Consequences of Consequences of inadequate management inadequate management of hyponatremiaof hyponatremia Horacio J.Adrogué et al., Am J Nephrol 2005 Horacio J.Adrogué et al., Am J Nephrol 2005

DESC Réanimation médicale,DESC Réanimation médicale,Lyon le 06/12/2006Lyon le 06/12/2006

Loïc Bornard, DESAR- CHU de Loïc Bornard, DESAR- CHU de NiceNice

IntroductionIntroduction

Revue de la littératureRevue de la littérature

54 références de 1976 à 200454 références de 1976 à 2004

Objectifs:Objectifs: exposer les ≠ formes d’ hyponatrémie (hNa) exposer les ≠ formes d’ hyponatrémie (hNa) évaluer l’importance d’un traitement optimalévaluer l’importance d’un traitement optimal

Hyponatrémie : géneralitésHyponatrémie : géneralités

Définition: Na plasmatique < 136 mmol/L

Incidence : 6% des patients hospitalisés

hNa = • Hypotonie le plus souvent ( hNa de dilution +++)• Hypertonie plasmatique par présence d’une substance

osmotique active qui attire l’eau et dilue le Na ( glycémie ou urémie, perf hyperosmolaire, glycocolle, méthanol...)

• Isotonie par rétention de liquide isotonique (mannitol)• “Pseudohyponatrémie”, par hyperprotidémie ou

hyperlipidémie majeures

Hyponatrémie de dilutionHyponatrémie de dilution

hNa de dilution = augmentation sécrétion ADH (SIADH++, CHF, cirrhose)L’ADH se lie aux récepteurs V2 du TCD AMPc aquaporine-2

réabsorption d’eau.

SIADH: • perfusion de sérum salé hypertonique, et dosage

plasmatique d’ADH 4 types de SIADHBaylis PH, Int Biochem Cell Biol, 2003 (review) ET Zerbe et al, Ann Rev Med, 1980

Les 4 types de SIADH

(d'après Zerbe)

zone griséezone grisée = évolution des concentrations plasmatiques

d'ADH en fonction de l'osmolalité sérique chez le

sujet sain.

Type A : sécrétion erratique d'ADH.(40% des cas)

Type B : abaissement du seuil de libération d'ADH.(30%)

Type C : sécrétion basale d'ADH plus élevée, le seuil osmotique de libération étant conservé.(16%)

Type D : pas d'anomalie retrouvée.

(14%)

plusieurs types de réponses peuvent coexister ou se succéder chez un même patient ET aucune aide pour le diagnostic étiologique.

Hyponatrémie de dilutionHyponatrémie de dilution

hNa de dilution = augmentation de secretion ADH (SIADH++, CHF, cirrhose)L’ADH se lie aux récepteurs V2 du TCD AMPc aquaporine-2 réabsorption d’eau.

SIADH: perfusion de sérum salé hypertonique, et dosage

plasmatique d’ADH 4 types de SIADH. Prévalence augmente avec l’âge et l’hospitalisation Etiologies nombreuses …

Miller M, crit care clin, 2001 (review)

hNa Aigue/Chronique et hNa Aigue/Chronique et traitementtraitement

Distinction importante , natrémie entraînant des complications est ≠

hNa Aigue : [Na] < 120mmol/L en < 48h traitement précoce et rapide, Ø risque de myélinolyse centropontine (MCP) F.D.R d’aggravation de l’encéphalopathie hNa : Femme, hypoxie,

jeune âge Goh KP, Am Fam Physician 2004 (Review) et Soupart A, clin Nephrol 1996 (Review)

hNa Chronique : baisse lente de [Na] Osmorégulation cérébrale Risque important de MCP

Bénéfices d’un traitement Bénéfices d’un traitement optimaloptimal

1. Impact de l’hNa sur le devenir et le coût global

- 4123 patients en gériatrie hNa à l ’admission (3,5%) = FDR indépendant de mortalité (chez le sujet agé !) Terzian C, J Gen Intern Med 1994

- Etude rétrospective avec 168 patients hNa sévère hypoxie, signes neuro, sepsis = associés avec décès .

Mortalité augmente si correction lente d’une hNa sévère Vs correction rapide Nzerue CM, J Natl Med Assoc 2003

- 435 patients, CHF hNa : FDR indépendant de durée d’hospitalisation et de coûts

augmentés Chin MH, Arch Inter Med, 1996

Bénéfices d’un traitement Bénéfices d’un traitement optimaloptimal

2.L’ hNa aux urgences

Etude prospective sur 3784 patients, 0,4% hNa mortalité corrélée à [Na]

Lee CT, Am J Emerg Med, 2000

Insuffisant cardiaque admis aux urgences hNa, RR de décès = 2Villa Corta H, Rev Port Cardiol, 2003 ET Brophy JM, can J Cardiol, 1994

Il est « Raisonnable de suggérer » qu’un traitement rapide de l’hNa améliore le devenir, le taux de mortalité, baisse la durée

d’hospitalisation et donc le coût

Bénéfices d’un traitement Bénéfices d’un traitement optimaloptimal

3. Impact sur les comorbidités

Furosémide seul Vs furosémide + apport Na dans le ttt de l’ IC :

≠ de [Na] et de taux de survie à 4 ansLicata G, Am Heart J, 2003

Bénéfices d’un traitement Bénéfices d’un traitement optimaloptimal

4. Conséquences d’un traitement inapproprié

- Pas de réel consensus pour un traitement optimal…Ne pas dépasser 8 mmol/l/jour de correction.Si symptomatologie imp: correction initiale de 1 à 2

mmol/l/h

- - Rapport bénéfice / risque d’un traitement agressif

Nouveaux traitementsNouveaux traitements

Le traitement de la cause est fondamental

restriction hydrique, apport de Na et diurétique

hNa de dilution: intérêt des antagonistes des récepteurs à l’HAD, surtout le type V2 situé au niveau du rein…

Palm C, cardiovasc Res, 2001

Nouveaux traitementsNouveaux traitements

Le traitement de la cause est fondamental: restriction hydrique associée à apport de Na et diurétique

hNa de dilution: intérêt des antagonistes des récepteurs à l’HAD, surtout le type V2

Palm C, cardiovasc Res, 2001

1 étude montre un bénéfice par rapport au placebo seul chez l’insuffisant cardiaque

Gheorghiade M, ciculation 2003

Intérêt dans d’autres pathologies comme CHF ou cirrhose

Serradeil C, Cardivasc Drug Rev 2001

DiscussionDiscussion

54 références, mais 24 revues et 2 « case report »

Insiste sur le SIADH, MAIS

aucune info sur les autres causes d’hNa

ne discute pas du diagnostic différentiel du SIADH et donc du risque majeur d’aggravation avec un traitement inadéquat

Hyponatrémie Hyponatrémie en pratiqueen pratique

Vraie hNa ? Osmolalité plasmatique ?

Diminuée, Osmolalité urinaire?

NormaleFausse hNa

Haute=Réponse inadéquate du reinSecteur extracellulaire ?

Basse=Réponse adéquate du rein

Potomanie, Sd buveurs de bière

Hypovolémie=Sd de perte de sel (CSWS)

Diurétiques, étio. digestives

Normal ou hypervolémieSIADH

HyponatrémieHyponatrémie

Hydratation extracellulaire

Déshydratation =

hNa de DEPLETION

Normale=

hNa de DILUTION

Hyperhydratation=

hNa par INFLATION

Natriurèse

< 20 mmol/L:

Pertes extrarénales(dig, cutanées)

>20 mmolL:

Pertes rénales(diurétiques, CSWS…)

Apports hydriques

en excès ; Natriurèse basse =Potomanie, bière,Perf hypotonique

Normaux ; Natriurèse élevée=

SIADH

Natriurèse

Basse: ICD, IH, Sd néphrotique

Elevée: apport chez IRC

CSWS / SIADHCSWS / SIADHparamètres CSWS SIADH

Natrémie basse basse

Natriurie élevée élevée

Osmolalité urinaire élevée élevée

Osmolalité urinaire vs plasma

Osm urine > osm pl Osm urine > osm pl

Diurèse élevée Faible

Volume extracellulaire diminué Augmenté

Balance sodique Négative variable

Poids diminué Augmenté

PAPO diminuée Augmenté ou normale

PVC diminuée Augmenté

Hématocrite Augmenté Diminuée

Urée/créat Augmenté Normale

Protidémie Augmenté Normale

Kaliémie Augmentée Diminuée

uricémie normale diminuée

d’après HARRIGAN, Neurosurgery 1996

Mr R.: le sel

115

120

125

130

135

140

145

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37

jour d'hospitalisation

mm

ol/

l

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

gra

mm

e d

e se

l

perte de sel apports de sel natrémie

CSWS: CSWS: physiopathologiephysiopathologie

Perte rénale de Na (TCD) liée à une atteinte intracrânienne

Décrit en 1950 par Peters JP chez 3 patients neurochir. Littéralement abandonné suite à la découverte en 1957

du SIADH Puis:

études montrant les conséquences parfois délétères de la restriction hydrique

Wijdicks EF Ann Neurol 1985

[FAN] plasmatique élevée après rupture d’anévrisme et isolement de neurones contenant un peptide analogue ([ ] 10000 x <)

FAN= 28 aa; contrôle de la volémie; entraîne diurèse, natriurèse, vasodilatation et baisse du SRA

CSWSCSWS: : traitementtraitement Radicalement opposé au traitement du SIADH:

- 134 HSA, 44 hNa, 26 ttt par restriction hydrique et 21 infarctus cérébraux imputable à la négation du CSWS

Wijdicks EFM, Ann Neurol, 1985

Traitement de la cause Restauration de la volémie avec NaCl iso voir

hypertoniqueAdapter ces apports aux pertes et à la volémie du patient (natrémie, natriurèse…)

Surcompenser en début de traitement (+ 20 à 30 %), donc 2g/h

Réévaluer, sous compenser ensuite ( - 10%), afin de ne pas maintenir une natriurèse liée aux apports exogènes