Le Praticien en anesthésie réanimation (2013) 17, 169—173

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MISE AU POINT

TACO, TRALI, de quoi s’agit-il ?

TACO, TRALI, what does it mean?

Charline Sazioa,∗, Alexandre Ouattaraa,b

a Service d’anesthésie réanimation II, hôpital du Haut-Lévêque, CHU Bordeaux, avenue deMagellan, 33604 Pessac cedex, Franceb Université Bordeaux Segalen, adaptation cardiovasculaire à l’ischémie, U1034, avenue duHaut-Lévêque, 33600 Pessac, France

MOTS CLÉSTACO ;TRALI ;Transfusion

Résumé Le transfusion associated circulatory overload (TACO) et le transfusion-relatedacute lung injury (TRALI) sont les deux principales complications respiratoires des transfu-sions. Grevées d’une morbi-mortalité importante, elles sont sous-diagnostiquées et difficiles àdifférencier de part leurs présentations cliniques très proches. Le TRALI est un œdème lésion-nel secondaire à une transfusion dont le mécanisme est en partie d’origine immunologique.Son traitement est symptomatique, proche de celui du syndrome de détresse respiratoire aigu.Le TACO correspond à l’œdème cardiogénique survenant dans un contexte transfusionnel. Lecontexte clinique, certains marqueurs biologiques (BNP) et les explorations hémodynamiquespermettent de faire le diagnostic différentiel d’une détresse respiratoire aiguë dans ces situa-tions. Les diurétiques, l’oxygénothérapie voire la ventilation non invasive sont les principauxtraitements. Ces événements doivent faire l’objet d’une déclaration à l’hémovigilance. Laprévention passe par la prescription raisonnée des produits dérivés du sang.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSTACO;TRALI;Transfusion

Summary Transfusion associated circulatory overload (TACO) and transfusion acute lung inju-ries (TRALI) are the two main respiratory complications of blood transfusion. They are underdiagnosed, their clinical symptoms are very close and their morbidity is elevated. TRALI is alung injury pulmonary oedema requiring the same management as an acute respiratory distress

syndrome. TACO is a cardiogenic pulmonary oedema with an elevated plasma concentration ofBNP. The treatment is based on diuretics, oxygen supply and non invasive ventilation. Thesecomplications need to be declaris supported by a rational prescr© 2013 Elsevier Masson SAS. All r

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : charline.sazio@gmail.com (C. Sazio).

1279-7960/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droitshttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.07.009

ed as adverse events related to blood transfusion. Prevention

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ntroduction

es complications pulmonaires représentent, aujourd’huia deuxième type de complication et la troisième causee décès liés à la transfusion en Europe [1—3]. En effet,es mesures sécuritaires ont fait reculer les complicationsmmunologiques par incompatibilité et les complicationsnfectieuses (virale et bactérienne) [4].

Les complications pulmonaires immédiates non infec-ieuses sont représentées par les œdèmes pulmonairesydrostatiques (transfusion associated circulatory overloadTACO]) les œdèmes lésionnels (transfusion acute lung inju-ies [TRALI]) [2]. Bien que la présentation clinique de ceseux entités soit très proche et pose le problème du dia-nostic différentiel, les mécanismes physiopathologiquesont bien distincts [5,6] et les mesures préventives et cura-ives à mettre en œuvre le sont également [7,8]. Du faite leur morbi-mortalité et de leur incidence (plus de 5 %es complications post-transfusionnelles selon le rapport’hémovigilance de l’Agence francaise de sécurité sanitairees produits de santé [Afssaps] en 2009 [9]), l’étude de cesomplications et leur déclaration est un enjeu majeur pour’Agence de santé et l’Établissement francais du sang.

Nous proposons donc dans cet article une mise au pointur la physiopathologie de ces complications, leurs expres-ions cliniques et leurs prises en charges thérapeutiques.

dèmes pulmonaires : physiopathologieénérale

uatre principaux mécanismes peuvent générer un œdèmeulmonaire [10] :l’élévation de la pression hydrostatique intravasculaire ;l’élévation de la perméabilité capillaire ;la diminution du drainage lymphatique ;l’abaissement de la pression oncotique intravasculaire.

Ces quatre mécanismes sont liés par l’équation de Star-ing : Q = K (PCP − P1) − (P2 − P3) où :

Q est le débit entre le capillaire et l’interstitium ;K est le coefficient de perméabilité de la barrière alvéo-locapillaire ;PCP est la pression hydrostatique capillaire pulmonaire ;P1 est la pression hydrostatique du liquide interstitiel ;PCP — P1 est le coefficient de réflexion de la membrane ;P2 est la pression oncotique de l’interstitium ;P3 est la pression oncotique plasmatique.

L’œdème aigu pulmonaire cardiogénique résulte d’uneodification de la pression hydrostatique capillaire pulmo-

aire alors que l’œdème aigu pulmonaire lésionnel est laonséquence d’une modification de K (altération de la per-éabilité de la membrane alvéolocapillaire).

RALI : transfusion related lung injury

econnu comme une entité à part entière depuis 198311—13], cet œdème lésionnel inflammatoire est, de nosours, la première cause de mortalité attribuée à la transfu-ion [12,13]. L’incidence est de 1/5000 à 1/500 000 produits

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C. Sazio, A. Ouattara

ransfusés selon la définition utilisée [12]. La mortalité duRALI oscille entre 5 et 10 % [14].

L’évolution est généralement favorable dans les quatreours et le développement vers la fibrose est rare [15]. Ceronostic justifie une prise en charge thérapeutique active.

Par ordre de fréquence, les produits les plus souventmpliqué dans le TRALI sont les concentrés plaquettairestandards, les plasmas frais congelés, les concentrés de glo-ules rouges puis le sang total déleucocyté et les concentréslaquettaires d’aphérèse.

éfinition et présentation clinique duransfusion related lung injury

e TRALI est un acute lung injury (ALI) ou un syndrome deétresse respiratoire aigu imputable à la transfusion. Sur laase de la conférence de consensus de 1994 sur le syndromee détresse respiratoire aigu (SDRA) de l’American-Europeanonsensus Conference (AECC) [16], l’imputabilité du TRALI

été précisé par les sociétés savantes américaines, euro-éennes et internationales (National Heart, Lung, andlood Institute [17], European Heart Network, Internatio-al Society of Blood Transfusion). La définition retenue par’Afssaps depuis 2006 est celle de la conférence de Toronto.elle-ci est clinique et radiologique basée sur les critèresuivant :

survenue brutale d’une détresse respiratoire aiguë ;hypoxémie : PaO2/FiO2 < 300 (ALI) ;◦ PaO2/FiO2 < 200 (syndrome de détresse respiratoire

aigu),◦ SaO2 < 90 % en air ambiant ;infiltrats bilatéraux sur la radiographie pulmonaire deface ;pas de d’argument pour une origine cardiogénique(PAPO < 18 mmHg par Swann Ganz ou arguments échogra-phiques) ;absence d’ALI avant la transfusion ;survenue dans les six heures suivant la transfusion ;absence de relation temporelle avec un autre facteur derisque d’ALI.

L’imputabilité transfusionnelle étant parfois difficile àffirmer, le terme de « TRALI possible » a également étééfini. En effet, lorsqu’il existe une relation temporellelaire avec un autre facteur de risque d’ALI ou que la fonc-ion respiratoire était déjà altérée avant la transfusion, ilst souvent difficile de faire la part des choses.

La présentation clinique aspécifique (tachypnée, cya-ose, toux et expectorations mousseuses) et les formesnsidieuses (syndrome fébrile et chute de pression artérielle)endent le diagnostic positif et différentiel complexe etontribue à la sous-estimation de cette complication. Uneeucopénie transitoire est également parfois observée.

écanismes physiopathologiques

a physiopathologie du TRALI est basée sur la théorieu two hits model (Fig. 1) [18]. Cette hypothèse actuel-

ement considérée comme la plus probable s’appuie sur’existence d’un mécanisme receveur-dépendant et d’unécanisme donneur-dépendant concomitant [19]. Le rece-

eur est d’abord soumis à une agression (acte chirurgical,

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Figure 1. Physiopathologie du transfusion-related acute lung injulabile ; GR : globules rouges.

infection, polytraumatisme) aboutissant à une réponse sys-témique inflammatoire. Celle-ci se traduit par une libérationaccrue de cytokines et une activation de l’endothéliumpulmonaire séquestrant ainsi de nombreux polynucléairesneutrophiles. Cette cascade de mécanismes aboutit à uneadhésion et une rigidité leucocytaire. Ensuite, l’activationet la dégranulation des polynucléaires séquestrés entraînentdes lésions endothéliales et de la membrane alvéolaire.

Cette deuxième étape peut être d’origine :• immunologique : par conflit antigène-anticorps granulo-

cytaires (anticorps antiHLA I, anticorps antineutrophile,anticorps antiHLA II). Ces anticorps peuvent être recher-chés chez le donneur et sont plus rarement identifiés chezle receveur ;

• non immunologique : par accumulation de molécules lipi-diques bioactives (lysophosphatidylcholines), lors de laconsommation de produits sanguins cellulaires, par dimi-nution de l’activité anti-oxydante liée à l’hypoxie ou parlibération de sCD40L, médiateur pro inflammatoire pré-sent dans les produits sanguins labiles ;

• médiée par des facteurs de croissances endothéliauxvasculaires (VEGF) en particulier chez les patients neu-tropéniques.

Traitement du transfusion related lung injury

La prise en charge thérapeutique est aspécifique. Elles’apparente à celle de l’ALI et du syndrome de détresserespiratoire aigu. L’oxygénothérapie et la ventilation méca-nique protectrice (Vt = 6 mL/kg, Pplat < 30 cm H2O) sont lespierres angulaires de la prise en charge.

La prévention passe par :• la diminution ou du moins la rationalisation de la transfu-

sion ;

• par l’identification des donneurs et receveurs à risque

[20]. En effet, il pourrait être envisagé d’exclure lesdonneurs porteurs des antigènes leucocytaires les plusfréquents (femmes multipares [21]) pour le don de

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RALI) [10]. PN : polynucléaires neutrophiles ; PSL : produit sanguine

plasma. Ces mesures sont actuellement appliquées auRoyaume-Uni et aux Pays-Bas. Elles semblent faire dimi-nuer l’incidence du TRALI [22].

Enfin, la survenue d’une telle complication doit faireratiquer une déclaration d’évènement indésirable lié à laransfusion.

À long terme, le TRALI est identifié comme facteur deisque de diminution de la durée de vie et de la qualité deie [24].

ACO : transfusion associated circulatoryverload

’incidence de cette seconde complication pulmonaire estifficile à évaluer du fait de sa probable sous-déclaration à’hémovigilance [23]. Celle-ci semble toutefois fréquente,ntre 1 et 8 % des actes transfusionnels [24].

Le TACO est une complication grave de la transfusion.e rapport de l’Afssaps 2007 l’identifie comme la principaleause de décès post transfusionnel entre 2000 et 2006 [25].e même constat est fait au Québec en 2007 où la moitié desécès post-transfusionnel était lié à un TACO [26]. Il s’inscritans le cadre de la gestion des risques à l’hôpital.

éfinition et présentation clinique duransfusion associated circulatory overload

e TACO est un œdème aigu pulmonaire cardiogénique impu-able à une transfusion de produit sanguin labile.

Les critères diagnostics proposés par le réseau européen’hémovigilance et la société internationale de transfusionanguine (ISBT) sont les suivants :

détresse respiratoire ;tachycardie ;augmentation de la pression artérielle ;images radiologiques d’œdème aigu pulmonaire ;

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bilan entrée sortie positif et/ou insuffisance cardiaque ;survenue dans les 12 heures suivant la transfusion.

Le début est brutal ou rapidement progressif, surve-ant le plus souvent chez des patients aux âges extrêmese la vie, lors d’une transfusion volontiers à grandeitesse. Il apparaît une dyspnée, voire une détresseespiratoire aiguë avec des signes de surcharge volé-ique, l’hypertension artérielle n’est pas systématique.

’auscultation pulmonaire retrouve des crépitants bilaté-aux. L’examen clinique recherche des signes de gravitéintensité de la détresse respiratoire et état de choc car-iogénique). L’électrocardiogramme est réalisé de faconystématique afin d’éliminer les autres causes d’insuffisanceentriculaire gauche (infarctus du myocarde, trouble duythme, etc.). La radiographie pulmonaire retrouve despacités floconneuses alvéolaires périhilaires bilatérales,arfois des images alvéolo-interstitielles ou des épanche-ents pleuraux, voire une cardiomégalie.

iagnostic différentiel

es présentations cliniques du TACO et du TRALI étant sou-ent proche le diagnostic différentiel se fait sur la prise enompte d’un faisceau d’arguments.

L’existence d’antécédents cardiaques associés à un bilanydrique positif doit faire évoquer l’étiologie cardiogé-ique. Un taux de BNP et NT-proBNP élevé dans ceontexte est un argument en faveur d’un œdème aiguulmonaire cardiogénique plutôt que lésionnel [27,28]. Tou-efois, la spécificité et la sensibilité de ces marqueurs neont pas optimales, en particulier dans certaines condi-ions telles que l’hypoxie, l’insuffisance rénale, le sepsis,’état de choc qui sont des situations qui peuvent êtreréquemment associée lors d’une détresse respiratoireiguë—post-transfusionnelle [29].

Bien que sujet à débat, le critère de jugement permet-ant de différencier les deux types d’œdème pulmonaire esta mesure de la pression capillaire pulmonaire d’occlusionar cathétérisme droit. Il persiste cependant des discussionsuant à la valeur seuil la plus discriminante [30].

L’échocardiographie trans-thoracique avec Doppler per-et d’éviter un cathétérisme invasif en montrant une

ypokinésie segmentaire, une cardiopathie sous-jacente etn mesurant de facon indirecte la fraction d’éjection ven-riculaire gauche ainsi que les pressions de remplissages.

Les autres diagnostics différentiels à évoquer dans ceontexte de détresse respiratoire post transfusionnel sonte choc anaphylactique et le choc toxi-infectieux.

raitement

a prise en charge est celle d’un œdème aigu pulmonaireardiogénique classique, position demi-assise, oxygéno-hérapie, restriction hydro-sodée, diurétiques de l’anse,érivés nitrés en cas d’OAP hypertensif, drogues inotropes.ien qu’elle n’ait pas été étudiée dans ce contexte étio-ogique, on peut penser que la ventilation non invasive

onserve une indication identique à celle d’un œdème aiguulmonaire standard (œdème aigu pulmonaire hypercap-ique, détresse respiratoire, échec de traitement médical)31]. Le recours à la ventilation invasive est parfois

C. Sazio, A. Ouattara

écessaire. Une déclaration à l’hémovigilance est égale-ent requise lors de la survenue d’une telle situation.

révention

RALI et TACO ont en commun des facteurs de risque :liés au terrain, tels que dysfonction ventriculaire gauchepré-existante, transfusion de produits sanguins labilesdans un contexte d’antagonisation d’anticoagulants [32] ;liés au contexte tels que le débit de la transfusion, laquantité de produits sanguins labiles transfusée, l’excèsd’apport volémique préalable [27,32].

Le débit conseillé de transfusion semble être de 2 à mL/kg par heure, réduit à 1 mL/kg par heure en cas de ter-ain à risque [10]. L’utilisation préventive de diurétiques estgalement de pratique courante malgré l’absence de preuveans la littérature.

onclusion

e TACO et le TRALI sont des complications post-ransfusionnelles dont la présentation clinique est souventroche bien que la physiopathologie soit très diffé-ente. Elles sont probablement sous-évaluées du fait deeur méconnaissance et de leurs sous-déclarations. Celast pourtant un enjeu essentiel car mieux comprendrees phénomènes, mieux les répertorier permettrait unevaluation des risques plus adaptée. Pour l’instant, il’existe pas de moyen diagnostique de certitude biologiquedosage d’anticorps seulement en recherche fondamen-ale) appuyant les données cliniques. Enfin, la fréquencet la gravité de ces pathologies confortent l’idée qu’uneransfusion de produits sanguins labiles n’est pas un actenodin et doit faire l’objet d’une prescription raison-ée.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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