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evue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2012) 98, 88—93

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ÉMOIRE ORIGINAL

echniques de mobilisation osseuse dans les pertese substance osseuse d’origine traumatique�

one transport techniques in posttraumatic bone defects

. Rigal a,∗, P. Merlozb, D. Le Nenc, H. Mathevond,.-C. Masquelete, et la Société francaise de chirurgierthopédique et traumatologique (Sofcot)f

Service d’orthopédie et de traumatologie, hôpital d’instruction des armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse,2140 Clamart, FranceService de chirurgie orthopédique, CHU Michallon, BP 217, 38043 Grenoble, FranceService de chirurgie orthopédique, CHU La Cavale-Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest, FranceService de chirurgie orthopédique, centre hospitalier, 130, avenue Louis-Herbeaux, 59385 Dunkerque, FranceService de chirurgie orthopédique, université Paris XIII, hôpital Avicenne, AP—HP, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny,ranceSofcot, 56, rue Boissonade, 75014 Paris, France

Acceptation définitive le : 11 novembre 2011

MOTS CLÉSPerte de substanceosseuse ;Pseudarthrose ;Mobilisation osseuse

RésuméIntroduction. — Le traitement d’une perte de substance osseuse (PSO) diaphysaire post-traumatique fait appel à de nombreuses techniques parmi lesquelles figurent les techniquesde mobilisation osseuse : raccourcissement isolé, compression-distraction dans le foyer, rac-courcissement suivi d’allongement dans une corticotomie à distance du foyer, transfert osseuxsegmentaire.Patients et méthodes. — Cette étude multicentrique rétrospective a regroupé 38 dossiers :22 PSO diaphysaires initiales et 16 secondaires, parfois associées à une perte de substancemétaphysaire ou métaphyso-épiphysaire, qui intéressaient l’humérus, l’avant bras, le fémuret le tibia. Ces techniques ont été utilisées principalement au membre inférieur (33 cas) et

majoritairement à la jambe (22 cas) chez des hommes jeunes.Résultats. — La consolidation a été acquise 37 fois sur 38 après un délai moyen de 14,9 mois(six à 62 mois) Une moyenne de 4,3 interventions secondaires ont été requises pour obtenir laconsolidation ; une greffe osseuse, notamment a été nécessaire au site de contact pour lestransferts osseux segmentaires.

DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2011.11.002.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dansrthopaedics &Traumatology : Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : sylvainrigal@me.com (S. Rigal).

877-0517/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.rcot.2011.11.008

Techniques de mobilisation osseuse dans les pertes de substance osseuse 89

Discussion. — De nombreuses techniques peuvent être proposées pour traiter une PSO post-traumatique. Aucune ne répond à toutes les situations. Les techniques de mobilisations osseusesont leur place et leurs indications. Le raccourcissement isolé s’adresse au PSO n’excédant pas3 cm, à l’humérus notamment, et dans une moindre mesure au membre inférieur. Le raccourcis-sement associé à un allongement trouve son intérêt au fémur et au tibia pour des PSO jusqu’à6 cm. Le transfert osseux segmentaire est la seule technique qui permette de traiter une PSOassocié à un raccourcissement, au membre inférieur. Pour les grandes PSO au-delà de 10 cm, letransfert osseux segmentaire est particulièrement indiqué. Mais la tendance pour ces grandesPSO est dans l’hybridation des procédés. L’espace de migration d’un segment osseux peut, parexemple, être préparé par une technique de membrane induite.

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mcdb2noaA18 étaient infectées. Le traitement de la PSO a été immédiat

Niveau de preuve. — IV : étu© 2011 Elsevier Masson SAS

Introduction

Les grandes options techniques pour la reconstruction d’uneperte de substance osseuse (PSO) diaphysaire traumatiquesont les greffes osseuses traditionnelles (incluant, à lajambe, la greffe intertibio-fibulaire et la tibialisation de lafibula), les transferts osseux vascularisés, la technique de lamembrane induite et les techniques de mobilisation osseuse[1—6]. Ces dernières peuvent être dénombrées de la faconsuivante :

• le raccourcissement isolé dont nous verrons les limites(RA) ;

• le raccourcissement suivi d’un allongement immédiat oudifféré et il convient alors de distinguer l’allongementpar distraction dans le foyer de pseudarthrose après unecourte période de compression (CD) et l’allongement dansune zone de corticotomie à distance du foyer (RA + All) ;

• le transfert osseux segmentaire (TOS) vertical, basé sur lamigration progressive d’un segment osseux après cortico-tomie.

Mis à part le RA, les techniques de mobilisation osseusesont fondées sur la notion d’ostéogenèse par distractiondont les principes ont été énoncés par Ilizaroz [7] et affinéspar Cattaneo et al. [8] :

• la compression et la distraction osseuses sont assurées parune exofixation externe dynamique permettant l’appui aumembre inférieur ;

• la distraction à distance du foyer, réalisée à partir d’unecorticotomie en zone métaphysaire respectant le périosteet l’endoste permet la mobilisation d’un segment osseuxà raison d’un millimètre par jour, en quatre manœuvresrégulièrement échelonnées dans les 24 heures.

La série francaise de référence publiée en 1989 [9]

est celle de l’Association pour l’étude systématique del’application de la méthode d’Ilizarov en France (Asamif)qui regroupait 39 cas de pseudarthrose avec PSO.

Le but de cette étude était d’analyser les dossiersde patients traités pour une perte de substance osseused’origine traumatique, afin d’évaluer les techniques utili-sées et de préciser leurs indications.

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étrospective.s droits réservés.

atients et méthode

ette étude rétrospective multicentrique a porté sur 38 casxtraits d’un collectif de 204 dossiers (18 %) revus dans leadre du symposium de la Sofcot1. L’étendue de la PSO até rangée en quatre groupes (inférieure à 2 cm, entre 2 et

cm, entre 5 et 10 cm et supérieure à 10 cm) et classée selones types B de la classification de Catagni [10] qui démembrees pseudarthroses avec PSO :

type B1 : la longueur du segment de membre est conser-vée ;

type B2 : il existe un raccourcissement du segment demembre mais les extrémités osseuses sont au contact ;

type B3 : la PSO est associée à un raccourcissement dusegment de membre.

Les techniques de mobilisation osseuse ont été appli-uées dans les PSO diaphysaires, isolées ou parfois associées

une perte de substance métaphysaire ou métaphyso-piphysaire, qu’elles soient immédiates, contemporaines duraumatisme ou secondaires en cas de pseudarthrose sep-ique nécessitant une résection osseuse ; les localisationstaient l’humérus (quatre cas), l’avant bras (un cas), leémur (11 cas) et surtout le tibia (22 cas).

Les techniques de reconstruction utilisées ont été : RA,ompression suivie de distraction (CD) (Fig. 1), raccourcisse-ent associé à un allongement après corticotomie (RA + Al)

t TOS (Fig. 2).Un patient sur deux a été traité entre 1985 et 1995. L’âge

oyen était de 24 ans (six à 65 ans), mais un patient surinq avait moins de 16 ans. Dans 28 cas sur 38, il s’agissait’accidents de la circulation, et dans cinq cas, de lésionsalistiques. Trente-six fractures étaient ouvertes (11 stade

de Cauchoix et 25 stade 3). Quatre lésions vasculaires ontécessité un geste de revascularisation. Pour les 14 fracturesuvertes sans PSO initiale, c’est l’évolution infectieuse qui

été à l’origine de la moitié des PSO secondaires (8/14).u moment de la mise en œuvre du traitement de la PSO,

ans 14 cas et retardé dans 24 cas, dans un délai moyen de2 mois (avec une moyenne de 6,2 interventions préalables).

1 Travail présenté lors du symposium: « Traitement des pertes deubstance osseuse diaphysaires post traumatiques », 85e réunionnnuelle de la Sofcot, Paris, novembre 2010.

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Figure 1 Ostéogenèse en distraction avec formation d’os nou-veau entre deux extrémités osseuses progressivement écartées.

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Figure 2 a—e : perte de substance osseuse tibiale post-traumaprogression du segment osseux et consolidation acquise. Collection

S. Rigal et al.

es pertes de substance osseuse étaient localisées majori-airement au tiers moyen de la diaphyse (11 cas) et à l’étageiaphyso-métaphysaire distal (neuf cas).

Les techniques de mobilisation osseuse ont été utiliséesuelle que soit l’étendue de la PSO (Fig. 3). Les PSO de

ype B2 et B3 de Catagni étaient en plus grand nombre etnt été traitées par CD ou TOS (Fig. 4). Les grandes pertese substance ont été recrutées au membre inférieur (Fig. 5).

igure 3 Nombre de patients traités par mobilisation osseuseuivant l’étendue de la perte de substance osseuse.

igure 4 Techniques de mobilisation osseuse utilisées enonction des stades de Catagni.

tique. Reconstruction par transfert osseux segmentaire avecPr P. Merloz.

Techniques de mobilisation osseuse dans les pertes de substance

Figure 5 Nombre de patients suivant l’importance de la pertede substance osseuse en fonction de la localisation anatomique.

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Figure 6 Techniques utilisées en fonction de la localisationanatomique de la perte de substance osseuse.

Les techniques utilisant l’ostéogenèse en distraction ont étéessentiellement utilisées aux membres inférieurs alors quele RA a été préférentiellement utilisé au tibia et à l’humérus(Fig. 6). Un raccourcissement du segment de membre étaitprésent initialement dans 74 % des cas.

Résultats

La consolidation a été acquise 37 fois sur 38 avec un délaimoyen de 14,9 mois (six à 62 mois) (fémur 17,2 mois, tibia14,3 mois, humérus 11,2 mois) identique à la série globaleDans un cas, après deux ans et demi de traitement etneuf interventions, plusieurs réveils infectieux répétés ontconduit à une amputation de cuisse.

L’index de consolidation par centimètre de PSO était decinq mois par centimètre au fémur, et de trois mois parcentimètre au tibia.

Les patients ont eu en moyenne 4,3 interventions secon-daires (tibia 5,38, fémur 4, humérus 1,5). Les greffesosseuses au niveau du contact des extrémités dans les TOSont été nécessaires dans la moitié des cas (cinq GITF autibia sur dix TOS, deux greffes spongieuses sur quatre TOSau fémur).

Sept réveils infectieux ont nécessité des gestescomplémentaires de débridement. Une fracture de régéné-rat osseux et une fracture itérative du foyer ont consolidéaprès un nouveau geste de stabilisation.

Onze raccourcissements résiduels ont été notés enmoyenne de 10 mm. Dans huit cas, il s’agissait d’un choixplanifié. Dans trois cas cependant, le raccourcissement étaitconsécutif à un échec partiel de la technique. Les raideursont été fréquentes : six cas au genou, neuf cas à la cheville.Deux cas étaient la conséquence directe de la technique demobilisation osseuse.

Discussion

Le seul critère statistiquement significatif avec la série glo-

bale du symposium (204 PSO) a été la période d’inclusiondes dossiers de mobilisation osseuse. Cette période préfé-rentielle de recrutement, de 1985 à 1995, s’explique parl’introduction des techniques d’ostéogenèse en distraction

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osseuse 91

n France au milieu des années 1980. Après 1995, d’autresechniques, comme la membrane induite, ont progressive-ent pris le relais.Les PSO secondaires sont en majorité consécutives à

es évolutions septiques qui rendent compte de la prise enharge tardive de la PSO et du nombre élevé d’interventionsréalables, en accord avec les données rapportées dans laittérature [11].

L’analyse de la série permet de proposer une techniquee mobilisation osseuse suivant l’étendue et la localisatione la PSO :

le RA, stabilisé par ostéosynthèse interne ou par fixateurexterne, a sa place devant une PSO limitée de 3 cm avecdeux indications préférentielles, l’humérus et le tibia.Au membre inférieur, une compensation de l’inégalité estnécessaire et un allongement tardif peut secondairementse discuter en fonction du retentissement fonctionnel. Àl’humérus, un raccourcissement jusqu’à 3 cm n’entraînepas d’altération importante de la biomécanique du coude[12] ;

le raccourcissement initial trouve tout son intérêt quandil est associé à une technique de distraction osseuse(RA + All) réalisée dans une corticotomie à distance dufoyer de fracture [1] (Fig. 1). Ce raccourcissement avecallongement progressif quasi-immédiat est une techniqueà mettre en balance avec un TOS. Outre un délai deconsolidation et donc de maintien du fixateur externeécourté [2,3], le raccourcissement permet une couver-ture immédiate du foyer. La compression du foyer permetsa consolidation sans geste complémentaire. La mobili-sation en distraction après corticotomie proximale évitele risque de désaxation que l’on peut observer durant laprogression du fragment osseux d’un TOS. Mais au-delàde 6 cm de PSO, le télescopage des parties molles ne per-met pas le raccourcissement « au contact » et présente unrisque vasculaire. Enfin, à la jambe, le raccourcissementimplique une résection segmentaire de la fibula ;

Les PSO de type B2 et B3 de Catagni ont été traitéespar compression-distraction (CD) ou TOS. Seules ces deuxtechniques de mobilisation osseuse autorisent la récupé-ration de la longueur, problème commun aux types B2 etB3.

la technique de raccourcissement-allongement par CDdans le foyer s’adresse à des PSO limitées ne dépassantpas 3 cm au tibia, au fémur ou à humérus. La comparaisonavec la technique du TOS montre des délais de consolida-tion comparables, mais la CD ne nécessite que peu deprocédures complémentaires car les risques de désaxa-tion et d’absence de consolidation au site de contact sontfaibles [3] ;

le TOS s’adresse surtout aux PSO de type B3 de Catagniparce qu’il permet à la fois de combler la PSO et derécupérer un raccourcissement [10]. Le TOS trouve sonindication principale dans les grandes PSO supérieures à10 cm au fémur et au tibia.

L’index de consolidation par centimètre, référence dea littérature dans l’appréciation des techniques de mobili-ation osseuse, est très élevé dans la série du symposium5 mois/cm au fémur, 3 mois/cm au tibia). En raison des

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ritères stricts de consolidation retenus par le symposium,l n’est pas possible de le comparer avec les données de laittérature où cet indice est en moyenne de deux à trois moisar centimètre.

En fin de mobilisation osseuse, le TOS requiert fré-uemment une autogreffe secondaire pour obtenir laonsolidation finale au docking site, ce qui est en accordvec les données de la littérature [3,13]. Cette greffe est,’ailleurs, quasi-systématique, pour Song et al. (25 fois sur7) [4] pour prévenir fracture itérative et pseudarthrose.our Paley et al. [5], six mois de contact sont nécessairesour la consolidation. La greffe complémentaire doit êtreoncue comme faisant partie de la technique et être envi-agée dès le début du traitement. Ce geste est recommandéour diminuer la durée du traitement.

Les séquelles anatomiques et fonctionnelles, loin d’êtrexceptionnelles, ne sont pas seulement la conséquence desechniques de mobilisation mais aussi des lésions associéesréexistantes [11]. Mais il faut avoir conscience que lesestes de mobilisation osseuse qui utilisent les principes de’ostéogenèse en distraction et, plus particulièrement, laechnique du TOS, demandent une grande expérience desndications, la rigueur dans la conduite du traitement unespect scrupuleux des règles techniques et la coopérationes patients sous peine d’abandon en cours de traitement9,11].

Ces techniques ne permettent pas de s’affranchir desestes élémentaires de débridement et d’excision des tissusnfectés car l’infection osseuse n’est pas guérie par la simple

ise en compression du foyer [13,14]. Tous les procédése fixation sont acceptables dans la mesure où ils assurentne stabilité indispensable. Ils doivent assurer le contrôlees contraintes néfastes à l’ostéogenèse (notamment les

asdg

igure 7 a, b : transfert osseux segmentaire au sein d’un espace

utorisant une ablation progressive adaptée à la migration du segme

S. Rigal et al.

ollicitations en torsion) et autoriser les contraintes favo-ables en compression-distraction lors de la mise en charge,out en permettant la mobilisation des articulations deoisinage. Le fixateur mono latéral est certainement plusonfortable en particulier au fémur, mais l’appareil cir-ulaire est probablement plus facilement ajustable etodifiable en cours de mobilisation du segment osseux

Fig. 2).Certains impératifs méritent d’être soulignés :

la réaxation initiale doit impérativement être corrigéeavant de débuter un TOS ;

une surveillance attentive de la migration du segmentosseux doit prévenir les risques de désaxation, de rup-ture ou d’infection des broches, et de déformations desarticulations ;

on doit veiller en outre à la trophicité des parties molleset penser à l’indication d’une greffe osseuse au point decontact.

Un défect composite intéressant les parties molles et l’osst un problème difficile. Pour El-Alfy et al. [15], la res-auration préalable de l’enveloppe de parties molles estne étape essentielle. Même si la mobilisation d’un seg-ent osseux peut s’accompagner d’une régénération desarties molles, à la condition d’un revêtement minimal de’extrémité osseuse du segment mobilisé, il ne faut paségliger la notion d’espace de reconstruction. Une couver-ure précaire n’est pas compatible avec un TOS. Il faut alorsavoir assurer une couverture de qualité par un lambeau

vant de débuter la mobilisation osseuse et connaître la pos-ibilité de l’utilisation d’une entretoise pour gérer l’espacee mobilisation [16], voire d’entretoise segmentée et pro-ressivement amovible [17] (Fig. 7).

de reconstruction induit par un espaceur de ciment segmentént mobilisé. Collection Dr P. Tripon.

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Techniques de mobilisation osseuse dans les pertes de subst

Conclusion

Les délais de consolidation d’une reconstruction osseuseobtenue par une technique de mobilisation sont compa-rables aux autres techniques de reconstruction des PSOpost-traumatiques. Mais aucune technique n’est univer-selle. L’analyse de cette série a permis de préciser lesindications des techniques de mobilisation osseuse. Le RAs’adresse au PSO s’étendant jusqu’à 3 cm, à l’humérus sur-tout, et, dans une moindre mesure, au membre inférieur.La compression-distraction dans le foyer destiné à récupé-rer le raccourcissement est également indiqué pour des PSOqui n’excèdent pas 3 cm. Le raccourcissement associé à unallongement à distance du foyer trouve son intérêt au fémuret au tibia pour des PSO s’étendant jusqu’à 6 cm. Le TOS estla seule technique qui permette de traiter une PSO asso-ciant perte de substance osseuse et raccourcissement, aumembre inférieur. Pour les grandes PSO, au-delà de 10 cm,le TOS est particulièrement indiqué mais doit être discutéavec d’autres techniques comme le transfert osseux vascula-risé et la membrane induite. Dans tous les cas il faut penserà la possibilité d’associer plusieurs techniques. Par exemple,l’induction d’une chambre de migration par la technique dela membrane induite peut grandement faciliter un TOS ; demême l’écueil du retard de consolidation en fin de migrationpeut être évité par une greffe systématique, appuyée sur lafibula.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Remerciements

Nous remercions pour leur participation à cette étude :T. Bauer (Boulogne), A. Fabre (Saintes), F. Fitoussi (Paris),D. Hannouche (Paris), J.-L. Jouve (Marseille), C. Karger(Strasbourg), L. Obert (Besancon), A. Poichotte (Challans),J. Sales de Gauzy (Toulouse).

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