Surveillance desporteurs de prothèses valvulaires

BRAHIC HugoCHU Clermont-Ferrand

RAPPELRAPPEL

Valve aortiqueValve aortique = 3 cuspides posées sur un = 3 cuspides posées sur un

anneau fibroélastique anneau fibroélastique

Absence d’appareil sous valvulaireAbsence d’appareil sous valvulaire

Valve mitrale = deux feuillets Valve mitrale = deux feuillets petite et grande valvepetite et grande valve

Appareil sous valvulaire comprenant des cordages Appareil sous valvulaire comprenant des cordages et deset des

pilierspiliers

RAPPELRAPPEL

PROTHÈSES MÉCANIQUESPROTHÈSES MÉCANIQUES

= élément mobile = élément mobile mouvements variations de pressions de mouvements variations de pressions de part et d'autre de la prothèsepart et d'autre de la prothèse

à bille (Starr)à bille (Starr)

à disque unique:à disque unique: (Bjork, Lillehey, Medtronic-Hall), (Bjork, Lillehey, Medtronic-Hall),

à doubles ailettes (SJM,Carbomédisc, Sorin)à doubles ailettes (SJM,Carbomédisc, Sorin)

PROTHÈSES MÉCANIQUESPROTHÈSES MÉCANIQUES

AAvantagesvantages : : durabilité durabilité hémodynamique performantehémodynamique performante

L’inconvénient principal :L’inconvénient principal :traitement anticoagulant à vie traitement anticoagulant à vie

PROTHÈSES BIOLOGIQUESPROTHÈSES BIOLOGIQUES

armature métallique sur laquelle s'insèrent 3 valves armature métallique sur laquelle s'insèrent 3 valves biologiquesbiologiques

Péricarde bovin ou valves natives du porcPéricarde bovin ou valves natives du porc

Certaines prothèses récentes ne comportent pas Certaines prothèses récentes ne comportent pas d'armature (valves "stentless").d'armature (valves "stentless").

L’avantage principal :L’avantage principal :Pas de traitement anticoagulant Pas de traitement anticoagulant

L’L’inconvénient principal :inconvénient principal :Durabilité plus faible (12 à 15 ans) Durabilité plus faible (12 à 15 ans)

Cas clinique Cas clinique patiente de 62 ans, opérée pour remplacement valvulaire mitral 6patiente de 62 ans, opérée pour remplacement valvulaire mitral 6mois auparavant (Saint-Jude à double ailette pour maladie mitralemois auparavant (Saint-Jude à double ailette pour maladie mitralerhumatismale), hospitalisée en urgence pour un accident neurologiquerhumatismale), hospitalisée en urgence pour un accident neurologiquerégressif : aphasie motrice transitoire survenue quelques heures plus régressif : aphasie motrice transitoire survenue quelques heures plus

tôt, tôt, totalement régressive en une vingtaine de minutes.totalement régressive en une vingtaine de minutes.

Aux urgences:Aux urgences:

- examen neurologique normal. - examen neurologique normal. - apyrétique. - apyrétique. - auscultation de la prothèse mitrale normale, sans souffle surajouté. - auscultation de la prothèse mitrale normale, sans souffle surajouté. - pas de signe d’insuffisance cardiaque, bien que l’on ait la notion - pas de signe d’insuffisance cardiaque, bien que l’on ait la notion

d’uned’unedysfonction ventriculaire gauche avant l’intervention (FE VG 40%).dysfonction ventriculaire gauche avant l’intervention (FE VG 40%).- ECG : FA avec un rythme ventriculaire à 70/mn, et une hypertrophie- ECG : FA avec un rythme ventriculaire à 70/mn, et une hypertrophieventriculaire gauche.ventriculaire gauche.- RP cardiomégalie, dilatation atriale gauche, vascularisation - RP cardiomégalie, dilatation atriale gauche, vascularisation

pulmonaire normale.pulmonaire normale.- dernier INR il y a 15 jours était à 1.8- dernier INR il y a 15 jours était à 1.8

Question 1Question 1

Pourquoi avoir mis en place une valve mécanique?Pourquoi avoir mis en place une valve mécanique?

AgeAge FA FA

Choix de la prothèseChoix de la prothèse

Prothèse mécaniqueProthèse mécanique• • sujet < 60 anssujet < 60 ans• • FAFA• • niveau social et intellectuel : capable d'un suivi niveau social et intellectuel : capable d'un suivi

correctcorrect

Prothèse biologiqueProthèse biologique• • > 75 ans> 75 ans• • Rythme sinusalRythme sinusal• • Chirurgie lourde et hémorragique programmée à Chirurgie lourde et hémorragique programmée à

courte distancecourte distance

De quel surveillance devait elle De quel surveillance devait elle bénéficier après l’intervention bénéficier après l’intervention chirurgicale ?chirurgicale ?

LA SURVEILLANCE

- Multidisciplinaire

- Prévention endocardite et l’accident thromboembolique.

- Education

- Examen clinique complet tous les 3 à 6 mois.

- L’auscultation recherche :des signes d’IC,une modification des bruits de valve. Un souffle de REGURGITATION est toujours PATHOLOGIQUE - Examens paracliniques Echocardiographie cardiaque (1/an)Bilan stomato (1/an)- Carnet suivi AVK- Carte de porteurs de valve avec recommandations pour la prévention de l’Osler.

- Quelles hypothèses diagnostiques formulez-Quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous chez cette patiente ?vous chez cette patiente ?

- Accident ischémique transitoire (AIT) +++++ Accident ischémique transitoire (AIT) +++++

- AVC hémorragique AVC hémorragique

- - Dans le cas d’un porteur de prothèse valvulaire cardiaque, la Dans le cas d’un porteur de prothèse valvulaire cardiaque, la première première

étiologie à envisager est celle d’une étiologie à envisager est celle d’une thrombose de prothèsethrombose de prothèse, ceci , ceci d’autant que la patiente était mal anticoagulée depuis plusieurs d’autant que la patiente était mal anticoagulée depuis plusieurs semainessemaines

LA THROMBOSE VALVULAIRELA THROMBOSE VALVULAIRE

Fréquence :Fréquence : 0.2 % années-patient, en position 0.2 % années-patient, en position aortique aortique

0,4 % en position mitrale.0,4 % en position mitrale.

Type de prothèse :Type de prothèse : ++++ ++++ prothèses mécaniques. prothèses mécaniques.

Facteurs favorisants : Facteurs favorisants : - arythmie de type AC/FA- arythmie de type AC/FA- âge- âge- l’altération de la fonction VG- l’altération de la fonction VG- Dilatation OG - Dilatation OG - ATCD de thrombose- ATCD de thrombose

2 types de tableau 2 types de tableau

- La thrombose aigue, occlusive La thrombose aigue, occlusive choc cardiogénique majeur et brutal.choc cardiogénique majeur et brutal.

- Les thromboses partiellesLes thromboses partielles(insidieuses)(insidieuses) embolie périphériqueembolie périphérique

Quel(s) examen(s) Quel(s) examen(s) complémentaire(s) allez-vous complémentaire(s) allez-vous demander en urgence ?demander en urgence ?

- Un scanner cérébral ou une IRM- Un scanner cérébral ou une IRM

- Un bilan de coagulation avec INR - Un bilan de coagulation avec INR

- Un bilan inflammatoire, bien que la patiente soit apyrétique, - Un bilan inflammatoire, bien que la patiente soit apyrétique, pour rechercher d’éventuels signes en faveur d’une pour rechercher d’éventuels signes en faveur d’une endocardite infectieuse : NF, CRP, fibrineendocardite infectieuse : NF, CRP, fibrine

- Un échocardiogramme transthoracique (ETT) et - Un échocardiogramme transthoracique (ETT) et transœsophagien (ETO)transœsophagien (ETO)

- Un radiocinéma de prothèse- Un radiocinéma de prothèse

- Un écho doppler des TSA- Un écho doppler des TSA

L’INR est à 1.9, comparable à celui des L’INR est à 1.9, comparable à celui des dernières semaines. Est-il correct ?dernières semaines. Est-il correct ?Quel est l’objectif d’INR dans cette situation Quel est l’objectif d’INR dans cette situation ? ?

NONNON

INR cible 2.5-3.5INR cible 2.5-3.5

De plus facteurs de risque de thrombose :De plus facteurs de risque de thrombose :- Prothèse mitraleProthèse mitrale

- - FAFA

- - Dysfonction ventriculaire gaucheDysfonction ventriculaire gauche

- Intervention récente- Intervention récente

INR INR CIBLE CIBLE 2,5 2,5 (2 - 3)(2 - 3)Prothèses Prothèses aortiques aortiques mécaniquesmécaniques

Rythme Sinusal et OG : non dilatéeRythme Sinusal et OG : non dilatée

INR INR CIBLECIBLE 3 3 (2,5 - (2,5 - 3,5)3,5)

Prothèses Prothèses mitrales / doubles valves mitrales / doubles valves mécaniquesmécaniques

Rythme Sinusal et OG : non dilatéeRythme Sinusal et OG : non dilatée

INR INR CIBLECIBLE 2,5 2,5 (2 - (2 - 3)3)

+ Aspirine : + Aspirine : 75-100 75-100 mg/jmg/j

Prothèses Prothèses aortiques aortiques mécaniquesmécaniques

Avec facteurs de risque (AC/FA…)Avec facteurs de risque (AC/FA…)

INR INR CIBLECIBLE 3 3 (2.5 – (2.5 – 3.5)3.5)

+ + Aspirine : Aspirine : 75-100 75-100 mg/jmg/j

Prothèses Prothèses mitrales / doubles valves mitrales / doubles valves mécaniquesmécaniques

Avec facteurs de risqueAvec facteurs de risque

Prothèses avec Prothèses avec accident Thrombo-accident Thrombo-Embol.Embol.

Facteurs de risque : Facteurs de risque : - arythmie de type AC/FA- arythmie de type AC/FA- âge- âge- l’altération de la fonction VG- l’altération de la fonction VG- Dilatation OG - Dilatation OG - ATCD de thrombose- ATCD de thrombose

Chez cette patiente quelle(s)Chez cette patiente quelle(s)

thérapeutique(s) proposerez-vous thérapeutique(s) proposerez-vous en en

urgence ?urgence ?

- En urgence, mise sous héparine, avec En urgence, mise sous héparine, avec maintien de l’AVK à plus forte posologiemaintien de l’AVK à plus forte posologie

- - Seule l’héparine non fractionnée, Seule l’héparine non fractionnée, intraveineuse continue (500UI/kg/j) ou sous-intraveineuse continue (500UI/kg/j) ou sous-cutanée en 2 injections quotidiennes cutanée en 2 injections quotidiennes (0.1ml/10kg×2 fois/jour) a l’AMM chez les (0.1ml/10kg×2 fois/jour) a l’AMM chez les porteurs de prothèse valvulaire cardiaque.porteurs de prothèse valvulaire cardiaque.

- - vérifier la numération plaquettaire 2 vérifier la numération plaquettaire 2 fois/semaine tant que le patient est sous fois/semaine tant que le patient est sous héparine.héparine.

- Ici, pas de thrombolyse ou de réintervention, Ici, pas de thrombolyse ou de réintervention, car le contexte est en faveur d’une thrombose car le contexte est en faveur d’une thrombose non obstructive.non obstructive.

3 mois après la patiente doit être 3 mois après la patiente doit être hospitaliser pour subir une coloscopiehospitaliser pour subir une coloscopie

Que préconisez vous?Que préconisez vous?

- Relais AVK-héparineRelais AVK-héparine

(arrêt héparine qq heures avant examen et reprise(arrêt héparine qq heures avant examen et reprise

précoce des AVK)précoce des AVK)

- Prévention de l’endocardite infectieusePrévention de l’endocardite infectieuse

(antibioprophylaxie)(antibioprophylaxie)

la prévention de l’endocarditela prévention de l’endocardite

surveillance et l’éradication de tous les foyers infectieux surveillance et l’éradication de tous les foyers infectieux potentiels.potentiels.

Prévention : - Génitale chez la femme Prévention : - Génitale chez la femme

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L’antibioprophylaxie est indispensable pour tous les gestes L’antibioprophylaxie est indispensable pour tous les gestes invasifs chez les porteurs de valve quelque soit le type de invasifs chez les porteurs de valve quelque soit le type de prothèse. prothèse.

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