Tests rapides  pour le dépistage et laconfirma4on des  infec4ons par le VIH

Marie‐Laure CHAIX&

François SIMON

CHU Saint Louis Paris

TEST

&

Treat

Mots clefs 

TDR =TROD ; coûts, OMS,  

 dépistage, confirma?on 

Sensibilité, Spécificité

Faux néga?f, Faux posi?f

Auto –tests , différen?a?on VIH‐1/2  

Nouvelle stratégie de confirma?on  

SUD

NORD

SUD

 les tests de diagnos?c  rapide des infec?ons par VIH  

NORD

Tests de diagnos4c rapide (TDR)

 ‐ Appelé aussi TROD en France (test d’orienta?on diagnos?c)

‐ Existe depuis 1990 ;  pour les urgences sur sérum; regain associa?fdepuis 5 ans :dépistage hors les murs

‐ largement u?lisés dans les pays aux faibles structures sanitaires :Afrique  & USA

‐ Fabrica?on/assemblage  très manuel (MO importante ‐> Asie Inde)

‐ Contrôle de qualité ?

‐  Idem : auto –test , surtout « salivaire »

 TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE (TDR)‐ peu de grands fabricants‐ un marché fluctuant , anarchique

C : bande contrôle de bon fonc?onnement du testT : bande de réac?vité an? VIH

c c

T

Test VIKIA VIH ½, bioMérieux

Test Determine HIV 1‐2, 

Abbo; Japon

Inverness 0.5 à 8  € le test  (salive) Pas de  maintenance

2005‐2008

 ENCADREMENTS JURIDIQUES DES TESTS DE DÉPISTAGE DU VIHEN FRANCE

• Les  tests  «  marqués  »    CE permeie àl’industriel  un  accès  à  l’ensemble  duterritoire de l’UE.

• Ce marquage  peut être apposé parl’industriel  avec l’aide d’organisme no?fié(privé)  selon un référen?el de« spécifica?ons techniques communes »(STC)

• Sensibilité  100 % de–    400  échan?llons VIH1 y compris 40 sous types non B–   100 échan?llons VIH‐2

• 20 panels de séroconversion   : pas de critère de performance àaieindre

• Spécificité– 99% de spécificité pour les TDR sur 1000  DDS– 99,5% de spécificité pour les autres tests sur 5000  DDS–  200 échan?llons de pa?ents hospitalisés et 100 échan?llons

poten?ellement interférent et 200 échan?llons prélevés sur des femmesenceintes (  pas de critères  ).

STC POUR LES TESTS DE DÉPISTAGE DES ANTICORPS ANTI‐VIH

• l’ANSM  n’effectue  plus  de  contrôle  des  réac?fs  mais  unesurveillance  a posteriori.

• Il  est  difficile  de  meire  en  évidence  a  un  niveau  central  desproblèmes disséminés sur le territoire

•   En  pra?que  tout  test  ayant  obtenu  son  marquage  CE  peut‐êtreu?lisable en France

• Exemple la trousse TDR « Rétrocheck »   obtenant un marquage CEla  semaine  suivant    son  retrait      par  les  autorités  camerounaisespour manque de sensibilité

ENCADREMENT ADMINISTRATIF

Christopoulos KA, J Acquir Immune Defic Syndr. 2013

PERFOMANCES ‐1  :HIV  Rapid Test  for acute HIV infec4on ina SF public medical center.

San Francisco General Hospital (SFGH) ED,  capillary blood

7927 pa4ents, 8550 rapid tests  = 137 cases of HIV infec4on (prevalence 1.7%, 95% CI: 1.5%‐2.0%)

46 were new HIV diagnoses

Uni‐Gold Recombigen HIV Test = 134  +(Trinity Biotech, Bray, Ireland)

Pooled HIV RNA tes4ng of 6704 specimens (78.4%) resulted in 3 cases of acute HIV infec4on(0.05%, 95% CI: 0.01% to 0.14%)

Rapid test sensi4vity  98.9% (95% CI: 93.8% to 99.8%) and the specificity 99.9% (95% CI: 99.7% to99.9%).

PERFORMANCES – 2 :  St Louis  ‐ AFSSAPSCapillary blood vs oral fluid vs serum

5  RTD CEIVD   200 HIV + pa4ents 

Click here to type page titleClick here to type page titleClick here to type page titleClick here to type page titleClick here to type page titleClick here to type page titlePrincipe de Determine HIV-1/2

Fenêtre patient Ag HIV-1/HIV-2

Fenêtre contrôleAnticorps anti-HIV1/2

Zone conjuguéAg HIV-Sélénium

Ac : sérum patient

Ac-AgSe

Ag-Ac-AgSe

Si patient HIV positif

2

barres

Ac-AgSe-Ac

Determine Inverness

Determine InvernessCombo Ag AC

Ins? Bioly?cal

OraQuick  blood+  oral fluid 

Vikia bioMérieux

 

TDR & VIH : faisabilité et fiabilité    

‐ FN : 20B,  13 non B ,  2HIV‐2,  1 HIV ‐O (majorités des  pa?ents sous HAART): taux d’an?corpsdu liquide craviculaire qui est 100 à 1000 fois  < plasma

‐  taux élevé de tests invalides avec le  Determine 4th

‐  * Aucune détec?on d’ag p24  y compris en  primo infec?on (p24  à 380pg/ml)

‐  Pas de différence entre VIH  B et non B

 200TDR

OraquickOral fluid

Ac

OraquickBloodAc

Vikiablood

DetermineBloodAc

Determine*Ag +Ac4th blood

INSTIBloodAc

Invalide 0 0 0 4 33 2

Posi?f 173 189 197 186 160 196

Sensibilité 86.5%  p = 0.02

94.5% 99% 94.9% 95.8% 99%

200 pa?ents VIH ,  Hôpital Saint Louis, sous HAART 

* Ag P24 = 380 pg/mL** Ag p24 not detectable Pavie et al,  Plosone  2010

COMPARATIVE RDT SENSITIVITY  ONTO WHOLE BLOOD

Genotype

Oraquicksang

Vikia Determine INSTi Determine4th GENAg +Ab

50(Chronic stage)

(HIV- 0) N + N + N

67 (primary infection) * B N N N N N

73 (primo infection) F N N N +/- N

184(primary infection 4 months ago)

B + + N + N

FAILURE OF “COMBO AG P24‐AB”  RAPID TEST  IN P24 DETECTION

Prospec4ve study   4  African ci4es, Kigaliand Ndola, Kitwe and Lusaka

Only 1 sample was an4genposi4ve out of 34 samples fromacutely infected volunteersan4gen posi4ve, an4bodynega4ve

Neg + Ac  + Ag  + Ac etAg

William Kilembe, PlosOne 2012

PERFORMANCES –   discordances inter tests

Dilu?ons NEG 

? ‐ ‐

+ + +/‐

PERFORMANCES –  synthèses

‐ Evalua?on sur matériel « frais » sang total ou salive  difficileset couteuses 

‐ Manque de sensibilité en PIH

‐ Dépistent uniquement les an?corps  TROD de 4 ème généra?on dans le futur (??) 

‐ Fluide oral moins sensible

‐ Néga?va?on possible sous ARV 

‐ Risque avec les variants (peu fréquents) 

Comment confirmer les dépistages  posi4fs ????

Screening

Nega?ve

I/WHOScreening 1Screening 1

Posi?ve

II/WHO III/WHO

Screening 2Screening 2

Posi?ve Nega?ve

Posi?veNega?ve

Posi?veNega?ve

Screening 3

Posi?veNega?ve

Posi?veNega?ve

• Strategy I Test allsamples with one verysensitive assay

• Strategy II Strategy Iwith all reactive retestedin a more specific testwith different principleand/or antigen

• Strategy III Strategy IIwith reactive tested in athird test differing fromthe first two tests

LES STRATEGIES OMS SONT- ELLES ENCOREPERTINENTES ?

RDT  AND CONFIRMATORY STRATEGIESWHO RECOMMENDATIONS

The assump?on that each test perform independently is the corner stone of WHO  2 ‐ tests strategy

11 %      89.6% 5  %   77.8% 2  % 57.6 %

PrevalenceWHO 2‐tests strategyPosi4ve predic4ve value*

*

1892/09 780/09 133/08 130/08 1723/07 1946/09 1937/09

Determine 3G HIV1/2 + + + + - + +

Immuno HIV 1/2 - + - + + + +

Vikia HIV 1/2 + - - -

Retro check - - +

SD bioline + - -

Ag P24 - - -

- -

CV Taqman V2.0 - -

EIA Architect Abbott

- - - - - - -

Conclusion OMS P P P P P P P Conclusion SLS N N N N N N N

FAILURE IN WHO ALGORITHM :A ROUTINE SCREENING IN CAMEROON IN  20097 pa?ents confirmed as NON HIV‐ infected in St Louis Hospital, Paris

  Tokombéré, JM Huraux, 2009

Failure in  WHO strategy II leading to  a false posi?vity reportFailure in western blot iden?fica?on

WHO conclusion

CONFIRMATION :  GEENIUS™ HIV 1/2  CONFIRMATION SANGTOTAL OU SERUM

• Datamatrix Barcode

‐ Posi?ve iden?fica?on of bothcartridge and pa?ent ID

‐ Link between pa?ent ID andcartridge ID: 1 cartridge for 1pa?ent

< 30 mn

Geenius™ HIV 1/2 Confirmatory

100 % CONFIRMATION - DIFFERENCIATION HIV-1 (20) et HIV-2(30)panel de 26 fausses réactivités en EIA 4G

26 EIAFaux

Positifs

EVALUATION GEENIUS   ‐  St LOUIS PARIS

50% GEENIUS  néga4fs 

  CONFIRMATION DES INFECTIONS PAR VIH SUR LE  TERRAIN : EVALUATIONS  AU SUD EN COURS 

WBNew lav blot 1

GEENIUS

22 indéterminés 13 indéterminés

4 ‐ 13‐

  PROPOSAL FOR  A  NEW CONFIRMATORY ALGORITHM  2015‐2020 

HIV‐1   viral load

+

HIV‐1  posi4ve

‐ Or +/‐

Refer to regional  lab

+

New sample and retest

An?body(+ AnKgen ?) 

RDT

+ Report HIV 1 or 2  posi?ve 

RDT +Geenius‐ Or +/‐ 

Proviral DNA PCR  Retest if persistence Refere to na?onal reference center

GEENIUS (– like) confirmatory

‐

DBS

AUTO TESTS VIH   AU SUD COMME AU NORD : UN NOUVEAU PARADIGME 

Juillet 2012 : la FDA  approuve la mise en ventelibre des autotests salivaires aux USA.

•‐ octobre 2012 : 30.000 points de vente et enligne aux Etats‐Unis.•‐ 2013 : Kenya ; Afrique du Sud•‐ 2014 : France

Pis aller des défaillances des systèmes de santé  ou 

nouveau paradigme  ?? 

OraQuick® In‐Home HIV Test‐ A Simple Test Using Oral Fluid

2. Insert device in Developer Vial. Readresult between 20 and 40 minutes

1. Swab upper and lower gums onceeach with flat pad of test device

One line = Nega?ve

Two lines = Posi?ve

L’ excep4onalisme du sida : une fausse route ?

•Kenya Knowing Myself First:  Feasibility of Self‐tes?ng among H W.

•Kenyan government  implemented home‐based HIV tes?ng

• ZAMBART  program : Lusaka 92% of  self‐test were read  correctly and Zambia shouldbe preparing to adopt it

•Blantyre, Malawi , self‐tes?ng : 14 neighborhood clusters with 1200 adult residents 2.2% of the popula?on  started treatment  compared with 0.7% of thepopula?on in the standard of care clusters

• Malawi  Wellcome Trust :  13,966 were distributed and 89%  ques?onnaire  returneda�er self tes?ng  89 percent

– 25 of respondents reported receiving previous HIV test

– 98%  responders said they would recommend  it

– 3.7 % of men and 2.2 % of women felt “forced to test  several cases of gender‐basedviolence were reported

Isabelle Meyer Andrieux  MSF en Suisse Autotests VIH au sud ;htp://www.autotestvih.info

Les auto tests en Afrique :  RAISONNABLE  ou non ?

• Volontaire

• Liberté  du lieu

• Individiduel ou communautaire

• Confiden4el, anonyme

• informa?on immediate– TME– Tester et traiter !

•  Economie de temps pour le système de sante

•  Un encadrement possible

• Une sélec4on de tests  validés scien4fiquement

• 90%  de sensibilité  égale à celle des TDR en Afrique

• Liquide oral  : déchets faciles  à gérer

Manque la primo infection la période laplus à risque comme tous les TDR

Faux + a gérer

Manque d’encadrement – soutien

Ethique : pression intra familial, intraprofessional

Surveillance épidémiologique

POUR CONTRE

• Les TDR y compris en auto test peuvent être trèsu?les en phase chronique de l’infec?on

• Tous pa?ents en phase chronique non connu etdépisté par un TDR  : un bénéfice pour lui et pourtous

• Le TDR néga?f en groupe de forte incidence doit êtreinterprété avec délicatesse

TDR : en « creux » par rapport aux Elisa maisreste d’intérêt si bonne utilisation