Suppurations anopérinéales de la maladie de crohn

place de l’échoendoscopie

N. Sakhri, J. Mammeri, A. Bousseloub

Hôpital Central de l’Armée

Sixième rencontre autour des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin 09 Novembre 2011 CHU Mustapha

Introduction

Particularités des suppurations anopérinéales de la maladie de crohn (SAP de la MC):

• Complexité anatomique

• Évolution récidivante ,multiples traitements chirurgicaux, remaniements anatomiques anorectaux

• Rectite inflammatoire associée

Pré requis:

• Anatomie: appareil sphinctérien anal/ espaces cellulo-graisseux péri-anorectaux

• Activité de la MC sus-jacente

• Sévérité des symptômes

• Modalités diagnostiques: intérêts et limites

• Options thérapeutiques: médicales et chirurgicales.

Introduction

Patrick Atienza . fistules ano-périnéales réfractaires de la maladie de crohn gastroenterol clin biol 2007;31:404-411

Diagnostic des SAP de la MC

• Examen sous anesthésie générale (E/AG)

• Imagerie pelvienne par résonance magnétique (IRM)

• Échoendoscopie anorectale (EE)

• Échographie périnéale transcutanée (en cours d’évaluation)

• Fistulographie (abandonnée)

• Tomodensitométrie pelvienne (indication rare)

validés

SAP de la MC qu’attendre de l’imagerie?

• les sites des orifices primaires et secondaires

• la topographie des trajets fistuleux et des collections

• l’état de l’appareil sphinctérien

Si insuffisance

- Absence de cicatrisation, récidive, aggravation

- Troubles de la continence.

Ne pas oublier que:

Orifices primaires non pectinéaux (ulcérations)

Trajets inhabituels

Tous types d’abcès, fistules, associations: possibles

Même langage: classifications

SAP de la MC qu’attendre de l’imagerie?

Classification de Parks (1976):

pas spécifique, plus anatomique (le sphincter externe = repère)

Classification physiopathologique de Hugues et Cardiff (1978, 1992):

spécifique de la MC mais difficile à utiliser.

peu reproductible.

pas validée (pas d’études prospectives).

Classifications

Jérôme filippi et all.Prise en charge des lésions ano-périnéales au cours de la maladie de crohn en 2010. Hepato-gastro et oncologie digestive vol. 17 supplément 4, septembre 2010

Classification de l’American Gastroenterological Association (AGA) la plus pratique

• Les fistules simples:

- Basses: superficielles, intersphinctériennes ou

transsphinctériennes inférieures.

- Un seul orifice externe, non abcédées.

- Pas de lésion rectale active.

- Sans fistule rectovaginale ni sténose anorectale.

• Les fistules complexes: cas contraires.

Classifications

Jérôme filippi et all. Prise en charge des lésions ano-périnéales au cours de la maladie de crohn en 2010. Hepato-gastro et oncologie digestive vol. 17 supplément 4, septembre 2010

EE anorectale: matériels, principes

EE anorectale: matériels, principes

Selon la fréquence (5, 7.5, 12, 20)

7.5 MHz : Résolution=01mm

Champ=05 cm

Image anatomique détaillée de la région

Technique simple, rapide ( 10-15 mn)

Peu coûteuse, pas d’effets secondaires.

- V. de PARADES et all L’échographie endocavitaire dans les suppurations anales: le poids des mots, le choc des photos... Acta Endoscopica V. 34 - N° 1 – 2004

• EE rigide / EE souple:

coût modéré, bonne qualité d’image CA

• Sondes linéaires / radiales :

Linéaire: meilleur suivi des fistules sur coupe sagittale

Radiale: meilleure évaluation des sphincters, la m.e.e des orifices primaires, des collections intersphinctériennes et intramurales.

La combinaison des deux plans est sans doute la meilleure.

EE anorectale: matériels, principes

Marc Barthet et all .Imagerie des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D52-D60

• EE en trois dimensions (3D):

- Coupes axiales 0.2–0.3mm sur 35mm de longueur = 175 images parallèles.

- possibilité de relecture collégiale.

EE anorectale: matériels, principes

- M. Giovannini. S. Ardizzone. Anorectal ultrasound for neoplastic and inflammatory lesions. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 20, No. 1, pp. 113–135, 2006

• Examen en ambulatoire

• Préparation: + lavement évacuateur

• Position: gynécologique, décubitus latéral

• Sédation: inutile (sauf douleurs )

• Voie: endorectale, endovaginale (sténoses)

Procédure: Examen proctologique (TA, TR, TV) + endoscopique

Les images Us sont étudiées au retrait

Corrélation anatomo-échographique.

EE anorectale: procédure

V. DE PARADES et all Les défects sphinctériens anaux en endosonographie Acta Endoscopica V. 32 - N° 1 – 2002

• Canal anal moyen:

EE anorectale: canal anal normal

• Canal anal moyen:

EE anorectale: canal anal normal

EE anorectale: canal anal normal

• Canal anal distal ou MA:

• Canal anal proximal

EE anorectale: canal anal normal

• Jonction anorectale

- Radiale (transversale) 1. Bas rectum. 2. Jonction anorectale

- Linéaire (sagittale) 3.

1 2

EE transvaginale

3

Francesca Berton et all , Sonography of Benign Conditions of the Anal Canal, Toronto General Hospital, University of Toronto.2007

Orifice primaire: sur la ligne des cryptes ou sur ulcérations.

(O.P + collection intersphinctérienne antérieure)

EE anorectale: SAP de la MC

Orifice primaire sur la ligne des cryptes

(trajet intersphinctérien postéro gauche)

Orifice secondaire avec granulome polypoide (bas rectum)

EE anorectale: SAP de la MC

• les trajets fistuleux: zone hypoéchogène, mal limitée, parfois centrée par des bulles d’air (spots hyperéchogènes)

Intérêt particulier:

1) Fistule superficielle ou sous muqueuse

2) Fistules intersphinctériennes

3) Fistules transsphinctériennes

4) Fistule recto et anovaginale (courtes)

Difficultés:

Trajets supra ou extra sphinctériens.

EE anorectale: SAP de la MC

1) Fistule sous muqueuse antérieure (bas rectum-JAR)

F. sous cutanée marginale F. sous cutanée péri anale

2) Fistules intersphinctériennes antérieures (medio anales)

Fistules intersphinctériennes (medio anales)

Fistules intersphinctériennes postérieures (c.a. Proximal)

3) Fistules transsphinctériennes

4) Fistule recto et anovaginale

4) Fistule recto et anovaginale

Cas difficile: trajets supra, extra sphinctériens,

ischio rectales en fer à cheval

• les collections: hypoéchogènes, en continuité avec les trajets fistuleux, leur échogénécité peut varier selon leur contenu.

Intérêts: lésions proches de la sphère anorectale

- collections intramurales.

- collections intersphinctériennes.

Difficultés: lésions supralévatoriennes ou du petit bassin qui

sortent du champ d’exploration.

EE anorectale: SAP de la MC

- V. DE PARADES et all l’échographie endocavitaire dans les suppurations anales : le poids des mots, le choc des photos... Acta endoscopica v. 34 - n° 1 – 2004 - V. DE PARADES et all. L’imagerie dans la maladie de crohn anopérinéale acta endoscopica volume 30 - N° 5 – 2000

Collection sous muqueuse Sous cutanée marginale

Collection intramural

Collections intersphinctériennes

Collection intersphinctérienne

Collections extra sphinctériennes

Collections péri anales ou ischio anales superficielles

Collection complexes, fer à cheval, supralévatoriennes

• Intérêt particulier:

- diagnostic différentiel:

fistule / suppuration non fistuleuse

(bartholinite, maladie de Verneuil, sinus pilonidal infecté, furoncle)

- suppuration sous-fissuraire.

- douleurs inexpliquées: suppuration non détectée par l’examen clinique

EE anorectale: SAP de la MC

Marc BARTHET et all .Imagerie des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D52-D60 collection sous fissuraire postérieure

• L’état de l’appareil sphinctérien:

- Défect complet ou lésion sphinctérienne:

interruption de la continuité de l’anneau musculaire

- cicatrice fibreuse ou défect partiel:

modification localisée de l’échostructure du muscle.

sensibilité et spécificité proches de 100%.

un intérêt médico-légal chez les patients multi-opérés

EE anorectale: SAP de la MC

-V. de PARADES et all L’échographie endocavitaire dans les suppurations anales ; Acta Endoscopica V. 34 - N° 1 – 2004 -V. DE PARADES et all Les défects sphinctériens anaux en endosonographie Acta Endoscopica V. 32 - N° 1 – 2002 -Marc BARTHET et all .Imagerie des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D52-D60

- V. DE PARADES et all Les défects sphinctériens anaux en endosonographie Acta Endoscopica V. 32 - N° 1 – 2002 -Marc BARTHET et all .Imagerie des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D52-D60

• Surveillance du traitement médical:

- Infliximab (S0, S10, S24):

risque de récidive (persistance du trajet fistuleux malgré la

fermeture des orifices primaire et secondaire) [9,10,11]

modalités thérapeutiques (trt continu ou discontinu) [12,13,14]

- Immunosuppresseurs, antibiotiques[12]

• Guider le traitement chirurgical:[13,14,15,16]

Perop(bloc): drainage, mise en place des sétons

Post op: ablation ou non du séton ( liquide et inflammation autour du séton)

EE anorectale: Évaluation de la réponse thérapeutique dans SAP de la MC

Examen sous anesthésie générale (E/AG)

- le « gold standard » si opérateur expérimenté

- le premier temps de toute chirurgie réglée des SAP

Inspection + anuscopie, peroxyde d’hydrogène, bleu de méthylène.

Palpation + cathétérisme des trajets fistuleux

Mais: - l’anesthésie diminue le tonus sphinctérien =

identification difficile des muscles.

- Faux négatifs: 30% des abcès et 26% des fistules.

Intérêts:

Meilleure approche: antennes superficielle + endocavitaire: [1]

• Trajets actifs

• différencier inflammation, collection/ tissus cicatriciels.

• Analyse des espaces celluleux péri-anorectaux.

• Réalisable en cas de sténose

Perspective: évaluation de la réponse à l’infliximab. [2,3]

L’IRM dans les SAP de la MC

1.Steve Halligan, Gordon Buchanan. MR imaging of fistula-in-ano. European Journal of Radiology 47 (2003) 98/107 2.Oliver Schaefer and all. Differentiation of Perianal Fistulas with Digital Subtraction Magnetic Resonance Fistulography. Inflamm Bowel Dis Vol.11, N° 4, April 2005 3.C. Savoye-Collet.et all. Fistulizing Perianal Crohn’s Disease: Contrast-enhanced Magnetic Resonance Imaging Assessment at 1 Year on Maintenance Anti-TNF-alpha Therapy. Inflamm Bowel Dis 2010;000:000–000

Limites:

• Accès souvent difficile

• Les orifices primaires sont difficiles à repérer

• Moins sensible: -fistules intersphinctérienne courte et anovaginale

-l’évaluation des lésions sphinctériennes

-Trajets inactifs

L’IRM dans les SAP de la MC

Frank Makowiec, Michael Laniado, Ekkehard C. Jehle, Claw D. Claussen, and Michael Starlinger. Magnetic Resonance Imaging in Perianal Crohn’ s Disease. Inflammatory Bowel Diseases, Vol. 1. No. 4, 1995

Études ayant comparé l’apport de l’EE à l’IRM dans l’évaluation des SAP

Auteur (référence) Lunniss Hussain Orsoni

Nombre de patients (n) Type d’étude Technique d’EE Technique d’IRM

20 Prospective Sonde rotative antenne externe

28 rétrospective sonde rotative antenne endo-anale

22 Prospective sonde sectorielle antenne externe

Performances dans l’évaluation des : — orifices primaires — trajets fistuleux — collections

idem idem IRM > EE

IRM > EE IRM > EE idem

EE > IRM EE > IRM EE > IRM

V. DE PARADES et all. L’imagerie dans la maladie de Crohn anopérinéale Acta Endoscopica Volume 30 - N° 5 – 2000

Auteur (référence) Rociu Malouf Matsuoka

Nombre de patients (n) Type d’étude Technique d’EE Technique d’IRM

22 rétrospective Sonde rotative Antenne endo-anale

52 Prospective Sonde rotative Antenne endo-anale

5 Rétrospective Sonde rotative antenne externe

Performances dans l’évaluation du : — sphincter externe — sphincter interne

IRM > EE IRM > EE

idem EE > IRM

EE > IRM ?

Études ayant comparé l’apport de l’EE À l’IRM dans l’évaluation de l’appareil sphinctérien.

V. DE PARADES et all. L’imagerie dans la maladie de Crohn anopérinéale Acta Endoscopica Volume 30 - N° 5 – 2000

• Les deux techniques sont opérateur-dépendantes.

• le choix d’un opérateur ayant une excellente connaissance de l’anatomie anorectale et de la MC importe davantage que le choix de la technique: l’expérience locale de deux examens.

• L’examen sous anesthésie générale reste indispensable: valeur diagnostique et thérapeutique

• L’utilisation de ces techniques pour l’évaluation de la réponse thérapeutique n’est pas recommandée

EE/IRM

1.Marc BARTHET et all .Imagerie des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D52-D60 2.M. Giovannini. S. Ardizzone. Anorectal ultrasound for neoplastic and inflammatory lesions. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 20, No. 1, pp. 113–135, 2006 3.Jérôme Filippi et all.Prise en charge des lésions ano-périnéales au cours de la maladie de Crohn en 2010. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 17 supplément 4, septembre 2010

- suppurations complexes

- collections ischio-anales, supralévatoriennes.

- Tissus cicatriciels /inflammations, collections

- sténose

- l’évaluation des sphincters. - orifices primaires. - Fistules recto, anovaginales - Collections et fistules intersphinctériennes et intramurales

IRM EE

+ E/AG

L’ association de deux des trois = Sensibilité 100%*+

Ce qu’il faut retenir

-Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM et al. A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn’s perianal fistulas. Gastroenterology 2001; 121: 1064–1072. - Jérôme Filippi et all.Prise en charge des lésions ano-périnéales au cours de la maladie de Crohn en 2010. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 17 supplément 4, septembre 2010