Hémorragies digestives : le point de vue de l’hépato-gastroentérologue

Dr. Sebastian Suciu Service d’Hépato- Gastro-Entérologie, Nouvel Hôpital Civil, H.U.S.

Définitions

Hémorragies extériorisées

1. Hautes – en amont de l’angle du Treitz – 80%

2. Basses – en aval de l’angle du Treitz – 20% (dont l’intestin grele 2%)

Hémorragies occultes = anémie ferriprive

Modalités de présentation Oesophage

Anus

Hématémèse Mélèna Rectorragies

Treitz

Colon droit

Prise en charge initiale

Anamnèse + évaluation clinique

- Source extradig.? (ORL/bronchique…)

- AINS/Anticoag/Antiagreg

- Comorbidités (cirrhose? IRC? Cardiopathie?)

- TA/AV + Toucher rectal !!!

2 voies veineuses

Hb (7-9g/dl), PLT (>50000/mm3), INR (<2)

Ttt medical

Nouvelle stratégie transfusionelle

Villanueva , Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;

Traitement médical A JEUN, SCOPE, Fluides +++

Correction Hb/PLT/INR (ex.CGR,FC)

Prokinétiques – ex. Erythromycine 3mg/kg ou 250mg iV, 30-120min avant la gastroscopie

(la SNG n’est pas indispensable)

IPP – ex. Esoméprazole 80mg IV bolus, puis 8mg/h pour 48-72 heures

SI HTP – à rajouter :

- Somatostatine 250ugIV bolus, puis 250 ug/h OU Octréotide 25ug/h pour 3-5 jours

- ANTIBIOTIQUES (céphalosporines 3G / quinolones)

LE MOMENT DE L`ENDOSCOPIE

L’endoscopie d’urgence doit être realisée après stabilisation hémodynamique et cardio-respiratoire du patient

Timing: entre 12 et 24 heures après l’admission

SOUS AG/IOT !

(consensus d’endoscopie digestive SFED 2010)

Exceptions

< 6-12 heures après l’admission :

- Le patient cirrhotique

- Le choc hémorragique

- Récidive ou persistance de l’hémorragie malgré un traitement médical adapté

- Infirmer une source haute en cas de rectorragies abondantes

- La présence d’une prothèse aortique (scanner en 1ère intention)

Score ROCKALL (<3 vs >8)

Hémorragie digestive haute

Incidence moyenne 100-150 cas/100 000 hab/an

H = 2 x F

Augmente progressivement avec l’âge

La mortalité reste CONSTANTE malgré l’amélioration des méthodes de diagnostiques et thérapeutiques - ~10% sur les dernières 50 années

(patients de plus en plus agés sous ttt antiagreg / anticoag avec nombreuses comorbidités)

Etiologie

1. L’ulcère duodenale – 24 %

2. Gastrite érosive – 23 %

3. L’ulcère gastrique – 21 %

4. Varices oesogastriques – 10 %

5. Syndrome Mallory-Weiss – 7 %

6. Oesophagites – 6 %

7. Néoplasmes – 3 %

8. Autres – 6 %

1. L’ulcère gastroduodenale

Maladie infectieuse – H.pylori (entre 75 et 95%) +/- AINS

Très rare -> gastrinome

L’ulcère gastrique : biopsies + contrôle obligatoire après ttt medical

Classification FORREST IA

IB IIA

IIB IIC

III

Traitement d’élection : CLIPS

Pour les FORREST IA, IB, IIA +/- IIB

NOUVEAUTES :

MACROCLIP (OVESCO)

POUDRE HEMOSTATIQUE (HEMOSPRAY)

ECHEC ENDOSCOPIQUE

2. VARICES OESOGASTRIQUES

Conséquence d’une hypertension portale (+/- cirrhose)

Mortalité haute dans les premières 6 semaines après l’hémorragie

Traitement d’élection :

- ligature pour les varices oesophagiennes

- injection de cyanoacrylate pour les varices gastriques

ECHEC ENDOSCOPIQUE

3. Gastrites/Gastropathies

Gastropathie aux AINS/gastrite érosive - Pas de traitement endoscopique

nécessaire

Gastropathie d’hypertension portale - Traitement medical par IPP + bêta-bloquants

4. Causes oesophagiennes bénignes

Syndrome Mallory-Weiss - Anamnèse spéciphique - 80-90% arrêt spontané d’hémorragie - <10 % ttt endoscopique par clips ou

ligature

L’oesophagite peptique : 4 stades selon la classification Los Angeles - A et B – formes légères - C et D – formes sévères, nécesitant

contrôle endoscopique après le traitement par IPP

5. Tumeurs

Cancer oesophagien Cancer gastrique

Tumeurs stromales gastriques (GIST)

6. Angiodysplasies

Association avec : - Le rétrécissement aortique sévère - L’insuffisance rénale chronique - Dans le cadre de la maladie Rendu-Osler Traitement d’élection : la coagulation par plasma-argon APC

Forme sévère – l’angiomatose diffuse antrale – GAVE -> APC à répétition vs RFA ou ligature multiple

7. L’ulcère de Dieulafoy

- Hernie d’une arteriole au niveau de la paroie digestive

- Localisation la plus fréquente au niveau gastrique - Traitement difficile car saignement par

intermittance

- CLIP -> LIGATURE

Hémorragie digestive basse

- 20% des hémorragies digestives, d’étiologie variée

Le rôle de l’endoscopie

La coloscopie = l’examen de réfférence pour diagnostic et traitement dans les premieres 24-48 heures après l’admission.

(la rectosigmoidoscopie – inutile, car la rentabilité n’est que de 10%!!!)

- Précédée par gastroscopie si rectorragies abondantes +/- malaise ou colapsus

La coloscopie nécessite :

- Préparation colique (PEG 4-6 litres via éventuellement une SNG)

- Une pompe de lavage

- L’intubation de la dernière anse iléale

Etiologie

1. Diverticules – 50-60% dont >50% à droite

2. Angiodysplasies – 5-10%

3. Tumeurs – 11%

4. Colites divèrses (ischémique, radique, inflammatoires) – 1-30%

5. Ulcère rectale solitaire – 5%

6. Pathologie anale (hémorroïdes, fissures) – 10-30%

7. Post polypectomie ou mucosectomie – 0,5-2 %

8. Varices anorectales ou ectopiques – rares

9. Ulcère de Dieulafoy - rare

Le saignement diverticulaire - 80% : hémorragie brutale, massive, indolore, autolimitée

- Seulement 20% des patients avec diverticules ont un épisode

d’hémorragie basse dont 5% est grave

La source est d’habitude un seul diverticule (colon droit>colon gauche) Le traitement endoscopique en cas de saignement actif : clips ou ligatures

La colopathie radique

Angiodysplasies variables

Traitement d’élection par APC > RFA

Nécesite une préparation colique complète même pour les formes rectales localisées

Varices anorectales

I II III

- Rares mais possiblement fatales - Diagnostic différenciel avec les hémorroïdes internes chez les

patients cirrhotiques

Conclusion

Les hémorragies digestives nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire rapide et adaptée

L’endoscopie digestive = le gold standard de diagnostic et traitement

L’étiologie variée nécesite l’accès a un arsenal complex d’outils thérapeutiques et d’équipes concernées