Stratégie de préservation de la fertilitéféminine · Protocole thérapeutique. Il a...
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Stratégie de préservation de la fertilité féminine
Pr. Catherine POIROT
Unité de préservation de la fertilité, CHI Poissy-St Germain, 20 rue Armagis,
78100 St Germain en Laye.
Université Paris VI, France.
� Années 1960, 1970 : Majorité des patientes mouraient de leur cancer
� Objectif premier : guérison du cancer
� Actuellement 63% des patientes et 3/4 des enfants et adolescents qui ont un cancer, survivent.
� Intensification des thérapeutiques
� Greffe de moelle
� ……..
INTRODUCTION
Prise en compte de l’effet des traitements sur la
fertilité féminine
ESSENTIEL
Avoir un enfant après un cancer
La préservation de la fertilitéféminine
� Thématique récente� Première moitié des années 1990
� Congélation d’ovaire : préservation de fertilité
� Techniques d’AMP : � Congélation d’ovocytes : 1986 (Chen) AMP
� Début 2000 : congélation d’ovocytes et préservation de la fertilité
� Congélation embryonnaire :1984 (Trounson) : AMP� 1990 : première grossesse (endométriose) (Racinet C et
al., 1990)
� Méta-analyse 2012 (Friedler)
� Thématique incontournable : soin
Préservation de la fertilité
� Indication princeps : Les traitements des cancers, tout ce qui ampute le nombre de follicules ovariens
� Pathologies : « altération prématurée de la fonction ovarienne »
Réglementation
� «En vue de la réalisation ultérieure d’une AMP, toute personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses
gamètes ou de tissu germinal, avec son
consentement et, le cas échéant, celui de l’un des titulaires de l’autoritéparentale, ou du tuteur lorsque l’intéressé mineur ou majeur fait l’objet
d’une mesure de tutelle, lorsqu’une prise en charge médicale est susceptible
d’altérer sa fertilité, ou lorsque sa fertilité risque d’être prématurément altérée »
� (Loi de Bioéthique, 2004)
Finalement : deux cadres
Prise en charge médicale susceptible d’altérer sa fertilité
� Le plus souvent urgence
� Bonne fonction ovarienne
� Intervenir avant les traitements
� Indications connues et d’autres à affiner
Lorsque sa fertilitérisque d’être prématurément altérée
� Pas urgent
� Fonction ovarienne pas forcément bonne
� Quand intervenir?
� Indications àdéfinir++++
Techniques de préservation de la fertilité
� Chirurgicales
� aGNRH
� Conservation embryonnaire
� Conservation ovocytaire
� Conservation ovarienne
Sa fertilité
a GnRHCryoconservation
ovocyte matureCryoconservation
Cortex ovarienCryoconservation
embryonnaire
Autres méthodes de préservation de fertilité féminine
Agonistes du GnRH
� Mécanisme : Suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire
� Action : inhibition de l’entrée en croissance des follicules
� Avantages
� Peu invasive
� Réversible
� Assez bien toléré
� Facilement accessible
� Très controversés
Cryoconservation embryonnaire
• Mariée ou vivant en couple• Stimulation de l’ovulation• Délai• Hyperoestrogénie • Problème éthique• Stade embryonnaire• Résultats : 20 % de grossesse/transfert
(AMP)
Congélation ovocyte mature
• Rare
• Stimulation de l’ovulation
• Hyperoestrogénie
• Pas de problème éthique
• Cellule prête à l’emploi
• Congélabilité
• Après MIV : pas de stim
• Résultats
Congélation ovocyte mature
Première grossesse 1986
DEPUIS 1997
� Taux de survie ovocytaire : 30 à 82%
Technique de fécondation : ICSI
� Taux de fécondation : 50 à 89%
GROSSESSES
Au total
� De 1986-2008� 308 bébés nés : ovocytes congelés
lentement
� 289 bébés nés : ovocytes vitrifiés
� 12 bébés nés « après les 2 méthodes »
� 327 autres bébés ont été colligés
� TOTAL : 936 enfants nés � 12 malformations (1,3%)
Noyes N et al. 2009
Résultats
� Congélation lente� 3,3% de grossesses par ovocyte congelé
� Vitrification� 6,8% de grossesses par ovocyte vitrifié
Résultats entre ovocytes matures vitrifiés et ovocytes frais
(Rienzi et al. 2010)
Ovocytes frais(120)
Ovocytes vitrifiés(124)
Taux de survie 96,8%
Taux de fécondation 83,3% 79,2%
% de Top embryons 52 51,6
Taux de grossesses cliniques/cycles
43,2% 37,5%
Taux d’implantation 20,4%
Pas d’infériorité de la
vitrification ovocytaire
Dans le cadre de la Préservation de la fertilité
� Peu de résultats
� Quelques « case reports » (Cobo A et al., 2013)
� 2 « congélation lente » ; 2 « vitrification », 1 « mixte »
� 1ère série (Garcia-Velasco JA et al., 2013)
� 340 patientes
� Le + souvent : 1 seule stimulation
� Vitrification ovocytaire
� 4 décongélations : 2 grossesses aboutissant à 1 naissance
Cryoconservation de cortex ovarien
� Avantages
� Nombreux ovocytes immatures
� Congélabilité
� Pas de stimulation de l’ovulation
� Peut être faite après le début de la chimiothérapie
� Age
� Inconvénients
� Prélèvement lors d’une intervention chirurgicale
� Peu de résultats en terme de grossesses
� Cellule non prête àl’emploi : Utilisations?
� Technique nouvelle
Résultats dans le cadre de la préservation de fertilité
Sa fertilité
Conservation embryonnaire
Conservation ovocytaire
Conservation cortex ovarien
**Méta-analyse (Friedler, 2012)-7 articles-218 patientes-1253 témoins-Moins d’ovocytes (10,8 vs 19)
** Courbière B, 201327% enfants/couple
Ovo mature6 naissances
Ovo maturé in vitroPas de grossesse
Au moins 46 enfants
DEUX situations
I-Traitements gonadotoxiques
� Pour qui ?
� Quelle(s) technique(s)?
II- Altérations prématurées de la fonction ovarienne
� Pour qui ?
� Quelle(s) technique(s)?
Haut risque Risque intermédiaire Faible risque ou sans risque
CyclophosphamideChlorambucilMelphalanBusulfanMoutardes azotéesProcarbazineRadiothérapie ovarienneTBI…..
AdriamycineCisplatine…..
Méthotrexate5-fluorouracileVincristineBléomycineActinomycine D……
Traitements et risque pour l’ovaire
d’après Sonmezer et al. 2006
Effets des traitements sur la fertilité féminine
� Stock défini et limité d’ovocytes
1,00E+02
1,00E+03
1,00E+04
1,00E+05
1,00E+06
0 10 20 30 40 50 60
Nom
bre
de f
ollic
ules
Age
Réserve ovarienne
« Cas simples »
� On fait ou on ne fait pas
� Effets sur l’ovaire de certaines chimiothérapies bien documentés
� Exemples� ABVD : on ne fait pas
� Traitement très gonadotoxiques (Busulfan) : on fait
Postpubère et adulte
� En théorie : toutes les techniques sont faisables
� Paramètre à prendre en compte :� Temps +++ : urgence au traitement
Si l’on a du temps
� Exposer à la patiente les différentes techniques de préservation de la fertilité
� Choix de la patiente
� Plusieurs techniques peuvent être faites pour la même patiente
� Balance Bénéfice/risque pour la fonction ovarienne� Bénéfices :
� Chances de grossesse naturelle après traitement
� Résultats de techniques de PF
� Risques :
� Des traitements
� Des techniques de PF
Ne pas être plus délétère avec les techniques de Préservation de la Fertilité qu’avec les traitements
Cas particuliers
� Tumeur hormono-dépendante� Pas de stimulation classique faisable
� Autres types de stimulation
� MIV
� Conservation d’ovaire si traitement gonado-toxique
Autres cas particuliers
� Longueur des traitements
� Chimiothérapie à effet inconnu sur l’ovaire
� ……….
Quel que soit le cadre
� Mettre en perspective les utilisations
� Embryons : couple
� Ovocytes
� Ovaires : risque de réintroduire la pathologie,…..
CAS par CAS
• Pas encore de consensus
• Discussion ++++ avec le médecin référent de la pathologie
• Délai
Patiente
� 26 ans
� Mariée
� 1 petit garçon de 1 an � PLAN OVARIEN :
� Date des premières règles : 14 ans
� Cycles entre 21 et 28 jours
� Sa grossesse 2 mois après l’arrêt de la CO
Histoire de la maladie
� mars- avril 1998 : ganglions sus claviculaires gauches� ORL : antibiothérapie pendant 3 mois et demi
� Mai juin 1998 : scanner thoracique et échographie cervicale : RAS
� Ponction ganglionnaire : RAS
� Fin octobre 1998 : diminution des GB� Scanner thoracique : ganglions médiastinaux
� Puis troubles respiratoires
� Mi novembre : retire ganglion : HODGKIN
Bilan
� Localisation sous diaphragmatique : MdH de stade III
� Protocole
� Contraception : Décapeptyl retard
Biologie de la Reproduction
� Première consultation :
1er décembre 1998
� Patiente très demandeuse, veut avoir d’autres enfants
� Protocole thérapeutique
� Il a été décidé de faire une hémi-ovariectomie pour préserver sa fertilité� (11 gros fragments et 5 petits
fragments)
Revient me voir en consultation en octobre 2010
� A eu une radiothérapie médiastinale
� Rechute en septembre 2000� Autogreffe : conditionnement par BEAM
Conclusions
� Effets connus
� Prise de décision le plus souvent complexe
� Nombreux paramètres à prendre en compte
� Cas par Cas
� Multidisciplinarité++++