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Sténose Aortique Sténose Aortique
ParParJosée MarcilJosée Marcil
Cours de Science de Base en Anesthésie8 septembre 2004
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PlanPlan
StatistiqueStatistiquePhysiologiePhysiologiePathophysiologiePathophysiologieSignes et symptômesSignes et symptômesDiagnosticDiagnosticConsidérations anesthésiquesConsidérations anesthésiques
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StatistiqueStatistique
25% de tous les patients avec mx valvulaire 25% de tous les patients avec mx valvulaire chroniquechronique
80% patients symptomatiques sont des hommes80% patients symptomatiques sont des hommes
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PhysiologiePhysiologie
• 3 valvules semi-lunaires• diamètre annulaire normal : 1.9 à 2.3 cm• surface valvulaire aortique normale: 2-4 cm2
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CausesCauses
CongénitaleCongénitaleValve bicuspideValve bicuspideValve unicuspideValve unicuspide
AcquiseAcquiseMaladie rhumatismale (Maladie rhumatismale (rheumaticrheumatic diseasedisease))Maladie dégénérativeMaladie dégénérativecalcificationcalcification
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PathophysiologiePathophysiologie
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sténose aortiquesténose aortique
obstruction éjection VGobstruction éjection VG
Surcharge de pressionSurcharge de pression
↑↑ masse du VGmasse du VG
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Révolution cardiaque normaleRévolution cardiaque normale
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Révolution cardiaque sténose aortique
Pression aortique
Pression VG
Pression oreillette G
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Événement précoceÉvénement précoce
↓↓ compliance VGcompliance VGcontractilitcontractilitéé maintenuemaintenue
↑↑ mméécanisme de prcanisme de prééchargecharge↑↑ contraction oreillette Gcontraction oreillette G
maintenance volume maintenance volume ééjection Njection N
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Événement tardifÉvénement tardif
↓↓ contractilitcontractilitéé
dilatation du VGdilatation du VG
↓↓ volume dvolume d’é’éjectionjection
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orifice petit↓
↑ pression sur paroi VG↓
HVG concentrique↓
↑ pression fin diastole VG↓
↓ flot sous-endocardique↑ demande O2 myocardique
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Histoire NaturelleHistoire Naturelle
Asymptomatique pendant plusieurs annéesAsymptomatique pendant plusieurs années
SymptomatiqueSymptomatiqueHaut taux de mortalitéHaut taux de mortalité
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Histoire naturelleHistoire naturelle
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SymptômesSymptômes
Présent lorsque obstruction est avancéePrésent lorsque obstruction est avancée
1)1) AngineAngine
2)2) SyncopeSyncope
3)3) DyspnéeDyspnée
4)4) Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque
C’est l’apparition des symptômes qui déterminera quand il C’est l’apparition des symptômes qui déterminera quand il faudra réparer la valvefaudra réparer la valve
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Signe de sténose aortiqueSigne de sténose aortique
Auscultation précordialeAuscultation précordialeMurmure d’éjection qui irradie à la base du couMurmure d’éjection qui irradie à la base du couMurmure de qualité musicale à l’apexMurmure de qualité musicale à l’apexClick d’éjectionClick d’éjectionB3 (tardif dans mx, si dilatation VG présente)B3 (tardif dans mx, si dilatation VG présente)B4 (tôt dans maladie , B4 (tôt dans maladie , ↓↓ compliance du VG)compliance du VG)
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Signe de sténose aortique (suite)Signe de sténose aortique (suite)
Dédoublement de B2 (cas sévère)Dédoublement de B2 (cas sévère)systole VG prolongée et alors valve aortique ferme après la valsystole VG prolongée et alors valve aortique ferme après la valve ve pulmonairepulmonaire
Souffle Souffle ↓↓ dans les cas de stdans les cas de stéénose snose séévvèèrere
DurDuréée du souffle est relie du souffle est reliéé àà la sla séévvééritritéé de de ll’’obstructionobstruction
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Signe de sténose aortique (suite)Signe de sténose aortique (suite)
PoulsPouls1.1. Pulsus parvus et tardusPulsus parvus et tardus
Pouls carotidien Pouls carotidien ↓↓ en amplitude et de duren amplitude et de duréée prolonge prolongééee
2.2. DDéélai dans le pouls brachiolai dans le pouls brachio--radialradial
3.3. Thrill sur carotide et nœud suprasternaleThrill sur carotide et nœud suprasternale
Palpation ApexPalpation ApexDéplacé latéralement (hypertrophie VG)Déplacé latéralement (hypertrophie VG)
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DiagnosticDiagnostic
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Radiographie pulmonaireRadiographie pulmonaire
VG proéminent sans dilatationVG proéminent sans dilatation
Dilatation racine aortique postDilatation racine aortique post--sténotiquesténotique
Calcification valve aortiqueCalcification valve aortique
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ECGECG
Hypertrophie ventricule GHypertrophie ventricule G
Bloc de branche gaucheBloc de branche gauche
Élargissement de l’oreillette GÉlargissement de l’oreillette GPeut faire FAPeut faire FA
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Echocardiographie et DopplerEchocardiographie et Doppler
Confirme maladie valvulaireConfirme maladie valvulaire
Le statut du ventricule GLe statut du ventricule GFonction et morphologieFonction et morphologie
Vélocité du flot par DopplerVélocité du flot par DopplerDétermine gradient valvulaireDétermine gradient valvulaireDétermine sévérité de l’obstructionDétermine sévérité de l’obstruction
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Classification de la sténose aortiqueClassification de la sténose aortique
Surface valvulaire (cmSurface valvulaire (cm22))3.0 3.0 –– 5.0 5.0 normalenormale1.2 1.2 –– 2.0 2.0 légèrelégère1.1 1.1 –– 0.8 0.8 modéréemodérée< 0.8< 0.8 sséévvèèrere
Gradient valvulaire (mmHg)Gradient valvulaire (mmHg)< 10< 10 normalnormal16 16 –– 3434 lléégerger3535-- 7575 modmodéérrééee> 75> 75 sséévvèèrere
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Considérations anesthésiquesConsidérations anesthésiques
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Généralité Généralité
1.1. Maintenir un rythme sinusal normalMaintenir un rythme sinusal normalVG est dépendant de la contraction auriculaire pour VG est dépendant de la contraction auriculaire pour assurer un volume de fin de diastole adéquatassurer un volume de fin de diastole adéquatÉviter tachycardie et bradycardieÉviter tachycardie et bradycardie
2.2. Éviter Éviter ↑↑ ou ou ↓↓ soudaine de RSVPsoudaine de RSVP↓↓: : ↓↓ Pression artPression artéérielle systrielle systéémique mique →→ ↓↓ flot sanguin flot sanguin coronariencoronarien↑↑: : ↓↓ volume volume ééjectionjection
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Généralité (suite)Généralité (suite)
33 Optimiser volume intravasculaire pour Optimiser volume intravasculaire pour maintenir un retour veineux et alors un maintenir un retour veineux et alors un remplissage du VG adéquatremplissage du VG adéquat
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Type d’anesthésieType d’anesthésie
Générale: adéquatGénérale: adéquat
Régionale: non désirée (rachis ou épidurale)Régionale: non désirée (rachis ou épidurale)Bloque SNP Bloque SNP →→ ↓↓ RSVP RSVP →→ ↓↓ retour veineuxretour veineux
↓↓↓↓ pression de perfusion des artpression de perfusion des artèères coronariennesres coronariennes
↓↓ischischéémie myocardiquemie myocardique
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PréPré--opératoireopératoire
Bonne hydratation pour éviter hypotension et Bonne hydratation pour éviter hypotension et ↓↓rréésistance vasculaire psistance vasculaire péériphriphéériquerique
AntibioprophylaxieAntibioprophylaxieContre dContre dééveloppement endocardite infectieuseveloppement endocardite infectieuse
VVéérifier anticoagulation si drifier anticoagulation si dééjjàà eu chx de eu chx de remplacement de la valve aortique ou FAremplacement de la valve aortique ou FA
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InductionInduction
Rythme sinusaleRythme sinusale
Éviter hypotensionÉviter hypotension
Éviter Éviter ↓↓ rréésistance vasculaire psistance vasculaire péériphriphéériquerique
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MaintenanceMaintenance
Combinaison protoxyde, volatil et opioïdeCombinaison protoxyde, volatil et opioïde
Éviter haute concentration de volatil car Éviter haute concentration de volatil car dépresseur myocardique et dépresseur myocardique et ↓↓ la rla réésistance sistance vasculaire pvasculaire péériphriphéériquerique
Bloqueur neuroBloqueur neuro--musculairemusculairePancuronium acceptable même si Pancuronium acceptable même si ↑↑ TA et poulsTA et pouls
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Maintenance (suite)Maintenance (suite)
Remplacement volume intravasculaire de façon Remplacement volume intravasculaire de façon rigoureuserigoureuse
Bradycardie, rythme jonctionnel: tx: atropineBradycardie, rythme jonctionnel: tx: atropine
FA: cardioversionFA: cardioversion
Peuve développer arythmie ventriculaire: LidocaïnePeuve développer arythmie ventriculaire: Lidocaïne
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ConclusionConclusion
Penser que tout patient, même si Penser que tout patient, même si asymptomatique, commence à avoir des asymptomatique, commence à avoir des mécanismes de compensation (hypertrophie du mécanismes de compensation (hypertrophie du VG, VG, ↓↓ compliance VG) et on doit garder en tête compliance VG) et on doit garder en tête les diffles difféérentes considrentes considéérations anesthrations anesthéésiques car siques car
Asymptomatique Asymptomatique ≠≠ BBééninnin
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RéférencesRéférences
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