STRATEGIE DE REVASCULARISATION MYOCARDIQUE

Illustration par 2 cas cliniques

Philippe Lacoste – DESC CTCV 7 Oct.2011

1er Cas clinique : Mr H.R

- 58 ans (21-07-1953)- IMC: 25,1 (173cm/75kg) , 1,9 cm2

-antécédents: 1999, infarctus inférieur traité par angioplastie (stent nu Coronaire droite 2ième segment)

- facteurs de risque cardiovasculaire: tabagisme sevré (20 PA), hérédité (DC prématuré frère)

Histoire De la Maladie

-symptomatologie: dyspnée et angor d’effort

- scintigraphie myocardique: ischémie transmurale, réversible, territoire antéro-septale étendue, ainsi qu’une séquelle de nécrose inférieure.

Bilan pré-opératoire

-ECG: sinusal

- échographie cardiaque : FEVG 60%, pas de valvulopathie, pas de trouble de cinétique segmentaire.

- EDTSA : pas d’anomalie

CORONAIRE GaucheOAG 45 – craniale 25 (« double gauche »)

HR double gauche.wmv

CORONAIRE GaucheOAG 45-caudal 30 (« spider »)

Lésion non significative du tronc commun

HR spider.wmv

CORONAIRE GaucheOAD 30

Sténose significative de l’ostium de la première marginale

CORONAIRE Gaucheface – craniale 30

Sténose IVA prox, lésion de bifurcation IVA moy-1ère diag

CORONAIRE Gaucheincidence à 90

Sténose IVA prox, lésion de bifurcation IVA moy-1ère diag

CORONAIRE droiteOAG 30

Resténose intermédiaire Cdte moy (stent)Occlusion longue IVPSténose longue RVP

Ventriculographie

Altération globale FEVG 45%Hypokinésie modérée diaphragmatique

Résultats Coronarographie

TRI-tronculaire :-IVA: sténose serrée IVA proximale, sténose IVA moyenne, sténose 1ère diagonale- Cx: sténose 1ère marginale-Droite: sténose intrastent (2ième segment), occlusion 3ième segment

Problématique de revascularisation :- Patient jeune en pleine activité professionnelle- réseau extrêmement calcifié

GUIDELINES EACTS 2010indication for revascularisation in stable angina

CAD = coronary artery disease; CHF = chronic heart failure; FFR = fractional flow reserve; LAD = left anterior descending; LV = left ventricle; OMT = optimal medical therapy; VD = vessel disease

Stratégie de revascularisation

Prélèvements greffons: - artère thoracique interne gauche squelettisée- artère thoracique interne droite squelettisée- 2 greffons saphènes internes jambe gauche

4 pontages: - IVA distale par ATI gauche- 1ère marginale par ATI droite- 1ère diagonale par greffon veineux saphène (anastomose prox sur Aorte)- IVP par un second greffon veineux saphène (anastomose prox sur Aorte)

Intervention

• L’ensemble du réseau coronaire est excessivement athéromateux et calcifié

• La face inférieure du massif ventriculaire est le siège de séquelles étendues d’infarctus ancien avec de nombreuses plages de fibrose.

Devant la discordance échographie-ventriculographie, le doute a bénéficié au patient (âge), et nous avons proposé une revascularisation complète (avec pontage de l’IVP).

2ième CAS CLINIQUE

• Monsieur M P, né le 26/01/1932 • Antécédents : - Cardiopathie ischémique - AOMI (Angioplastie iliaque droite 2010) / Stenose

carotide interne gauche 80% ( indication de geste de revascularisation à distance) / Varices membres inférieurs avec dermite ocre sévère bilatérale.

- Facteur(s) de risque cardiovasculaire(s): Diabète de type 2 insuline, HTA, Tabac sevré

Histoire de la maladie

• Cardiopathie ischémique à bonne fonction systolique gauche depuis 2007.

• Angioplastie en 2007 IVA1, IVA2, bifurcation Cx-Mg (Stents nus) sur SCA ST-.

• SCA ST- en mars 2011 sur occlusion Mg1 => nouveau stent nu.• Récidive le 28 mars 2011: SCA ST+ latéral sur thrombose de stent =>

Stent nu dans le stent de la Mg1 + Stent nu sur la Diag1. => en attente d’un avis chirurgical sur Bordeaux.

• Récidive à nouveau le 26 avril à St-Nazaire (vacances) par un SCA ST- Tropo-: Coronarographie le 28/04 sur récidive de la douleur => diagnostic de dissection du Tronc Commun distal => Transfert USIC Nantes pour prise en charge chirurgicale.

GuidelinesSCA non-ST+

Les paramètres préopératoires

• Echographie préopératoire: FE=60%. Ventricule droit non dilaté. Valve mitrale: Insuffisance mitrale 1/4. Cinétique ventriculaire: Hypokinésie antérieure – latérale

• Echographie des troncs supra-aortiques: Sténose carotidienne gauche significative (>70%)

• .Coronarographie préopératoire: Tri-Tronculaire

Tronc communSténose proximale 50-70% du tronc commun.

Sténose distale >90% du tronc commun

Tronc communSténose proximale 50-70% du tronc commun. Sténose distale >90% du

tronc commun

IVASténose proximale >90% de l'interventriculaire antérieure.

Sténose 70-90% de l'interventriculaire antérieure moyenne et distale. Sténose 50-70% de l'artère bissectrice

Angioplastie pré-op: Stent nu IVA1 IVA2 et Cx-Marg1 en 2007 / Stent nu Mg1 le 13 mars 2011 / Stent nu Mg1 intrastent et Dg1 le 28 mars 2011

IVASténose proximale >90% de l'interventriculaire antérieure.

Sténose 70-90% de l'interventriculaire antérieure moyenne et distale. Sténose 50-70% de l'artère bissectrice

Angioplastie pré-op: Stent nu IVA1 IVA2 et Cx-Marg1 en 2007 / Stent nu Mg1 le 13 mars 2011 / Stent nu Mg1 intrastent et Dg1 le 28 mars 2011

CirconflexeSténose proximale <50% de la première marginale. Sténose proximale <50% de la seconde marginale

Angioplastie pré-op: Stent nu IVA1 IVA2 et Cx-Marg1 en 2007 / Stent nu Mg1 le 13 mars 2011 / Stent nu Mg1 intrastent et Dg1 le 28 mars 2011

CirconflexeSténose proximale <50% de la première marginale. Sténose proximale <50% de la seconde marginale

Angioplastie pré-op: Stent nu IVA1 IVA2 et Cx-Marg1 en 2007 / Stent nu Mg1 le 13 mars 2011 / Stent nu Mg1 intrastent et Dg1 le 28 mars 2011

Coronaire DroiteSténose proximale >90% de l'interventriculaire postérieure. Sténose 70-90% de l'artère rétroventriculaire postérieure

Problématique de revascularisation

• Lésions multiples et complexes sur réseau coronariens athéromateux+++ (dissection TC, resténose intra stent…)

• Varices et dermite ocre bilatérales

• Pontage marginal à réaliser en distalité

Stratégie de revascularisation

• Prélèvements greffons: - artère thoracique interne gauche squlettiséé- artère thoracique interne droite squelettisée- 1 artère radiale gauche- 1 greffon saphène cuisse gauche

• 4 pontages: 1. artère 2ème Marginale pontée par l'Artère Thoracique Interne

Gauche. 2. artère IVA pontée par l'Artère Thoracique Interne Droite. 3. artère bissectrice pontée par un greffon veineux saphène interne. 4. artère IVP pontée par l'artère radiale gauche.

Conclusion

• Stratégie de revascularisation dépendante de la topographie des lésions, mais aussi des greffons disponibles et des constatations per-opératoires.

• 1 constante: faire la revascularisation la plus complète possible, tout en prenant en compte :- le terrain (BMI, FEVG,…),- La possibilité d’associer une angioplastie complémentaire

Conclusion

• Problématique et pratique chirurgicale:

1. Quelles artères coronaires ponter ?indications devant coronarographie, écho, épreuve de stress…et les recommandations associés

2. Quels greffons?terrain,disponibilité (insuffisance veineuse), topographie, squelettisé? Radiale?...

3. Quel greffons pour quelles artères?stratégie du 2ième greffon mammaire (AMIDte dans sinus de theil?, Y?..)attitude devant des calcifications importantes, +/-endarteriectomie?

Parfois la problématique de revascularisation peut venir de…La voie d’abord :

merci