

Autoriser l'épreuve utérine aux parturientes porteuses d’un utérus

cicatriciel apparaît une disposition raisonnable, surtout s'il existe un

antécédent d'accouchement par voie basse et à condition de s'entourer des

précautions nécessaires afin de dépister la moindre complication.

Les signes de rupture sont bien connus. Ce sont classiquement une

douleur permanente, associée à une hémorragie génitale souvent minime et

à une anomalie du rythme cardiaque fœtal.

Plus difficiles à diagnostiquer seront les signes de déhiscence de la

cicatrice, elles peuvent se manifester par une douleur au niveau de la

cicatrice pendant ou en dehors des contractions, cette douleur n'est pas en

fait spécifique et il n'est pas rare d'effectuer une césarienne pour déhiscence

de la cicatrice et de trouver une cicatrice normale. Cependant, un bloc

opératoire doit être toujours disponible afin de pouvoir pratiquer la

césarienne itérative à la moindre alerte (90, 146, 99, 147, 111, 148).

100

VIVIVIVI----1111---- AntispasmodiquesAntispasmodiquesAntispasmodiquesAntispasmodiques

L'indication des antispasmodiques est large pour réaliser un

accouchement au minimum de puissance, certains auteurs rejettent les

antispasmodiques majeurs type Péthidine du fait du risque de masquer les

signes d'une éventuelle rupture utérine (108).

Cette attitude paraît abusive pour DELARUE (103) car c'est souvent se

priver de moyens thérapeutiques utiles dans des situations difficiles et il faut

d'autre part tenir compte de la rareté du rupture (103).

Dans notre série, l'emploi des antispasmodiques est noté dans 2,11%

des cas.

Sachant que dans la majorité des cas les antispasmodiques ne sont pas

mentionnés dans les dossiers.

VIVIVIVI----2222---- OcytociquesOcytociquesOcytociquesOcytociques

Les ocytociques ont été accusés de favoriser l'augmentation du risque

de déhiscences cicatricielles ainsi que la diminution des chances

d'accouchement par voie basse en cas d'épreuve dynamique, ainsi ils ont été

contre-indiqués par certains auteurs (132).

Récemment, plusieurs travaux réalisés ont montré que l'utilisation des

ocytociques, indispensables pour traiter les dystocies dynamiques ou pour

diriger le travail, est sans conséquences sur le taux des déhiscences et des

ruptures (94, 99, 109, 110, 111, 112, 138).

Dans notre étude,Dans notre étude,Dans notre étude,Dans notre étude, les ocytociques ont été indiqués dans 8,46% des cas

des accouchements par voie basse pour activer le travail.

101

VIVIVIVI----3333---- Anesthésie périduralAnesthésie périduralAnesthésie périduralAnesthésie périduraleeee

La crainte que l'utilisation de l'analgésie locorégionale chez une

parturiente antérieurement césarisée puisse masquer un syndrome

douloureux évocateur de rupture utérine a souvent été mise en question.

ROSENBERG (138), note que l'utilisation de l'analgésie péridurale ne

retarde pas le diagnostic de rupture et ne diminue pas les chances de succès

d'une épreuve utérine. Les principaux signes de rupture utérine (changement

brutal du bruit cardiaque fœtal ou de la pression utérine, hémorragie)

peuvent être détectés en dépit de la diminution de la perception de la

douleur.

Selon CHARRAT (100), l'analgésie péridurale est une technique adaptée

à l'épreuve utérine à condition de respecter certains impératifs:

- La sélection précise des candidates el l'épreuve utérine associée à la

surveillance rigoureuse, pendant le travail, des paramètres hémodynamiques

maternels et fœtaux et de l'activité utérine par tocométrie interne.

- L'emploi raisonné des ocytociques lorsque ceux-ci sont nécessaires.

- Le contrôle strict des doses en fonction du statut obstétrical.

Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série, l'analgésie péridurale n'a pas été utilisée.

102

VIIVIIVIIVII. Bilan maternel. Bilan maternel. Bilan maternel. Bilan maternel

VIIVIIVIIVII----1111---- Groupe de femmes ayant eu une césarienne itérativeGroupe de femmes ayant eu une césarienne itérativeGroupe de femmes ayant eu une césarienne itérativeGroupe de femmes ayant eu une césarienne itérative

VIIVIIVIIVII----1111----1111---- Complications peropératoires Complications peropératoires Complications peropératoires Complications peropératoires

VII-1-1-1- Hémorragiques

Les complications hémorragiques sont souvent en rapport avec l'une

des circonstances suivantes: atonie utérine, placenta praevia, elles sont

favorisées par la multiparité, la surdistension utérine, le travail prolongé et

les thérapeutiques utéro relaxantes (93, 146, 111, 115).

Dans notre série nous avons noté 2 fusion cicatricielle. Chez des

patientes multipares, cette spoliation sanguine a nécessité chez une patiente

grande multipare, une hystérectomie d'hémostase interannexielle subtotale

pour sauvetage maternel.

VII-1-1-2- Urinaires

Elle concerne essentiellement la vessie même sondée, lors de

l'ouverture péritonéale, du décollement vésico-utérine ou lors de l'incision

segmento-corporéale verticale.

Le risque est plus fréquent après césarienne itérative car la vessie était

souvent accensionnée lors de la césarienne antérieure et fixée par les

adhérences utéro-vésico-pariétales qui gêneraient l'acte opératoire. En effet,

PAUL cité par BOULA WGER (149) observait un taux de plaie de vessie de 0,3%

se répartissant en 0,2% lors de la première césarienne et 0,60% au cours

d'une césarienne itérative (95, 149, 131, 115).

103

Dans notre étude,Dans notre étude,Dans notre étude,Dans notre étude, heureusement aucun cas de plaie vésicale n'a été

relevé.

VII-1-1-3- Intestinales

Accident rare, favorisé par la présence d'adhérences à la paroi ou à

l'utérus (95, 106, 115).

Dans notre étudeDans notre étudeDans notre étudeDans notre étude, aucun cas n'a été noté.

VIIVIIVIIVII----1111----2222---- Complications postopératoiresComplications postopératoiresComplications postopératoiresComplications postopératoires

Bien qu'elles ne soient pas spécifiques de cependant elles méritent

d'être traitées.

VII-1-2-1- Complications infectieuses

Ce sont les plus fréquentes, puisque leur taux dans notre série est de

5,51%. Cependant, la complication la plus redoutable car elle fragilise la

cicatrice utérine et l'expose au rupture utérine, reste malheureusement

fréquente, dans la littérature son taux varie entre 1,9 et 30% dans notre

série, les complications infectieuses sont de 8,53%. En effet, cette

augmentation était liée à un travail prolongé, rupture prématurée de

membrane, anémie, obésité maternelle, le bas niveau socio-économique,

l'utilisation d'un monitoring interne et avec l'urgence de la césarienne (93,

95, 96, 106).

L'évolution de ces complications infectieuses et le plus souvent

favorable, mais dans certains cas, l'antibiothérapie se révèle inefficace et

donc l'évolution se fait vers septicemie (93, 149, 115).

Il nous semble impérative d'insister sur la prévention qui passe tout

d'abord par la lutte contre les facteurs favorisant et le respect des règles de

104

l'asepsie ainsi que le traitement des tares qui peuvent affaiblir l'état

immunitaire de la parturiente.

VIIVIIVIIVII----1111----3333---- Mortalité maternelleMortalité maternelleMortalité maternelleMortalité maternelle

Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série, heureusement aucune cas de mortalité maternelle.

VIIVIIVIIVII----2222---- Groupe des parturientes ayantGroupe des parturientes ayantGroupe des parturientes ayantGroupe des parturientes ayant un accouchement par voie un accouchement par voie un accouchement par voie un accouchement par voie


VIIVIIVIIVII----2222----1111---- MorbiditéMorbiditéMorbiditéMorbidité

Le bilan est dans l'ensemble favorable, nous avons déploré 5 cas

d'hémorragies de la délivrance rapidement contrôlées, 6 cas déhiscences de

la cicatrice et 3 cas de ruptures utérines.

VII-2-1-1- Ruptures et déhiscences utérines

* La rupture utérine

La rupture utérine est le risque majeur de la grossesse et de

l'accouchement sur utérus cicatriciel, et c'est souvent la crainte de sa

survenue qui fait récuser la tentative d'accouchement par voie basse.

De nombreuses études ont noté que le risque de rupture utérine sur

utérus cicatriciel augmente avec l'augmentation de la tentative

d'accouchement par voie basse (18, 19, 30, 35). Cette constatation a entraîné

plus de prudence de la part des obstétriciens dans l'acceptation de l'épreuve

utérine chez les parturientes porteuses d'un utérus cicatriciel, et par

conséquent l'augmentation du taux de césarienne.

Mais plusieurs auteurs (18, 21, 25, 31) trouvent que cet incident est

plus fréquent pour le groupe échec d'épreuve utérine par rapport â celui de

105

sucées de l'épreuve utérine et que le risque absolu reste faible pour les deux

groupes épreuve de travail et césarienne élective.

Hibbard (21) note que le risque de rupture utérine est 9 fois plus

important pour le groupe échec d'épreuve utérine par rapport à celui de

sucées de l'épreuve utérine.

Gregory (17) trouve que c'est le groupe « sucées de l'épreuve utérine »

qui a le moindre risque de rupture utérine, suivi du groupe «césarienne

élective », puis le groupe échec de voie basse.

Zeteroglu (40) constate que l'utérus cicatriciel est l'étiologie la plus

commune des ruptures utérines, mais non la plus fréquente, car 55 % des

ruptures utérines découvertes pendant une étude de 8 ans sont survenues

sur un utérus intact. Il note, en plus que les lésions anatomiques de rupture

utérine sur utérus cicatriciel sont moins délabrantes et moins hémorragiques

que celles sur utérus initialement sain.

Ofir (32) note, pour sa part qu'il n'y a pas de différence concernant le

pronostic materno-fœtal au cours des ruptures utérines entre l'utérus

cicatriciel et l'utérus intact.

Neuhaus (31) trouve que le taux élevé de succès de la voie basse (86%

des épreuves utérines), associé à des taux bas de ruptures utérines peut être

attribué à l'attitude défensive de son équipe obstétricale imposant la

césarienne devant tout" tableau de rupture utérine imminente" .

Le risque majeur que représente la rupture utérine lors de

l'accouchement sur utérus cicatriciel a poussé les obstétriciens à élaborer des

moyens pour la prédiction de ce risque autres que cliniques qui ne sont

106

présents que lorsque la rupture est en cours. Dans ce cadre, plusieurs

auteurs ont insisté sur la valeur des anomalies du rythme cardiaque

précédant souvent la rupture (4, 8, 12, 28). Gotoh (16), Rosenberg (36), et

Hebisch (20) trouvent que la mesure de l'épaisseur du segment inférieur est

une méthode plus efficace pour la sélection et la surveillance des

parturientes à grand risque. Mizunoya (29) considère que la mesure de

pression intra-utérine est un moyen fiable pour la prédiction d'une rupture

utérine imminente.

Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série, la révision utérine faite chez les parturientes qui ont

réussi l'épreuve utérine a décelé 3 cas de rupture utérine soit 2,10%.

Les suites opératoires chez toutes ces parturientes étaient simples, et aucune

d'elles n'a nécessité d'hystérectomie.

Nos taux semblent en accord avec ceux rapportés dans la littérature

(tableau XXXV).

* Déhiscences cicatricielles :

De nos jours, il semble préférable de distinguer les ruptures

symptomatiques sanctionnées par un geste chirurgical, souvent en urgence,

des ruptures asymptomatiques, également appelées ruptures

souspéritonéales ou déhiscences, de découverte le plus souvent fortuite lors

de la révision utérine, ou lors de césariennes itératives ou en urgence.

Plusieurs auteurs (24, 26, 151) notent des taux plus importants des

déhiscences par rapport aux ruptures utérines, mais une moindre morbidité

107

matemo-fœtale. Ils s'accordent à dire que la déhiscence ne doit être suturée

que s'il existe une hémorragie et, dans ce cas, le doute avec une rupture

utérine doit faire pratiquer la révision du segment inférieur.

Dans notre série, nous avons noté un taux total de déhiscence égal à

4,19%. Aucune mortalité périnatale n'a été due à ces déhiscences.

Tableau XXXTableau XXXTableau XXXTableau XXXVIIVIIVIIVII : Fréquence des ruptures utérines sur utérus cicatriciel: Fréquence des ruptures utérines sur utérus cicatriciel: Fréquence des ruptures utérines sur utérus cicatriciel: Fréquence des ruptures utérines sur utérus cicatriciel

AuteurAuteurAuteurAuteur AnnéeAnnéeAnnéeAnnée %%%%

Lydon Rochelle (25) 1996 0,45

Mc Mahon (52) 1996 0,2

Cisse (14) 1997 0

Hinnand (21) 1998 0,8

George (153) 1998 3

Spaans (38) 1998 0

Landon (154) 2002 0,36

Notre sérieNotre sérieNotre sérieNotre série 2006200620062006----2007200720072007 2,10%2,10%2,10%2,10%

VIIVIIVIIVII----2222----2222---- MortalitéMortalitéMortalitéMortalité

Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série,Dans notre série, nous n’avons noté aucun cas de mortalité maternelle

après épreuve utérine.

Pour ROSENBERG (138), le taux de mortalité maternelle a été de 2,8

pour 10 000 après épreuve utérine (1 cas du à une embolie pulmonaire) et de

2,4 pour 10 000 après césarienne prophylactique (1 cas du à un placenta

accréta), alors que pour MILLER (113), la mortalité maternelle a été liée à la

rupture utérine dans 7,9 pour 100 000 épreuves utérines.

Par conséquent, le décès maternel ne semble que très rarement

imputable à une anomalie de la cicatrice.

108

Plusieurs auteurs (109, 110, 139) soulignent que la mortalité

maternelle par rupture d'utérus cicatriciel est devenue faible voire même

nulle depuis la généralisation des cicatrices segmentaires. Elle est due

essentiellement à des causes infectieuses et à des accidents hémorragiques.

VIIVIIVIIVIII.I.I.I. Bilan fœtal Bilan fœtal Bilan fœtal Bilan fœtal

VIIIVIIIVIIIVIII----1111---- MortalitéMortalitéMortalitéMortalité

21 décès fœtaux furent déplorés dans notre série, correspondant à une

mortalité glopa1e de 3,81%' dont 2,36% à la suite de l'accouchement par voie

basse contre 1,45% à la suite d'accouchement par césarienne et ceci est dû à

la prématurité, l'infection néonatale et la souffrance fœtale.

Notre taux est supérieur à ceux relevés dans des séries des

publications des pays plus médicalisés. Ainsi DELARY (103) a relevé une

mortalité néonatale de 2,40/0, PETER 2,6%; PICAUD (114) 1,6% et CHAOUI

7,36%.

En effet; cette diversité s'explique par la meilleure prise en charge des

grossesses dites « à risque» dans les pays médicalisés ou existe une étroite

collaboration entre l'obstétricien et le néonatalogue (95, 115).

VIVIVIVIIIIIIIII----2222---- Morbidité fœtaleMorbidité fœtaleMorbidité fœtaleMorbidité fœtale

VIIIVIIIVIIIVIII----2222----1111---- TermeTermeTermeTerme

Pour POULAIN (115), la prématurité représente 5% des naissances, elle

est responsable de plus de 75% de la mortalité périnatale, ainsi

l'augmentation du risque de prématurité chez les femmes porteuses d'une

109

cicatrice utérine de césarienne est rejetée par des autres comme DELARUE

(103).

Nous avons colligé dans notre étude 8 cas soit 1,45% accouchements

prématurés.

VIIIVIIIVIIIVIII----2222----2222---- Poids de naissancePoids de naissancePoids de naissancePoids de naissance

Pour la plupart des auteurs, il n'y a pas de corrélation entre le poids à

la naissance et la voie d'accouchement (95, 109, 111).

Dans notre travail,Dans notre travail,Dans notre travail,Dans notre travail, les répartitions des poids fœtaux après césarienne

itérative et après accouchement par voie basse sont le suivant on notre 24

cas de macrosomes soit 5,89% après césarienne et contre aucun cas de

macrosome après accouchement par voie basse.

VIIIVIIIVIIIVIII----2222----3333---- Score d'ApgarScore d'ApgarScore d'ApgarScore d'Apgar

Certains auteurs comme DELARUE (103) soulignent que le pourcentage

d'enfants déprimés (Apgar inférieur à 7) est plus important (14,2%) dans le

groupe des enfants nés après césarienne que dans le groupe d'enfants nés

après accouchement par voie naturelle (7,9%). Ainsi nos résultatsAinsi nos résultatsAinsi nos résultatsAinsi nos résultats sont

différents de ceux de la littérature puisqu'on a noté un Apgar inférieur à 7

dans 20,97% des accouchements par voie basse et 7,61% des accouchements

par césarienne.

Nous pensons comme la majorité des auteurs que le score d' Apgar

n'est pas liée uniquement à la césarienne mais aussi au terrain pathologique

dans lequel se trouve le fœtus.

Pour la morbidité néonatale liée à la césarienne, de nombreux auteurs

soulèvent le risque de détresse respiratoire, essentiellement représenté par la

110

tachypnée transitoire, l'inhalation du liquide amniotique et la maladie des

membranes hyalines (95, 155, 115).

112

L'accouchement sur utérus cicatriciel est un accouchement à haut

risque qui impose l'équipe obstétricale une surveillance rigoureuse

particulièrement en fin de grossesse pour établir le pronostic de

l'accouchement et permettre à l'obstétricien d'opter pour la voie

d'accouchement qui assure le maximum de sécurité materno-fœtale.

Cette surveillance doit passer par plusieurs étapes:

I I I I .... AnamnèseAnamnèseAnamnèseAnamnèse

Elle doit reconstituer l'histoire gynécologique et obstétricale de la

parturiente, elle fournit d'importantes données concernant les césariennes et

les interventions gynécologiques antérieures.

L'anamnèse doit préciser:

- L'âge et la parité.

- Le nombre de césariennes antérieures.

- Le délai entre la césarienne antérieure et la grossesse actuelle.

- Le compte-rendu opératoire qui doit préciser le type de césarienne,

sa localisation, ses éventuelles complications et la technique d'ouverture de

l'utérus et de suture de myomètre.

- L'indication de la césarienne antérieure.

- L'existence d'intervention sur l'utérus en dehors de la grossesse.

- Les antécédents d'accouchement par voie basse avant et/ou après la

cicatrice utérine.

113

II II II II .... Examen cliniqueExamen cliniqueExamen cliniqueExamen clinique

IIIIIIII----1111---- Examen somatiqueExamen somatiqueExamen somatiqueExamen somatique

Il doit rechercher une pathologie associée à la grossesse pouvant

constituer ci elle seule une indication l'accouchement par césarienne.

IIIIIIII----2 Examen obstétrical2 Examen obstétrical2 Examen obstétrical2 Examen obstétrical

IIIIIIII----2222----1111---- Avant le travailAvant le travailAvant le travailAvant le travail

Il doit être mené de façon très attentive afin de rechercher:

- Une distension utérine secondaire ci une macrosomie fœtale, une

grossesse gémellaire ou un hydramnios.

- Une présentation dystocique.

- L'état du bassin et des parties molles.

IIIIIIII----2222----2222---- Lors du travailLors du travailLors du travailLors du travail

il ne faut pas oublier de rechercher attentivement la survenue d’une

douleur provoquée ou une sensibilité vive et exquise de la cicatrice utérine

ou un écoulement sanguin même minime.

114

III III III III .... Pronostic obstétricalPronostic obstétricalPronostic obstétricalPronostic obstétrical

En prenant en considération les éléments que nous venons d'exposer,

la conduite obstétricale sera :

IIIIIIIIIIII----1111---- La césarienne itérative avant tout début du travailLa césarienne itérative avant tout début du travailLa césarienne itérative avant tout début du travailLa césarienne itérative avant tout début du travail

Elle est indiquée quand il existe :

• Une césarienne corporéale.

• Plus de deux césariennes segmentaires.

• Un antécédent de rupture utérine.

• Une dystocie permanente par obstacle osseux, des parties molles

ou d'une tumeur praevia.

• Un placenta praevia.

• Préaentation siège.

• Grossesse gémellaire.

• Macrosome.

Au terme de l'accouchement, une fiche individuelle sera confiée à

chaque opérée â sa sortie de la maternité. Sur cette fiche seront mentionnes

au minimum les éléments suivants:

� Indication opératoire précise de la césarienne.

�Technique chirurgicale.

� Type de suture utérine.

� Modalités des suites opératoires.

115

IIIIIIIIIIII----2222---- L'épreuve utérineL'épreuve utérineL'épreuve utérineL'épreuve utérine

La décision de tentative d'accouchement par voie basse impose a

l'obstétricien certaines conditions:

♦ Equipe obstétricale avertie.

♦ Salle de travail proche du bloc opératoire.

♦ Il faut s'assurer de la bonne accommodation de la présentation et de

la bonne ampliation du segment inférieur.

♦ Surveiller la durée, l'intensité et la fréquence des contractions

utérines.

♦ Respecter la poche des eaux jusqu'à dilatation complète.

♦ Proscrire les expressions utérines.

♦ L'usage des antispasmodiques, des ocytociques et de la péridurale

est possible en l'absence de leurs contre-indications obstétricales, mais

l'utilisation des prostaglandines est à éviter.

♦ Elargir les indications des extractions instrumentales afin d'abréger

les efforts expulsifs de l'utérus cicatriciel.

♦ La révision utérine ne doit pas être systématique sauf en cas de

signe d'appel.

♦ Prescription de l'antibiothérapie pour prévenir tout risque infectieux

de la cicatrice pouvant perturber sa solidité au cours d'une grossesse

ultérieure.

Ainsi, en connaissant bien les facteurs pouvant altérer la cicatrice

utérine et en surveillant correctement la grossesse et le déroulement du

116

travail des parturientes porteuses d'un utérus cicatriciel, nous pouvant

améliorer nos taux d'accouchement par voie basse sans pour autant

augmenter la morbidité et la mortalité matern

IIIIIIIIIIII----3333---- La césarienne après échec de l'épreuve utérineLa césarienne après échec de l'épreuve utérineLa césarienne après échec de l'épreuve utérineLa césarienne après échec de l'épreuve utérine

Elle est indiquée quand il existe :

• Souffrance fœtale aigue

• Suspicion de déhiscence.

• Dystocie dynamique.

• Défaut d'engagement.

• Procidence de cordon.

118

ne grossesse sur utérus cicatriciel représente une grossesse à

haut risque. Le risque le plus important est représenté par une déhiscence de

la cicatrice, la rupture utérine et la placenta praevia (placenta acréta). Ce sont

des incidents rares mais graves, pouvant assombrir le pronostic materno-

fœtal.

Les résultats de notre étude, comparées avec celles de la littérature

nous permettent d'énoncer certaines évidences:

* L'accouchement par voie basse en présence d'un utérus

cicatriciel a le même pronostic materno-fœtal à court terme par

rapport à la césarienne programmée. La voie basse est de meilleur

pronostic à long terme.

* La césarienne au cours de travail a la plus lourde mortalité et

morbidité materno-fœtale.

* Pour obtenir un meilleur pronostic materno-fœtal il ne faut pas

restreindre la tentative d'accouchement par voie basse mais il faut

opter pour une meilleure sélection des parturientes candidates à

l'épreuve utérine.

* Certains paramètres considérés dans le passé comme étant

incompatibles avec la voie basse ne devront plus constituer une

contre-indication à l'épreuve utérine.

* La connaissance du passé gynécologique et obstétrical des

parturientes porteuses d'un utérus cicatriciel est primordiale pour

choisir le mode d'accouchement convenable, c'est pourquoi il parait

U

119

indispensable de confier à chaque opérée une fiche sur laquelle seront

notées au minimum: l'indication opératoire, la technique chirurgicale

employée, le type de suture utérine et les modalités des suites

opératoires.

121

�RESUMÉRESUMÉRESUMÉRESUMÉ�

Une étude rétrospective de 550 Observations d’accouchement sur

utérus cicatriciel faites dans le Service de Gynécologie- Obstétrique A à la

Maternité du CHU Hassan II Fès sur une période de 2 ans entre Janvier 2006

et Décembre 2007, nous a permis d’évaluer la conduite obstétricale face à un

utérus cicatriciel.

L'indication de épreuve utérine s’est posée chez 34,36% des

parturientes de notre étude avec un taux d’échec de 8,37%. Le taux global de

réussite d’accouchement par voie basse a été de 26%.

La césarienne a été nécessaire pour l’accouchement dans 74% des cas

dont 65,63% des cas d'emblée et 8,36% des cas après échec de 1'épeuve

dynamique de travail.

Dans notre étude, nous n'avons noté aucun cas de décès maternel,

mais nous avons noté 3 cas de rupture utérine, et 6 cas de déhiscence

cicatricielle.

La morbidité maternelle a été plus élevée dans le groupe césarienne

d’échec par rapport aux groupes césariennes prophylactique et

accouchement par voie basse.

Quand au bilan fœtal, nous avons enregistré 21 décès néonataux,

correspondant à une mortalité globale de 3,81% dont 2,36% à la suite

d'accouchement par voie basse et 1,45% d'accouchement par voie haute.

122

�SUMMARYSUMMARYSUMMARYSUMMARY�

The retrospective study of 550 cases of delivery on scarred uterus at

the department of Cynical and Obstetrics “A” at the University Hospital

Hassan II Fes during a period of 2 years from 2006 to 2007 has permitted us

to value obstetrical behaviour facing a scarred uterus.

Trial of scar has been used in 34,86% of our patients, with the rate of

not successful in 8,37%. The whole rate of vaginal delivery was about 26%.

Caesarean section was indicated in 74%, of wich 65,63% was an elective

repeat caesarean delivery, and 8,36% after failure of trial of scar.

We haven't notice any maternal mortality, but we have found 3 cases of

uterine rupture, and 6 cases of uterine dehiscence.

Maternal morbidity was higher in the group of women who failed their

trial of scar than in the other groups.

We noticed 21 fetal stillbirth deaths corresponding to a global mortality of

3,81% of wich 2,36% happened after vaginal delivery and 1,45% after

caesarean section.

123

�صصصصــــخخخخــــللللــــمممم�

أمراض بمصلحة ندبي رحم والدة ملف 550 ب الخاصة المرجعية للدراسة

2007-2006 من نيسنت خالل ا�� ا�� االستشفائي بالمركز" أ" والتوليد النساء

.الندبي الرحم حالة في التوليدي المنهج تقييم من مكنتنا

في لنجاحا عدم كلل الحوامل، من% 34,36 لدى للرحم اختبار إجراء ثم

%.26 كان الطبيعية للوالدة اإلجمالي المعدل% 8,37

قيصرية %65,63 بنسبة الحاالت، من %74 في القيصرية العملية إنجاز ثم

.الرحم اختبار فشل بعد قيصرية %8,36و وقائية

تفزر حالة 6و للرحم كلي تمزق حاالت 3 كلن للحوامل، وفاة أية نسجل لم

.رحمي

.الرحم اختبار في فشلن للحوامل بالنسبة كبرأ كانت األمراض نسبة

% 2,36 بينها من% 3,81 تساوي إجمالية بصفة الجنين وفاة حالة 21 سجلنا

.القيصرية بعد% 1,45 الطبيعية الوالدة بعد

125

�BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE�

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Accouchement sur utérus cicatriciel, peut-on élargir l’épreuve utérine ?

J. Gynécol. Obstet. Biol. Reprod., 1998, 27, 4 : 425-29.

90- ABBASI H., ABOULFALAHABBASI H., ABOULFALAHABBASI H., ABOULFALAHABBASI H., ABOULFALAH A., EL KARROUMI M., BOUHYA S., BELLAY M.A., EL KARROUMI M., BOUHYA S., BELLAY M.A., EL KARROUMI M., BOUHYA S., BELLAY M.A., EL KARROUMI M., BOUHYA S., BELLAY M.

Epreuve du travail sur utérus cicatriciel, étude prospective à propos de

130 cas.

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Les ruptures utérines durant l’épreuve du travail sur utérus cicatriciel :

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Facteurs prédictifs de l'issue d'une épreuve utérine en milieu sous-

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SFAR R.SFAR R.SFAR R.SFAR R.

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Comment réduire le taux de césarienne en CHU ?


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Twice a cesarean always a cesarean?

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141

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Accouchement chez la gestante zaïroise antérieurement césarisée.

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Placenta percreta sur cicatrice de césarienne avec envahissement

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Problèmes obstétricaux poses par l’utérus cicatriciel.

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Etude comparative de 2 séries de ruptures utérines colligées au CHU

Averroés de Casablanca de 1979 à 1981 et de 1984 à 1986.


144- VERONIQUE I.VERONIQUE I.VERONIQUE I.VERONIQUE I.

142

Utérus cicatriciel et accouchement : étude rétrospective de 132 cas et

revue de la littérature.

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145- HOHLFELD P., VIZA Y.HOHLFELD P., VIZA Y.HOHLFELD P., VIZA Y.HOHLFELD P., VIZA Y.

Place et résultats de l’épreuve de travail après une ou plusieurs

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146- AFRIAT R., J.M. CASANOVA, BERCAY G., SAUVANET E., FREUND M.AFRIAT R., J.M. CASANOVA, BERCAY G., SAUVANET E., FREUND M.AFRIAT R., J.M. CASANOVA, BERCAY G., SAUVANET E., FREUND M.AFRIAT R., J.M. CASANOVA, BERCAY G., SAUVANET E., FREUND M.

Fistule vésci-utérine survenant après un accouchement normal chez

une patiente porteuse d’un utérus cicatriciel.


147- GIRAUD. JR.GIRAUD. JR.GIRAUD. JR.GIRAUD. JR.

Réponse à l’article « quelle attitude adopter devant une patiente

présentant un utérus cicatriciel à la fin de XXème siècle ? ».

Lettre de gynécologie, 1997 : 226-25.

148- LEHMANN M., AEDELIN G., SORGUE C., GOLLNER JL., GRALL C., CHAMI LEHMANN M., AEDELIN G., SORGUE C., GOLLNER JL., GRALL C., CHAMI LEHMANN M., AEDELIN G., SORGUE C., GOLLNER JL., GRALL C., CHAMI LEHMANN M., AEDELIN G., SORGUE C., GOLLNER JL., GRALL C., CHAMI

A., COLLIN D.A., COLLIN D.A., COLLIN D.A., COLLIN D.

Facteurs prédictifs de la voie d’accouchement des femmes ayant un



149- BOULAWGER JC. BOULAWGER JC. BOULAWGER JC. BOULAWGER JC. VITSE, VERHOEST M., CERNER P., CARONIC B., FIRMINI VITSE, VERHOEST M., CERNER P., CARONIC B., FIRMINI VITSE, VERHOEST M., CERNER P., CARONIC B., FIRMINI VITSE, VERHOEST M., CERNER P., CARONIC B., FIRMINI

JM.JM.JM.JM.

Les complications maternelles des césariennes.

Résultats d’une étude multicentrique.


150- TRAYNOR J.D., PEACMAN A.M.TRAYNOR J.D., PEACMAN A.M.TRAYNOR J.D., PEACMAN A.M.TRAYNOR J.D., PEACMAN A.M.

Maternal hospital charges associated with trial of labor versus elective

repeat cesarean section.

Birth, 1998, 25, 2: 81-84.

151- PERROTINE F., MARRET H., FIGHON A., BODY G.PERROTINE F., MARRET H., FIGHON A., BODY G.PERROTINE F., MARRET H., FIGHON A., BODY G.PERROTINE F., MARRET H., FIGHON A., BODY G.

143

Utérus cicatriciel: La révision systématique de la cicatrice de césarienne

après accouchement par voie vaginale est-elle toujours utile ?


152- MC MAHON M.J., LUTHER E.R., BOWES W.A, et al.MC MAHON M.J., LUTHER E.R., BOWES W.A, et al.MC MAHON M.J., LUTHER E.R., BOWES W.A, et al.MC MAHON M.J., LUTHER E.R., BOWES W.A, et al.

Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section.

N. Eng. J. Med., 1995, 335 (10): 689-695.

153- GEORGE A., ARASI K.V., MATHAI M.GEORGE A., ARASI K.V., MATHAI M.GEORGE A., ARASI K.V., MATHAI M.GEORGE A., ARASI K.V., MATHAI M.

Is vaginal birth caesarean delivery a safe option in India?

Int. J. Gynecol. Obstet., 2004, 85: 42-43.

154- LANDON B.M., HAUTH J.C., LEVENO K.J., SPONG C.Y., LEINDECKER S.LANDON B.M., HAUTH J.C., LEVENO K.J., SPONG C.Y., LEINDECKER S.LANDON B.M., HAUTH J.C., LEVENO K.J., SPONG C.Y., LEINDECKER S.LANDON B.M., HAUTH J.C., LEVENO K.J., SPONG C.Y., LEINDECKER S.

Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after

prior caesarean delivery.

N. Eng. J. Med., 2004, 351 (25): 2581-2589.

155- GUETTIERK X., MARPEAU L., LARUE L., JAULT T., RHIMI Z., BARRAT J.GUETTIERK X., MARPEAU L., LARUE L., JAULT T., RHIMI Z., BARRAT J.GUETTIERK X., MARPEAU L., LARUE L., JAULT T., RHIMI Z., BARRAT J.GUETTIERK X., MARPEAU L., LARUE L., JAULT T., RHIMI Z., BARRAT J.

Utérus bicicatriciels : peut-on autoriser la voie basse ?

J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1992, 21, 1: 103-107.

156---- BENBASSA, A. RACINET, C., CHABERT, P. MALINAS Y.BENBASSA, A. RACINET, C., CHABERT, P. MALINAS Y.BENBASSA, A. RACINET, C., CHABERT, P. MALINAS Y.BENBASSA, A. RACINET, C., CHABERT, P. MALINAS Y.

L’hystérographie après césarienne segmentaire.

Etude de 100 cas, déductions chirurgicales et obstétricales.

Rev. Fr. Gynécol. Obstét., 1971, 66, 2 : 95-106.

157---- CHIBANI MCHIBANI MCHIBANI MCHIBANI M., BASLY M., MESSAOUDI L., ABDELKRIM B., MENAOUDI F.., BASLY M., MESSAOUDI L., ABDELKRIM B., MENAOUDI F.., BASLY M., MESSAOUDI L., ABDELKRIM B., MENAOUDI F.., BASLY M., MESSAOUDI L., ABDELKRIM B., MENAOUDI F.

Epreuve utérine et étude analytique de 111 observations.

J. Obstet. Gynecol., 1996, 4 (6) : 375-377.

158---- WASEF W.R.K.WASEF W.R.K.WASEF W.R.K.WASEF W.R.K.

An audit of trial of labour after previous caesarean sections.

J. Obstet. Gynecol., 2000, 20 (4): 380-381.

144

SERMENT D'HIPPOCRATESERMENT D'HIPPOCRATESERMENT D'HIPPOCRATESERMENT D'HIPPOCRATE

Au moment d'être admis à devenir membre de la profession

médicale, je m'engage solennellement à consacrer ma vie au service

de l'humanité.

Je traiterai mes maîtres avec respect et la reconnaissance qui

leurs sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La

santé de mes malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai, par tous les moyens en mon pouvoir,

l'honneur et les nobles traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de

race,'aucune considération politique et sociale ne s'interposera entre

mon devoir et mon patient.

Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dès

la conception.

Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances

médicales d'une façon contraire aux lois de l'humanité.

Je m'y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration de Genève, 1948.Déclaration de Genève, 1948.Déclaration de Genève, 1948.Déclaration de Genève, 1948.

145

بسم اهللا الرحمان الرحيمبسم اهللا الرحمان الرحيمبسم اهللا الرحمان الرحيمبسم اهللا الرحمان الرحيم

قسم أبوقراط

:في هذه اللحظة التي تم فيها قبولي عضوا في المهنة الطبية، أتعهد عالنية

.أن أكرس حياتي لخدمة اإلنسانيةب �

.وأن أحترم أساتذتي وأعترف لهم بالجميل الذي يستحقونه �

وأن أمارس مهنتي بوازع من ضميري وشرفي جاعال مريضي �

.هدفي األول

.ال أفشي األسرار المعهودة إليوأن �

وان أحافظ بكل ما لدي من وسائل على الشرف والتقاليد النبيلة �

.لمهنة الطب

.وأن أعتبر سائر األطباء إخوة لي �

وأن أقوم بواجبي نحو مرضاي بدون أي اعتبار ديني أو وطني أو �

.اجتماعي عرقي أو سياسي أو

.اإلنسانية منذ نشأتهاوأن أحافظ بكل حزن على احترام الحياة �

وأن ال أستعمل معلوماتي الطبية بطريق يضر بحقوق اإلنسان مهما �

.لقيت من تهديد

.بكل هذا أتعهد عن كامل اختيار ومقسما بشرفي �

....شهيد أقول ما على واهللا

th se El aidouni Mounir -...

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