Prise en charge chirurgicale de la maladie de crohn chez l’enfant et l’adolescent

Sid idris N, Hail K, Chenibet A, Ouaret DJ, Boukrouh K, Baazizi BN, Tertag A, L.Khelifi L. Guettouche L., Chaou K . Clinique Chirurgicale B

Gamar L, Boucekkine , Berkane . Clinique de gastro entérologieT, Belbouab A . Pédiatrie

CHU Mustapha Alger

Introduction

• Adulte jeune

• Enfant et adolescent 10 %*

• Rarement avant 10 ans

• Tableau clinque tableau d’appendicite aigue

• Diarrhée plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte (91 % versus 65 %)***

• Retard de croissance signe révélateur++++

• Localisation fréquente iléo colique

• LAP (25 -30%) (premiére année de vie ) superposable chez l’enfant et chez l’adulte **

• gravité ++++ (CRHON COLIQUE)

*cizard JP. Gastrornterologie Pdiatrique, 2eme édition. Paris: flammarion Medecine Science, 2000;p 354-78;**Pigneur B, et al. Natural history of Crohn’s Inflamm Bowel Dis 2010 ; 16 : 953-61.*** Griffiths AM. Specificities of inflammatory bowel disease in childhood.Bailleres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004 ; 18 : 509-23.

Meilleur élément de surveillance

Anomalie de la vélocité de croissance

Vitesse de croissance staturale

Activité de la maladie Efficacité du traitement

Retentissement sur la croissance staturo – pondérale et le développement pubertaire

Sévérité de la maladie (1)malnutrition

Diminution des apports

Malabsorption intestinale

Perte intestinale

Interaction médicamenteuse

Corticothérapie prolongée / forte dose (2)

Objectifs

ressortir les particularités de la maladie de crohnchez l’enfant et l’adolescent

Place de la chirurgie dans le traitement de la maladie de crohn chez l’enfant et l’adolescent

Étude rétrospective observationnelle

5 années 2011 – 2016

25 patients pris en charge au niveau de la clinique chirurgicale B du CHU Mustapha pour une maladie de crohn compliquée

15 femme ; 10 homme

Age moyen = 17 ans (12 – 20ans)

Matériels et Méthodes

64%

36%

Le retentissement pondéralde la maladie de crohn

amaigraissement non amaigraisement

Résultats

Résultats

0%

20%

40% 32%

8%16%

12%8%

4%12%

8%

Motif de prise en charge chirurgical

12% +fistule

8% + abcés + fistule

50% -> sténose

Inferieurà 6mois

6mois à 1 an

1 à 2 ans 2 à 3 ans 3 à 4 ans 4 à 5 ans Supérieurà 5 ans

Non précis

5 1 4 2 0 3 2 8

Délai entre diagnostique et prise en charge chirurgicale

Résultats

6 patients opérés dans la même année ( 5 avant le 6éme mois )

Résultats

Entéroscopie Echographie Coloscopie Scanner

Faite 18 14 16 18

Confirme le diagnostique

16 13 14 18

Examens complémentaires

6 patients (25%) échographie /scanner /association

Abcès ++++

18 Patients trepiedScanner + échographie +colonoscopieÉchographie +Scanner +enteroscopie

1 patient Entéro IRM

Siege des lésions

Iléon

76%

Iléon

8%

Iléo coecale

68%

Colon

32%

Colon droit

4%

Sigmoïde

12%

Pancolite

( 2 LAP)

16%

Résultats

0%

20%

40%

60%

80%

100%

4% 8%

84%

8%

Taux d’albumine

Résultats

Moins de 10% avait un taux inferieur à 30 g/l

1 seul patient20 -25 g/l

Coléctomie sub totale +double stomie

Résultats

8%

92%

Patient sous corticothérapie

sous corticoide sans corticoide

2

17

12 2

1

02468

1012141618

Geste éffectuésVoie d-abord laparotomie ( 2/3 Sous ombilicale)

Résection iléo caecale 68%

Colectomie sub totale 2 colite aigue grave

Colo proctéctomie 2 LAP destructive

Résultats

résultats

4 stomies

16%

LAP

Stomie définitive

2 (8%)

Colite aigue grave

Stomie transitoire

2 (8%)

84%

16%

oui Non

Rétablissement de continuité 21 patients (84%)

Iléo colique droit 80% ( 76 % T/L)Iléo iléal 1

Iléo rectale 1Iléo transverse 1

Colo colique 1

résultats

Suite opératoires

Compliquées

4%

Simples

96%

Décès

0%

1 fistule entéro cutanée

Débit inf à 100 cc/j

Tarie au 10éme jour post op

•Taux d’albumine Supérieur à 30•Pas de prise de corticoïde

•Absence d’ abcès •Amaigrissement

Pas de critères de YAMAMOTO

résultats

Anatomopathologie

Confirmation diagnostic 88%

Diagnostic redressé 12%

1 patient tuberculose2 Patient RCUH

Durée Inf à 7jrs 7 à 15jrs 15 à 21jrs Sup à 21jrs

nombre 15 6 3 1

Séjour post opératoire

4 patient (16%)séjour sup à 15 js

2colectomie sub totale

2 AAP

Stomies+++++

résultats

Folow up

3 mois 6 mois 1 an

Douleur absente absente absente

Malaise digestif absent absent Absent 96%Présent 4%

Reprise pondérale + ++ +++ (2 - 6 kg)

Reprise sociale bonne bonne bonne

Schéma corporel satisfait satisfait Satisfait ( 2 LAP)

Réhospitalisation pas pas pas

Satisfaction quasi-totale à 1 an

Discussion

Retard de croissance ++++ (signe révélateur )

La prévalence du retard de croissance au moment du diagnostic (23 et 36%).difficile à apprécier raison de critères mal définis. (1)

(1)Vernier-Massouille G,et al . Gastroenterology. 2008;135:1106-13

(2) Sipponen T, et al . Scand J Gastroenterol. 2010;45:325-31

Sipponen T (2010)étude chez 50 enfants et

adolescents (2)

ralentissement de la VCS chez 46% des sujets avant l'apparition des symptômes

chez 88% au moment du diagnostic

La surveillance de la VCS est essentielle au cours de l'évolution d'une MICI traitée.

Discussion

(1)Carvalho R, Hyams JS. Semin Pediatr Surg. 2007;16:164-71

Entéro IRM ++++ ( 1 patient notre série)

Apprécie l’étendue de la maladie surtout au niveau du grêle ( évaluation endoscopique classique difficile )Apprecie l’atteinte de la paroi digestive (épaississement pariétal). Recherche une hypervascularisation du mésentère inflammation (lipomatose mésentérique) . (1)

Suspicion de maladie de crohn chez l’enfant une intradermo-réaction à la tuberculine et tout autre test diagnostique à la recherche d’une tuberculose

++++ (pays endémique)Notre série : 1 patient

Discussion

Les lésions ano-périnéales ++++ impact le plus négatif sur la qualité de vie.

L’ iléostomie pour contrôler des MC ano-périnéales réfractaires améliore la qualité de vie (1)

Facteurs de mauvais pronostic (2) jeune âge

lésions ano-périnéalesl’utilisation des corticoïdes ++++

(1)Kasparek MS,. Et al Dis Colon Rectum. 2007; 50: 2067-74.

(2)Beaugerie L, Seksik P, Nion-Larmurier I, Gendre JP, Cosnes J. Predictors of Crohn's disease. Gastroenterology. 2006;130:650-6.

Discussion

Le traitement

TRT de l’adulte

son état nutritionnelde la localisation de la maladie de son extension

de son évolution

aspect nutritionnel ++++++++

acquisition de la puberté et la croissance, de maintenir la rémission,

d’assurer une qualité de vie satisfaisante

une scolarité ++++

Discussion

Le traitement médical +++++

La nutrition entérale +++ traitement de premier choix pour une poussée (1)

corticothérapie comme traitement d’attaque est évitée (ralentissement de la croissance)

Les anti-TNF retardent mais n’évitent pas une intervention de résection (2) ***

L’étude EPIMAD (404 enfants, âgés de 0 à 17 ans ) suivis pendant 52 à 124 mois (médiane 84 mois), a montré que 20 et 34% des patients avaient une intervention chirurgicale à 3 et 5 ans d’évolution

(1)Hartman C, et al, Isr Med Assoc J. 2008;10:503-7. (2) Leonor R,et al Int J Colorectal Dis. 2007; 22: 1037-41

Discussion

Une indication chirurgicale bien posée de résection intestinale économe

la moitié des enfants ou adolescents auront une intervention chirurgicale (1).

une rémission durable (2) Un rattrapage postopératoire de la vitesse de croissance est possible si la

chirurgie intervient à un stade pubertaire précoce (2)Mortalité nulleMorbidité faible

améliore la qualité de vie (3)

(1)Langholz E,et al . Scand J Gastroenterology 1997; 32: 139-47. (2)Singh Ranger G et al,. Pediatr Surg Int. 2006;22:347-52(3)Kasparek MS,. Et al Dis Colon Rectum. 2007; 50: 2067-74.

Conclusion

La prise en charge thérapeutique des enfants/adolescents atteints de maladie de Crohn diffère clairement de celle des patients adultes. centres pédiatriques spécialisés ayant une large expérience de cette maladie RCP +++

La prise en compte des problèmes nutritionnel ++++++

maladie aussi stabilisée que possible et le minimum de résections intestinales.

une croissance staturo pondérale et pubertaire optimale

la restauration d'un état nutritionnel le plus « normal » possible

Conclusion

Traitement médical++++++++

mais

de maintenir une croissance satisfaisante le contrôle de la maladie

la vie quotidienne beaucoup plus supportable hospitalisations plus rares

Les lésions ano-périnéales iléostomie améliore la qualité de vie

RetardéTraitement chirurgical

enfants sont moins stressés moins le risque de rechute