Systèmes décisionnels Systèmes décisionnels autour de autour de

l’accouchementl’accouchement

Une approche socio-Une approche socio-anthropologique des anthropologique des

accouchements à problèmes au accouchements à problèmes au MaliMali

Dr DIARRA Aïssa

Colloque International Interdisciplinaire « La réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique Subsaharienne, mieux comprendre pour mieux agir »Dakar, Université Cheikh Anta Diop, 13 au 16 décembre 2010

15 décembre 2010

La mortalité maternelle en La mortalité maternelle en quelques chiffresquelques chiffres

Niveau mondialNiveau mondial (OMS, UNICEF, UNFPA, Banque (OMS, UNICEF, UNFPA, Banque Mondiale, 2007)Mondiale, 2007)

500 000 femmes qui meurent chaque année 500 000 femmes qui meurent chaque année en cours de grossesse ou d’accouchementen cours de grossesse ou d’accouchement

11 à 17% de ces décès maternels 11 à 17% de ces décès maternels surviennent au cours de l’accouchementsurviennent au cours de l’accouchement

50 à 71% surviennent durant le post-partum50 à 71% surviennent durant le post-partum MaliMali EDS III (2001): 582/100 000 NVEDS III (2001): 582/100 000 NV EDS IV (2005): 464/100 000 NV EDS IV (2005): 464/100 000 NV

Objectif : 146/100 000 NVObjectif : 146/100 000 NV

Europe : 9/100 000 NVEurope : 9/100 000 NV

ProblèmesProblèmes

Dysfonctionnements des services Dysfonctionnements des services obstétricauxobstétricaux

La qualité des soinsLa qualité des soins L’organisation de la prise en charge (SOU)L’organisation de la prise en charge (SOU) Le comportement du personnel de santéLe comportement du personnel de santé Les interactions soignants/soignésLes interactions soignants/soignés

Usagères et famillesUsagères et familles Représentations et pratiques populairesReprésentations et pratiques populaires

autour de la grossesse et de l’accouchementautour de la grossesse et de l’accouchement Perceptions sur les services de santéPerceptions sur les services de santé L’utilisation des services de santéL’utilisation des services de santé

Objectif de l’étudeObjectif de l’étude

Comprendre les problèmes qui surviennent Comprendre les problèmes qui surviennent au moment de l’accouchement au moment de l’accouchement particulièrement au sein de particulièrement au sein de l’environnement sociall’environnement social

Au cœur de la gestion du travailAu cœur de la gestion du travail

Lorsque le travail débute, qui participe ? Lorsque le travail débute, qui participe ? Qui décide ? Qui décide ?

Que fait-on ?Que fait-on ?

L’approche décisionnelle comme L’approche décisionnelle comme outil d’analyseoutil d’analyse

Omniprésence des décisions dans les Omniprésence des décisions dans les actionsactions

Réf: Morel, C., 2002 Réf: Morel, C., 2002 « Les décisions « Les décisions absurdes »absurdes »

Organiser les parcours des parturientes en Organiser les parcours des parturientes en séquences de décisionsséquences de décisions

- Repérer les principales étapes- Repérer les principales étapes

- Suivre l’enchaînement des évènements- Suivre l’enchaînement des évènements- Décrire les actions des acteurs, comprendre - Décrire les actions des acteurs, comprendre

comment elles se forment, s’expliquent et comment elles se forment, s’expliquent et modèlent la gestion du travailmodèlent la gestion du travail

Discours // Pratiques Discours // Pratiques

MéthodeMéthode

Enquête qualitative rétrospective Enquête qualitative rétrospective Entretiens Entretiens

parturientes, nouvelles accouchées, familles parturientes, nouvelles accouchées, familles [accompagnants(es)], population générale: [accompagnants(es)], population générale: représentations, décisions, raisons des représentations, décisions, raisons des choixchoix

ObservationsObservations

Domiciles des parturientes / Structures de Domiciles des parturientes / Structures de santésanté

Études de casÉtudes de cas

Environnement socialEnvironnement social

Avant la prise en charge de la parturiente dans uns Avant la prise en charge de la parturiente dans uns structure de santéstructure de santé

BamakoBamako- 1 690 471 habitants- 1 690 471 habitants- 45 Centres de Santé Communautaires - 45 Centres de Santé Communautaires

(CSCom)(CSCom)- 6 Centres de Santé de Référence - 6 Centres de Santé de Référence

(CSRéf)(CSRéf)- CHU Gabriel Touré- CHU Gabriel Touré

Commune du cercle de Koulikoro: Commune du cercle de Koulikoro: - 60 km de Bamako- 60 km de Bamako- 338 674 habitants- 338 674 habitants- 2 CSCom- 2 CSCom- 1 CSRéf- 1 CSRéf

Quelques représentations et Quelques représentations et conceptions autour du travailconceptions autour du travail

Les séquences décisionnelles Les séquences décisionnelles dans deux parcours de dans deux parcours de parturientesparturientes

Quelques représentations et Quelques représentations et conceptions autour du travailconceptions autour du travail

Représentations communesReprésentations communes Travail = Travail = nti nti (bambara) → douleur (bambara) → douleur

ressentie avant l’expulsion de l’enfantressentie avant l’expulsion de l’enfant DouleurDouleur

physique → grande douleur (physique → grande douleur (dimi badimi ba))

symbolique → guerre des femmes (fatalité)symbolique → guerre des femmes (fatalité)

souffrance ce qui crée un lien souffrance ce qui crée un lien fort entre mère et enfantfort entre mère et enfant

Quelques représentations et Quelques représentations et conceptions autour du travail conceptions autour du travail

(suite)(suite) Jeunes mèresJeunes mères Une physiologie observableUne physiologie observable

3 phases 3 phases - nti- nti (travail) (travail)

- Jigini- Jigini (sortie de l’enfant) (sortie de l’enfant)

- ntoso- ntoso (placenta)(placenta)

Une physiologie ressentieUne physiologie ressentie

DouleurDouleur : dans la chair : dans la chair

indescriptible/variable (fille-garçon)indescriptible/variable (fille-garçon)

Douleur des femmesDouleur des femmes

Quelques représentations et Quelques représentations et conceptions autour du travail conceptions autour du travail

(suite)(suite) Temporalité « émique »Temporalité « émique »

- 2 types de travail- 2 types de travail

travail « rapide » → soulage (« bonne femme »)travail « rapide » → soulage (« bonne femme ») accouchement imminentaccouchement imminent

travail « long » → « fatigue » / charge sociale travail « long » → « fatigue » / charge sociale négativenégative

1 jour et plus (+++)1 jour et plus (+++)

- Catégorisation des femmes en fonction du type - Catégorisation des femmes en fonction du type de travail de travail « travail rapide » → recours « travail rapide » → recours rapiderapide

« travail long » → recours « tardif »« travail long » → recours « tardif »

Quelques représentations et Quelques représentations et conceptions autour du travail conceptions autour du travail

(suite)(suite) Femmes qui assistent les parturientesFemmes qui assistent les parturientes « Attrapeuses de travail » « Attrapeuses de travail »

- Femmes âgées- Femmes âgées

- Longue expérience- Longue expérience

- Gestion du travail à domicile- Gestion du travail à domicile

- Décision de recours- Décision de recours Elles se réfèrent sur certains signesElles se réfèrent sur certains signes

- annonciateurs du travail : la - annonciateurs du travail : la douleur, douleur, «le liquide sale », « les allées fréquentes aux «le liquide sale », « les allées fréquentes aux toilettes », « l’eau qui s’écoule »toilettes », « l’eau qui s’écoule »

- d’alerte: - d’alerte: «le sang qui s’écoule », «les pieds «le sang qui s’écoule », «les pieds enflés », « l’urine qui ne sort pas »enflés », « l’urine qui ne sort pas »

Quelques représentations et Quelques représentations et conceptions autour du travail conceptions autour du travail

(suite)(suite) La douleur La douleur

- Elle doit être maîtrisée, la parturiente doit - Elle doit être maîtrisée, la parturiente doit montrer sa bravoure, son endurance, cela montrer sa bravoure, son endurance, cela va de sa dignité et celle de sa famille. va de sa dignité et celle de sa famille.

- La gestion de cette douleur doit se faire à - La gestion de cette douleur doit se faire à domicile, à l’abri des regards étrangers domicile, à l’abri des regards étrangers d’où cette rétention des parturientes à d’où cette rétention des parturientes à domiciledomicile

- Catégorisation des parturientes : - Catégorisation des parturientes : « travail rapide » // « travail long » « travail rapide » // « travail long »

Les séquences décisionnelles Les séquences décisionnelles dadans ns deux parcours de deux parcours de parturientesparturientes

La gestion du travail entre un La gestion du travail entre un inconnu et le conjointinconnu et le conjoint

Madame Koné: 33 ans/MénagèreMadame Koné: 33 ans/Ménagère

Conjoint : 47 ans /TailleurConjoint : 47 ans /Tailleur

Résidence: Bamako dans un quartier périphérique Résidence: Bamako dans un quartier périphérique pauvrepauvre

Alors qu’elle se trouvait au « Marché rose », Alors qu’elle se trouvait au « Marché rose », Mme Koné est surprise par le Mme Koné est surprise par le déclenchement de son travail ; elle est déclenchement de son travail ; elle est conduite dans une grande maternité de conduite dans une grande maternité de Bamako, puis ramenée à son domicile pour Bamako, puis ramenée à son domicile pour ensuite réintroduire le système de santé. ensuite réintroduire le système de santé.

A la fin de son périple elle perd son enfant !A la fin de son périple elle perd son enfant !

La gestion du travail entre un La gestion du travail entre un inconnu et un conjointinconnu et un conjoint

Les séquences décisionnelles dans le parcours Les séquences décisionnelles dans le parcours de Madame Konéde Madame Koné

D1Incon

nuAller à l’hôpita

l

D2SoignantRentrer à la maison

D3Mari

Aller au CSCom

IntentionParturiente

Retourner à la maison

IntentionParturiente

Retourner à la maison

Pas d’argentAbsence

de la famille

Pas d’argentAbsence

de la famille

TransportArgent

TransportArgent

D = décision

La gestion du travail entre un La gestion du travail entre un inconnu et un conjoint (suite)inconnu et un conjoint (suite)

Signe annonciateur du travail : rupture de la Signe annonciateur du travail : rupture de la poche des eauxpoche des eaux

Le refus de prise en charge obstétricale par la Le refus de prise en charge obstétricale par la structure de santé, d’où le retour dans structure de santé, d’où le retour dans l’environnement social sans avoir reçu des soinsl’environnement social sans avoir reçu des soins

Recherche de transport et de moyens financiers Recherche de transport et de moyens financiers d’où le maintien dans l’environnement sociald’où le maintien dans l’environnement social

Mise à l’écart de la parturiente de toute prise de Mise à l’écart de la parturiente de toute prise de décisiondécision

Inconnu (D1) → Soignants (D2)→ Mari (D3)Inconnu (D1) → Soignants (D2)→ Mari (D3)

La gestion du travail entre un La gestion du travail entre un inconnu et un conjoint (suite)inconnu et un conjoint (suite)

La structure décisionnelle à laquelle La structure décisionnelle à laquelle appartient Madame Koné appartient Madame Koné

- Le pouvoir décisionnelle est entre les - Le pouvoir décisionnelle est entre les mains de son mari (chef de famille)mains de son mari (chef de famille)

- Il contrôle les ressources financières du - Il contrôle les ressources financières du ménageménage

- Il assure la gestion du recours aux soins- Il assure la gestion du recours aux soins La part de l’imprévuLa part de l’imprévu

- Un travail qui commence au marché- Un travail qui commence au marché

- Un inconnu qui prend part aux prises de - Un inconnu qui prend part aux prises de décisiondécision

Une parturiente au centre du Une parturiente au centre du processus décisionnelprocessus décisionnel

Madame Touré: 37 ans, restauratrice, son commerce Madame Touré: 37 ans, restauratrice, son commerce marche bienmarche bien

Conjoint: petit commerçant détaillant, il gagne peu Conjoint: petit commerçant détaillant, il gagne peu d’argentd’argent

Résidence: Bamako /centre de la villeRésidence: Bamako /centre de la villeMme Touré nous confie que, lorsque son travail a Mme Touré nous confie que, lorsque son travail a commencé, elle a attendu que ses contractions commencé, elle a attendu que ses contractions soient plus rapprochées pour appeler une femme soient plus rapprochées pour appeler une femme âgée, voisine de concession, qui l’a accompagnée âgée, voisine de concession, qui l’a accompagnée à l’hôpital. Son mari averti, a cherché un taxi qui à l’hôpital. Son mari averti, a cherché un taxi qui emmena les deux femmes à l’hôpital. Une fois emmena les deux femmes à l’hôpital. Une fois arrivée, Mme Touré négocie avec la sage-femme arrivée, Mme Touré négocie avec la sage-femme qui est réticente à la faire accoucher dans cette qui est réticente à la faire accoucher dans cette structure de 3structure de 3èmeème référence, devant se rendre référence, devant se rendre normalement dans un CSCom de sa commune. normalement dans un CSCom de sa commune. Madame Touré réussi à rester et donna naissance Madame Touré réussi à rester et donna naissance à un nouveau né de sexe masculin. à un nouveau né de sexe masculin.

Une parturiente au centre du Une parturiente au centre du processus décisionnel (suite)processus décisionnel (suite)

Les séquences décisionnelles dans le parcours Les séquences décisionnelles dans le parcours de Madame Touréde Madame TouréD1

Parturiente

Gère seule son

travail

D1Parturie

nteGère

seule son travail

D2Parturien

teMoment de

partir à l’hôpital

D2Parturien

teMoment de

partir à l’hôpital

MariTransport

D3ParturienteNégocie prise

en charge dans CHR

D3ParturienteNégocie prise

en charge dans CHR

D = Décision

Une parturiente au centre du Une parturiente au centre du processus décisionnel (suite)processus décisionnel (suite)

Signe annonciateur du travail : douleurSigne annonciateur du travail : douleur Gestion du travail à domicile par la Gestion du travail à domicile par la

parturienteparturienteAccélération des contractions pour décider du Accélération des contractions pour décider du moment du recoursmoment du recours

Recherche de transport assurée par le Recherche de transport assurée par le mari: mari:

Rôle physiqueRôle physique Parturiente au centre des décisionsParturiente au centre des décisions

Parturiente (D1) → Parturiente (D2) → Parturiente (D1) → Parturiente (D2) → Parturiente (D3)Parturiente (D3)

Une parturiente au centre du Une parturiente au centre du processus décisionnel (suite)processus décisionnel (suite)

Structure décisionnelle à laquelle appartient Mme Structure décisionnelle à laquelle appartient Mme TouréTouré

- Les acteurs habituels de la prise de décision sont - Les acteurs habituels de la prise de décision sont

quasiment écartésquasiment écartés - La parturiente détient un fort pouvoir décisionnel au - La parturiente détient un fort pouvoir décisionnel au

sein de la famillesein de la famille

- Elle est certes assistée mais reste maîtresse de son - Elle est certes assistée mais reste maîtresse de son parcours parcours Elle décide du moment de se rendre à la structure de santé Elle décide du moment de se rendre à la structure de santé

qu’elle a elle-même choisiqu’elle a elle-même choisi

- Autonomie financière - Autonomie financière

- « femme chef de famille »- « femme chef de famille »

Les intervenants potentiels dans la Les intervenants potentiels dans la gestion du travail dans gestion du travail dans l’environnement sociall’environnement social

Parturiente

Parturiente

conjoint /coépouses/enfants

beau-père/belle-mère/belle-sœur/beau-frère

père/mère/frères/sœurs/tantes/oncles/cousins/cousines

voisins, amis(es)

inconnus (es)

soignants

CONCLUSIONCONCLUSION

Les représentations et conceptions Les représentations et conceptions La durée du travailLa durée du travail

- « Travail long »: une rétention plus ou moins longue de - « Travail long »: une rétention plus ou moins longue de la parturiente à domicile avec pour conséquence la parturiente à domicile avec pour conséquence parfois des retards de prise en charge dans les parfois des retards de prise en charge dans les structures de santé.structures de santé.

- « travail rapide »: un recours rapide mais parfois « trop « travail rapide »: un recours rapide mais parfois « trop rapide » pour les soignants qui renvoient les familles à rapide » pour les soignants qui renvoient les familles à leur domicile en leur demandant de revenir plus tard. leur domicile en leur demandant de revenir plus tard.

Les acteurs ne sont pas entièrement pris par des Les acteurs ne sont pas entièrement pris par des systèmes de représentation car dans le passage à l’action systèmes de représentation car dans le passage à l’action ils peuvent être confrontés à des « ruptures de cadre » ils peuvent être confrontés à des « ruptures de cadre » (Goffman) dans lesquels ils vont devoir faire des choix, (Goffman) dans lesquels ils vont devoir faire des choix, agir et interagir avec les autres. agir et interagir avec les autres.

CONCLUSION (suite)CONCLUSION (suite)

Les structures décisionnellesLes structures décisionnelles Le parcours de la parturiente dépend de Le parcours de la parturiente dépend de

la structure décisionnelle dans laquelle la structure décisionnelle dans laquelle elle évolue. Chaque acteur intervient en elle évolue. Chaque acteur intervient en fonction du rôle qui lui est assignéfonction du rôle qui lui est assigné

Une désarticulation de la structure Une désarticulation de la structure décisionnelle face à l’imprévu d’où des décisionnelle face à l’imprévu d’où des stratégies de réajustement qui consistent stratégies de réajustement qui consistent à faire avec les moyens et les acteurs à faire avec les moyens et les acteurs présents.présents.

CONCLUSION (suite)CONCLUSION (suite)

La variété des situations de gestion du travail La variété des situations de gestion du travail invite à ne pas faire de généralisation. La posture invite à ne pas faire de généralisation. La posture serait plutôt de retenir que les stratégies et les serait plutôt de retenir que les stratégies et les processus de prise de décisions sont déterminés processus de prise de décisions sont déterminés par une diversité de paramètres: les variations par une diversité de paramètres: les variations des types de structures décisionnelles, la localité des types de structures décisionnelles, la localité (rural ou urbain), la position économique et (rural ou urbain), la position économique et professionnelle des acteurs, leurs rapports à la professionnelle des acteurs, leurs rapports à la traditions, à l’innovation, à l’autorité.traditions, à l’innovation, à l’autorité.

Une lecture des parcours d’accouchement à Une lecture des parcours d’accouchement à problèmes avec l’approche décisionnelle, permet problèmes avec l’approche décisionnelle, permet de mieux appréhender la complexité des logiques de mieux appréhender la complexité des logiques qui déterminent les choix des acteurs.qui déterminent les choix des acteurs.