I) Les biopsies cutanées

ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON

Année 2010 - Thèse n°86

LES STRUCTURES ANATOMIQUES DELICATES A EPARGNER LORS DES BIOPSIES CUTANEES CHEZ LE CHIEN

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1 (Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 3 décembre 2010 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

Estelle JACQUEMOUX Née le 24 janvier 1985

A Agen (47)

1

ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON

Année 2010 - Thèse n°

LES STRUCTURES ANATOMIQUES DELICATES A

EPARGNER LORS DES BIOPSIES CUTANEES CHEZ LE

CHIEN

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1

(Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 3 décembre 2010

pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

Estelle JACQUEMOUX Née le 24 janvier 1985

A Agen (47)

5

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur J.Y. SCOAZEC, De la faculté de Médecine de Lyon

Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de ce jury de thèse.

Hommage respectueux.

A Monsieur le Professeur D. PIN, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon

Pour m’avoir soutenue, conseillée et aidée durant la réalisation de cette thèse,

Pour votre disponibilité et votre sympathie, Sincère reconnaissance.

A Monsieur le Professeur D. FAU, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon

Pour le dévouement que vous portez à vos étudiants,

Pour avoir accepté d’être mon second assesseur, Avec toute ma gratitude.

A Madame le Professeur C. BOULOCHER, De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon

Pour votre investissement passionné,

Pour votre enthousiasme et votre gentillesse, Sincères remerciements.

Au Pôle Aventi et au Pôle Communication, Pour leur aide technique,

Sans vous la réalisation de cette thèse aurait été beaucoup plus compliquée, Un grand Merci.

6

A Manu, Pour ton soutien inconditionnel durant toutes ces années,

Pour avoir survécu à mes études, Pour tout l’amour que tu me donnes,

Et parce que tu me rend heureuse, Merci mon amour.

A Maman et Etienne,

Pour m’avoir toujours soutenue, Pour toutes les séances de kinésio,

Merci de m’avoir donné les moyens de réussir.

A Papa et Corinne, Pour nous avoir aidé à habiter la maison de nos rêves,

Pour nous avoir offert une jolie petite sœur, Pour avoir cru en moi, merci.

A mon frère Lilian,

Parce que je peux compter sur toi, Parce que tu es quelqu’un de bien et tu mérites d’être heureux.

A ma petite sœur Naelle,

Pour tous les instants à venir.

A mes grands-parents, Avec une pensée particulière pour mon grand-père Raymond et ma grand-mère Georgette,

Merci pour votre soutien et tous ces merveilleux souvenirs d’enfance, Avec toute mon affection.

A mes beaux parents,

Merci pour votre accueil, et tous ces délicieux petits plats préparés avec amour.

A toute la famille, Avec tout mon amour, infinis remerciements.

7

A Coralie, Parce que tu pars au bout du monde et que tu vas me manquer,

Nos balades, vacances et rigolades. Reviens nous vite.

A Valérie,

Pour tous ces bons souvenirs que l’on partage, Parce que notre amitié m’est précieuse, je viendrais te voir même en Lozère !

A Ingrid, mon bout-en-train,

Grâce à toi, toutes les soirées n’ont pas été un bol de tisane à la main sous une couverture ! Pour tous ces moments de complicité, merci.

A Elise,

Pour ces aventures partagées, pour le souvenir de 3 minettes à la belle étoile dans les bois, Parce que malgré la distance, tu restes présente, merci.

A mes amis vétos ruraux,

Qui ont répondu présents quand j’étais dans la bouse ! Merci Virginie, Guillaume, Marie, Brad.

A Didier,

Pour ta passion, ton soutien et ta patience. Parce que tu nous aides à nous surpasser, merci.

A toute l’équipe de l’A.C.Tassin,

Merci pour ces moments de bonne humeur et de souffrances aussi parfois. Sans vous ce serait très dur.

A François et Sylvie,

Pour m’avoir donnée ma chance, Il fallait du cran ! Un immense merci et longue vie à la clinique Michelet.

A toutes les ASV et amies,

Avec qui j’ai eu ou j’ai plaisir à travailler, Merci pour votre passion et votre bonne humeur.

Et à tous mes amis ENVL ou non,

8

A Bahia, Paco et Eden, Mes fidèles compagnons, la prunelle de mes yeux,

Merci pour votre participation active dans la réalisation de cet ouvrage.

Et à tous les autres : Baïkal, Dasco, Stich, Vickie, Bora, Aïla etc., Qui ont égayé nos balades et nous ont permis de rencontrer de nouveaux amis à Lacroix

Laval !!

A Jazz, Qui restera toujours dans mon cœur.

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TABLE DES MATIERES Introduction

I) Les biopsies cutanées

A) Indications et intérêts des biopsies cutanées

B) Réalisation d’une biopsie cutanée

1) Choix des biopsies

a) Choix des sites de biopsies

b) Nombre de biopsie

2) Matériel

3) Préparation de l’animal

4) Choix d’une technique

a) Biopsie punch

b) Côte de melon

5) Devenir de la biopsie

a) Fixation

b) Envoi

C) Interprétation des biopsies

D) Les limites, contre-indication et risques des biopsies

cutanées

II) Atlas anatomique des structures sous cutanées

délicates

A) Grands schémas d’organisation

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B) Topographie

1) La tête

2) La bouche

a) Le palais

b) La langue

c) Face dorsale de la mandibule

3) Le cou

4) Le tronc

5) Les membres

a) Membres antérieurs

i) Bras

ii) Coude

iii) Avant-bras

iv) Main

• Face dorsale de la main

• Face palmaire de la main

b) Membres postérieurs

i) Cuisse

• Face latérale de la cuisse

• Face médiale de la cuisse

ii) Jambe

• Face latérale de la jambe

• Face médiale de la jambe

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iii) Pied

• Face dorsale du pied

• Face plantaire du pied

c) Queue et région périnéale

C) Atlas pratique

1) La tête

2) Le cou

3) Le tronc

4) Les membres


i) Face latérale du membre antérieur

ii) Face médiale du membre antérieur

iii) Face dorsale de la main

iv) face palmaire de la main


i) Face latérale du membre postérieur

ii) Face médiale du membre postérieur

iii) Face dorsale du pied

iv) Face plantaire du pied


12

III) Que faire lors de complications ?

A) Section d’un nerf

B) Section d’un vaisseau

C) Lésion d’un tendon

D) Complication infectieuse

Conclusion

Bibliographie

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LISTE DES ILLUSTRATIONS ET TABLEAUX :

Illustration :

Figure n°1 : matériel nécessaire à la réalisation d’une biopsie au trépan

Figure n°2 : Réalisation d’une biopsie au trépan

Figure n°3 : Réalisation d’une biopsie au bistouri

Figure n°4 : flacon de formaldéhyde 4% et boîte de transport

Figure n°5 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face

Figure n°6 : Les structures anatomiques superficielles du palais

Figure n°7 : Les structures anatomiques superficielles de la face ventrale de la langue et de la

face dorsale de la mandibule

Figure n°8 : Les structures anatomiques sous-cutanées du cou

Figure n°9 : Les structures sous-cutanées du tronc

Figure n°10 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face latérale de l’avant-bras

Figure n°11 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face médiale de l’avant-bras

Figure n°12 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face dorsale de la main

Figure n°13 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face palmaire de la main

Figure n°14 : Les structures sous-cutanées de la face latérale de la cuisse gauche

Figure n°15 : Les structures sous-cutanées de la face médiale de la cuisse droite

Figure n°16 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face latérale de la jambe

gauche

Figure n°17 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face médiale de la jambe

droite

Figure n°18 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face dorsale du pied gauche

Figure n°19 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face plantaire du pied gauche

Figure n°20 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la région périnéale d’un chien

mâle

Figure n°21 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la région périnéale d’une chienne

Figure n°22 : chien de profil

Figure n°23 : tête de chien de profil

Figure n°24 : face ventrale du cou, du thorax et de l’abdomen

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Figure n°25 : face médiale du membre antérieur

Figure n°26 : face dorsale du membre antérieur

Figure n°27 : face palmaire de l’extrémité du membre antérieur gauche

Figure n°28 : Face médiale du membre postérieur droit

Figure n°29 : face dorsale de l’extrémité distale du membre postérieur droit

Figure n°30 : face plantaire du pied droit

Tableau :

Tableau n°1 : lésions les plus significatives en histopathologie

Tableau n°2 : les colorations spéciales utilisables en histologie

Tableau n°3 : tableau des rôles des nerfs de la face et du cou

Tableau n°4 : tableau des fonctions des nerfs du tronc

Tableau n°5 : tableau des rôles des nerfs du membre thoracique

Tableau n°6 : tableau des rôles des nerfs du membre pelvien

Tableau n°7 : tableau des rôles des nerfs de la région périnéale

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Liste des abréviations :

a. : artère

C : vertèbre cervicale

L : vertèbre lombaire

m. : muscle

n. : nerf

t. : tendon

T : vertèbre thoracique

v. : veine

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INTRODUCTION

La dermatologie est une discipline qui nécessite une démarche diagnostique

rigoureuse. Pour aboutir à un diagnostic, le praticien utilise des examens complémentaires

variés, tel que le raclage cutané, le scotch test, le calque cutané, la cytoponction, la biopsie

cutanée etc.

La biopsie cutanée est un acte fréquemment pratiqué, soit en première intention face à

certaines lésions, soit en seconde intention quand d’autres examens complémentaires moins

invasifs n’ont pas permis d’établir un diagnostic.

Elle consiste en un acte chirurgical cutané et en ce sens un certain nombre de précautions

doivent être mises en place. Le site de prélèvement doit être réfléchi de façon à minimiser le

risque de l’intervention et à ne pas léser les structures sous-cutanées délicates, comme les

vaisseaux, les nerfs ou les tendons.

Dans un premier temps, nous étudierons les biopsies cutanées dans leur généralité.

Puis, nous présenterons un atlas anatomique des structures sous-cutanées du corps

du chien, ainsi qu’un atlas pratique visant à aider le praticien dans la réalisation de ses

biopsies afin que celles-ci se déroulent dans de bonnes conditions.

Enfin, il sera évoqué les conduites à tenir face aux principales complications qui

peuvent faire suite à une biopsie cutanée.

19

I) Les biopsies cutanées

La biopsie est un acte qui consiste à prélever un fragment de peau afin d’en réaliser

l’examen structural ou biologique. L’interprétation de cet examen se fera toujours en

tenant compte de l’anamnèse et de la clinique.

A) Indications et intérêts des biopsies cutanées [1, 5, 6, 8,

26, 30, 31]

La biopsie cutanée est, le plus souvent, réalisée pour établir un diagnostic

histopathologique. Elle permet soit :

- d’établir un diagnostic de certitude lors de lésions histopathologiques

pathognomoniques,

- d’orienter le diagnostic en éliminant certaines hypothèses.

Elle peut aider également à l’établissement d’un pronostic.

Il est conseillé de biopsier :

- lorsque l’anamnèse, la clinique et les autres examens complémentaires laissent

suspecter une dermatose dont le diagnostic de certitude nécessite l’examen

histopathologique, par exemple une néoformation,

- lorsqu’une démarche diagnostique rigoureuse n’a pas abouti,

- lorsqu’un traitement rationnel et correctement suivi n’a pas permis

d’amélioration,

- face à toute dermatose ulcérée persistante, évolutive ou sévère,

- face à toute dermatose d’aspect grave ou inhabituel.

Dans des cas très particuliers, les biopsies cutanées peuvent être utilisées dans le cadre d’un

examen bactériologique, comme lors de lésion infectieuse profonde (cellulite, panniculite,

furoncle) ou lors d’ulcère ou encore de dermatite de léchage.

Lors de suspicion de mycose sous-cutanée ou de manifestation d’une mycose systémique,

on peut réaliser un examen mycologique à partir de biopsie cutanée.

20

La biopsie peut également être réalisée pour mettre en place des techniques diagnostiques

plus sophistiquées comme la microscopie électronique ou les examens immunologiques.

B) Réalisation d’une biopsie cutanée [1, 5, 6, 8, 26, 29, 30,

31, 33, 34, 38]

1) Choix des biopsies

a) Choix des sites de biopsie

Il faut biopsier des lésions représentatives de l’affection. Pour ce faire, on choisira les

lésions élémentaires primaires les plus récentes, mais totalement développées.

Tableau n°1 : lésions les plus significatives en histopathologie :

Vésicules Papules

Bulles Purpura

Pustules Plaques

Nodules

On évitera dans la mesure du possible :

- les lésions immatures, peu développées, sauf en cas de maladies bulleuses où on

les préfèrera,

- les lésions chroniques peu typiques,

- les lésions secondaires remaniées par le prurit et les surinfections

(hyperpigmentation, lichenification, érythème…), mais certaines lésions

secondaires devront être biopsiées, car elles peuvent faire partie intégrante du

processus pathologique (par exemple : squames, croûtes dans les cas de

syndrome hépato-cutané, de dermatose répondant à l’administration de zinc, de

dermatite lichenoïde idiopathique, de leishmaniose, ou de pemphigus),

21

- les ulcères, les érosions (car les lésions histologiques décisives sont

superficielles), sauf en cas de suspicion d’un néoplasme,

- les lésions nécrosées,

- les lésions traitées par un topique.

b) Nombre de biopsie

Pour augmenter les chances de rencontrer des lésions spécifiques, donc d’aboutir à

un diagnostic, il est utile de réaliser plusieurs biopsies (2 à 5). En effet même si l’aspect

macroscopique est homogène, les lésions spécifiques peuvent être ponctuelles comme c’est

le cas lors d’alopécie des robes diluées.

Si plusieurs types de lésions élémentaires sont présents, on réalisera une biopsie de chaque

type.

Il est conseillé d’identifier les différentes biopsies.

2) Matériel

Pour réaliser une biopsie dans de bonnes conditions, il est nécessaire de préparer :

- des anesthésiques (xylocaïne par exemple),

- des trépans biopsiques de 4, 6 ou 8 mm de diamètre ou un scalpel,

- une paire de ciseaux fins,

- une paire de pinces à bord mousse,

- un porte aiguille,

- un fil serti irrésorbable,

- des compresses stériles,

- une paire de gants,

- un marqueur feutre indélébile,

- des flacons emplis de fixateur.

22

Pour pouvoir réagir rapidement en cas de complication (comme une section de

vaisseau), il faut avoir préparé, quel que soit la technique choisie, du matériel de petite

chirurgie, comme : une lame de scalpel, un fil serti résorbable, un clamp, des ciseaux courbes

et une quantité suffisante d’anesthésique.

Figure n°1 : matériel nécessaire à la réalisation d’une biopsie au trépan :

3) Préparation de l’animal

On arrêtera tous les traitements, quelques jours à quelques semaines avant

d’effectuer la biopsie, sauf si l’animal présente une contre-indication à l’arrêt du traitement.

Les sites de biopsies sont repérés à l’aide d’un feutre.

Les poils sont coupés à l’aide de ciseaux courbes et non à la tondeuse qui est traumatisante

et risquerait de nuire à la qualité du prélèvement.

23

Tout nettoyage ou antisepsie sont proscrits (sauf dans le cas de biopsie en vue d’un examen

bactériologique ou mycologique afin d’éviter les contaminations par la flore superficielle). La

désinfection ne sera réalisée qu’à la fin de l’acte afin d’éviter des remaniements non

spécifiques ou la disparition de certaines lésions (par exemple décollement des croûtes).

Une contention efficace est souvent nécessaire au bon déroulement de l’opération.

Généralement, on réalisera une anesthésie locale par injection sous-cutanée stricte de

xylocaïne 0,2% (0,5 à 1 mL par site). L’anesthésique est réparti sur l’ensemble de la zone

délimitée par le marquage au feutre. On attendra quelques minutes après l’injection pour

réaliser la biopsie. Une tranquillisation peut être associée à l’anesthésie locale.

Dans certains cas une anesthésie générale de courte durée à la kétamine, xylazine ou

propofol peut être indiquée, comme lors de biopsie de zones délicates (face, pied,

muqueuse, oreille, région anogénitale), de biopsie-exérèse de tumeurs ou lorsque l’on

suspecte un processus profond (panniculite par exemple).

4) Choix d’une technique

a) La technique au trépan ou « biopsie punch »

Cette technique nécessite l’utilisation d’un trépan emporte-pièce à usage unique. Des

trépans de 2 à 8 mm sont disponibles dans les centrales d’achat. Le diamètre est choisi en

fonction de l’espèce, de la zone à biopsier et de la lésion. Le plus souvent, on utilisera des

trépans de 6 mm. Les trépans de 4 mm seront appréciés lors de biopsie de zone délicate

(truffe, oreille…) et le trépan de 8 mm sera par exemple utilisé lors de prélèvement sur les

chevaux.

Lors de biopsie au trépan, le prélèvement sera obligatoirement effectué entièrement dans la

zone lésée. En cas de biopsie en périphérie de la lésion, la coupe effectuée au laboratoire

risquerait d’être uniquement en zone saine et donc de passer à côté de la lésion.

Pour réaliser une biopsie au trépan, il faut maintenir la peau bien à plat et placer

l’instrument perpendiculairement à la peau. On enfonce le trépan en exerçant un

mouvement doux de rotation toujours dans le même sens. L’hypoderme est atteint lorsque

24

l’on perçoit une perte de résistance. On retire alors lentement et doucement le trépan. La

carotte reste en place, généralement, fixée par sa base au tissu adipeux ; il faut donc la saisir

par sa partie profonde avec la pince mousse et sectionner sa base le plus profondément

possible avec les ciseaux fins. Il faut veiller à ne pas écraser la biopsie entre les mors de la

pince et à ne pas exercer de tractions brutales lors de la section de la base pour ne pas nuire

à la qualité du prélèvement. La biopsie est ensuite délicatement essuyée sur une compresse

avant d’être plongée dans le fixateur. On réalise une hémostase par compression, puis on

place un point cutané.

Cette technique a l’avantage d’être rapide, aisée, avec une suture minime. Elle est

donc souvent utilisée lors de lésions multiples ou de lésions macroscopiquement différentes,

mais aussi quand les lésions sont situées dans des zones de prélèvement difficile (la truffe,

les coussinets plantaires…).

Par contre, elle est parfois traumatisante, il est donc déconseillé de la choisir pour des

lésions fragiles comme des pustules par exemple. Elle n’est pas non plus indiquée lors de

lésions profondes, car les couches les plus profondes de la peau ne sont généralement pas

prélevées avec cette technique. Elle présente, également, comme inconvénient d’avoir une

taille de prélèvement imposée et il est difficile de choisir l’axe de coupe idéal au laboratoire

(avec le risque de passer à côté de la zone lésée si la biopsie était en périphérie de lésion).

25

Figure n°2 : Réalisation d’une biopsie au trépan :

Choix des lésions. Injection locale de lidocaïne.

Utilisation du trépan, mouvement

de rotation toujours dans le même sens.

Section de la base de la carotte avec les

ciseaux fins.

Prélèvement délicatement essuyé sur une compresse, puis suture de la plaie

et dépôt de la biopsie dans un milieu de fixation.

26

b) La technique en « côte de melon » ou biopsie au bistouri

Cette technique représente une petite intervention chirurgicale.

Lors de biopsie en « côte de melon », on peut prélever à la jonction peau lésée-peau saine

dans le grand axe de la lésion. Par convention le laboratoire effectuera la recoupe selon cet

axe ce qui lui permet d’être certain de passer par la zone lésée.

Pour réaliser une biopsie au bistouri, on maintient la peau bien à plat et on incise à

l’aide du scalpel à 0,5 à 1 cm de la lésion selon un axe perpendiculaire à elle. La lame de

scalpel doit être enfoncée suffisamment pour atteindre l’hypoderme. On réalise la même

incision sur le côté opposé afin de dessiner une côte de melon de 2 cm. La biopsie est

ensuite saisie par sa base à l’aide d’une pince mousse et est délicatement découpée. Comme

pour la technique précédente, il ne faut pas écraser le prélèvement entre les mors de la

pince et ne pas tirer trop brutalement en coupant sa base. On l’essuie doucement sur une

compresse afin d’éliminer le sang en excès avant de la plonger dans le fixateur. On réalise

une hémostase, puis quelques points cutanés.

Cette technique présente l’avantage de pouvoir choisir la taille et l’orientation du

prélèvement. Elle est conseillée lors de lésion solitaire surtout si l’on suspecte une origine

néoplasique, lors de lésion fragile (lésions bulleuses), profonde (panniculite) ou lors de lésion

à localisation auriculaire.

Elle est cependant un peu plus longue et invasive que la précédente, et elle nécessite

souvent une anesthésie générale de courte durée.

Figure n°3 : Réalisation d’une biopsie au

bistouri :

27

5) Devenir de la biopsie : fixation, envoi

a) Fixation

Avant de plonger les biopsies dans le fixateur, on les épongera délicatement afin

d’éliminer le sang en excès sans les laisser sécher. En cas de biopsies multiples, il est

conseillé d’utilisation un flacon par biopsie pour permettre au laboratoire de se repérer plus

facilement (chaque lésion étant décrite individuellement).

Selon la destination de la biopsie, on utilisera différents protocoles de fixation.

Pour les biopsies destinées à l’histopathologie classique, on placera les prélèvements

dans une solution tamponnée de formol à 10% ou dans du liquide de Bouin (mélange de

formol, d’acide picrique et d’acide acétique). Le volume de fixateur doit être suffisant, au

moins 10 fois celui de la biopsie.

Pour les biopsies destinées à un examen bactériologique ou mycologique, le

prélèvement sera effectué stérilement. Si la biopsie peut être acheminée rapidement au

laboratoire (quelques heures), on se contentera de la conserver sur une compresse

humidifiée avec un soluté isotonique. En revanche, s’il doit mettre plus de temps, on

l’immergera dans un milieu de transport adapté ou bien l’on appliquera un écouvillon stérile

sur sa surface de section.

Pour les biopsies destinées à des examens immunologiques, on utilisera :

- le milieu de Michel (qui préserve la structure immunologique de la peau) pour

l’immunohistochimie,

- la congélation pour certains immunomarquages.

Toutefois, actuellement, la plupart des immunomarquages peuvent être réalisées sur des

coupes de biopsies fixées par le formol.

Pour les biopsies destinées à des examens en microscopie électronique, on congélera

le prélèvement ou on utilisera du glutaraldéhyde comme fixateur.

28

Figure n°4 : flacon de formaldéhyde 4% et boîte de transport :

b) Envoi

La biopsie doit toujours être accompagnée d’une fiche de commémoratifs précis. En

effet l’examen histopathologique n’est qu’un examen complémentaire dont le résultat doit

être interprété et mis en relation avec le contexte clinique. Ainsi, il est important que cette

fiche précise l’espèce, la race et l’âge de l’animal, mais également les résultats des examens

complémentaires et traitements antérieurs, la description des lésions macroscopiques

observées et des lésions biopsiées, avec leur localisation, et les hypothèses diagnostiques.

Le prélèvement sera envoyé à un laboratoire spécialisé en histopathologie vétérinaire,

dont l’un des anatomopathologistes s’intéresse à la dermatopathologie ou qui s’attache les

services d’un dermatologue vétérinaire compétent en dermatopathologie.

Cet envoi doit être protégé des vicissitudes du transport par la poste.

29

C) Interprétation des biopsies [8, 22, 27, 29, 30, 34]

Le laboratoire choisit les colorations à employer en fonction des hypothèses

diagnostiques. L’hémalun-éosine ou l’hémalun-éosine-safran (HES) sont des colorations

usuelles. Cependant, dans certains cas, on peut demander une coloration spéciale.

Tableau n°2 : les colorations spéciales utilisables en histologie :

Coloration Indication de cette

coloration

Réaction à l’acide périodique, réactif de Schiff ou coloration de

Gomori-Grocott

Dermatomycose,

Bleu de toluidine Mastocytome

Bleu alcian Mucinose cutanée

Trichrome de Masson Troubles du collagène

Coloration de Ziehl-Nielsen Mycobactériose,

Coloration de Fontana-Masson Mélanome

Coloration au rouge congo Amyloïdose

Coloration de Gram Infection bactériennes

Coloration de Van Kossa Calcinose

Les résultats ne seront pas attendus avant au moins 36h.

L’anatomopathologiste indique une modalité de réaction cutanée et va orienter le

diagnostic. C’est au clinicien d’interpréter le résultat de l’examen histologique. Il doit donc

prendre en considération l’ensemble du compte-rendu (et pas uniquement la conclusion) et

faire le lien avec les lésions cutanées observées. Souvent l’examen histopathologique sera

évocateur d’une dermatose, parfois il en sera diagnostique. Il n’est que rarement inutile.

Dans les cas difficiles, le dialogue entre le clinicien et le dermatopathologiste est

indispensable et permet souvent de résoudre la situation.

30

D) Les limites, contre-indications et risques des biopsies

cutanées [1, 5, 30, 31, 38, ]

Même si la biopsie a été réalisée dans les meilleures conditions, elle ne donne pas

forcément d’information supplémentaire. Cependant, la plupart du temps, si l’examen

histopathologique n’est pas contributif, cela est dû à une mauvaise indication, à un mauvais

choix des sites de prélèvements, à une taille ou un nombre insuffisants des biopsies, ou bien

à une manipulation non soignée des fragments cutanés.

Il n’existe que très peu de contre-indication à la biopsie cutanée, ce peut être le cas

lors de troubles de la coagulation ou de traitement anti-mitotique à haute dose.

Les risques encourus lors de la réalisation d’une biopsie sont minimes. Ils consistent

essentiellement en la section ou l’altération de structures sous-cutanées délicates comme

des vaisseaux, des nerfs, des tendons, plus rarement des glandes. Un choix judicieux et

réfléchi des sites de biopsie, ainsi qu’une réalisation soignée permettront de minimiser ces

risques. Il faudra également penser au risque de dissémination d’emboles tumorales lors de

biopsie de tumeur, on préfèrera dans ce cas réaliser une biopsie-exérèse ou bien des

cytoponctions avant d’envisager une chirurgie.

31

II) Atlas anatomique des structures sous cutanées

délicates

A) Grands schémas d’organisation [2, 3, 4, 10, 18, 42]

D’une manière générale, la face et l’extrémité des membres sont les zones qui

nécessitent le plus de précaution lors de biopsie. En effet, elles possèdent des structures

sous-cutanées superficielles dont les lésions peuvent avoir des conséquences plus ou moins

graves.

Les parties ventrales et médiales sont également plus susceptibles d’être en regard

de vaisseaux ou nerfs importants.

Le réseau veineux peut être séparé en 2 parties : les veines profondes et les veines

superficielles.

Les veines profondes sont souvent satellites des artères (exceptée la veine cave caudale),

tandis que les veines superficielles ou sous-cutanées n’ont souvent pas d’équivalent artériel.

Les plus grosses veines superficielles peuvent en revanche être satellites de rameaux

nerveux. Les veines contrairement aux artères possèdent de nombreuses anastomoses avec

les veines profondes, la section des veines superficielles et leur ligature a donc peu de

conséquences sur le drainage des tissus.

Seules les artères de faible calibre ont une position superficielle. Les artères

importantes sont situées plus profondément dans les cavités splanchniques ou dans les

interstices musculaires les plus protégés des membres. Cependant, au niveau de la face et

de l’extrémité des membres, il existe des artères qui cheminent dans le conjonctif du tissu

sous-cutané.

32

Le rôle des différents nerfs évoqués dans cet atlas est regroupé dans des tableaux,

tableaux n°3, 4, 5, 6 et 7, afin que le praticien puisse comprendre les conséquences d’une

lésion de tel ou tel nerf.

Dans un souci de clarté le système de drainage lymphatique ne sera pas évoqué. En

effet, il ne représente pas un danger lors des biopsies cutanées. Les vaisseaux lymphatiques

possèdent de nombreuses anastomoses, le drainage ne sera donc pas perturbé par la

section d’un vaisseau superficiel. De plus cette structure est un système de basse pression, la

fuite de liquide lymphatique sera modérée en cas de lésion d’un vaisseau. Enfin il présente

généralement une organisation satellite des veines qui seront décrites par la suite.

B) Topographie

1) La tête [2, 3, 4, 10, 11, 19, 20, 21, 24, 28, 35, 39, 42]

Les structures primordiales à éviter au niveau de la face sont le nerf facial et le

conduit parotidien qui sont recouverts par le muscle peaucier du cou, et passent sous le

muscle malaire et le muscle zygomatique. Pour cela il est conseillé d’éviter la zone délimitée

dorsalement par l’arcade zygomatique et caudalement par la glande parotidienne.

Une lésion du nerf facial au niveau de son passage en zone superficielle aura pour

conséquence une paralysie périphérique avec déviation des lèvres et du bout du nez du côté

opposé à la lésion.

L’artère et la veine dorsale du nez, ainsi que l’artère et la veine angulaires de l’œil

sont présentes dorso-latéralement au chanfrein de la truffe jusqu’à la partie crânio-dorsale

de l’œil. Ces rameaux sont recouverts par le muscle releveur naso-labial et la peau. Ils se

rejoignent crânialement au canthus médial de l’œil pour former l’artère et la veine faciale.

L’artère faciale longe la veine du même nom jusqu’à la région gutturale. Cette zone ne

présente pas un risque majeur, mais elle est à prélever avec précaution pour éviter des

hémorragies qui pourraient nécessiter la réalisation d’une hémostase par l’opérateur.

L’artère et la veine faciale passent ventralement à l’arcade zygomatique. Sur son trajet, elle

33

est d’abord recouverte par le muscle releveur naso-labial, puis par le muscle malaire et enfin

par le muscle zygomatique et le muscle cutané de la face.

Il est également important d’épargner les veines maxillaire et linguo-faciale qui se

rejoignent en arrière de la mandibule pour former la veine jugulaire externe. La veine linguo-

faciale passe ventralement à la glande maxillaire et sous le muscle parotido-auriculaire. La

veine maxillaire, quand à elle, est plus profonde que la glande parotidienne, son trajet se

poursuit ventro-caudalement à celle-ci avant de longer caudalement la glande maxillaire (ou

mandibulaire) pour rejoindre la veine linguo-faciale.

Pour cela on apportera une attention particulière au prolongement de la gouttière jugulaire

et à la partie ventrale et ventro-caudale de la glande parotidienne.

La partie caudale de l’œil est à biopsier avec précaution en raison de la présence,

sous le muscle frontal, de l’artère et de la veine temporales superficielles, ainsi que du nerf

auriculaire antérieur. Le muscle frontal protège donc ces structures excepté le rameau

zygomatique du nerf auriculaire antérieur qui est ventral par rapport à ce muscle et donc

plus exposé lors de la biopsie.

Pour des raisons évidentes, les biopsies de paupières sont à éviter dans la mesure du

possible : risque de lésion directe du globe oculaire, risque d’entropion par la rétraction

cicatricielle, ou risque de lésion des glandes lacrymales. Si les lésions sont uniquement

localisées à cette zone, on essayera de prélever le plus à distance possible de l’œil. En cas de

nodule sur la paupière, on peut réaliser une biopsie en forme de triangle dont la pointe

s’éloigne de l’œil, le prélèvement sera de taille raisonnable pour éviter des complications

post-chirurgicales. Dans le cas de lésion plus étendue, on préfèrera une biopsie au trépan, en

évitant de prélever le bord libre de la paupière.

Les glandes parotidienne et mandibulaire sont recouvertes par le muscle parotido-

auriculaire et le muscle peaucier du cou.

34

Figure n°5 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face [2, 3, 4, 19, 35, 39]:

1. A. et v. angulaires de l’œil

2. A. et v. dorsales du nez

3. V. nasale externe

4. A. et v. labiales inférieures

5. A. et v. faciales

6. A. et v. temporales superficielles

7. V. maxillaire externe

8. V. linguo-faciale

9. V. linguale

10. A. et v. labiales inférieures

11. V. jugulaire externe

12. Glande parotide

13. Glande maxillaire

14. Noeud lymphatique mandibulaire

15. Conduit parotidien

16. N. auriculaire antérieur (VII)

17. Rameau buccal dorsal du n. facial

(VII)

18. Rameau buccal ventral du n. facial

(VII)

19. Rameau transversal facial du n.

auriculo-temporal (V)

20. 2ème n. cervival

21. 3ème n. cervival

22. Arcade zygomatique

23. Processus angulaire de la mandibule

35

2) La bouche [20, 21, 39]

Les figures n°6 et 7 de cette partie ont été, en partie, réalisées à partir de dissection

de chien.

a) Le palais

Au niveau du palais dur, la muqueuse est très adhérente au plan sous-jacent, formé

d’os alvéolaire, ce qui rend les biopsies plus difficile à réaliser. Ce territoire est richement

vascularisé par de nombreux vaisseaux de petite taille qui forment le plexus veineux palatin.

Le palais mou possède une muqueuse plus souple, plus facile à prélever. En revanche,

de volumineux vaisseaux ont un trajet superficiel à ce niveau (l’artère et la veine palatines

majeures).

36

Figure n°6 : Les structures anatomiques superficielles du palais :

1. Plexus veineux palatin

2. A. palatine majeure

3. A. et v. palatines majeures

37

b) La langue

La partie dorsale de la langue n’est pas le siège de vaisseaux ou de nerfs de taille

importante. Une biopsie pourra être envisagée sans risque sur la face dorsale de la langue.

A l’opposé, la partie ventrale de la langue est une zone à éviter ou à prélever avec

précaution. De part et d’autre du frein de la langue, passent l’artère et la veine linguales

dont le trajet suit l’axe de la langue. Elles viennent ensuite s’épuiser vers l’apex de la langue

en libérant de nombreuses terminaisons vasculaires.

Le nerf lingual propre est une ramification du nerf mandibulaire, lui-même issu du nerf

trijumeau (V). Il suit le même trajet que l’artère et la veine linguales à partir de la base de la

langue. Mais au niveau de la moitié rostrale de la langue, son trajet est plus profond. Dans

son parcours, il reçoit les rameaux communicants du nerf hypoglosse (XII). Le nerf lingual (V)

a essentiellement un rôle sensitif ; le nerf hypoglosse, en revanche, apporte les fibres

motrices.

c) Face dorsale de la mandibule

De la base de la langue jusqu’aux caroncules sublinguales, longeant le frein de la

langue, de chaque côté se situent l’artère, la veine et le nerf sublinguales, ainsi que le

conduit salivaire de la glande mandibulaire.

Latéralement à ces vaisseaux et en regard des prémolaires 2 et 3 se trouve la glande

sublinguale.

On évitera donc de biopsier à proximité de l’axe médian de la face dorsale de la mandibule.

38

Figure n°7 : Les structures anatomiques superficielles de la face ventrale de la langue et de

la face dorsale de la mandibule :

1. A. et v. linguales

2. N. linguale propre (V)

3. A., v. et n. sublinguales

4. Glande sublinguale

5. Conduit salivaire mandibulaire

6. Corps de la langue

7. Frein de la langue

8 Caroncule sublinguale

39

3) Le cou [2, 3, 4, 10, 17, 18, 19, 20, 21, 28, 35, 39, 42]

Dans la région du cou, la seule zone à risque est la gouttière jugulaire. Il faut éviter les

biopsies tout le long de cette gouttière jugulaire et jusqu’à l’angle de la mandibule.

Cependant la peau étant souvent lâche en partie ventrale du cou, il est possible de tirer

légèrement la peau au moment de biopsier pour que le prélèvement soit en regard du

muscle brachiocéphalique (dorsalement à la gouttière jugulaire).

On veillera également à ne pas léser le cartilage de la trachée lors des biopsies réalisées

ventralement au cou. En effet la trachée n’est recouverte que partiellement par les muscles

sterno-céphaliques, sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens. Le muscle sphincter du cou

recouvre l’ensemble en position plus superficielle.

Les branches cutanées des nerfs cervicaux ont une répartition métamérique le long

du cou, de C2 à C8 pour les rameaux dorsaux et de C2 à C6 pour les rameaux ventraux. Les

rameaux des nerfs spinaux qui sont en position superficielle sont sensitifs ; leur lésion sera

sans conséquence.

40

Tableau n°3 : tableau des rôles des nerfs de la face et du cou :

Nerf de la tête et du cou Rôle sensitif pour : Rôle moteur pour :

N. facial (VII) Via le nerf intermédiaire uniquement : - fibres gustatives pour les 2/3 rostraux de la langue, - fibres sensorielles pour la muqueuse palatine, le carrefour rhinopharyngé, la muqueuse tympanique et le conduit auditif externe.

- Presque tous les m. peauciers de la face, des lèvres, du nez, de l’oreille externe et de l’œil (sauf le m. releveur de la paupière supérieur). - M. de l’étrier au niveau de l’oreille moyenne. - M. ayant un rôle dans la déglutition.

N. auriculo-temporal (V) et n. auriculaire antérieur (issu du précédent)

La joue (de la base de l’oreille à la lèvre).

Non.

N. cervicaux : - C1

Face médiale du pavillon de l’oreille.

M. de la nuque.

- C2 La nuque (n. occipital majeur), l’auge et la gorge (n. transverse du cou) et la face latérale de l’oreille (n. grand auriculaire).

Faible.

Branches dorsales de C3 à C8 De la région cervicale dorsale (plat du cou) jusqu’au garrot.

M. cervicaux dorsaux (extension du cou).

Branches ventrales de C3 à C6

Des régions cervicales moyenne et ventrale jusqu’à la pointe de l’épaule.

M. cervicaux ventraux et moyens (flexion du cou).

Branche ventrale de C6 Le poitrail et la pointe de l’épaule (n. supraclaviculaire).

M. dentelé cervical et rhomboïde (n. dorsal de la scapula).

Branche ventrale de C7 et C8 Forment le plexus brachial.

41

Figure n°8 : Les structures anatomiques sous-cutanées du cou [2, 3, 4, 10, 18, 19, 35, 39]:

1. Glande parotide

2. Glande maxillaire

3. Noeud lymphatique mandibulaire

4. Conduit parotidien

5. V. faciale

6. V. glosso facial

7. V. maxillaire


8’. V. omo-brachial

9. Rameau transversal facial du n.

auriculo-temporal (n. V)

10. Rameau buccal dorsal du nerf facial

(n. VII)

11. Rameau buccal ventral du n. facial (n.

VII)

12. Rameau cervical du n. facial (n. VII)

13. Rameau dorsal du n. spinal

14. Rameaux dorsaux des branches

cutanées des nerfs cervicaux (C2 à C8)

15. 2ème, 3ème et 4ème n. cervical

16. Processus transverse de l’atlas (C1)

17. Processus épineux de l’axis (C2)

18. Processus épineux des vertèbres

cervicales C3, C4, C5, C6 et C7

19. Epine scapulaire

42

4) Le tronc [2, 3, 4, 9, 10, 17, 20, 21, 36, 40]

Au niveau du tronc, la seule zone qui nécessite une attention particulière est la partie

ventrale du tronc en regard du passage de l’artère épigastrique caudale superficielle et de

l’artère épigastrique crâniale superficielle.

On trouve également le nerf thoracique latéral (C8, T1, T2) qui suit un trajet crânio-caudal à

partir du plexus brachial. Le nerf thoracique latéral a un rôle moteur pour les muscles

cutanés du tronc et le muscle omo-brachial et sensitif de la peau d’une partie de l’épaule et

du tronc jusqu’au grasset.

Le nerf thoracique long (C7) suit un axe parallèle dorsalement au nerf thoracique latéral.

En regard de la partie caudale de la scapula se situe le nerf intercostobrachial.

La partie dorsale du tronc peut être biopsiée sans risque, en effet elle ne présente

pas de vaisseaux importants. On notera seulement les rameaux cutanés dorsaux des nerfs

thoraciques avec une répartition métamérique de Th 1 à Th13, ainsi que des nerfs lombaires

de L1 à L7 et des nerfs sacraux de S1 à S3. Ces nerfs en position superficielle ont uniquement

un rôle sensitif.

Les nerfs spinaux thoraciques présentent également des rameaux cutanés ventraux et

latéraux.

Ces nerfs ne représentent donc pas un risque important lors de prélèvement cutané.

Au niveau ventro-latéral du thorax passent les nerfs intercosto-brachial et thoracique

latéral.

43

Tableau n°4 : tableau des fonctions des nerfs du tronc :

Nerfs du tronc Rôle sensitif pour : Rôle moteur pour :

N. thoracique latéral Parois latérales du thorax et de l’abdomen.

M. cutané du tronc.

N. thoracique long Non. M. dentelé ventral du thorax.

N. intercostobrachial Face latérale de l’épaule. M. cutané omo-brachial.

N. génito-fémoral Aine et face médiale de la cuisse, scrotum et fourreau chez le mâle, mamelle chez la femelle.

M. oblique interne et crémaster.

Rameau latéral de la branche dorsale des n. spinaux

La partie dorso-latérale du tronc (1er rameau cutané).

Non.

Rameau latéral et ventral de la branche ventrale des n. spinaux

La partie latérale (2ème rameau cutané) et ventrale (3ème rameau cutané) du tronc.

Non.

44

Figure n°9 : Les structures sous-cutanées du tronc :

45

1. A. et v. épigastriques caudales

superficielles

2. A. et v. épigastriques crâniales

superficielles

3. Rameau caudal de l’a. circonflexe

iliaque profonde

4. Rameau cutané de l’a. et de la v.

subscapulaires

5. V. céphalique

6. V. médiane

7. V. axillobrachiale

8. V. omobrachiale

9. A. et v. circonflexes humérales caudales


11. N. thoracique latéral

12. N. thoracique long

13. N. intercostobrachial

14. N. génito-fémoral (L3)

15. N. cutané caudal de la cuisse

16. N. cutané fémoral latéral (L3-L4)

17. N. ilio-hypogastrique crânial (L1)

18. N. ilio-hypogastrique caudal (L2)

19. N. ilio-inguinal (L3)

20. Rameau cutané latéral du n. costo-

abdominal

21. Rameaux cutanés dorsaux des n.

spinaux cervicaux (C4 à C8)


spinaux thoraciques (T1 à T13)


spinaux lombaires (L1)

24. Rameaux cutanés latéraux des n.

spinaux

25. Rameaux cutanés ventraux des n.

spinaux

26. Rameaux dorsaux des n. sacrés

27. Epine scapulaire

28. Crête iliaque

29. Tubérosité ischiatique

30. Grand trochanter du tibia

31. Arc costal

46

5) Les membres

a) Membres antérieurs [2, 3, 4, 9, 12, 13, 14, 21, 37, 40]

i. Bras :

La veine céphalique a suivi le bord radial de l’avant-bras et reste crâniale en partie

distale du bras, puis elle donne la veine axillo-brachiale proximalement au coude avant de

croiser obliquement en profondeur sous le muscle brachio-céphalique pour rejoindre la veine

jugulaire externe. Avant d’obliquer, la veine céphalique est accompagnée de la branche

médiale du nerf radial superficiel. Plus latéro-caudalement passe le nerf cutané latéral de

l’avant-bras.

La veine axillo-brachiale reste crâniale au bras, chez le chien. Elle donne naissance à la veine

omo-brachiale qui passe sur le muscle brachio-céphalique, puis entre ce dernier et le muscle

sterno-céphalique avant de rejoindre la veine jugulaire externe plus crânialement que la

veine céphalique.

La veine axillo-brachiale devient profonde après l’émission de la veine omo-brachiale, en

passant sous le muscle deltoïde à mi-hauteur du bras.

ii. Coude :

Au voisinage du coude, la veine céphalique émet un rameau, la veine médiane du

coude, qui rejoint la veine brachiale superficielle (ou veine humérale) sur la face médiane du

bras. Puis la veine brachiale superficielle devient plus profonde, recouverte par le muscle

pectoral superficiel.

iii. Avant-bras :

Tout le long de la face dorsale de l’avant-bras passe la veine céphalique qui est

généralement palpable. La branche latérale et médiale du nerf radial superficiel et l’artère

superficielle de l’avant-bras longent cette veine jusqu’à l’extrémité des doigts. Cette zone

facilement repérable par la veine céphalique est donc à éviter ou à biopsier avec précaution.

47

La veine céphalique accessoire vient de la face dorsale de la main et rejoint la veine

céphalique proximalement au carpe.

La veine céphalique quand à elle vient de la face médio-palmaire de la main et passe

dorsalement à l’avant-bras proximalement au carpe.

Le nerf ulnaire est profond, il longe le membre sur sa face palmaire avec l’artère et la

veine collatérale ulnaire. Le rameau dorsal du nerf ulnaire devient superficiel au tiers distal

de l’avant-bras, puis il longe la main latéralement jusqu’à l’extrémité du doigt V.

48

Figure n°10 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face latérale de l’avant-bras :

49

1. V. céphalique

2. V. médiale ulnaire ou v. basilique

3. A. superficielle de l’avant-bras

4. A. et v. collatérales ulnaires

5. Branche médiale du rameau superficiel du n. radial

6. Branche latérale du rameau superficiel du n. radial

7. N. cutané latéral de l’avant-bras

8. N. cutané caudal de l’avant-bras

9. Rameau dorsal du n. ulnaire

10. Rameau palmaire du n. ulnaire

11. T. du m. long abducteur du doigt I

12. T. du m. extenseur antérieur du carpe

13. T. du m. extenseur des doigts I et II

14. T. du m. extenseur commun des doigts

15. T. du m. extenseur latéral des doigts

16. T. du m. ulnaire latéral

17. T. du chef long du m. triceps brachial

18. T. du chef latéral du m. triceps brachial

19. T. du m. anconé

20. T. du chef ulnaire du m. fléchisseur ulnaire du carpe

21. T. du m. ulnaire latéral



24. Olécrane

25. Humérus

26. Corps du radius

27. Coussinet ou bourrelet carpien

50

Figure n°11 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face médiale de l’avant-bras :

51

1. V. humérale

2. A. humérale

3. V. céphalique

4. V. céphalique accessoire

5. A. brachiale superficielle

6. Branche médiale de l’a. brachiale superficielle

7. A. et v. collatérales ulnaires

8. A. et v. radiales

9. A. médiane

10. N. médian

11. Branche médiale du nerf radial superficiel

12. N.ulnaire

13. N. cutané caudal de l’avant-bras

14. N. cutané médial de l’avant-bras

15. T. du m. rond pronateur

16. T. du m. perforé

17. T. du m. fléchisseur radial du carpe

18. T. du m. long supinateur



21. T. du m. tenseur du fascia antébrachial

22. T. du chef ulnaire du carpe

23. T. du m. fléchisseur superficiel des doigts

24. T. du m. fléchisseur radial du carpe

25. T. du m. rond pronateur

26. Olécrane

27. Humérus

28. Radius

52

iv. Main

La main étant une partie peu charnue, les éléments importants seront plus

superficiels, donc plus exposés.

• Face dorsale de la main :

Le long des doigts II, III et IV, on note deux veines, artères et nerfs pour chacun de

ces doigts sur la face dorsale : veine digitale propre dorsale médiale et latérale qui sont

satellites des artères et nerfs homonymes.

Pour le doigt I, on notera seulement en partie dorso-médiale la veine dorsale du doigt I et le

nerf digité dorsal propre latéral I.

Pour le doigt V, dorso-médialement on remarquera l’artère et veine digitales dorsales

propres médiales et le nerf digité dorsal médial.

A la racine de chaque doigt, chaque veine rejoint sa voisine du doigt adjacent pour former la

veine digitale commune dorsale. Il en existe donc 4 : la veine digitale commune dorsale I, II,

III et IV. Les nerfs et artères satellites suivent le même schéma et forment respectivement le

nerf digité dorsal commun et l’artère digitée dorsale commune I, II, III et IV.

En résumé, au niveau des doigts, les veines, artères et nerfs seront latéraux ou

médiaux à chaque doigt. La partie dorsale de chaque doigt est dépourvue de vaisseaux ou de

nerfs, cependant on y retrouve les tendons du muscle extenseur commun des doigts pour

les doigts II, III, IV et V, les tendons du muscle extenseur des doigts I et II et les tendons du

muscle extenseur latéral des doigts III, IV et V.

Cette région sera à biopsier avec précaution et on préfèrera un site de biopsie dorsale en cas

d’indication de biopsie podale.

En regard des métacarpes, on évitera la partie distale délimitée par l’axe de la veine

céphalique accessoire à la base du doigt V qui est riche en vaisseaux, nerfs et tendons. En

biopsiant dans la partie proximale de cet axe, on prendra garde de ne pas léser les tendons

des muscles extenseurs des doigts I et II, du muscle extenseur commun des doigts et du

muscle extenseur latéral des doigts. On évitera également les biopsies latéralement à la

53

main où passe la branche dorsale du nerf ulnaire et la branche de l’artère interosseuse

caudale.

54

Figure n°12 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face dorsale de la

main gauche :

55

1. V. céphalique accessoire

2. V. céphalique

3. A. superficielle crâniale de l’avant-bras

4. Branche de l’a. interosseuse caudale

5. Branche médiale de l’a. superficielle crâniale de l’avant-bras

6. V. dorsale du doigt I

7. A. digitale palmaire commune III

8. Branche latérale du rameau superficiel du n. radial

9. Branche dorsale du n. ulnaire

10. N. digité dorsal commun I (ou branche médiale du rameau

superficiel du n. radial)

11. N. digité dorsal propre latéral I

12, 12’ et 12’’. A., v. et n. digités dorsaux communs II, III et IV

13, 13’, 13’’ et 13’’’. A., v. et n. digités dorsaux propres médiaux II,

III, IV et V

14, 14’ et 14’’. A., v., et n. digité dorsaux propres latéraux II, III et IV




18. T. du m. extenseur du doigt I et II


56

• Face palmaire de la main :

La veine céphalique prend naissance de la réunion de la veine digitale palmaire

propre et de l’arcade veineuse palmaire distale, puis elle longe le muscle interosseux en

regard du métacarpe II, son trajet devient médial en regard du carpe. Contrairement à la

face dorsale, on remarque plus d’anastomoses entre les veines des extrémités :

anastomoses entre les veines digitales propres palmaires et l’arcade veineuse palmaire

distale. Cet arc veineux et une partie des vaisseaux et nerfs le long des doigts sont protégés

par le coussinet métacarpien.

Au niveau du carpe et des métacarpes, l’artère et le nerf médian sont protégés par le muscle

perforé, ils sont satellites et suivent la même répartition. Ils donnent respectivement les

artères digitales communes palmaires I, II, III et IV et les nerfs digités palmaires communs qui

se situent dorsalement et entre les tendons du muscle perforé et les métacarpes ce qui les

protègent des biopsies superficielles, mais on veillera tout de même à réaliser délicatement

le prélèvement. Le nerf digité palmaire commun IV et le nerf digité palmaire propre latéral V

sont issus en revanche de la branche profonde du rameau palmaire du nerf ulnaire de

laquelle ils se séparent au niveau du carpe.

A la base des premières phalanges, chaque artère digitale commune palmaire et chaque nerf

digité palmaire commun se séparent en deux artères digitales propres palmaires et deux

nerfs digités propres palmaires (médiale et latérale) qui longe chaque doigt jusqu’à son

extrémité.

Les biopsies face palmaire de chaque phalange présentent donc un risque

d’hémorragie plus important que sur la face dorsale en raison des anastomoses veineuses.

On remarquera également la présence de nombreuses structures tendineuses : on retrouve

de la partie la plus distale à la plus proximale la terminaison du tendon des muscles

fléchisseurs profonds des doigts, le ligament annulaire digital distal, proximal et la

terminaison du tendon des muscles fléchisseurs superficiels des doigts. A la base de chaque

phalange existe une gaine digitale.

Au niveau des métacarpes, on évitera la zone en regard des métacarpes I et II pour ne pas

léser la veine céphalique. Sur les autres métacarpes, les seules structures sous-cutanées

57

délicates sont les tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts et le muscle court

fléchisseur du doigt V.

Tableau n°5 : tableau des rôles des nerfs du membre thoracique :

Nerfs des membres antérieurs

Rôle sensitif pour : Rôle moteur pour :

N. radial - Région latéral du bras et de l’avant-bras. - Région dorsale et dorso-latérale de la main.

- M. extenseurs du carpe et des doigts : m. triceps brachial, m. supinateur et m. antébrachiaux crâniaux. - M. fléchisseur du carpe : m. ulnaire latéral.

N. ulnaire Région cutané latérale. M. fléchisseur du carpe et des doigts : m. antébrachiaux caudaux.

N. médian Région palmaire médiale et latérale du métacarpe et des doigts.

- M. fléchisseur : m. antébrachiaux caudaux. - M. de la main.

58

Figure n°13 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face palmaire de la

main gauche :

59

1. Veine céphalique

2. Rameau dorsal du n. ulnaire

3. Branche superficielle du rameau palmaire du n. ulnaire

4. A. digitale palmaire commune II et n. digité palmaire commun II

5. A. digitale palmaire commune III et n. digité palmaire commun III

6. A. digitale palmaire commune IV

7. N. digité palmaire commun IV

8. Arcade veineuse palmaire distale

9. A. et v. digitales palmaires propres latérales I et n. digité palmaire propre latéral I

10. N. digité palmaire propre médial II

11. A. et v. digitales palmaires propres latérales II et n. digité palmaire propre latéral II

12. A. et v. digitales palmaires propres médiales III et n. digité palmaire propre médial III

13. A. et v. digitales palmaires propres latérales III et n. digité palmaire propre latéral III

14. A. et v. digitales palmaires propres médiales IV et n. digité palmaire propre médial IV

15. A. et v. digitales palmaires propres latérales IV et n. digité palmaire propre latéral IV

16. A. et v. digitales palmaires propres médiales V et n. digité palmaire propre médial V

17. N. digité palmaire propre latéral V


19. T. du m. fléchisseur profond des doigts

20. T. du m. court fléchisseur du doigt V

21. Ligament annulaire digital distal

22. Ligament annulaire digital moyen

60

b) Membres postérieurs [2, 3, 4, 15, 16, 21, 37, 41]

i. Cuisse

• Face latérale de la cuisse :

La face latérale de la cuisse ne présente pas de risque pour un acte biopsique. En

effet, les structures délicates comme le nerf sciatique, l’artère et veine fessières caudales ou

l’artère et veine fémorales (qui deviennent latérales en partie distale de la cuisse) sont en

profondeur dans le membre, protégées par le muscle fessier superficiel, le chef superficiel et

profond du muscle biceps fémoral.

On portera une attention particulière aux biopsies en région caudale ventro-

latéralement à l’anus pour éviter de léser l’artère ou la veine glutéale (= fessière) caudale.

On notera également le nerf cutané latéral de la cuisse (= nerf cutané fémoral latéral) qui se

trouve crânialement et proximalement à la cuisse, le nerf cutané caudal de la cuisse (= nerf

cutané fémoral caudal) le long du muscle demi-tendineux et dans une moindre mesure les

branches dorsales des nerfs sacrés dorsalement à la cuisse.

61

Figure n°14 : Les structures sous-cutanées de la face latérale de la cuisse gauche :

62

• Face médiale de la cuisse :

La face médiale est plus riche en structures vasculaires ou nerveuses importantes. On

pourra palper l’artère fémorale en partie proximale du membre, ce dernier est voisin de la

veine fémorale et du nerf saphène tout le long du membre. L’artère et veine fémorale et le

nerf saphène sont protégés par leur position médiale, ainsi que par le fascia superficiel et le

tégument qui ne sont que de faibles remparts lors d’un prélèvement biopsique trop

énergique. Ils longent caudalement la portion caudale du muscle sartorius.

On remarquera également la branche du nerf obturateur qui passe obliquement sur la face

superficielle et proximale du muscle adducteur de la cuisse.

Au tiers proximal de la cuisse, l’artère et la veine fémorales reçoivent l’artère et la veine

fémorales caudales proximales. Ces vaisseaux sont également superficiels.

Au tiers distal de la cuisse, l’artère et la veine fémorales donnent distalement l’artère et la

veine saphènes.

Au niveau du grasset, ces derniers donnent deux branches : la branche crâniale et la branche

postérieure de l’artère et de la veine saphènes médiales.

63

Figure n°15 : Les structures sous-cutanées de la face médiale de la cuisse droite :

1. A. et v. iliaques externes

2. et 3. A. et v. fémorales et leurs rameaux

musculaires

4. A. saphène

5. V. saphène médiale

6. Rameau crânial de l’a. saphène et de la

v. saphène médiale

7. Rameau postérieur de l’a. saphène et de

la v. saphène médiale

8. N. saphène

9. Branche du n. obturateur

10. Noeud lymphatique poplité

11. Patella

12. Condyle médial du fémur

13. Condyle médial du tibia

64

ii. Jambe :

• Face latérale de la jambe :

Le nerf fibulaire commun est protégé par le muscle biceps fémoral.

La veine saphène latérale devient caudo-latérale à la jambe distalement au nœud

lymphatique poplité qui est palpable, puis au tiers distal elle donne une anastomose qui

rejoint la veine saphène médiale. Sa position devient alors latérale. A ce niveau, la branche

crâniale et la branche caudale de la veine saphène latérale se rejoignent.

Le nerf cutané caudal de la jambe reste proche de la veine saphène latérale depuis le nœud

lymphatique poplité jusqu’à l’anastomose avec la veine saphène médiale.

Le nerf cutané latéral de la jambe longe le nerf cutané caudal depuis la partie distale au

nœud lymphatique, puis donne un rameau qui suit l’anastomose et un autre qui suivra la

branche caudale de la veine saphène latérale puis la veine métatarsienne plantaire IV.

66

Figure n°16 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face latérale de la jambe

gauche :

67

1. A. et v. fémorales

2. A. et v. poplités

3. A. et v. fémorales caudales

4. V. saphène latérale

5. Branche crâniale de la v. saphène latérale

6. Branche caudale de la v. saphène latérale

7. V. métatarsienne plantaire IV

8. N. tibial

9. N. péronier commun

10. N. péronier profond

11. N. péronier superficiel

12. N. cutané crânial de la cuisse

13. N. cutané latéral de la jambe

14. N. cutané caudal de la jambe

15. T. du m. vaste latéral

16. Ligament rotulien

17. T. du m. gastrocnémien

18. Ligament collatéral latéral

19. M. extenseur commun des doigts


21. T. du m. triceps sural


23. T. du m. long péronier


25. Rétinacle distal des m. extenseurs

26. Rétinacle proximal des m. extenseurs ou bride tibiale

27. Nœud lymphatique poplité

28. Patella

29. Condyle latéral du fémur

68

• Face médiale de la jambe :

L’artère saphène et la veine saphène médiale passent médialement au genou, puis se

séparent en deux trajectoires distinctes :

- la branche crâniale de l’artère saphène accompagnée de la veine saphène médiale et

du nerf saphène,

- la branche caudale de l’artère saphène et de la veine saphène médiale, plus

caudalement.

Ces dernières sont superficielles sur la grande majorité de leur trajet.

La branche postérieure de l’artère et de la veine saphène médiale émettent un rameau :

l’artère et la veine péronière qui partent rapidement en profondeur. Puis au niveau du tarse

l’artère devient l’artère plantaire médiale, elle est alors rejointe par un rameau du nerf tibial,

le nerf plantaire médial qui lui sera satellite.

Le nerf tibial descend dans la jambe entre le muscle long fléchisseur du doigt I et le muscle

fléchisseur superficiel des doigts. Il est donc protégé par sa position profonde.

69

Figure n°17 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face médiale de la jambe

droite :

70

iii. Pied :

• Face dorsale du pied :

Le long des doigts III et IV, on note deux veines, artères et nerfs pour chacun de ces

doigts sur la face dorsale : veines digitales propres dorsales médiale et latérale qui sont

satellites de l’artère et du nerf homonyme.

Pour le doigt II et V, on notera les artères digitales propres dorsales médiale et

latérale, une seule veine digitale propre dorsale : latérale pour le doigt II et médiale pour le

doigt V. Chaque doigt sera entouré de deux nerfs : le nerf digité dorsal médial pour le doigt II

et latéral pour le doigt V et le nerf digital propre dorsal latéral pour le doigt II et médial pour

le doigt V.

A la racine de chaque doigt, chaque veine rejoint sa voisine du doigt adjacent pour

former la veine digitale commune dorsale. Il en existe donc 3 : la veine digitale commune

dorsale II, III et IV. Les nerfs et artères satellites suivent le même schéma et forment

respectivement le nerf digité dorsal commun et l’artère digitée dorsale commune II, III et IV.

En revanche, le nerf digité dorsal médial II longe le doigt puis le métatarse II avant de

rejoindre le nerf digité commun dorsal II. Le nerf digité dorsal latéral V longe le doigt puis le

métatarse V et rejoint le nerf péronier superficiel au niveau du tarse.

En résumé, au niveau des doigts, la répartition se fait comme au niveau de la main,

c’est-à-dire que les veines, artères et nerfs seront latéraux et médiaux à chaque doigt.

La partie dorsale de chaque doigt est dépourvue de vaisseau ou de nerf. Cependant on y

retrouve les tendons du muscle long extenseur des orteils, les tendons du muscle court

extenseur des orteils, le tendon du muscle long extenseur du pouce et le tendon du muscle

extenseur latéral des orteils pour le doigt V.

Les veines digitales communes dorsales se rejoignent sur la face dorsale du

métatarse et forment la racine crâniale de la veine saphène latérale ; au niveau du tarse elle

reçoit la veine tarsienne latérale et médiale, puis se sépare en la veine saphène médiale et la

71

branche crâniale de la veine saphène latérale. Les artères digitales communes dorsales

suivent le même schéma, elles sont issues plus proximalement du rameau superficiel de

l’artère tibiale crâniale et du rameau crânial de l’artère saphène. Les nerfs digités dorsaux

communs et les nerfs digités dorsaux médial II et latéral V se regroupent pour former le nerf

péronier superficiel au niveau du tarse. Médialement à ce nerf passe la branche crâniale du

nerf saphène.

Plus médialement que la racine crâniale de la veine saphène latérale et suivant le même

axe, on remarque la racine crâniale de la veine saphène médiale qui présente des

anastomoses avec la précédente. Encore plus médialement passe la veine tarsienne médiale.

72

Figure n°18 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face dorsale du pied gauche :

1. Branche crâniale de la v. saphène

latérale

2. V. saphène médiale

3. Branche crâniale de l’a. saphène

4. V. tarsienne latérale

5. V. tarsienne médiale

6, 6’ et 6’’. A., v et n. digités dorsaux

communs II, III et IV

7, 7’ et 7’’. A., v. et n. digités propres

dorsaux latéraux II, III et IV

8, 8’ et 8’’. A., v. et n. digités propres

dorsaux médiaux III, IV et V

9. N. péronier superficiel

10. Branche crâniale du n. saphène

11. N. digité dorsal médial II

12. N. digité dorsal latéral V

13. Rétinacle proximal des extenseurs

14. T. du m. long péronier

15. T. du m. tibial crânial



73

• Face plantaire du pied :

Le long de chaque doigt en médial et en latéral se trouve les veines, artères et nerfs

digitaux plantaires propres médiaux et latéraux, excepté :

- côté médial du doigt II où passe le nerf digité plantaire médial II qui rejoint le nerf

plantaire médial à mi-longueur des métatarses,

- côté latéral du doigt V où passe le nerf digité plantaire latéral V qui longe les

métatarses latéralement et rejoint le nerf plantaire latéral au niveau du tarse.

A la racine des doigts, chaque veine, artère ou nerf rejoint sa voisine du doigt adjacent pour

former la veine, l’artère ou le nerf digital plantaire commun II, III et IV.

En partie distale des métatarses, les veines digitales plantaires communes se déversent dans

l’arcade veineuse plantaire distale qui passe ensuite médialement pour devenir profonde.

Les artères ou nerfs digitaux plantaires communs se rejoignent en partie distale des

métatarses pour former l’artère et le nerf plantaires médiaux qui longent les métatarses en

suivant l’axe du membre.

De la partie distale à la partie proximale des doigts, on retrouve la terminaison du tendon du

muscle fléchisseur profond, les ligaments annulaires distaux et proximaux, la manica flexoria

(anneau du tendon du muscle perforé), puis les tendons du muscle fléchisseur superficiel des

orteils.

En résumé, le réseau veineux est dense au niveau des doigts sur la face palmaire. En

regard des métatarses, on prendra particulièrement garde à la zone de projection de l’artère

et du nerf plantaire médiaux.

74

Tableau n°6 : tableau des rôles des nerfs du membre pelvien :

Nerfs des membres postérieurs

Rôle sensitif pour : Rôle moteur pour :

N. fémoral Non. M. quadriceps, (m. iliaque et sartorius) (flexion de la cuisse et extension de la jambe).

N. saphène (prolongement du n. fémoral)

Partie médiale du membre à partir de l’articulation du genou jusqu’aux extrémités digitées.

Non.

N. obturateur Non. M. carré fémoral et obturateur (adduction de la cuisse).

N. tibial Non. M. jambiers caudaux (flexion des orteils et extension du pied).

N. fibulaire Non. M. jambiers crâniaux (extension des orteils et flexion du pied).

N. cutané fémoral latéral (L3-L4)

Le bord crânial de la face médial de la cuisse.

M. grand psoas.

75

Figure n°19 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la face plantaire du pied droit :

76

c) Queue et région périnéale [2, 3, 4, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 37, 41]

Latéralement à la queue, à droite et à gauche, longent l’artère et la veine

coccygiennes latérales.

Au niveau de la région périnéale, les principales structures vasculaires et nerveuses ont une

disposition longitudinale par rapport à l’axe du membre.

On retrouve des plus latérales au plus médiales :

- l’artère et la veine glutéales caudales accompagnées du nerf fémoral caudal, leur

trajet passent en regard de la tubérosité ischiatique ;

- l’artère et la veine périnéales dorsales ;

- l’artère et la veine périnéales ventrales qui forment un arc suivant un axe dorso-

médial puis qui se prolongent distalement suivant l’axe du périné ;

- le nerf périnéal superficiel qui se prolonge par plusieurs branches :

o chez la femelle : les nerfs labiaux (rôle dans la sensibilité du tégument des

lèvres de la vulve) et un rameau mammaire (rôle dans la sensibilité de la peau

en région caudale à M5),

o chez le mâle : les nerfs scrotaux ;

- l’artère et la veine rectales caudales et les ramifications du nerf honteux externe ;

- chez la femelle : l’artère et la veine du clitoris et plus distalement la branche labiale

dorsale ;

- chez le mâle : l’artère et la veine du pénis, puis la branche scrotale dorsale.

77

Tableau n°7 : tableau des rôles des nerfs de la région périnéale :

Nerfs de la région périnéale Rôle sensitif pour : Rôle moteur pour :

N. rectal caudal Le tégument anal. Le sphincter strié de l’anus

et les muscles voisins.

N. périnéal superficiel Le tégument anal et de la

région périnéale.

Non.

Ramification du nerf honteux

externe

La zone périnéale et

périanale, la vulve chez la

femelle.

Le clitoris, les muscles

superficiels et profonds du

périnée, le sphincter strié de

l’urètre et le sphincter

externe de l’anus.

N. cutané fémoral caudal La région crâniale et médiale

de la cuisse jusqu’au grasset

par le rameau superficiel.

Le muscle grand psoas par le

rameau musculaire (profond

donc non visible sur les

planches jointes).

78

Figure n°20 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la région périnéale d’un chien

mâle :

1. A. et v. caudales latérales

2. A. et v. périnéales ventrales

3. A. et v. glutéales caudales

4. A. et v. périnéales dorsales

5. A. et v. du pénis

6. A. et v. rectales caudales

7. Branche scrotale dorsale

8. Rameau cutané ventral du n. sacré

9. N. rectal caudal

10. N. périnéal superficiel

11. Ramification du n. honteux externe

12. N. cutané fémoral caudal

13. Muscle rétracteur du pénis


79

Figure n°21 : Les structures anatomiques sous-cutanées de la région périnéale d’une

chienne :

1. A. et v. caudales latérales

2. A. et v. périnéales ventrales

3. A. et v. glutéales caudales

4. A. et v. périnéales dorsales

5. A. et v. du clitoris

6. A. et v. rectales caudales

7. Branche labiale dorsale

8. Rameau cutané ventral du n. sacré

9. N. rectal caudal

10. N. périnéal superficiel

11. Ramification du n. honteux externe

12. N. cutané fémoral caudal


80

C) Atlas pratique

Cette partie a pour but de simplifier l’usage de cet ouvrage par les praticiens. Elle

regroupe des planches réalisées à partir de photographies de deux chiens de morphotypes

différents (un labrador et un croisé terrier). Ainsi qu’un descriptif des zones anatomiques à

éviter afin de se repérer plus aisément.

Les zones rouges sur ces photos correspondent aux territoires cutanés à risque pour

réaliser une biopsie, c’est-à-dire les zones en rapport avec des structures sous-cutanées

délicates et importantes. Pour plus de détails, il est conseillé de se référer à l’atlas

anatomique vu en II).

Figure n°22 : chien de profil :

81

1) La tête

Au niveau de la tête, on évitera le plat de la joue (artère, veine et nerf facial, conduit

parotidien), délimité :

- Dorsalement par l’arcade zygomatique,

- Ventralement par la partie latérale de la mandibule,

- Caudalement par les glandes parotide et maxillaire,

- Rostralement par le premier tiers du museau.

Dans une moindre mesure, on prendra garde à la zone latérale au chanfrein (artère et

veine angulaire de l’œil et artère et veine dorsale du nez) de la truffe à la partie dorso-

crâniale de l’œil, ainsi qu’à la partie caudale de l’œil jusqu’à la base de l’oreille (artère et

veine temporale superficielle et nerf auriculaire antérieur).

82

Figure n°23 : tête de chien de profil :

2) Le cou

Au niveau du cou vu de profil, on évitera la gouttière jugulaire, ainsi que le bord

crânio-ventral de la scapula (veine jugulaire externe et veine omo-brachiale).

Sur la vue ventrale, on prendra des précautions au niveau des parties rostrales et latérales

du larynx.

Etant richement vascularisée, toute la partie ventrale de la mandibule sera à biopsier avec

précaution. On préfèrera l’axe médian de la mandibule.

Voir la figure n° et n° (profil entier et ventre)

83

3) Le tronc

On évitera principalement les axes suivant les chaînes mammaires afin d’épargner

l’artère épigastrique superficielle crâniale et caudale et le nerf génito-fémoral.

On distinguera également la zone ventrale à la crête iliaque (rameau caudal de l’artère

circonflexe iliaque profonde).

Ensuite on remarquera la zone longitudinale caudale à la scapula et environ jusqu’à la 5ème

côte (rameau cutané de l’artère et de la veine subscapulaire).

Parallèlement et ventralement à cette dernière, on notera une zone qui se prolonge plus

caudalement jusqu’à la 11ème côte environ et qui correspond au nerf thoracique long. Ce

territoire n’a pas été mis en évidence sur la planche de la figure n° , car ce nerf a une

importance relative. Il est certes le nerf moteur du muscle dentelé ventral du thorax, mais il

présente de nombreux rameaux, donc la section d’un de ces rameaux lors d’une biopsie ne

lui fera pas perdre sa fonction. De plus il est recouvert par le muscle cutané du tronc.

84

Figure n°24 : face ventrale du cou, du thorax et de l’abdomen d’un chien

85

4) Les membres


i) Face latérale du membre antérieur

Sur environs 5 cm proximo-latéralement au bourrelet carpien se situent l’artère et la

veine collatérale ulnaire et le rameau dorsal et palmaire du nerf ulnaire.

On évitera également la zone dorsale du carpe, visualisable par la veine céphalique

accessoire, dont le trajet suit celui de l’artère superficielle de l’avant-bras et la branche

latérale du rameau superficiel du nerf radial.

ii) Face médiale du membre antérieur

Tout le long du membre, on évitera la zone dorso-médiale repérable aisément par la

veine céphalique. Non palpable, mais qui suivent le même axe, on retrouve les branches

latérales et médiales du rameau superficiel du nerf radial, ainsi que la branche médiale de

l’artère brachiale superficielle.

On notera également, sur la face médiale du membre, la présence du nerf médian, de

l’artère médiane et de l’artère et de la veine radiale le long de la partie palmaire du tiers

distal du radius.

Toujours sur la face médiale, on évitera la partie dorsale au coude (nerf ulnaire, artère et

veine collatérale ulnaire et nerf cutané caudal de l’avant-bras et encore plus dorsalement le

nerf médian, l’artère et la veine humérale et l’artère médiane).

86

Figure n°25 : la face médiale du membre antérieur :

87

iii) Face dorsale de la main

Sur la face dorsale de la main, on préfèrera la partie latérale à la partie médiale pour

réaliser une biopsie.

Au niveau des doigts, on évitera les zones dorso-latérales. Cependant en regard des

territoires dorsaux aux doigts se situent les tendons du muscle extenseur commun des

doigts.

Figure n°26 : face dorsale du membre antérieur :

88

iv) face palmaire de la main

Sur la face palmaire, on veillera à ne pas léser la veine céphalique dont le trajet, qui

suit l’axe du membre, est médial au bourrelet carpien. L’arcade veineuse palmaire distale est

protégée par le coussinet.

Au niveau des extrémités distales, la répartition des vaisseaux et des nerfs de la face

palmaire est similaire à la face dorsale, c’est-à-dire latérale à chaque doigt.

Figure n°27 : face palmaire de l’extrémité du membre antérieur gauche :

89


i) Face latérale du membre postérieur (figure n°22)

Au niveau de la face latérale du membre, nous conseillons d’éviter la partie latérale

du genou (artère et veine fémorale et poplité, nerf tibial et péronier), la corde du jarret

(veine saphène latérale).

La branche crâniale de la veine saphène latérale au niveau de la partie distale de la jambe est

généralement palpable, donc facile à repérer proximalement au tarse.

Enfin nous éviterons l’axe latéro-plantaire du métatarse (branche caudale de la veine

saphène latérale).

ii) Face médiale du membre postérieur

Pour la face médiale du membre postérieur, la palpation de la cuisse mettra en

évidence la dépression entre le muscle quadriceps (crânialement) et le muscle adducteur de

la cuisse (caudalement) qui correspond au trajet de l’artère et de la veine fémorale ainsi que

du nerf saphène.

Plus distalement, nous prendrons garde à ne pas léser le nerf tibial, la branche postérieur de

l’artère et de la veine saphène et l’artère et la veine péronière dont le trajet forme un axe de

la partie médiale du genou à la partie crânio-médiale du calcanéum.

La partie crânio-médiale du corps du tibia est également à éviter (nerf saphène et branche

crâniale de l’artère et de la veine saphène médiale).

90

Figure n°28 : Face médiale du membre postérieur droit :

91

iii) Face dorsale du pied

Au niveau de la partie dorsale du

pied, on évitera toute la partie proximale

du tarse sur 2 cm de long environ (veine

saphène médiale, branche crâniale de la

veine saphène latérale, branche crâniale

de l’artère saphène et nerf péronier

superficiel).

La partie centrale et dorsale des

métatarses correspond au trajet de

nombreux vaisseaux et nerfs superficiels

(artères, veines et nerfs digités dorsaux

communs).

Au niveau de chaque doigt les structures

vasculaires et nerveuses se situent

latéralement. Dorsalement on prendra

tout de même garde de ne pas léser les

tendons du muscle extenseurs commun

des doigts.

Figure n°29 : face dorsale de l’extrémité

distale du membre postérieur droit :

92

iv) Face plantaire du pied

La zone longeant le membre médialement au tendon du muscle perforé est à éviter,

elle correspond au trajet de l’artère et du nerf plantaire médial.

Sur 2 cm, on évitera de biopsier proximalement au coussinet plantaire (artères et nerfs

digités plantaires communs).

Au niveau des doigts, les vaisseaux et les nerfs se placent latéralement à chaque doigt.

Figure n°30 : face plantaire du pied droit :

93


Au niveau de la queue, on évitera de biopsier le bord latéral de la queue (artère et

veine caudale latérale).

Chez le mâle comme chez la femelle, la zone délimitée par la base de la queue et de

part et d’autre du périnée sur environs 4 cm est richement vascularisée et innervée.

94

III) Que faire lors de complications ? [7, 23, 25]

A) Section d’un nerf

En cas de section totale d’un nerf important (comme le nerf facial ou le nerf radial),

une suture chirurgicale devra être réalisée dans les 12 heures suivant le traumatisme ; en

effet ce type de lésion ne guérit pas spontanément.

En parallèle du traitement chirurgical, il est conseillé d’administrer une corticothérapie selon

le protocole suivant : SOLU-MEDROL© à 30 mg/kg en 30 mn au temps T, puis 15 mg/kg à T +

2h et 15 mg/kg à T + 6h. Ce traitement médical a pour but de diminuer le phénomène de

péroxydation lié à la libération de radicaux libres au niveau des lésions.

Cette chirurgie nécessite un matériel particulier :

- une paire de lunettes-loupe ou un microscope opératoire (grossissement

nécessaire : 4 à 6 fois),

- des instruments de micro-chirurgie,

- une paire de pince d’Adson,

- du fil de suture synthétique irrésorbable de taille 9/0.

En urgence, on pourra réaliser des points d’appui afin de limiter la rétraction des

abouts nerveux.

La bonne réussite de cet acte dépend de quelques principes de base :

- la suture doit être sans tension, pour cela il est possible de réaliser des points

d’appui à distance,

- elle doit utiliser le moins de fil possible (dans le but de limiter l’inflammation)

- le nerf doit être manipulé par l’épinèvre,

- les gaines (périnèvre, épinèvre) doivent parfaitement s‘affronter (il est parfois

nécessaire de recouper l’axone, car les gaines se rétractent de façon plus

importante).

La suture sera soit :

95

- épineurale,

- périneurale (à réserver au chirurgien expérimenté et au cas de greffe de nerf),

- épipérineurale.

On réalisera au maximum 4 à 6 points.

Toujours afin de limiter les tensions sur les sutures, il sera important d’immobiliser la

zone durant 3 semaines.

Si la suture ne peut pas être réalisée sans tension, il est possible de réaliser une

greffe de nerf périphérique.

B) Hémorragie

Si l’on sectionne un vaisseau au cours de la biopsie, la démarche à suivre sera

différente selon l’importance de l’hémorragie, donc selon la taille du vaisseau lésé et selon

sa nature (veine ou artère).

En cas de saignement modéré d’une veine, on pourra essayer de réaliser une hémostase par

compression à l’aide de compresses stériles. Il est possible d’imbiber la compresse

d’adrénaline pour favoriser la vasoconstriction du vaisseaux.

Si la compression est insuffisante ou si l’hémorragie est importante, il sera conseillé de

clamper le vaisseau en question. On peut ensuite soit :

- laisser le clampe en place quelques minutes avant de le retirer, le temps que

l’hémostase se fasse,

- ligaturer le vaisseau avec du fil résorbable,

- réaliser la technique du « tournicotage ».

Il peut être nécessaire en cas de lésion d’un gros vaisseau de disséquer la zone à

l’aide d’un scalpel et d’une paire de ciseaux à bout rond afin de mettre en évidence ce

dernier et de pouvoir ligaturer ces deux extrémités rapidement.

96

Cependant si l’on a choisi la zone de biopsie à l’aide des planches anatomiques vues

précédemment, il est difficile de sectionner des vaisseaux de tailles importantes.

C) Lésion d’un tendon

La région principale, où la lésion d’un tendon est possible au cours de la réalisation

d’une biopsie, est l’extrémité des membres. En effet, les tendons y sont en position

superficielle, peu protégés par d’autres tissus.

Leur section n’est pas sans conséquence, car les muscles de cette région ont un rôle

important dans le maintien de la position normale des doigts. Par exemple, la section d’un

tendon du muscle fléchisseur des doigts provoquera un aplatissement d’un ou plusieurs

doigts et le soulèvement de la griffe et du coussinet digital lors de l’appui. Ces tendons sont

les plus fréquemment lésés.

En cas de rupture totale d’un tendon, le pronostic sera meilleur si la chirurgie

réparatrice est réalisée dans les 4 à 6 heures suivant le traumatisme.

La présence de gaines synoviales, de ligaments annulaires et des coussinets compliquent la

mise en évidence des 2 abouts du tendon sectionné.

La suture sera réalisé avec du fil résistant et irrésorbable, comme :

- le polyester tressé,

- l’acier,

- le crin nylon.

Différents types de suture pourront être utilisés :

- la suture de Bunnel,

- la suture de Kessler,

- des points en U.

Les ligaments annulaires et les gaines synoviales qui ont été sectionnés durant la chirurgie

devront être suturés également.

97

La période post-opératoire devra faire l’objet d’un repos strict durant 3 semaines.

Durant cette période, l’extrémité du membre devra être bandée afin de réduire au

maximum les tensions sur le tendon. Par exemple, en cas de réparation du tendon du muscle

fléchisseur des doigts, on réalisera un pansement avec plâtre ou attelle qui place le carpe ou

le tarse en position fléchie.

L’exercice sera limité jusqu’à 6 semaines après la chirurgie. La natation sera l’exercice

privilégiée durant la convalescence.

Le pronostic est réservé sur ce type de chirurgie en raison des tensions importantes

qui sont exercées sur les tendons.

En cas de section partielle d’un tendon, le praticien devra évaluer l’étendue de la

lésion et choisir, soit :

- de renforcer chirurgicalement le tendon par une suture,

- d’effectuer un pansement dans le but de diminuer les tensions exercées sur le

tendon, le temps de la cicatrisation,

- de restreindre l’exercice.

D) Complication infectieuse

La plaie de biopsie peut être l’objet d’une surinfection bactérienne dans les jours

suivant l’acte.

Selon les cas, le praticien pourra :

- effectuer un nettoyage local avec une solution antiseptique,

- prescrire un traitement antibiotique par voie générale, par exemple : amoxicilline

et acide clavulanique ou céfalexine.

Si le risque est important, on pourra également prescrire une antibioprophylaxie le jour du

prélèvement.

98

Une déhiscence de plaie peut survenir, surtout dans le cas des biopsies en côte de

melon et si l’animal s’arrache les points de suture.

Dans ce cas, on réalisera des nettoyages et des pansements en vue de faciliter la

cicatrisation par seconde intention et l’on administrera des antibiotiques par voie générale.

Les plaies étant de taille réduite, ces complications ont un bon pronostic si un

traitement adapté est mis en place.

101

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JACQUEMOUX Estelle

LES STRUCTURES ANATOMIQUES DELICATES A EPARGNER LORS DES BIOPSIES CUTANEES CHEZ LE CHIEN

Thèse Vétérinaire : Lyon , le 3 décembre 2010

RESUME :

La biopsie cutanée est un acte, à but diagnostic, essentiel en dermatologie. Il est donc important de savoir dans quel cas y avoir recours, quelle technique privilégier selon les cas, et quelles lésions prélever.

Certaines zones du corps doivent faire l’objet d’une attention particulière afin de ne pas léser les structures sous-cutanées délicates, comme les nerfs, les vaisseaux ou les tendons. Ainsi, chaque zone du corps fait l’objet d’une planche d’anatomie des structures sous-cutanées délicates et d’une partie didactique précisant le trajet de ces structures. Pour plus de clarté, les différentes zones du corps font l’objet d’un second atlas, qui reprend les principales zones à risque pour la réalisation d’une biopsie, à partir de photographies de chien et d’un texte donnant des repères anatomiques simples.

Enfin, il sera évoqué l’attitude à avoir face aux complications de type infectieux, hémorragique, ou face la lésion d’un nerf ou d’un tendon.

MOTS CLES : - Biopsie cutanée - Chien - Anatomie sous cutanée - Trajets nerveux - Prévention - Trajets vasculaires - Complication - Tendons

JURY : Président : Monsieur le Professeur Jean-Yves SCOAZEC 1er Assesseur : Monsieur le Professeur Didier PIN 2ème Assesseur : Monsieur le Professeur Didier FAU Membre invité : Madame le Professeur Caroline BOULOCHER

DATE DE SOUTENANCE :

Vendredi 3 décembre 2010

ADRESSE DE L’AUTEUR :

Le Granotier 69590 Larajasse

I) Les biopsies cutanées

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