Stratégie Thérapeutique

PRISE EN CHARGE des ALGODYSTROPHIES

ou S.D.R.C. I

Syndromes douloureux régionaux complexes de type I

Médecine de la Douleur-Médecine PalliativeCentre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur

Anaesthesiologist seeking help. The Pain Clinic 1997; 10: 61

F 17ans. Entorse cheville G. Douleur aiguë. Plâtre 3 semaines ---> A.S.R.

1 : RRF + attelle de marche 4 mois, calcitonine

2 : RRF + bloc sympathique lombaire ... bloc IV brétylium ... phentolamine IV ... A.P.D.

3 : Sympathectomie lombaire chirurgicale ---> amélioration 3 semaines

4 : phénoxybenzamine ... baclofène ... TNT ...

5 : psychothérapie

6 : A.P.D. : A.L., clonidine, morphine, hydromorphone ...

7 : stimulation médullaire lombaire amélioration transitoire

Aucune amélioration en 12 moisA.S.R. controlatérale

Demande amputation !!!

Raja & Grabow Anesthesiology 2003

Algodystrophies

THERAPEUTIQUES

NON INTERVENTIONNELLES

INTERVENTIONNELLES

Algodystrophies

CALCITONINE : antalgique, anti-inflammatoire, antiostéoclastique

1 injection SC (IM) / jr pendant 15 à 20 jours

60% efficacité si administration précoce études non comparatives

calcitonine de porc : Calcitar® 160 UI

calcitonine de synthèse séquence Saumon :

Calsyn® 100 UI ou Miacalcic® 80 UI ou Cadens® 80 UI

calcitonine de synthèse séquence humaine : Cibacalcine® 0,50 mg

aucune différence entre les 3 …sauf tolérance générale

Algodystrophies

CALCITONINE : voie sous-cutanée

- efficacité variable / imprévisible

- pas d'effet préventif Riou et al Rev Chir Ortho 1991

- 100 UI / jour 3 semaines. Début précoce.

améliore douleur, œdème, mobilité articulaire à 3 semaines

NS vs. rééducation Gobelet et al Clin Rheum 1986

- effets adverses : effets émétisants +++ (---> prévention)

sensation chaleur cutanée intense (face, OGE)

JUILLET 2004 : suspension AMM (AFSSAPS)

Algodystrophies

A la suite de la réévaluation du rapport bénéfice/risque des spécialités pharmaceutiques injectables à base de calcitonine effectuée par le Comité des Spécialités Pharmaceutiques (CSP) de l'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (EMEA), les indications thérapeutiques et les schémas posologiques de ces spécialités ont été modifiés. Au vu des différentes études examinées, le CSP a conclu que ces spécialités n'ont pas apporté la preuve suffisante de leur efficacité thérapeutique dans 5 indications qui ne sont donc pas maintenues :- la prévention de l'ostéoporose postménopausique, - le syndrome de Sudeck (algodystrophie), - le traitement de la douleur provoquée par l'ostéoporose, - le traitement de l'ostéoporose postménopausique avérée - le traitement de la douleur due aux métastases osseuses. Toutefois, le CSP a considéré que le rapport bénéfice/risque de ces spécialités est favorable dans les 3 indications thérapeutiques suivantes : - prévention de la perte osseuse aiguë liée à une immobilisation soudaine, notamment chez les patients atteints de fractures ostéoporotiques récentes, le traitement de la maladie de Paget, le traitement des hypercalcémies d'origine maligne.

… :… l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (afssaps) attire l'attention des professionnels de santé sur l'arrêt de production et de commercialisation des spécialités dosées à 80 UI.

Communiqué de presse

23 avril 2004

Médicaments à base de calcitonine : modification des indications thérapeutiques et des schémas posologiques

Algodystrophies

AUTRES PROPOSITIONS : peu d'études contrôlées

* corticoïdes :

inconstants. Kozin et al Am J Med 1976

Recommandation générale DNP Kingery et al Pain 2008

* biphosphonates : pamidronate (Aredia® ) perfusion lente

15 mg/j pendant 10 jours Devogelaer et al J Bolet Min Res 1988

1 mg/kg pendant 3 jours Cortet et al Rev Rhum Mal Osteoart 1994

Résultats inconstants, imprévisibles

Algodystrophies

Algodystrophies

Algodystrophies

Algodystrophies

Algodystrophies

Le futur proche ???

THERAPEUTIQUES

NON INTERVENTIONNELLES

INTERVENTIONNELLES

Algodystrophies

Anaesthesiologist seeking help. The Pain Clinic 1997;10:61

F 17ans. Entorse cheville G. Plâtre 3 semaines ---> A.S.R.

1 : RRF + attelle de marche 4 mois

2 : RRF + bloc sympathique lombaire ... bloc IV brétylium ... phentolamine IV ... A.P.D.

3 : Sympathectomie lombaire chirurgicale ---> amélioration 3 semaines

4 : phénoxybenzamine ... baclofène ... TNT ...

5 : psychothérapie

6 : A.P.D. : A.L., clonidine, morphine, hydromorphone ...

7 : stimulation médullaire lombaire amélioration transitoire

Douleur

HyperalgésieAllodynie

OedèmeHypersudationAssymétrie t°

Bloc analgésique ?

Bloc sympathique ?

Raja & Grabow Anesthesiology 2003

TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES: TRAITEMENTS DE REFERENCE ?

BLOCS SYMPATHOPLEGIQUES REEDUCATION FONCTIONNELLE

Algodystrophies

BLOCS SYMPATHIQUES : post - ganglionnaires

TECHNIQUE A.L.R.I.V. Hannington-Kiff 1974

* guanéthidine : agoniste - adrénergique ; t 1/2 = 21 jours

efficacité maximale ? Glynn Br J Anaesth 1981

aucune "recommandation" concernant rythme et nombre de blocs

effets adverses mineurs : hypotension transitoire, céphalées et rash cutanés, fatigue

Contre-indications : artérite, phlébite, insuff. cardiaque / coronarienne

Obtention en France : non commercialisé. pas d'A.M.M.

Procédure A.T.U. nominative.

Algodystrophies

Prescripteur pharmacie AFSSAPS (service ATU) prescripteur & pharmacie

Intravenous regional guanethidine in the treatment of reflex sympathetic

dystrophy / causalgia : a randomized, double - blind study (n=20)

S Ramamurthy, J Hoffman and the Guanethidine study group

Anesth Analg 1995; 81 : 718-23

Groupe 1 : 4 IVRB = PGPP (1 bloc) (n=20)

Groupe 2 : 4 IVRB = PGGP (2 blocs) (n=20)

Groupe 3 : 4 IVRB = GGGG (4 blocs) (n=20)

Suivi à long-terme : aucune différence dans les scores de douleur.

( 6 mois) 35% patients ont une amélioration significative

Algodystrophies

Algodystrophies

Les blocs ont-ils un intérêt en phase tardive ???

OUI !!!

BLOCS SYMPATHIQUES : post - ganglionnaires

TECHNIQUE A.L.R.I.V.

* Autres agents :

buflomedil ( calcium channel blocker effect )

buflomedil + guanethidine

urapidil

reserpine, -bloquants, bretylate, stéroïdes ...

griséfuline .....

Algodystrophies

blocs du ganglion stellaire Techniques habituelles :--> à l’aveugle--> radio (repères osseux +/- opacification)

échographie

d’après Huntoon

Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique

Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique

ASA 2009 d’après S.Narouze, RCL 119

Sécurité accrue ???

Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique

Prévention des lésions :

- thyroïde et vaisseaux thyroïdiens

- artère vertébrale

- œsophage

ASA 2009 d’après S.Narouze, RCL 119

A : voie habituelle, antérieure paratrachéale "à l’aveugle" B : voie échoguidée

En pratique

Faisceau diagnostique (anamnèse, clinique, scinti) (in)efficacité des traitements antérieurs

M.S.Bloc stellaire

Bloc

guanéthidine10 mg

ATU

M.I.

Bloc

guanéthidine10-20 mg

+ Rééducation quotidienne

Pélissier, Viel Encycl Méd Chir Rééducation 2003

x 2 à 3 / semaine

+ massage-drainage

Corticothérapie orale2 semaines

Algodystrophies

Prise traitement antalgique avant prise en charge au centre de douleur : > 80% des patients

1. Antalgiques non opioïdes: paracétamol, AINS2. Antalgiques opioïdes faibles: dextropropoxyphène3. Antalgiques opioïdes forts: morphine LI, LP, codéine, nalbuphine4. Co-antalgiques: antiépileptiques, benzodiazépines, "anti-douleur neuropathique"

1

2

3

4

40%60%

1

17

33

49

65

81

97

113

GA

DIS

CO

R

020406080

100

GA DISCOR

Abassini, Viel et al AFAR 2006

CALCITONINE

54 / 134patients (40%)

Nombre injection calcitonine: 14/patient

Effets secondaires +++ (nausées, vomissements, gastralgie, flush..)

Algodystrophies

Prise en charge thérapeutique spécifique:

Anesthésie loco-régionale intraveineuse(54%)

Bloc ganglion stellaire (41%)

Bloc interscalénique (5%)

54%)41%)

5%)1

2

3

4

5

(5%)

(54%)41%)

Abassini, Viel et al AFAR 2006

Algodystrophies

Nombre total (médian) de blocs5,5 bloc/patient(3-23 bloc )

Durée de traitement : 37,75 joursPeut atteindre 8 mois: ASR froide

0

5

10

15

20

25

0 50 100 150

Series1

0

50

100

150

200

250

300

1 10

19

28

37

46

55

64

73

82

91

100

109

118

127

136

Abassini, Viel et al SFAR 2006

BLOCS SYMPATHIQUES : préganglionnaires Wilner 1993

abord péridural lombaire

ssi échec des blocs post-ganglionnaires et ganglionnaires

Anesthésiques locaux à faible concentration ( + morphiniques)

BLOCS SYMPATHIQUES : ganglionnaires

blocs nerveux tronculaires

efficacité analgésique à court terme

pas d'études contrôlées efficacité à moyen et long terme

Algodystrophies

Margić, Pirc Eur J Pain 2003

The treatment of CRPS involving upper extremity with continuous sensory analgesia

16 patients en échec thérapeutique

Bloc plexus brachial, bupivacaïne 0,125%-0,25%, 13 à 16 jours

efficacité analgésique à 36 mois : 81% bons résultats

AlgodystrophiesBLOCS TRONCULAIRES CONTINUS ?

Fousson A-S et al, Ann Fr Anesth Réanim 2010 : R051 (SFAR septembre 2010)

Place de l’ALR continue dans la prise en charge des SDRC (étude observationnelle)

21 patients en échec thérapeutique (3<6mois, 5 de 6 à 12 mois, 13>12 mois)

17 MS (plexus brachial) + 4 MI (KT poplité), ropivacaïne 0,1%-0,2%, 21 jours

suivi 12 mois : 24% guérison, 43% amélioration partielle, 33% récidive

PERMET REPRISE KINESITHERAPIE INTENSIVE

BLOCS SYMPATHIQUES : ganglionnaires

Membre inférieur ---> bloc chaîne sympathique lombaire

approche percutanée sous ampli

si lidocaine efficace ---> indications( limitées) blocs neurolytiques

45 à 60% succés

Stimulation médullaire Evidence-based review

Grabow et al Clin J Pain Nov 2003

Probablement efficace pour CRPS I stades B et C (15 études, séries cas cliniques)

Données cliniques limitées

Nécessité travaux prospectifs, comparatifs…

Algodystrophies

Pain Pract 2009

REEDUCATION FONCTIONNELLE

Algodystrophies

!!!

Rééducation fonctionnelle Rééducation fonctionnelle

Absence d’études contrôlées !!!

Bains écossais, drainage lymphatique, pressothérapie par manchons

mobilisations douces, intensive si analgésie efficace

manipulation active objets de forme élémentaire

mobilisation mais décharge si MI

Pas d’essais comparatifs

Consensus professionnel

Rééducation fonctionnelleRééducation fonctionnelle

Une seule étude méthodologiquement correcte : étude de Nimègue

Oerlemans et al Am J Phys Med Rehabil 1999 Oerlemans et al Pain 1999

135 patients, syndrome épaule-main, évoluant depuis moins d’1 an

1 groupe kinésithérapie, 1 groupe ergothérapie, 1 groupe contrôle avec prise en charge pbs sociaux uniquement

Dès 6 semaines, gain 50% sur douleur à l’effort (kiné > ergo)

A 3 mois, ROM en mobilisation active >>

A 1 an, résultats identiques pour kiné et ergo

Aucune différence qualité de vie à 1 an

• Prise en charge en rééducation

– Mobilisation douce et indolore

Rééducation fonctionnelleRééducation fonctionnelle

Algodystrophies

Raja & Grabow Anesthesiology 2003

Algodystrophies

CONCLUSIONS (I)

1. Pathologie fréquente : au décours d’interventions ou de traumatismes peu délabrants dans notre série : MS = Canal Carpien ( 220000/an en France )

MI = entorse de cheville ( 8000/jour en France )

2. Sous-estimation et retard diagnostique délai diagnostic : 30 jours

3. Diagnostic avant tout clinique, confirmé si besoin par scintigraphie osseuse 3 temps

4. Échec habituel des traitements antalgiques classiques

5. Excès persistant prescription calcitonine (chirurgiens, rééducateurs, rhumato.) : ancien AMM : 21 jours (dans notre série 14 jours); retrait AMM juillet 2004 cause retard prise en charge

6. Efficacité prise en charge spécifique : blocs sympathoplégiques (IV et stellaires) + kiné et physiothérapie + corticothérapie

Algodystrophies

CONCLUSIONS (II)

7. Réalisable en ambulatoire dans notre série : aucune hospitalisation

8. Pas de recommandations spécifiques dans la littérature franco et anglophone

Quel bloc ? Quel rythme ?

Combien de blocs ?

Algodystrophies

DES IDEES PLUS CONFORMES A LA REALITE !!! - «  ce n’est pas dans la tête »

- «  il existe des traitements efficaces » - «  n’arrêtez surtout pas la kinésithérapie »

- «  je vais confirmer par une scintigraphie 3 temps »- «  vous en avez pour un mois ou deux »

QUE D’IDEES FAUSSES !!! - «  c’est dans la tête »

- «  il n’y a pas de traitement » - «  arrêtez la kinésithérapie pour le moment »

- «  je vais vous prescrire des cures de calcitonine et de vitamine D avec du calcium »- «  vous en avez pour un an ou deux »

Algodystrophies

PEUT - ON LES PREVENIR ?

Algodystrophies

APPROCHE CHIRURGICALE

Sarangi et al J Bone Joint Surg 1993

64 adultes / fracture diaphyse tibiale

4 traitements : - plâtre ( + réduction orthopédique )

- enclouage centromédullaire

- fixation externe

- ostéosynthèse

---> Le développement d'une ASR est indépendant du type de traitement

Algodystrophies

APPROCHE CHIRURGICALE

Le développement d'une ASR est indépendant du type de traitement :

---> fixation interne et mise en charge précoce : aucune différence

(vs plâtre et mise en charge tardive ) Sarangi J Bone Joint Surg 1993

---> déminéralisation : aucune différence quel que soit le traitement

Rubin J Bone Joint Surg 1984 / Sarangi J Orthop Rheum 1992

---> mise en charge précoce vs tardive / fractures de cheville :

aucune différence Finsen et al Clin Orthop 1989

Algodystrophies

APPROCHE CHIRURGICALE

Field et al J Bone Joint Surg 1994

Incidence des ASR corrélée avec la pression régnant à l'intérieur

du plâtre après fracture de Pouteau - Colles

Codine et coll Main et Médecine orthopédique 1997

si le patient nécessite une immobilisation :

- plus courte est la durée, moindre est l' incidence d'ASR

- éviter les plâtres serrés

- contrôler les plâtres à intervalles réguliers

Algodystrophies

ANALGESIE PERIOPERATOIRE

Manning et al Current Review of Pain 1994

Compte tenu des mécanismes des C.R.P.S. :

---> prévenir la sensibilisation périphérique et centrale

= analgésie post-traumatique et périopératoire

= analgésie / zona, neuropathies, angiopathies ...

Comment conduire une étude prospective controlée ?

(analgésie vs pas d'analgésie !!! )

Algodystrophies

ANALGESIE PERIOPERATOIRE

A.L. bloquent conduction / fibres A et C

A.L. bloquent conduction / fibres sympathiques

Expérimentalement, les A.L. previennent œdème et allodynie mécanique

après stimulations plantaires itératives chez le rat

Fletcher et al Pain 1997

Algodystrophies

ANESTHESIE / ANALGESIE LOCOREGIONALES

Etudes rétrospectives

Sympathetically maintained pain after surgery may be prevented by RA

Viel, Pélissier, Eledjam Anesthesiology 1994

Preemptive epidural analgesia may prevent phantom limb pain

Schug, Burrell, Payne, Tester Reg Anesth 1995

A.L.R. (BPB) vs. A.G. fractures du poignet ---> NS incidence algodystrophies

Choquet et al Ann Fr Anesth Réanim 1996 (abstr)

Algodystrophies

Algodystrophies

REEDUCATION FONCTIONNELLE PRECOCE

---> mobilisation précoce postopératoire / post-trauma

---> possible uniquement si analgésie postop. / post-trauma efficace

Un programme précoce de rééducation fonctionnelle permet :

* une prévention efficace ? Codine et al Main et Méd Orthopédique 1997

* le traitement de l'ASR constituée, au stade précoce Ehrler Ann Chir Main 1995

Algodystrophies

ALGODYSTROPHIESSyndromes douloureux régionaux complexes

intervention chirurgicale chez un patient aux atcds d’algodystrophie

L’ALR modifie t-elle l’évolution?

• Quels agents anesthésiques ? Reuben et al J Clin Anesth 2004 ALRIV : lidocaïne vs lidocaïne + clonidine (1 mcg/kg) % récidive 74% vs 10% Surgery of the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: the use of IVRA with clonidine.

APD AL + clonidine : 2 cas cliniques favorables / prévention récidive Cramer et al J Foot Ankle Surg 2000 Preemptive analgesia in elective surgery in patients with complex regional pain syndrome: a case report.

Algodystrophies

ALGODYSTROPHIESSyndromes douloureux régionaux complexes

intervention chirurgicale à risque d’algodystrophie

L’ALR modifie t-elle l’évolution?

• Cure chirurgicale de la maladie de Dupuytren 4,4% à 40% algodystrophie postopératoire Sennwald J Hand Surg 1990 Prosser J Hand Ther 1996 A.L.R peut-elle prévenir l’algodystrophie Reuben Anesth Analg 2006

300 patients, Cure Dupuytren AG n : 100 bloc axillaire n : 96 ALRIV lido n : 48 ALRIV lido + clo n : 50

AG 24% bloc axillaire 5%ALRIV lido 25 % ALRIV lido + clo 6%

% algodystrophies p<0,01

Bloc axillaire : meilleure tolérance garrot, analgésie postopératoire

Algodystrophies