Syndrome Coronarien Aigu - rdv- rdv- .Douleurs thoraciques associé ... Patient et entourage...

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  • 25/06/200825/06/2008

    Syndrome Coronarien Syndrome Coronarien Aigu Aigu

    le point de vue hospitalierle point de vue hospitalier

    Negar Sedghi et Laurent CalvelNegar Sedghi et Laurent CalvelPraticiens hospitaliersPraticiens hospitaliers

    Service des urgences adultesService des urgences adultesHHpitaux Universitaires de Strasbourgpitaux Universitaires de Strasbourg

  • Introduction(1)Introduction(1)DDfinition :finition :

    LLinfarctus du myocarde (IDM) au plan nosologique infarctus du myocarde (IDM) au plan nosologique comprendcomprend

    Le syndrome coronarien aigu (SCA) avec Le syndrome coronarien aigu (SCA) avec llvation du vation du segment ST (STEMI)segment ST (STEMI)Le SCA sans Le SCA sans llvation du segment ST (NSTEMI)vation du segment ST (NSTEMI)

    Le diagnostic repose classiquement sur des signes

    CliniqueslectrocardiographiquesBiologiques

    Lien troit et fondamental entrebnfice pronostique et la prcocit de reperfusion

    Incidence des SCA: 100000 cas par anIncidence des SCA: 100000 cas par an

  • Introduction (2)Introduction (2)

    20002000: Document de consensus par ESC/ACC pour red: Document de consensus par ESC/ACC pour redfinition infarctus du finition infarctus du myocardemyocarde

    Nouvelle classification des syndromes coronariens aigus:Nouvelle classification des syndromes coronariens aigus:

    IDM avec onde Q

    IDM sans onde Q

    Angor instableAngor stable

    Angor SCA non ST+ SCA ST+

    Daprs A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Eur. Heart J., September 2000; 21: 1502 - 1513

  • Introduction (3)Introduction (3)

  • Motifs de recoursDouleurs thoraciques associDouleurs thoraciques associ ou non ou non ddautres symptautres symptmes clinique mes clinique SymptSymptmes sans douleurs thoraciques: mes sans douleurs thoraciques: -- respiratoiresrespiratoires-- digestifs digestifs -- neurologique neurologique -- autres : AEG, asthautres : AEG, asthnie, anxinie, anxitt,,..

  • Modes dModes dadmission admission

    La rLa rgulation du centre 15 gulation du centre 15 La permanences des soins La permanences des soins Via le mVia le mdecin traitant sans intermdecin traitant sans intermdiaire de la diaire de la rrgulationgulationVVhicule personnelhicule personnelAutres hAutres hpitaux pitaux

  • Thse de Caroline Weber (2006)Thse de Caroline Weber (2006)

    Type de douleurs thoraciques Type de douleurs thoraciques aux urgencesaux urgences

    (donn(donnes descriptives es descriptives Hautepierre sur trois mois en 2005)Hautepierre sur trois mois en 2005)

    214 patients inclus. 5,9% des passages aux Urgences pendant cette priode

    83 femmes et 131 hommes

    moyenne dge 52,4 ans

    Profil pidmiologique

    REPARTITION DES DOULEURS THORACIQUES

    10

    24

    157 6

    14

    1

    38

    60

    1

    17

    5 6 378

    16 14

    5 210

    19

    39

    16

    1 2 2 4

    010203040506070

    *SCA S

    T

    *SCA N

    ON ST *An

    gor

    Embo

    lie pu

    lmon

    aire

    *Peric

    ardite

    *Pneu

    mopa

    thie

    *Pneu

    motho

    rax

    *Doule

    urs pa

    rietal

    es

    *Doule

    ur aty

    pique *HT

    A

    *Doule

    ur d'o

    rigine

    adbo

    mina

    le

    *Bron

    chite

    asthm

    atifor

    me *OAP

    *Troub

    le du

    rythm

    e

    nombre de patients par tiologie avec antcdents

    34,2% de douleurs thoraciques dorigine cardio-vasculaire

    56,1% de patients prsentaient des antcdents ou des facteurs de risque cardio-vasculaire, dont 80% des SCA

    44,9% des patients avaient t vus par un mdecin avant darriver aux Urgences, dont 50% des SCA ST+

  • Thse de Caroline Weber (2006)Thse de Caroline Weber (2006)

    Rpartition des modes de transport l'admission

    SMUR22%

    Ambulance prive

    29%

    Vhicule personnel

    49%

    Rpartition des modes de transport dans les syndromes coronariens

    67

    8

    3

    6

    3

    1

    11

    4

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    SCA ST+ SCA NON ST+ Angor

    nom

    bre

    de p

    atie

    nts

    Vhicule personnelAmbulance priveSMUR

    Types de vecteurs vers les urgencesTypes de vecteurs vers les urgences

  • Thse de Caroline Weber (2006)Thse de Caroline Weber (2006)

    Rpartition des modes de transport dans les syndromes coronariens

    60,0

    29,2

    53,3

    30,025,0

    20,0

    10,0

    45,8

    26,7

    0,0

    10,0

    20,0

    30,0

    40,0

    50,0

    60,0

    70,0

    SCA ST+ SCA NON ST+ Angor

    pour

    cent

    age

    (%)

    Vhicule personnelAmbulance priveSMUR

    N=49N=49 nSCAST+=nSCAST+=1010 nSCAnonST+=nSCAnonST+=2424 angor=angor=1515

  • StratStratgie gie llaccueilaccueilLes figures imposLes figures imposes:es:

    Prise en compte immPrise en compte immdiate et prioritairediate et prioritairedes douleurs thoraciques (rdes douleurs thoraciques (rle de triage dle de triage dIOA)IOA)

    PrivilPrivilgier la cliniquegier la cliniqueECG

  • StratStratgie de prise en charge du SCAgie de prise en charge du SCASCA ST+:SCA ST+:

    ECG 12 dECG 12 drivations faxrivations fax au au cardiologuecardiologueAppel cardiologues de garde et Appel cardiologues de garde et interventionnisteinterventionnisteTraitement mTraitement mdicamenteuxdicamenteux

    O2 si SpO2

  • valuations hmodynamique et du risque

    Hmodynamique (Stade Killip)

    1 hmodynamique normale

    2 crpitants < mi-champs et/ou galop B3

    3 crpitants > mi-champs

    4 choc cardiognique

    Score TIMI SCA ST+Age>=75 ans .../3Age:65-74 .../2diabte/HTA/Angor .../1PAS100 .../2Killip II IV .../2Poids 4 h .../1Total .../14

    Score TIMI SCA NON ST+Age>=65 ans .../1FDR>=3 .../12 pisodes dangor en 24 heures .../1Atcd coronarien (stnose>50%) .../1 [ST] .../1Ttt par aspirine .../1 troponine troponine .../1.../1Total /6/6

  • StratStratgie invasive (ESC2007)gie invasive (ESC2007)UrgenteUrgente::

    Angor persistant ou Angor persistant ou rrcurrent avec ou sans current avec ou sans modification segment ST ou modification segment ST ou inversion onde T rinversion onde T rsistante sistante au traitement antiangineuxau traitement antiangineuxSymptSymptme clinique me clinique ddinsuffisance cardiaque ou insuffisance cardiaque ou ddinstabilitinstabilit hhmodynamique modynamique volutivevolutiveArythmie menaArythmie menaant le ant le pronostic vitalpronostic vital

    PrPrcoce: (

  • Les marqueurs enzymatiques Les marqueurs enzymatiques

    Le choix de marqueur:Le choix de marqueur:Depuis 10 ansDepuis 10 ans

    dosage des troponines T (TnTc )ou I (TnIc) dosage des troponines T (TnTc )ou I (TnIc) supplante le dosage des marqueurs type supplante le dosage des marqueurs type CPKCPK--MBMB

    La dLa dfinition actuelle du SCA prend en finition actuelle du SCA prend en compte la clinique, lcompte la clinique, lECG (ECG (llvation ou vation ou non du segment ST) et lnon du segment ST) et lllvation mvation mme me minime de la TnIc ou de la TnTcminime de la TnIc ou de la TnTc..

  • TnIc et TnTc sont des composant des TnIc et TnTc sont des composant des myocytesmyocytes::

    bas PM, libbas PM, librres dans le sang lors de la les dans le sang lors de la lsion des sion des cellules myocardiques:ischcellules myocardiques:ischmie, nmie, ncrose , crose , inflammation, traumatisme, toxiqueinflammation, traumatisme, toxiqueSpSpcificitcificit et sensibilitet sensibilit ++++++++Un seul teste de labo pour TnTc mais plusieurs Un seul teste de labo pour TnTc mais plusieurs testes pour TnIc (donc valeur seuil non standardistestes pour TnIc (donc valeur seuil non standardis))PossibilitPossibilit de dosage au lit du patientde dosage au lit du patientLes Les tudes ont montrtudes ont montr

    LLllvation de la troponine dans les premivation de la troponine dans les premires res heures au dheures au dcours dcours dune douleur thoracique est une douleur thoracique est un facteur prun facteur prdictif inddictif indpendant de survenue de pendant de survenue de complications majeures complications majeures

    ImpImpratif : rratif : rsultats < 1h sultats < 1h

  • Les troponines:la cinLes troponines:la cintiquetiqueDans les cas dDans les cas dischischmie aigue: mie aigue: -- Augmente 4 Augmente 4 6 heures apr6 heures aprs le ds le dbut de la but de la

    symptomatologie (2symptomatologie (2me dosage me dosage rraliser entre aliser entre 66--12h si 1er n12h si 1er ngatif)gatif)

    -- Pic dPic dllvation vation 24 h24 h-- Reste Reste levleve dans le sang 7 e dans le sang 7 10 j apr10 j aprs IDMs IDM-- CorrCorrlation entre le taux et le degrlation entre le taux et le degr ddatteinteatteinte

  • Nombre de jours aprs le dbut de la douleur

    Mul

    tiple

    s de

    la v

    aleu

    r-se

    uil

    Seuil de dcision SCALimite sup. normale

    0 1 2 3 4 5 6 7

    125

    102050 troponinetroponine

    CPKCPK--MBMBMyoglobineMyoglobine

    La cinLa cintiquetique

  • Les troponines: intLes troponines: intrrts dans SCA ST+?ts dans SCA ST+?

    Confirme le diagnostic mais prioritConfirme le diagnostic mais priorit la clinique et la clinique et llECG ( ne pas attendre les ECG ( ne pas attendre les

    rrsultats pour in