Sutures & LigaturesJuliette Godard & Camille Schembri

Plan

• Définition• I) Sutures classiques

▫ Critères de choix▫ Ligatures▫ Aiguilles▫ Contrôle et étiquetage

• II) Sutures mécaniques▫ Clips chirurgicaux▫ Agrafeuses coelioscopiques▫ Agrafeuses cutanées▫ Adhésifs tissulaires externes▫ Electrochirurgie

Définition - ligature

• Une ligature est un acte chirurgical consistant àocclure un conduit en l'enserrant dans un nœud.

• Le terme de "ligature" désigne également lematériel utilisé pour faire le noeud.

• Utilisée aussi pour différencier des structuresanatomiques

Définition - suture

• Acte chirurgical

• Consiste à rapprocher les lèvres d’une plaie

• Suture classique vs suture mécanique

• Différentes applications :

▫ Ligature des trompes

▫ Anastomose (chirurgie digestive…)

▫ Suture de plaies cutanées

▫ Chirurgie ouverte vs coelioscopie

Définition - historique

• Technique ancienne

• XIXème siècle : catgut résorbable (intestin de mammifères)

• Infections catgut chromé

• Crise de la vache folle : interdiction du catgut

• XXème siècle : apparition de fils synthétiques stériles, résorbables ou classiques.

I) Sutures classiques

• Fil + aiguille

• Technique de référence

• Tend à être supplémentée par de nouvelles méthodes mécaniques

Structure du fil : monofil ou tressé

• Détermine un grand nombre de leurs propriétés

▫ Monofilaments : cylindre compact

▫ Multifilaments (fils tressés) : assemblages denombreux monofils fins organisés soit en tressesoit en torsade soit en câble (torsades de filsinversées).

▫ pseudo-monofilaments: très nombreux fils(parallèles ou torsadés) entourés d'une gaine aspect d'un monofil.

Critères de choix

• Qualités physiologiques :▫ Stérilité (UU)▫ Biocompatibilité▫ Temps de résorption (ligatures résorbables)

• Qualités physiques :▫ Capillarité▫ Tenue du nœud (ligature)▫ Solidité▫ Diamètre

• Biocompatibilité / tolérance :

▫ Fonction du matériau, de la structure tressé oumonofilament, de la stérilisation, de laconservation

▫ Matériau de référence : acier

• Temps de résorption :

▫ Suffisamment long pour assurer la cicatrisation

▫ Résorption à long terme en cas de prothèse

▫ Après cicatrisation : CE qui doit être éliminé

▫ Varie entre 10 jours et 8 semaines

Mécanismes de résorption

• Hydrolyse : ▫ Dégradation régulière et

prédictible

▫ Ex : catgut

• Protéolyse enzymatique :▫ Irrégulière

▫ Dépend du site, de l’étatinfectieux du patient

▫ Ex : ligatures synthétiques

Capillarité : “effet mèche”

• Evalue le transport des liquides et desmicroorganismes à travers le fil de suture

• Non capillarité = meilleure tolérance et risquemoindre d’infections

• Dépend de la structure du fil

• Monofilaments : acapillaires donc peuinfectiogènes

Solidité

• Résistance à la traction

• Fonction du matériel, du type de nœud

• Proportionnelle au diamètre

• Besoin d’une forte résistance au nœud

Calibre et longueur

• Différentes longueurs : 45, 70 ou 90 cm.

• Pharmacopée Européenne : classification deréférence pour le calibre des fils

• Pharmacopée Américaine (USP) : le calibre variede 12/0 à 10 du plus fin au plus gros

Calibre (classification USP)

Mémoire et vrille

• mémoire = tendance qu'a le fil à garder la formequ'il avait dans son emballage

• Dépend :

▫ De la structure du fil (les monofilaments ont unemémoire plus forte que les fil tressés )

▫ de son diamètre: fils fins peu de mémoire

▫ du matériau

▫ Du conditionnement

Critères de choix

• Qualités organoleptiques :

▫ Glissance

▫ Elasticité / plasticité

▫ Souplesse

▫ Visibilité

Glissance

• Aptitude à glisser dans les différents tissus :bonne glissance pénétration moinstraumatique

• Dépend du coefficient de friction

• Fils à faible coefficient de friction privilégiés

• Mais risque que le noeud de dénoue

• Fils monobrins : meilleure glissance

• Fils tressés “enduits” pour favoriser la glissance

Élasticité et plasticité

• = capacité d'un fil à s'allonger sous l'effet d'unetension :▫ fils élastiques: augmentation de la longueur suivie

d'un retour à la dimension initiale▫ fils plastiques: augmentation de la longueur avec

allongement résiduel

• varie selon la composition chimique et lastructure du fil : monofilaments plus élastiquesque les fils tressés

• Bonne élasticité : permet d’éviter la nécrose

Souplesse • Facilite la réalisation, le maintien des noeuds

• Dépend du matériau constituant le fil, dudiamètre, de la structure

• Les fils tressés sont plus souples que les monofilset ont moins de mémoire plus maniables

• Fils tressés : dépend du nombre, du diamètre etde l'angle de torsion des filaments composant latresse

Visibilité

• Fils disponibles en version teintée ou non teintée

• Rôle de repère

• Facilite l’ablation des fils

• Couleurs certifiées par la FDA

• Non utilisées pour les surfaces corporelles

Monofils ou fils tressés : avantages et

inconvénients

Ligatures non résorbables (classiques)

• A demeure ou à enlever

• Indications : chirurgie vasculaire, cardiaque, urologique (cicatrisation longue)

Ligatures non résorbables (classiques)

• Naturelles :▫ Lin▫ Soie

• Acier inoxydable• Synthétiques :

▫ Polyamides (nylon)▫ Polyesters tressés▫ Polyéthylènes monofils (peu utilisés)▫ Polypropylènes monofils▫ Fluorure de polyvinylidène (PVDF)▫ Polybutester▫ PTFE

Ligatures non résorbables naturelles

• Lin▫ Très solide, forte capillarité réaction tissulaire

importante▫ Indications : fixation drains, ligature de l’appendice…

• Soie :▫ Tressées▫ Traitée par silicone/cire : acapillarité▫ Excellente souplesse, bonne tenue des noeuds▫ Résorption longue▫ Indications : chirurgie ophtalmologique, vasculaire…

Ligatures non résorbables synthétiques

• Polyamides (Nylon)▫ Dégradés par hydrolyse▫ Bonne tolérance et souplesse▫ Indications : chirurgie digestive, vasculaire,

traumatologie…

• Polyesters tressés :▫ Enduction pour améliorer la glissance▫ Très bonne résistance, bonne tolérance▫ Fils de référence dans la pose de prothèse

Ligatures non résorbables synthétiques

• Polypropylènes monofils :

▫ Très bonne tolérance

▫ Inaltérable (plusieurs années)

▫ Peu souples : utilisation de fils très fins

• PVDF

▫ Bonne résistance, bonne glissance, pas de mémoire, bonne tolérance, inaltérable

▫ Indication : chirurgie vasculaire

Ligatures résorbables

• Naturelles : Catgut

• Synthétiques :

▫ Tressées : acide polyglycolique (PGA), polyglactine910

▫ Monofils : polydioxanone (PDS), polyglyconate(GTMC)

• Indications très variées : ligatures les plusutilisées

Ligatures résorbables synthétiques

tressées• Acide polyglycolique (PGA) :

▫ Spécialités : Ercedex® et Ligadex®

▫ Fils enduits d’un film de produit hydrophile inerte(ex : poloxamer 188)

Meilleure glissance, capillarité diminuée

• Polyglactine 910 :

▫ Enduction de surface

▫ Spécialité : Vicryl® (laboratoire Ethicon)

Ligatures résorbables synthétiques

tressées• Résorption par hydrolyse : métabolites

physiologiques bonne tolérance

• Perte d’environ 50% de la résistance en 15 jours.

Ligatures résorbables synthétiques

monofils• Polydioxanone (PDS®, Ethicon)

• Polyglyconate (Maxon®, Robert et CarrièreLederle)

• Résorption par hydrolyse, complète en 180 jours.

Aiguilles

• Formée de 3 parties : pointe, corps et courbure

• Suture simple aiguillée vs double aiguillée

• Aiguilles “multipassages” (ex : Multipass® chez Ethicon, Dermax® chez Tyco) : acier plus résistant et flexible, enduction par la silicone pour favoriser la glissance

Aiguilles : pointes

• Ronde

• Triangulaire

• Diamant

• Mousse

Aiguilles - corps

• Partie saisie par le porte aiguille

• Corps rond : tissus mous

• Corps triangulaire : tissus durs (peau)

• Corps lancéolé : ophtalmologie

Aiguilles - courbure

• Aiguilles droites (sans porte aiguille) vs aiguilles courbes

Aiguilles - courbure

Aiguilles serties

• Prêtes à l’emploi : le fil est déjà monté surl’aiguille

• Moins traumatisant que les aiguilles à chas

• Les aiguilles serties peuvent avoir des chas detype ouvert ou foré

• De plus en plus utilisées

Aiguilles

Contrôle des ligatures

• Etabli par la pharmacopée Française Xème éditionet supervisé par les BPF

• Contrôle matières premières et produits finis• Fils :

▫ Identification, longueur, calibre, charge minimale de rupture, taux de contamination microbienne, tenue du colorant, intégrité des sutures, essai de stérilité

• Aiguilles▫ Contrôle dimensionnel, aspect, pouvoir de

pénétration, résistance en torsion et à la corrosion

Etiquetage des ligatures

• L’unité d’emploi doit mentionner :

▫ Les caractéristiques dimensionnelles de la ligature(diamètre, longueur) et de l’aiguille (pointe,longueur)

▫ La référence, le nom commercial et la nature du fil

▫ Le numéro de lot et le nom du fournisseur

• L’unité protégée doit comporter en plus :

▫ Mode de stérilisation, date de péremption

Etiquetage des ligatures

II) Sutures mécaniques

• Clips chirurgicaux

• Agrafeuses coelioscopiques

• Agrafeuses à suture cutanée

• Adhésifs tissulaires externes

▫ Bandes adhésives

▫ Colles cutanées

▫ Colles biologiques

Clips chirurgicaux

• Résorbables (environ 6 mois)

• Non résorbables

▫ Titane, polyéthylène

• Différentes tailles : 5, 10 ou 12 mm

• Applicateurs à UU

• Ex : endoclip® (Covidien), ligaclip® (Ethicon), hemolock® (Teleflex)

Clips chirurgicaux

Agrafeuses coelioscopiques

• Linéaires coupantes ou non• Coupantes : réalisation

d’anastomoses• Applications : chirurgie

digestive, thoracique• Pose de 2x2 ou 2x3 rangées

d’agrafes en quinconce• Agrafes en titane, différentes

tailles en fonction de l’épaisseurdu tissu

Agrafeuses coelioscopiques

2,5

mm

3,5

mm

3,8

mm

4-5

mm

1 mm 1,5 mm 1,8 mm 2 mm

Tissus fins, vasculaires

Tissus normaux : oesophage, grêle, poumons

Tissus normaux à épais : estomac, bronches, colon

Tissus épais : colon, rectum, bronches, estomac

Agrafeuses coelioscopiques

• Longueurs d’agrafage : 30, 45 ou 60 mm

• Articulées ou non

• Rechargeables 12 fois

Agrafeuses à suture cutanée

• Rapidité par rapport à la suture classique

Coût diminué, risque infectieux moindre

• Diminution du risque d’AES par piqûre

• Bonne résistance

• Agrafes en acier : inertie pas d’inflammation

• Intérêt esthétique

Agrafeuses à suture cutanée

• Différentes formes (rectangulaires, arciformes),et différentes tailles

• Non résorbables : ablation avec un ôte-agrafe(UU ou réutilisable) entre 3 et 5 jours après lasuture

Agrafeuses à suture cutanée

• 3M :▫ Agrafeuses préchargées (DS ou Vista) : de 5 à 35

agrafes▫ Ote-agrafes à UU (SR1 ou SR3)

• Covidien :▫ Royal, DG Appose : agrafeuse UU▫ Ote-agrafe (Pext) : UU▫ Multifire premium : agrafeuse rechargeable

• Teleflex :▫ Agrafeuse Visistat : UU

Agrafeuses à suture cutanée

Insorb® : agrafeuse sous-cutanée, résorbable

Adhésifs tissulaires externes

• Bande adhésive cutanée

▫ Ex : Steristrip® , 3M

• Colles cutanées

• Colles biologiques

Colles cutanées

• Alternative à la suture classique, aux agrafes etaux clips pour les plaies à faible risque infectieux(lacérations, coupures, incisions au bloc…)

• Barrière anti bactérienne

• Pas d’ablation

• Economique, rapidité d’application

• Avantage esthétique

• Indolore

Colles cutanées

• Colle (monomère) + liquide tissulaire = polymérisation colle solide

• Polymérisation de 30 secondes à 1 min

• Colles acryliques formées de cyanoacrylates

Colles cutanées

• Colles à chaîne moyenne : Histoacryl® de Braun▫ Résistantes mais plus toxiques▫ Peu souples : desquamation, tiennent peu

longtemps

• Colles à chaîne courte : Dermabond® Haute Viscosité de Ethicon▫ Presque aussi résistantes▫ Moins toxiques, plus souples (tiennent > 10 jours)▫ Bonne tenue : prévention risque infectieux

Colles biologiques (dérivés

plasmatiques)• Contiennent agent hémostatique : fibrine,

thrombine, aprotinine

• Miment le processus physiologique de lacoagulation

• Ex : Tissucol kit® (Baxter)

• Résorbable

Electrochirurgie

• Ligafusion▫ Ligasure®▫ Ligature des vaisseaux

sanguins isolés par fusion▫ Générateur relié à un

instrument à deux mors▫ Effet thermique faible : pas

de carbonisation des tissusadjacents

▫ Rapidité (qq secondes)▫ Indiqué dans tous les types

de chirurgie

Electrochirurgie

• Ligatures ultrasoniques

▫ Ultracision® par Ethicon

▫ Energie ultrasonique dénature les protéines

Conclusion

• Existence de multiples systèmes de ligature visant àaméliorer le confort du chirurgien, l’esthétique de laplaie, de diminuer la douleur du patient

• Différentes techniques en fonction de la localisationexterne ou profonde de la plaie

• Le choix d’une suture dépend du chirurgien(technique personnelle, expériences…)

• Le pharmacien peut mettre en concurrence leslaboratoires fournissant des produits équivalents(appels d’offres)