Lésions anopérinéales de la maladie de Crohn

Marie TROMPETTE – DES

Dr Patrick ATIENZA –Service de Proctologie médico-interventonnelle

Groupe Hospitalier Diaconesses-Croix Saint-Simon

11 février 2011

Lésions anopérinéales de la maladie de Crohn (LAPMC)

• Les LAPMC sont présentes chez 50 % des MC symptomatques depuis 10 ans

• 3 patents sur 4 ateints de maladie de Crohn seront concernés par une manifestaton infammatoire anale

• Survenue variable :– 20 % précèdent les lésions intestnales : analyse histologique systématque de toute lésion opérée– 20 % accompagnent les lésions intestnales– 60 % suivent les lésions

• Incidence augmente avec les lésions intestnales distales ateinte rectale retrouvée chez 75 % des sujets avec des LAP

• Symptômes : douleurs 40%, suintement 45%, incontnence 10%, dyschésie 3%

• Traitement médical et chirugical : difcile et décevant

• But : éviter la proctectomie (10 à 15%)

____________________________________________________________________________________

Critères pronostques de sévérité maladie de Crohn

N = 1123 5 ans

Predictors of Crohn’s Disease. Beaugerie et al. Gastroenterology 2006

OR IC

Âge supérieur à 40 ans 2,1 2,2-4,4

Recours aux cortcoïdes à la 1ère poussée 3,1 1,3-3,6

Présence de LAP 1,8 1,2-2,8

Les LAPMC primaires

1 . Les lésions primaires

• Elles sont le refet de l’actvité de la maladie de Crohn et relèvent de traitement médical.

– pseudomarisques : épaisses, oedémateuses, témoin d’une suppuraton endocanalaire

– pseudofssures (larges)

– ulcératons

– lésions cutanées granulomateuses : maladie de Crohn ou de Verneuil ?

____________________________________________________________________________________

Les LAPMC secondaires2. Les lésions secondaires

• Favorisées par les poussées de la maladie de Crohn• Peuvent évoluer pour leur propre compte • Peuvent relever d’un traitement chirurgical proctologique ou viscéral• L’associaton des lésions primaires et secondaires est fréquente

– Les abcès et fstules simples, complexes, rectovaginales

– Les sténoses anorectales

– Les cancers anorectaux sur LAPMC

Les types de fstules• Basses

– Inter ou trans-sphinctériennes inférieures– ano-périnéales

• Hautes – trans-sphinctériennes supérieures – supra-sphinctériennes – recto-vaginales

atteinte rectale

rectum sain

pas d’imagerie

imagerie

Fistules complexes• Associatons possibles :

– divertcules– trajets multples – fer à cheval

• Recherche du trajet délicate identfer le bon espace de difusion• Intérêt des exploratons complémentaires

Fistule intra-murale

• Ouverture spontanée dans le rectum

• Piège diagnostque fréquent : examen externe normal

Physiopathologie fstuleuse diférente

• Abcès ou fstules anales non spécifques

– Processus infecteux

– avec

– processus infammatoire secondaire

• Fistules anales Crohniennes

– Processus infammatoire/fbrosant

– avec

– processus infecteux secondaire

– Cicatrisaton rétractle et sténosante (50%)

Partcularités des fstules anales de la MC

• Orifce(s) primaire(s) partculier(s) : ulcératons

• Origine sus-jacente ? Ateinte rectale ?

• Plusieurs niveaux : haut et bas

• Espaces de difusions inhabituels

• Lésions associées : sténose, fbrose

• Hétérogénéité des lésions (sinus suppurants)

• Associatons médico-chirurgicales dans la prise en charge

proctologiques des fstules de LAPMC

Classifcaton de Cardif - UFS

Descripton précise Nature des lésions Sévérité des lésions

Utlisée dans études

Pas de classifcaton parfaite : ne prend pas en compte le retentssement fonctonnel (gêne) Score PDAI

– présence d'une douleur– retentssement sur l'actvité– caractéristques de la LAP– retentssement sur l'actvité sexuelle

Problème des études : groupe de patents très hétérogènes (fstule transsphintériennes inf ≠ recto-vaginale)

Etudes comparant même type de fstule

Répartton des LAPMC

Examens complémentaires

• Examen sous anesthésie au bloc opératoire

• Echographie endo-anorectale 3D

• IRM pelvienne

Examens complémentaires• Examen sous anesthésie au bloc opératoire permet de :

– Repérer le trajet fstuleux – Drainer – Traiter lésion associée

• Echographie endo-anorectale (EEA 2D et 3D)– Bilan suppuraton chronique

• Difusion transsphinctérienne : zone hypoéchogène, longitudinale, canalaire– Etat sphinctérien – Divertcules adjacents

• L’EEA 3D est très performante dans les suppuratons anorectales– Durée brève– Qualité de l’image

• Limites :– Opérateur-dépendant– patent douloureux (sonde endocanalaire)

• Si sténose, voie vaginale• VVP 91% +- Injecton d'eau oxygénée ou air

IRM• Méthode de référence : VPP 87% Concordance IRM / per op : 86% à 97% Schwartz Gastroenterology 2007

• Permet l’étude précise des trajets fstuleux et des abcès face à un examen clinique limité (sténose)

• Indicatons :

– Fistules hautes et complexes, récidivantes• Analyse des espaces cellulo-graisseux• Rapport avec les structures musculaires

• Permet un bilan de référence inital systématque avant :– mise en place d’un traitement par ant-TNF– chirurgie de reconstructon (absence de processus suppuratf résiduel)– rétablissement de la contnuité digestve

• Possibilité de diférencier les lésions infammatoires évolutves des lésions cicatricielles

• Score IRM d’extension anatomique et d’actvité : • score de Van Assche• quantfe la sévérité de la maladie de Crohn• rarement utlisé en pratque

Séquence T2 : degré et extension de l’infammaton (tssus graisseux sous cutané)

Traitements médicaux

Traitements inefficaces Traitement d’efficacité à démontrer

Traitements d’efficacité probable

ou possible

Traitement d’efficacité démontrée par des essais contrôlés dans les fistules

de la MC

• Corticoïdes• 5-ASA

• Oxygénothérapie hyperbare (adjuvant ?)

• Métronidazole• Ciprofloxacine• Azathioprine/6-mercaptopurine• Méthotrexate• Ciclosporine• Tacrolimus•Thalidomide

• Infliximab• Adalimumab• Certolizumab

Antbiotques

pas d’essais contrôlés

Brandt et al Gastroenterology 1982 Jakobovits Am J Gastroenterol 1984 Mc Kee et al Dis Colon Rectum 1996 Turunen et al Scan J Gastroenterol 1989

MétronidazoleFlagyl

CiprofoxacineCifox

Efcacité

Amélioraton 85% 75%

Réponse complète et soutenue 25-50% ?

Durée minimale de traitementpour efcacité tt

3 mois 3 mois

Posologie 1 à 1,5 g/j 1g/j

Tolérance Médiocre (neuropathie périphérique sensitve dans 50% des cas à 6 mois)

Bonne (tendinopathies)

Rechutes à l’arrêt du traitement 60% > 50%

Analogues des purines Azathioprine : Imurel® 2 à 2,5 mg/kg/24h

Pas d’étude contrôlée Méta-analyse de 5 essais contrôlés dont le traitement des fstules était un objectf

secondaire Placebo n = 29, AZA/6-MP n = 41 réponse 21% placebo vs 54% AZA/6-MP Pearson et al Ann Intern Med 1995

Une série ouverte (objectf primaire) Korelitz et al Dig Dis Sci 1985 Guérison des fstules dans 39-54% des cas

Délai d’acton long 3 mois

• 6-mercaptopurine : Purinethol® 1 à 1,5 mg/kg/24h 1 essai randomisé contre placebo (n=83)

Present et al NEJM 1980 Fermeture des fstules 31% vs 6% placebo Réponse au-delà de 3 mois chez environ 50 % des malades Fermeture au bout de 12 à 24 semaines

ES : pancréatte aigue (3%), hépatte, allergie, infecton, leucopénie, lymphome

Ciclosporine

• Pas d’essai contrôlé

• 11 essais ouverts disponibles

• Perfusion contnue de 4 mg/kg/24h

• Taux de réponse global inital 80% en 7 jours

• Problèmes : – ES fréquents et potentellement graves– Rechutes fréquentes (80%) lors passage par voie orale

Tacrolimus

• Prograf ® 0,1 à 0,3 mg/kg/j

• 1 seul essai vs placebo

• Réponse : 43% tacrolimus vs 8 % placebo (p=0,01)• Mais :

– Rémission : pas de diférence signifcatve : 10 % vs 8 % (p=0,1) – Pas de diférence en terme de qualité de vie

• Efcacité discutée

• ES : insufsance rénale, insomnie, paresthésies, tremblements

Sandhorn et al Gastroenterology 2003

Autres traitements

• Thalidomide (efet ant-TNF )– 50 à 100 mg/j– Données insufsantes– Séries ouvertes– ES : somnolence, neuropathie périphérique, TVP, EP

• Oxygénothérapie hyperbare– Hypoxie/hyperoxie– Néoangiogénèse– Cicatrisaton

Infiximab

• Rémicade ® Ac monoclonal chimérique (75% humain)• AMM pour LAP• Traitement simultané des lésions anopérinéales et intestnales (ateinte rectale

75 % des cas)• Drainage des fstules avant mise en route traitement

• Étude Infiximab + Séton vs Infiximab seul (n=32)– Réponse initale 100% vs 82,6% p= 0,014– Taux de récidive 44% vs 79% (p=0,001) Regueiro et al IBD 2003

• Efet rapide (2 à 4 semaines)• Tarissement des écoulements

Infiximab Essai randomisé

94 patents ayant une maladie de Crohn fstulisante dont 90% fstules péri-anales

Traitement d’ataque Infiximab vs placebo Protocole S0, S2, S6 5 mg/kg (comme MC luminale)

Résultats : Fermeture de + de 50% des fstules 68% vs 26 % Fermeture toutes fstules 55% vs 13 % (p = 0,04)

Délai d’acton rapide : 2 semaines

AMM août 1999 : Infiximab dans maladie de Crohn fstulisée ayant résistée au traitement conventonnel : ATB, drainage, immunosuppresseurs

Present et al New England 1999

Infiximab : traitement d’entreten Etude ACCENT II multcentrique randomisée double aveugle contre

placebo

306 patents ayant une maladie de Crohn fstulisante 93% fstule périanales Traitement d’ataque : 5mg/kg S0, S2 et S6

195 patents répondeurs : Perfusion toutes les 8 semaines 5 mg/kg Suivi 54 semaines

Résultats : Perte de réponse à 14 sem placebo vs 40 sem Infiximab p = 0,001 à S 54 :

Fermeture de + de 50% fstules 23 % vs Infiximab 46 % p=0,001

Fermeture de toutes les fstules 19% vs Infiximab 36 % p=0,009

Sands BE New Eng J Med 2004

46% Infiximab23% Placebo

Réponse à S 54

Fermeture de toutes les fstules à S 54

36 % Infiximab19% Placebo

Adalimumab

• Humira® Antcorps monoclonal IgG1 ant-TNF humain, administraton par voie sous-cutanée• Étude CHARM

– Traitement d’ataque : 80 mg à S0 et 40 mg à S4 : réponse : diminuton CDAI ≥ 70 points) puis randomisaton– Traitement d’entreten : adalimumab 40 mg (à la demande ou hebdomadaire) vs placebo

• 117 patents avec fstules (113 ayant fstules périnéales drainées au moment de l’inclusion) : – 70 groupe adalimumab– 47 placebo

• Résultats :• Fermeture complète fstules : 33 % groupe adalimumab vs 13 % groupe placebo à S 56 (p = 0,016)• 90 % stable à deux ans• Problèmes :

– étude non dédiée (objectf secondaire)– analyse de sous-groupe– faible efectf

• Efcace sur les fstules périnéales si intolérance ou échappement à l’Infiximab• Toutefois augmentaton doses d’Infiximab (10mg/kg) plus efcace que l’adalimumab

Colombel Gastroenterology 2007, Gut 2009

Certolizumab

• Cimzia ® Fragment Fab’ humanisé (95 %)• Étude PRECISE II• Méthode :

– n = 108– Traitement d’ataque : 400mg S0, S2 et S4– Répondeurs (CDAI diminuton d’au moins 100 points)– Randomisaton à S6 patents ayant fstules– N= 58– 28 certolizumab ( 400mg/ 4 semaines) vs 30 placebo

• Résultats :• Fermeture complète des fstules S 26 : 36% vs 17% placebo (p = 0,038)• End point : fermeture ≥ 50% fstules non signifcatf : 54% vs 43 % (p = 0,069)

Schreiber et al Aliment Pharm Ther 2011

Immunosuppresseurs• Recommandatons : associaton traitements médicaux et chirugicaux

– immunosuppresseur• ateinte infammatoire ano-rectale modérée non ulcérée • fstule complexe drainée sans infammaton ano-rectale

– ant-TNF • toute suppuraton drainée, associée à une ateinte infammatoire ano-rectale • ano-rectte sévère ou ulcérée, même sans fstule associée

• Ne pas négliger les antbiotques associés à la chirurgie les premières semaines

• Pas d’associaton Immunosuppresseurs et ant-TNF – pas d’augmentaton de l’efcacité clinique– augmentaton du risque infecteux– risque lymphome T (8 cas de lymphome T hépato-splénique associaton Infiximab par azathioprine

ou 6-mercaptopurine avec 6 décès sur 8)

Durée d’obtenton d’une réponse clinique des traitements médicaux dans les fstules ano-périnéales de la MdC

1 sem2 sem 10 sem4 sem 12 sem 24 sem

InfiximabAdalimumabCertolizumab

Ciclosporine. Tacrolimus

Antbiotques

6 MP/Azathioprine

Bressler B., Sands B.E. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24,1283-93.

8 sem

Méthotrexate

Les traitements chirurgicaux des LAPMC

• Les traitements chirurgicaux proctologiques :- extra-péritonéaux et réalisables par voie naturelle- préservent au mieux l’anatomie de la contnence anale

• Evacuaton d’abcès • Drainage de toute fstule complexe avec ou sans abcès• Sténose

• Objectf : stabiliser la maladie suppuratve pour optmiser le traitement médical

• Les traitements chirurgicaux viscéraux : - imposent un abord péritonéal

- consttuent un recours ultme aux échecs des traitements proctologiques

La fstule est-elle vraiment réfractaire ou récidivante?

Principales causes de fstules récidivantes

• Traitement chirurgical incorrect ou inadapté• Défauts techniques

– défaut de prise en charge (incision simple, néo-trajet, erreur d’orifce primaire)– erreurs diagnostques (maladie de Verneuil, suppuraton cutanée)– erreurs techniques– soins post-opératoires imparfaits

• Pathologie sous-jacente méconnue– tuberculose anorectale– dégénérescence des fstules de la MdC

• Traitement médical incorrect– mauvais contrôle de l’infammaton– traitement inadapté, inefcace, sous-dosé. Mauvaise observance. Résistance.

• Traitements médicaux et chirurgicaux mal coordonnés– absence de pose de séton– ablaton trop précoce du séton

Erreurs techniques• Erreur de drainage :

• ignorance d’un divertcule• espace de difusion partculier

22

3311

Divertcule fosse ischionale

Fistule en Y

Fistule en fer à cheval

Traitement des fstules anopérinéales réfractaires de la MdC

• Traitement chirurgical correct. Interventons proctologiques

– Séton prolongé– Lambeau d’avancement (Flap)– Colle biologique– Cas partculier des fstules anovaginales

. Interventons viscérales– Dérivaton fécale par iléostomie (orifce large, diarrhée, avant proctectomie)– Résecton iléale proximale : Hartmann bas (dégénérescence du moignon)– Proctectomie (14 % des LAPMC évoluant depuis 2 ans)

• Traitement médical adapté– Les antbiotques– Les immunosuppresseurs et immunomodulateurs

• Traitements médicaux et chirurgicaux coordonnés– Ablaton du séton pertnente

Séton prolongé Ablaton du sétonDrainage : temps primordial Evite la récidive des abcèsSurtout si trajet long (orifce primaire

postérieur)Toujours de première intentonEpargne sphinctérienne (non sectonnant)Fermeture de la fstule 10-60% après

retraitRécidive 15-60%

Timing non clairement établi dans la litérature

Avant la 3ème perfusion d’Infiximab

Drainage prolongé, non serrant, et dégressif par brin

Si seuls les gaz passent par le trajet geste interventonnelParfois laissé en place plusieurs mois (délai d’efcacité de certaines molécules)

Lambeau d’avancement• Méthode plus invasive, après drainage, sous nutriton parentérale

– dissecton lambeau muco-musculaire– résecton de l’extrémité distale comportant l'orifce fstuleux – suture de la musculeuse rectale

• Epargne sphinctérienne• Indicatons :

– absence d’actvité ano-rectale ou de sténose– fstule ano-vaginale

• Efcacité : 50 à 75%

Joos J.S. et al. Am Surg. 1998

Colle biologique

_Loungarath R. et al. Dis Colon Rectum. 2004

Etude multcentrique, randomisée, contrôléeEfcace dans les fstules anales de la maladie de Crohn sans symptômes intestnauxN = 77Fermeture à 16 semaines (40-50%)

Etude sur fstules complexesMaladie de Crohn sous-groupe (1/3)Efcacité de 30%

• Méthode reproductble, peu invasive• Epargne sphinctérienne• Indicaton : trajet, fn, long, unique• Efcacité 50%

Grimaud J. et al. Gut. 2006

Plug• Obturaton du trajet par cône de sous-muqueuse de porc lyophilisé biodégradable

• 2airement colonisé par cellules, fbres

• Remplacées par tssu de cicatrisaton en 3 à 6 mois

• Coût élevé > 700 euros • Risques :

• expulsion du dispositf (17%) • survenue d’un abcès possible si le trajet n’a pas été convenablement drainé (21 %)

• Efcacité : 13 à 87 % (83% 1 étude LAP)• 1 seul essai contrôlé• HAS décembre 2009 a estmé insufsant le service atendu dans les fstules

anopérinéales complexes (pas de remboursement)

Colle biologique : efcacité similaire et coût moins élévé

Garg P Colorectal Dis 2009

Traitements chirurgicaux viscéraux

• iléostomie ou colostomie de dérivaton – favorise la cicatrisaton des LAP opérées ou non– risque : laisser en place stomie initalement temporaire : LAP souvent

évoluées ou actves

• proctectomie pour LAP = amputaton abdominopérinéale– ne peut être envisagée qu’en cas d’échec des autres traitements, médicaux

ou chirurgicaux– lorsque les phénomènes septques ou le retentssement sur la contnence ne

sont plus contrôlables

Arbre décisionnel pour la prise en charge actuelle des fstules anopérinéales réfractaires

de la MC

1. Fistulotomie si basse2. Colle, lambeau si haute3. Si échecs 1-2 assimiler

aux fstules complexes

Echec du traitement

Traitement d'entretien parazathioprine/6-MP

± Infiximab

Succès du traitement

Antibiothérapie et azathioprine/6-MPEnvisager l'infiximab

Fistule simple sans atteinte rectale

Traiter comme une fstulecomplexe

Echec du traitement

Traitement d'entretien parazathioprine/6-MP

± Infiximab

Succès du traitement

Antibiothérapie et azathioprine/6-MPet infiximab

Fistule simple avec atteinte rectale

1. Methotrexate2. Ciclosporine3. Tacrolimus/Thalidomide4. Exclusion/Proctectomie

Echec du traitement

Traitement d'entretien parazathioprine/6-MP

et Infiximab

Succès du traitement

Transformation en fstule(s) simple(s)Mise en place de seton(s) sans striction

Lambeau, colle, drainage prolongéAntibiothérapie, azathioprine/6-MP et Infiximab

Fistule(s) complexe(s)

Historique et examen cliniqueEndoscopies (activité de la MdC)

Examen sous anesthésieImagerie(s) si fstule complexe

AdalimumabCertolizumab

Les fstules anorectovaginales de la MC (FAVMC)

• Les fstules recto-vaginales

• Les fstules ano-vaginales

• Les fstules ano-périnéales antérieures

Points partculiers des FAVMC• Altératon importante de la qualité de vie• Double retentssement sur la contnence fécale et sur la sexualité

(dyspareunie: 60 %)• Mode de révélaton souvent trompeur (« pseudo-Bartholinite »)• Appartennent aux lésions secondaires de la MC = fstules

complexes• L’ateinte rectale est, comme pour les autres LAPMC, fondamentale• Traitement médico-chirurgical :

– traitement médical transformé par les ant-TNF– traitement chirurgical partculier au sein des fstules anales

• Le traitement de la FAVMC est-il justfé ?– les fstules FAVMC minimes (ne laissant passer que les gaz)– les fstules FAVMC associées à des LAPMC majeures et

réfractaires

Traitement des FAV• Partcularités :• Résultats médiocre de la colle, du plug et du drainage prolongé• Efcacité de l’Infiximab (ACCENT II)• Lambeau d’abaissement endorectal +++

– si pas de sténose anorectale basse– si muqueuse non infammatoire (rare)

• Lambeau d’abaissement par voie vaginale• FAVMC avec perte de substance importante :

– interpositon dans la cloison rectovaginale d’un lambeau issu de la grande lèvre = lambeau de Martus

• transpositon et interpositon du gracilis = apport d’un adducteur de la cuisse

Sténose anorectale de la MC• Touche le canal anal ou le bas rectum• Pas toujours symptomatque (selles diarrhéiques) • Ne doit être traitée que

– lorsqu'elle devient gênante– chirurgie des lésions associées

• Le traitement peut être – dilataton au doigt réalisée au besoin sous AG– dilataton instrumentale (bougies, ballonnet)– incision radiée

• Complicaton des dilatatons :– infecton– abcès – fstule

• Les sténoses symptomatques conduisent plus fréquemment que les autres lésions ano-périnéales à une amputaton abdomino-périnéale du rectum

Dégénérescence d’une maladie de Crohn anorectopérinéale

• Incidence relatve du cancer anal plus élevée sur maladie de Crohn/populaton générale (1)

Risque de cancer x 20 fois celui de la populaton générale (ano-colorectaux)• Carcinome épidermoïde ou adénocarcinome• Durée de la MC : 8 à 27 ans

Incidence d’un cancer sur une fstule crohnienne : 0,7% (1) Durée moyenne de la MC avant la survenue d’un adénocarcinome anorectal (1) : 23 ans

• Origine glandulaire de l’adénocarcinome > muqueuse rectale dans la maladie de Crohn (2)

indicaton à traiter toute fstule• Y penser quand traitement inefcace • Risque à long terme sous traitements médicamenteux ?

• Relaton non clairement établie• Rôle de l’infammaton chronique

• Surveillance voire biopsies sous AG

(1) Ky A. et al. Dis colon Rectum. 1998(2) Wong NA et al. Histopatholgie. 2002

Conclusion

• Histologie de toute lésion anopérinéale opérée

• Les progrès de l’imagerie anorectale améliorent la prise en charge des formes hautes et complexes

• Diférencier fstules anopérinéales de la MC récidivantes et réfractaires

• Le traitement des fstules réfractaires de la MC demeure délicat et médico-chirurgical

• Leur meilleure prise en charge est due plus aux nouvelles molécules (Humira, Cimzia) qu’aux nouveaux procédés interventonnels (plug)

• L’ateinte rectale et les lésions associées sont d’un intérêt pronostque majeur

• Surveillance régulière (efets secondaires médicamenteux, risque d’échappement thérapeutque, cancérisaton tardive)

* Topstad D.R. et al. Dis Colon Rectum. 2003

Diapo 1Diapo 2Diapo 3Diapo 4Diapo 5Diapo 6Diapo 7Diapo 8Diapo 9Diapo 10Diapo 11Diapo 12Diapo 13Diapo 14Diapo 15Diapo 16Diapo 17Diapo 18Diapo 19Diapo 20Diapo 21Diapo 22Diapo 23Diapo 24Diapo 25Diapo 26Diapo 27Diapo 28Diapo 29Diapo 30Diapo 31Diapo 32Diapo 33Diapo 34Diapo 35Diapo 36Diapo 37Diapo 38Diapo 39Diapo 40Diapo 41Diapo 42Diapo 43Diapo 44Diapo 45