Surveillance des Porteurs de

Prothèses Valvulaires

Bernard Iung

Groupe Hospitalier Bichat - Claude Bernard

Pathologie des Porteurs de Prothèses

• Prothèses Mécaniques– Risque thrombo-embolique– Traitement anticoagulant Hémorragies

• Bioprothèses– Dégénerescence

• Tous types– Endocardite infectieuse

• + Cardiopathie sous-jacenteVG, coronaires, autres valves…

Etude des Vétérans

PROTHESE

AORTIQUE

MITRALE

MEC n=198

BIO n=196

p MEC n=88

BIO n=93

p

Décès 663 793 0.02 814 794 0.30

Embolies 184 184 0.66 185 225 0.96

Thrombose de valve 21 11 0.33 11 11 0.95

Hémorragie 514 304 0.0001 537 316 0.01

Dégénerescence 00 235 0.0001 54 448 0.0002

Réopération 103 295 0.0004 256 508 0.15

(Hammermeister et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1152-8)

575 patients opérés entre 1977 et 1982 – Suivi à 15 ans

PROTHESE

AORTIQUE

MITRALE

MEC n=109

BIO n=102

p MEC n=129

BIO n=132

p

Survie 284 315 0.57 224 184 0.41

Embolies 246 399 0.13 537 326 0.32

Hémorragies 618 4212 0.001 538 3711 0.39

Réoperation 73 568 0.0001 134 787 0.0001

(Oxenham et al. Heart 2003;89:715-21)

Edinburgh Heart Valve Trial

• 541 patients randomisés entre 1975 et 1979 (Bjork-Shiley ou Hancock / Carpentier Edwards)

• Suivi à 20 ans

Facteurs du Risque Thromboembolique

1. Le Patient

– âge– rythme– ATCD d’embolie– prothèse

• site • type

2 catégories– Faible risque (prothèses aortiques

à ailettes en rythme sinusal)

– Risque élevé (autres)(Cannegieter et al. N Engl J Med 1995;333:11-7)

(Butchart et al. Heart Valve Disease.

A guide to patient management after surgery. Informa Heathcare 2006)

Risque Thromboembolique des Prosthèses MécaniquesDonnées Observationnelles

Facteurs du Risque Thromboembolique

2. Le Traitement

• Anticoagulants– INR cible– anticoagulation effective (stabilité)– type de surveillance

• Anti-agrégants plaquettaires– complémentarité d'action avec les

AVK (prothèses, athérome associé)

– … mais aussi du risque hémorragique

Anticoagulation des Prothèses

INR cible et rapport Bénéfice / Risque

(Cannegieter et al. N Engl J Med 1995;333:11-17)

Adapter au risque individuel ++– prothèse– patient

Diminution de l'incidence des hémorragies avec une anticoagulation modérée chez des patients sélectionnés

Prothèse n= INR Th-Emb /100 pts-an

Hémorr /100 pts-an

Saour et al. (N Engl J Med 1990)

différents types

122 125

2.65 9

4 3.7

5.2 10.1

Altman et al. (J Thorac Cardiovasc Surg 1991)

Bicer (disque)

51 48

2 - 3 3 - 4.5

1.9 4.9

3.8 24.7

AREVA (Circulation 1996)

Saint Jude Omnicarbon

188 192

2 - 3 3 - 4.5

1.9 1.7

7.1 15

Anticoagulation des Prothèses

Rôle de l'INR Cible

AREVA Risques Relatifs d'Evénement

Risque Relatif IC 95%

Complications thrombo-emboliques 1.14 [0.47 - 2.73]

Hémorragies majeures 0.70 [0.36 - 1.37]

Hémorragies mineures 0.62 [0.43 - 0.90]

ATE ou Hémorragies majeures 0.79 [0.47 - 1.35]

INR 2.0 - 3.0 comparé à INR 3.0 - 4.5

(Circulation 1996;94:2107-2112)

Décès vasculaire ou ATE Majeur Décès vasculaire ou ATE Majeur ou hémorragie cérébrale non fataleou décès par hémorragie

RR 77% [44-91] RR 61% [24-80]

(Turpie et al. N Engl J Med 1993;329:524-9)

Aspirine + AVK

370 patients randomisés aspirine vs. placebo (AVK INR [3.0-4.5])

Aspirine(n=186)

Placebo(n=184)

Décès (total) 9 22

Non Vasculaires 4 5

Hémorragies 3 4

Mort subite 1 4

IDM 0 4

Insuffisance cardiaque 0 3

AVC ischémique 1 2

Aspirine + AVKDétail des Evénements

(Turpie et al. N Engl J Med 1993;329:524-9)

Anti-Agrégants + AVK

Méta - Analyse : Risque Thrombo-Embolique

(Massel et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:569-78)

Anti-Agrégants + AVK

Méta - Analyse : Hémorragies Majeures (Massel et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:569-78)

Recommandations • Prothèses aortiques à faible risque thrombo-embolique

– double-ailette ou Medtronic-Hall– rythme sinusal sans dilatation de l'OG INR 2.0 - 3.0 *$§– pas d'antécédent embolique

• Autres prothèses aortiques– première génération INR 3.0 - 4.5 *– + FA ou ATCD emboliques INR 2.5 - 3.5 $§

INR 2.0 - 3.0 + ASA §

• Prothèses mitrales INR 3.0 - 4.5 * INR 2.5 -3.5 $§

INR 2.0 - 3.0 + ASA §

* ESC Guidelines Eur Heart J 2007;28:230-68$ ACC / AHA Guidelines Circulation 2008;118:e523-e661 § 8th ACCP Consensus Chest 2008;133Suppl:593S-629S

VHD Guidelines Slide-set © 2007 European Society of CardiologyVHD Guidelines Slide-set © 2007 European Society of Cardiology

Risk Factors for ThromboembolismRisk Factors for Thromboembolism

• Prosthesis thrombogenicityProsthesis thrombogenicity LowLow : Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall, : Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall,

St. Jude Medical (without Silzone) St. Jude Medical (without Silzone)

Medium : Bjork-Shiley, other bileaflet valves Medium : Bjork-Shiley, other bileaflet valves

HighHigh : Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards : Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards

• Patient-related risk factorsPatient-related risk factors--     mitral, tricuspid, or pulmonary valve replacementmitral, tricuspid, or pulmonary valve replacement--     previous thromboembolismprevious thromboembolism--   atrial fibrillationatrial fibrillation--   left atrial diameter > 50 mmleft atrial diameter > 50 mm--        left atrial dense spontaneous contrastleft atrial dense spontaneous contrast--     mitral stenosis of any degreemitral stenosis of any degree--       left ventricular ejection fraction < 35%left ventricular ejection fraction < 35%-- hypercoagulable statehypercoagulable state

• Prosthesis thrombogenicityProsthesis thrombogenicity LowLow : Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall, : Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall,

St. Jude Medical (without Silzone) St. Jude Medical (without Silzone)

Medium : Bjork-Shiley, other bileaflet valves Medium : Bjork-Shiley, other bileaflet valves

HighHigh : Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards : Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards

• Patient-related risk factorsPatient-related risk factors--     mitral, tricuspid, or pulmonary valve replacementmitral, tricuspid, or pulmonary valve replacement--     previous thromboembolismprevious thromboembolism--   atrial fibrillationatrial fibrillation--   left atrial diameter > 50 mmleft atrial diameter > 50 mm--        left atrial dense spontaneous contrastleft atrial dense spontaneous contrast--     mitral stenosis of any degreemitral stenosis of any degree--       left ventricular ejection fraction < 35%left ventricular ejection fraction < 35%-- hypercoagulable statehypercoagulable state

VHD Guidelines Slide-set © 2007 European Society of CardiologyVHD Guidelines Slide-set © 2007 European Society of Cardiology

Antithrombotic Therapy of Mechanical Prostheses

Antithrombotic Therapy of Mechanical Prostheses

Prosthesis Prosthesis thrombogenicitythrombogenicity

Patient-related risk factorsPatient-related risk factors

   No risk factorNo risk factor 1 risk factor1 risk factor

LowLow 2.52.5 3.03.0

MediumMedium 3.03.0 3.53.5

HighHigh 3.53.5 4.04.0

• Target INR

• Association of antiplatelet drugs– Coronary artery disease or other atherosclerotic disease

– Recurrent embolism despite adequate INR

Recommandations ACC/AHA 2008

              (Circulation 2008;118:e523-661)

Durée cumulée hors bornes

– AREVA 33% – ISCOAT 32% (Palaretti et al. Lancet 1996;348:423-8)

– A. Fib cohort 53% (Samsa et al. Arch Intern Med 2000;160:967-73)

Variabilité excessive

Implications pronostiques ?

Comment améliorer la stabilité de l'INR ?

Variabilité de l'Anticoagulation

Stabilité de l'Anticoagulation

Survie

(Butchart et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:715-23)

Prothèses Aortiques Prothèses Mitrales

1272 pts avec prothèse mécanique (625 RVA, 647 RVM)

Stabilité de l'Anticoagulation

Survie – Analyse Multivariée

(Butchart et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:715-23)

Risque Relatif P <

Variabilité INR ( 20%) 1.81 0.001 Diabète 1.64 0.007

Age ( 10 ans) 1.63 0.001

Pontage Associé 1.51 0.002

Sexe Masculin 1.49 0.001

HTA 1.43 0.01

ATE / Hémorragies 1.32 0.02

Régurgitation Prothétique 1.28 0.016

Classe NYHA III / IV 1.27 0.02

Prothèse de petit 1.07 0.001

Surveillance de l'AnticoagulationCliniques d'Anticoagulants

Comparison non randomisée de 2 groupes de 145 et

183 patients

• Contrôle de l'INR

– 64% vs. 51% (p<0.001) pour INR cible [2.5-4.5]– 40% vs. 37% (p<0.001) pour INR cible [2.0-3.0]

• Diminution des hémorragies majeures

1.6 vs. 3.9 pour 100 pts-année (p<0.05)

(Chiquette et al. Arch Intern Med 1998;158:1641-7)

• Avantages théoriques– Meilleure acceptation

– Mesures plus fréquentes

– Éducation indispensable

• Meta-analyse– 14 études randomisées (3049 patients) dont 3 avec

prothèses mécaniques

– Dont 7 études avec auto-adaptation des doses d’AVK

(Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)

Amélioration de l'EquilibreAuto-Mesure

(Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)

Auto-Mesure de l’INRAccidents Thrombo-Emboliques

(Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)

Auto-Mesure de l’INRAccidents Hémorragiques Majeurs

(Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)

Auto-Mesure de l’INRMortalité

Anticoagulation des Prothèses Valvulaires

Chirurgie Extra-Cardiaque

Procédure INR

Cathéthérisme gauche (*) < 2,5

Extraction dentaire < 2,5

Chirurgie mineure < 2,0

Chirurgie majeure < 1,5

(Gohlke Heart 2000;84:567-72)

Risque lié à la Procédure

* (sans angioplastie / stent)

Risque Thromboembolique et Hémorragique

Soins Dentaires sous AVK

2014 procédures de soins dentaires sous AVK (774 pts)• 12 patients (1,5%) ont eu un saignement local • 5 /12 avaient une anticoagulation excessive

(Wahl Arch Intern Med 1998;158:1610-6)

2389 extractions dentaires sous AVK

• 2 patients (0,1%) ont eu un saignement sévère

• 34 patients (1,4%) ont eu une réintervention, le plus souvent en ambulatoire (Gaudy et al. Arch Mal Cœur 2005;98:859-66)

Methodes• Evaluation du risque (selon INR cible et geste dentaire)• Contrôle de l’INR • Techniques spécifiques, hémostase locale

L’arrêt systématique du traitement

par AVK avant une intervention de

chirurgie buccale, parodontale ou

implantaire n’est pas justifié. La valeur de l’INR doit être stable

et inférieure à 4. Une prise en charge hospitalière

est obligatoire si l’INR est supérieur à 3 si le risque hémorragique

élevé risque médical associé

association AVK / AAP. la mise en place d’un matériau

hémostatique résorbable intra

alvéolaire doit être systématique.

relais par HBPM ou d’HNF doit

rester exceptionnel. utilisation colle biologique et/ou

d’agent antifibrinolytique

conseillée. prescription concomitante de

miconazole contre-indiquée Toute autre prescription doit

faire rechercher une éventuelle

interaction avec les AVK. Les anesthésies loco-régionales

sont contre-indiquées.

Recommandations SFMBCB-SFC 2006

Arbre décisionnel

(www.societechirbuc.com/Recommandations)

Endoscopie Digestive et Anticoagulants Oraux

Le risque hémorragique dépend :

- Du risque hémorragique spontané de la

procédure endoscopique (élevé si > 1%)

- De l’accessibilité à une hémostase

endoscopique

- Du risque de perforation lié à la procédure

(Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8)

Procédures à faible risque faisables sous AVK

– Gastroscopie par voie buccale ± biopsies– Rectosigmoïdoscopie ± biopsies– Coloscopie sans polypectomie ± biopsies– Échoendoscopie diagnostique– CPRE sans sphinctérotomie ± biopsies– Entéroscopie ± biopsies

(Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8)

Endoscopie Digestive et Anticoagulants Oraux

Procédures à risque hémorragique nécessitant un relais des AVK

– Macrobiopsie ou polypectomie gastrique – CPRE avec sphinctérotomie endoscopique– Coloscopie avec polypectomie– Mucosectomie, ampullectomie– Traitement de varices oesophagiennes ou

gastriques– Gastrostomie percutanée– Dilatation des sténoses digestives– …

(Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8)

Endoscopie Digestive et Anticoagulants Oraux

• Risque thromboembolique– Estimé à 0,1% pour 3 jours– Extrapolation de taux d’embolies sans anticoagulant

(ACC/AHA guidelines, Kearon et al. N Engl J Med 1997;336:1506-11)

• Risque thromboembolique de 1.6% (29/1868 pts) dans une revue de 31 séries de gestes invasifs sous anticoagulants

(Dunn and Turpie. Arch Intern Med 2003;163:901-8)

• Parmi 493 patients ayant eu un arrêt des AVK pour geste dentaire, 5 (1%) ont eu un accident embolique sévère

(Wahl Arch Intern Med 1998;158:1610-6)

Arrêt des AVK sans Substitution avec une Prothèse Mécanique

Anticoagulation et Chirurgie MajeureAvant et Après l'Intervention

• Interruption des AVK ( 3 jours) et substitution par une héparine non fractionnée

quand INR < 2,0 (faible risque) ou < 2,5 (risque élevé)

• Arrêt de l’héparine 6 heures avant l’intervention

• Reprise de l'héparine 6 à 12 heures après l'intervention

si possible compte-tenu de la chirurgie, voie IV favorisée

• Reprise des antivitamines K 1 à 2 jours après la chirurgie

• Arrêt de l'héparine quand l'INR est > 2,5(Gohlke et al. Heart 2000;84:567-72)

(ESC Guidelines 2007; 28:230-68)

Héparines de Bas-Poids Moléculaire

• HNF traitement de référence

• HBPM− Anticoagulation plus stable qu'avec l'HNF− Sécurité démontrée uniquement dans de petites séries non

randomisées− Thromboses de prothèses rapportées sous HBPM− Pas d’AMM− Mais très utilisées et incluses dans les recommendations

• Relais par HBPM selon les recommandations− À dose curative en 2 injections (100 U anti-Xa /Kg x2 / 24h)− Activité anti-Xa 0,5-1 U/ml

Anticoagulation des Prothèses Valvulaires

En Post-Opératoire Après

Chirurgie Cardiaque

Complications Thrombo-Emboliques Post-Opératoires

1. Evénements Cliniques

(Butchart et al. Circulation 1991;84(suppl.III):61-69)

Taux linéarisésd'événementsthrombo-emboliquespour 100 pts-année :

21

16

9,6

1,2 2,5 1,4

0

5

10

15

20

25

1 mois 1-6 mois >6 mois

Mitrale

Aortique

• Thromboses Obstructives (0.5 à 3 pour 100 pts-année)

• Thromboses Non-obstructives

- souvent asymptomatiques

- détectées uniquement en ETO

- fréquence > événements cliniques

Series de RVM Gueret Malergue Laffort Iung

n= 56 200 156 331

Thromboses non-obstructives(%)

12.5 15 13 16

Series de RVM Gueret Malergue Laffort Iung

n= 56 200 156 331

Thromboses non-obstructives(%)

12.5 15 13 16

Complications Thrombo-Emboliques Post-Opératoires

2. Thromboses Prothétiques

• 230 pts randomisés après RVM (aspirine 200 mg/j. ou placébo)

ETO multiplan à J+9 et 5è mois; suvi clinique à 1 an)

INR Thrombus (% à J+9)

Thrombus (% à M+5)

ATE (% à 1 yr)

Hem. Dig. (% à 1 an)

Mortalité (% à 1 an)

Asp + (n=112)

2.9 4.8 4.5 9.1 3.4 9.1

Asp - (n=118)

3.0 13.1 8 25 0 4.1

p 0.03 NS 0.001 0.003 0.13

INR Thrombus (% à J+9)

Thrombus (% à M+5)

ATE (% à 1 yr)

Hem. Dig. (% à 1 an)

Mortalité (% à 1 an)

Asp + (n=112)

2.9 4.8 4.5 9.1 3.4 9.1

Asp - (n=118)

3.0 13.1 8 25 0 4.1

p 0.03 NS 0.001 0.003 0.13

(Laffort et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:739-46)

Pratiques en Anticoagulation Post-Opératoire

3. Antiagrégants Plaquettaires

Anticoagulation Post-Opératoire" Recommandations "

• Anticoagulation précoce, efficace et stable– héparine IV précoce– AVK avec INR cible 2.5-3.5

• Aspirine– chez les patients à haut risque – en l'absence de risque de saignement,– faible dose (75-100 mg/24h.)

• ETO Post-opératoire :– systématique chez les patients à risque (RVM)

• détection précoce des thomboses non-obstructives• stratification du risque

Anticoagulation Post-Opératoire des Bioprothèses Aortiques

• Recommandations– AVK 3 mois (ESC)– AVK 3 mois + aspirine (ACC/AHA)– AVK non nécessaires (ACCP 2008, EACTS 2008)

• Registre ACTION– Evaluation du traitement anticoagulant post-opératoire après RVA

utilisant une prothèse Saint-Jude Epic dans 48 centres de 13 pays (10 pays européens, Canada, Inde et Israël)

– Questionnaire adressé aux praticiens

(Colli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:531-6)

Pratiques : Registre ACTION(Anti Coagulation Treatment Influence ON

postoperative patients)

(Colli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:531-6)

RVA isolé RVA + pontage

AVK + aspirine

20% 39%

AVK seuls 43% 24%

Aspirine seule

33% 37%

Aucun tt. 4% 0%

Anticoagulation des Prothèses Valvulaires

Grossesse

Grossesse et Cardiopathies Opérées

• Bon pronostic hémodynamique

• Problème en cas de prothèse sous anticoagulants– Anticoagulants oraux : embryopathies (5%), avortements

au 1er trimestre (surtout 6-12 semaines)

– Héparine : risque thrombo-embolique

• En pratique – Pas de consensus pour le 1er trimestre (choix collégial++)– Anticoagulants oraux aux 2è et 3è trimestres – Relais par héparine à 36 semaines accouchement

Eviter les prothèses mécaniques chez la femme jeune

Anticoagulation

Embryopathie

(%)

Avortement

sponané (%)

Complications

Thrombo-emboliques (%)

Décès

maternel (%)

AVK pendant toute la grossesse

6.4 25 3.9 1.8

Heparine pendant toute la grossesse - faible dose - dose adaptée

0

0 0

24

20 25

33

60 25

15

40 6.7

Heparine pendant le 1er trimestre, puis AVK

3.4 25 9.2 4.2

Prothèses Mécaniques et Grossesse

(Chan et al. Arch Interm Med 2000;160:191-6)

1234 grossesses chez 976 patientes (2/3 de prothèses mitrales)

Chirurgie Valvulaire et Grossesse

• Privilégier la chirurgie conservatrice ou les substituts biologiques chez la femme jeune

• En cas de traitement anticoagulant

– Pas de solution idéale pour les 3 premiers mois– Après information de la patiente, évaluer le risque

thromboembolique, la dose d'AVK (risque faible si coumadine < 5 mg/24 h.) (Vitale et al. J Am Coll Cardiol 1999;33:1637-41)

• Programmer l'accouchement, si possible par voie basse, après un relais héparinique à la 36è semaine

• Antibioprophylaxie

Surdosage en AVK • Pas d’hémorragie ou hémorragie mineure

• En cas d’hémorragie grave Hospitalisation, PPSB + Vit. K (objectif INR < 1,5)

(www.has-sante.fr)

Hémorragie Grave sous AVK

(www.has-sante.fr)

Dégénérescence de Bioprothèse

Rôle de l’Age

(Grunkemeier et al. (Jamieson et al.J Thorac Cardiovasc Surg Ann Thorac Surg 1994;108:709-18) 1998;66:S40-3)

• Interrogatoire– Symptômes– ATE, Hémorragies– Suivi du traitement AVK (carnet)– Prévention de l'endocardite

• Auscultation• Comparative

• ECG, Radio de thorax

• Biologie

Suivi des Porteurs de ProthèsesSuivi Cardiologique Annuel

Echographie des Prothèses

• Fonctionnement normal– Gradient, fuites physiologiques

Evaluation comparative ++

• Pathologie (ETT, ETO)• Thromboses

– obstructives ou non-obstructives

• Dégénerescence de bioprothèse– signes directs– signes indirects (sténose, fuite)

• Fuite paraprothétique

• Endocardite

Echographie des Prothèses

• Limites ETT– réverbérations : faux +, faux -– cônes d'ombre : faux –

• Supériorité ETO– valve mitrale– valve aortique

• partie postérieure mal vue en ETT• partie antérieure mal vue en ETO ++

Suspicion d'endocardite ETO de première intention

• EchocardiographieProthèseCardiopathie de base

– en cas de modification– Bioprothèses

– Après 5 ans en position mitrale– Après 7 ans en position aortique

– Systématique : pas de consensus(recommandation IIb ACC / AHA)

• Bilan post-opératoire• 1 mois après la sortie de l'hôpital • Clinique, ECG, RX, biologie, ETT

Suivi des Porteurs de Prothèses

• Le suivi est avant tout clinique

• Evénements sont liés à la prothèse– Mécanique: prévention++ et dépistage– Bioprothèses: dépistage – Endocardite: prévention, dépistage précoce

• Nécessité d'une évaluation précise de référence (3 mois post-op)

Conclusion

• Appliquer les recommandations

• Les améliorer…