Mémoire de DIU de Pédagogie Médicale

Année universitaire 2006/2007

Structuration de l’apprentissage au

laboratoire d’Hématologie :

Élaboration d’une maquette de DCEM

et évaluation initiale

Cécile LAVENU-BOMBLED

Orianne WAGNER-BALLON

Tuteur : Marc PREVEL

Faculté de Médecine Paris 12-Créteil Laboratoire d’Hématologie – Hôpital Henri Mondor

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Sommaire

I. Introduction ...................................................................................................... 3

II. Méthodologie ................................................................................................... 4

II.1. Maquette du futur stage ..................................................................................... 4 II.1.1. Élaboration de la maquette du futur stage ............................................................... 4 II.1.2. Population cible et durée du stage ........................................................................... 5 II.1.3. Méthodes et outils d’apprentissage proposés .......................................................... 6 II.1.4. Objectifs pédagogiques spécifiques du stage .......................................................... 8

II.2. Évaluation de la maquette du stage ................................................................. 10

III. Résultats et analyse ..................................................................................... 10

III.1. Présentation de la population « test » ............................................................ 10 III.1.1. Gestes spécialisés ................................................................................................. 11 III.1.2. Prescription ........................................................................................................... 12 III.1.3. Consultations spécialisées en Hématologie .......................................................... 12

III.2. Évaluation de la maquette de stage ................................................................ 13

III.2.1. Utilité du stage dans un laboratoire ...................................................................... 13 III.2.2. Durée du stage et disciplines partenaires ............................................................. 13 III.2.3. Objectifs pédagogiques spécifiques du stage au laboratoire ................................ 14 III.2.4. Utilité du livret d’accueil ...................................................................................... 17 III.2.5. Apport de l’évaluation de la progression des connaissances des étudiants .......... 18

IV. Discussion ..................................................................................................... 19

IV.1. « Population test » ........................................................................................... 19 IV.2. Méthodes et outils pédagogiques .................................................................... 19 IV.3. Maquette du stage au laboratoire ................................................................... 20

V. Conclusion ..................................................................................................... 21

Remerciements ................................................................................................... 22 Références .......................................................................................................... 22 Annexe 1 ............................................................................................................. 23 Annexe 2 ............................................................................................................. 25

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I. Introduction

L’augmentation constante du numerus clausus des étudiants admis au concours de

PCEM1 dans les facultés de médecine françaises pose le problème du nombre de stages en

service hospitalier universitaire pouvant les accueillir. La faculté de Médecine de Créteil-Paris

12 a ainsi vu son numerus clausus presque doubler en six ans, passant de 92 en 2001 à 155 en

2007. Dans l’avenir, ces promotions vont augmenter. Il faut donc pouvoir également accroître

le nombre de stages en parallèle. À la rentrée 2007/2008, 18 postes de stages supplémentaires

par rapport à l’année précédente vont être nécessaires pour les étudiants qui commencent leurs

stages hospitalo-universitaires de DCEM1. Or il existe actuellement non seulement une

insuffisance du nombre de lieux de stage sur le site, mais également une limitation du nombre

de postes offerts par stage, faute d’encadrants permettant un apprentissage correct. Il est donc

absolument nécessaire d’ouvrir de nouveaux postes pour les DCEM. De nouveaux lieux de

stage ont ainsi été recrutés, dont l’Hôpital militaire de Bégin. Les différents laboratoires de

biologie médicale pourraient être autant de lieux de stage formateurs pour les étudiants.

Cependant, à l’hôpital Henri Mondor, ils ne sont accessibles que sous forme de stages

optionnels, souvent méconnus des étudiants.

Compte tenu de ces éléments, il est envisagé d’offrir un terrain de stage au laboratoire

d’Hématologie de l’Hôpital Henri Mondor. Du fait de l’activité mixte de consultations, de

prélèvements spécialisés des patients et de réalisation des analyses biologiques, le laboratoire

d’Hématologie possède une position privilégiée à l’interface clinico-biologique qui paraît

propice à l’acquisition de compétences professionnelles utiles pour le futur prescripteur qu’est

l’étudiant en médecine. Les stratégies cognitives à maîtriser restant les mêmes quelle que soit

la discipline médicale abordée (médecine, chirurgie ou biologie) [1], les étudiants pourraient

bénéficier au laboratoire d’une formation tout à fait en synergie avec les formations

dispensées dans les autres stages de DCEM.

Pour être le plus efficace possible, il est souhaitable d’élaborer ce nouveau stage avec

une méthodologie intégrant des données issues des sciences de l’éducation, en structurant

d’emblée l’apprentissage, à travers les objectifs, les méthodes et les outils, mais aussi

l’évaluation. En effet, ces étapes d’évaluation, portant à la fois sur les étudiants et sur la

maquette de stage, permettent d’adapter en permanence les objectifs, les méthodes et outils

pédagogiques en fonction des besoins des étudiants. Ces évaluations doivent être mises en

place dès le stade d’élaboration de la maquette de stage [2].

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L’ambition de ce travail est de proposer un stage dans une discipline méconnue des

étudiants qui réalise paradoxalement les examens complémentaires parmi les plus prescrits

dans le domaine médical. Les deux objectifs de cette étude ont consisté, d’une part, à élaborer

la maquette de ce stage et, d’autre part, à l’évaluer. Ces deux objectifs sont en fait intriqués

puisque l’évaluation de la maquette a elle-même aidé à construire le stage.

II. Méthodologie

II.1. Maquette du futur stage

II.1.1. Élaboration de la maquette du futur stage

La volonté des enseignants était de faire participer les étudiants eux-mêmes à

l’élaboration de cette maquette de stage au laboratoire. Pour ce faire, la maquette initiale

réalisée par les enseignants a été évaluée par une « population test » d’étudiants qui ont

bénéficié d’une « formation test », version condensée du futur stage. L’ensemble des

différentes étapes de cette élaboration est schématisé dans la figure 1.

L’étape initiale de l’élaboration de la maquette était de définir les objectifs

pédagogiques spécifiques du stage. Les objectifs élaborés par les enseignants ont été évalués

par les étudiants de la « population test ». Parallèlement, les étudiants ont dû proposer des

objectifs qui ont été à leur tour reconsidérés par les enseignants.

Ces étudiants ont ensuite participé à la « formation test » d’une semaine au laboratoire.

Le temps imparti étant limité, cette semaine ne pouvait être qu’une version condensée de ce

que serait le futur stage. Les enseignants ont ainsi montré aux étudiants une grande partie des

activités du service dans lesquelles ils seraient impliqués et les éléments spécifiquement mis

en place pour leur apprentissage. Parmi ces derniers, figurerait une évaluation des

connaissances. Cette évaluation des connaissances, réalisée en début puis à la fin du futur

stage, permettrait d’apporter plusieurs types de renseignements. En premier lieu, elle servirait

à évaluer les connaissances initiales afin d’adapter l’enseignement dans le cadre d’une

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pédagogie individualisée (à l’étudiant et au groupe). De plus, elle permettrait de visualiser les

progrès faits par les étudiants en termes de connaissances et de réflexion. Dans ce contexte,

cette évaluation et/ou son différentiel pourraient participer à la validation et/ou à la note de

stage. Dans un deuxième lieu, cette évaluation permettrait l’amélioration permanente de la

maquette de stage. En effet, la reproductibilité des progrès reflèterait, en dehors des efforts

des étudiants, l’efficacité du projet pédagogique élaboré. A l’inverse, une absence de progrès

mettrait en avant une lacune ou une erreur de ce projet pédagogique, et donc entraînerait un

ajustement et/ou des modifications du projet pédagogique.

Un premier questionnaire (présenté en annexe 1) a été remis aux étudiants afin qu’ils

évaluent les objectifs et la maquette proposés. La première partie de ce questionnaire,

complétée avant la « formation test », était destinée à établir un portrait de la « population

test » et devait permettre de juger de l’intérêt que pourraient accorder à un stage en laboratoire

des étudiants en DCEM. C’est aussi à ce moment-là qu’il leur a été demandé de formuler

spontanément les objectifs pédagogiques qui leur semblaient pertinents. La deuxième partie

du questionnaire, complétée à l’issue de la « formation test », concernait, à travers des

questions plus ou moins directes, leur évaluation de la « formation test » et des objectifs

pédagogiques spécifiques proposés par les enseignants.

La « population test » a également été soumise à la répétition d’un questionnaire

d’évaluation des connaissances (présenté en annexe 2), avant et après la « formation test »,

comme le serait tout étudiant hospitalier en stage au laboratoire. Cette étape était nécessaire

pour que les « étudiants test » jugent la maquette de stage avec tous ses éléments. Pour les

enseignants, cette évaluation a été une source d’informations importantes qui ont permis de

valider globalement les choix d’objectifs pédagogiques préalablement faits par les enseignants

tout en repérant les lacunes. Ainsi, dès l’étape de « formation test », cette évaluation a permis

de juger de la pertinence du projet pédagogique dessiné, de réajuster ou de modifier les outils

et les temps impartis aux différentes activités prévues dans la maquette initiale.

II.1.2. Population cible et durée du stage

L’enseignement d’hématologie étant dispensé à la faculté de Médecine Paris 12-

Créteil entre la DCEM3 et la DCEM4, la population idéale pour ce stage au laboratoire doit

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être choisie parmi les étudiants hospitaliers de DCEM4. Ce stage, par défaut d’une durée

classique de quatre mois, serait partagé entre l’hémostase et l’hématologie cellulaire.

De façon cohérente, la « population test » a donc été mobilisée parmi les étudiants de

DCEM4 du service de Médecine interne, durant les mois de juin et juillet, après qu’ils aient

passé l’Examen Classant National, s’assurant ainsi de l’absence de facteurs conatifs parasites.

Le recrutement, après accord des chefs de service et de secteur, était basé sur le volontariat.

Trois étudiants du service d’Hématologie clinique (stage de DCEM4) se sont spontanément

présentés et ont intégré le groupe, après accord de leurs responsables de service.

Au total, dix étudiants sont venus passer une semaine de « formation test » répartie

entre l’hématologie cellulaire et l’hémostase. Ils ont été accueillis par groupe de deux ou trois

étudiants hospitaliers, reproduisant ainsi les conditions du futur stage.

II.1.3. Méthodes et outils d’apprentissage proposés

Différentes méthodes et outils d’apprentissage (listés dans le tableau 1) seraient

proposés au cours du futur stage. Ces méthodes et outils seraient adaptés selon l’évaluation

initiale des connaissances de chaque groupe d’étudiants hospitaliers débutant le stage.

Tableau 1. Méthodes et outils d’apprentissage proposés par les enseignants.

- Résolution de problèmes contextualisés (simulés ou réels)

- Interprétation de bilan d’hémostase et d’hémogramme

- Signature

- Consultation

- Observation

- Explication des principes de réalisation et visualisation des gestes techniques

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Figure 1. Stratégie d’élaboration de la maquette de stage au laboratoire d’Hématologie.

Enrichissement et stabilisation de la liste des objectifs spécifiques du stage

Élaboration des objectifs spécifiques du stage

Population cible

Méthodes et outils d’apprentissage adaptés par une évaluation initiale des connaissances

Maquette de stage de DCEM proposée

Objectifs spécifiques du stage

Évaluation de la maquette

Par les enseignants :

Évaluation des progrès induits

Par les étudiants :

Évaluation de la qualité du stage

Liste d’objectifs spécifiques du stage

Objectifs formulés

Enseignants

Évaluation Évaluation

« Population test »

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II.1.4. Objectifs pédagogiques spécifiques du stage

Nous avons tout d’abord établi des thèmes (listés dans le tableau 2) qui ont été

déclinés en objectifs pédagogiques spécifiques. Ces objectifs (listés dans le tableau 3) ne sont

spécifiques ni de l’hémostase, ni de l’hématologie cellulaire, mais ont été définis dans un

souci de transversalité entre les deux disciplines et procèdent d’un raisonnement clinico-

biologique commun.

Par la suite, cette liste d’objectifs serait remise aux étudiants lors du choix de stage.

Elle a été également distribuée aux étudiants à l’issue de la « formation test » en vue d’une

évaluation et d’un éventuel enrichissement.

Tableau 2. Thèmes proposés par les enseignants.

1. Principales recommandations de prescription d’analyses hématologiques

2. Démarche de résolution de problèmes biologiques

3. Lecture critique de prescriptions et résultats

4. Évaluation du degré d’urgence et/ou de gravité d’une anomalie

5. Principes et conseils thérapeutiques

6. Visualisation de gestes techniques spécifiques

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Tableau 3. Liste des objectifs spécifiques proposés par les enseignants. 1. Principales recommandations de prescription d’analyses hématologiques.

- Comprendre les informations nécessaires au laboratoire d’hématologie pour fournir le maximum de résultats utiles le plus rapidement et au moindre coût. - Être capable de juger de l’inutilité d’une prescription dans le temps.

2. Lecture critique de prescriptions et de résultats.

2.1. Lecture critique de prescription. - Pouvoir reconnaître une demande d’analyse non pertinente. - Être capable d’expliquer l’absence de pertinence d’une demande d’analyse. 2.2. Lecture critique de résultats. - Connaître les étapes pré-analytiques à respecter. - Être capable d’analyser l’évolution des paramètres étudiés par rapport aux antériorités du patient. - Être capable d’interpréter les résultats en fonction des renseignements cliniques fournis.

3. Démarche de résolution de problèmes biologiques.

- Être capable de rechercher de nouvelles informations cliniques si nécessaire. - Comprendre la demande du clinicien. - Connaître les analyses supplémentaires à réaliser pour apporter les éléments biologiques nécessaires à la résolution du problème diagnostique ou de prise en charge du clinicien.

4. Evaluation du degré d’urgence et/ou de gravité. - Connaître les anomalies qui nécessitent de prévenir rapidement le service clinique. - Être capable de demander les renseignements cliniques permettant de définir le niveau d’urgence.

5. Principes et conseils thérapeutiques. - Connaître le traitement des surdosages en AVK, héparine HNF et HBPM.

6. Visualisation de gestes techniques spécifiques. - Avoir vu pratiquer un myélogramme, un adénogramme et un temps de saignement. - Être capable d’expliquer le déroulement de ces gestes. - Connaître les indications, les « non-indications » et les contre-indications de ces gestes.

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II.2. Évaluation de la maquette du stage

Comme cela a été dit précédemment, les évaluations ont été d’emblée intégrées non

seulement à l’élaboration de la maquette, mais également dans le schéma de la maquette elle-

même. Ces évaluations bi-directionnelles (enseignants-étudiants et étudiants-enseignants) ont

été utilisées dans cette étude, d’une part, pour l’élaboration de la maquette du futur stage ; et

d’autre part, pour la validation de cette maquette. Par la suite, elles seraient utilisées de façon

régulière afin de réajuster cette dernière.

Les évaluations formatives réalisées au cours de cette étude ont servi à enrichir et à

stabiliser la liste des objectifs spécifiques du stage, à modifier la maquette et à évaluer les

progrès dans la population « test » (cf présentation des questionnaires paragraphe II.1.1.).

Le critère de jugement principal est basé sur les progrès potentiellement induits par la

« formation test ». Pour le reste de l’évaluation de la maquette, le stage simulé a été utilisé

pour repérer et corriger les anomalies et/ou difficultés qui n’auraient pas été envisagées.

Dans le futur stage au laboratoire, ces évaluations persisteront mais il ne sera toutefois

plus demandé aux étudiants de discuter les objectifs pédagogiques retenus. L’évaluation

initiale des étudiants ainsi que leur suivi pédagogique pourront néanmoins amener les

enseignants à modifier les objectifs pédagogiques spécifiques du stage.

III. Résultats et analyse

L’effectif d’« étudiants test » étant de petite taille, une analyse qualitative et

quantitative des réponses aux questionnaires remis au début puis à l’issue de la « formation

test » a été effectuée.

III.1. Présentation de la population « test »

Pour tenter de mieux connaître ces étudiants et pouvoir mieux comprendre leurs

réponses et leurs attentes, il leur a tout d’abord été demandé quelle(s) discipline(s) ils

souhaitaient exercer. À quelques mois de leur prise de fonction et à quelques semaines du

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rendu de leur choix de discipline, seuls trois étudiants savaient ce qu’ils souhaitaient faire : un

étudiant veut exercer en médecine interne et deux en médecine générale. Quatre hésitent

encore entre deux choix : une hésite entre neurologie ou rhumatologie, une entre biologie

médicale et médecine générale et deux entre pédiatrie ou médecine générale. Deux étudiantes

n’ont absolument aucune idée de leur devenir, ou en tout cas ne l’expriment pas, et une

étudiante a choisi la médecine générale par défaut en fonction de son classement. Ce manque

d’envie et cet attentisme sont quelque peu déconcertants en fin de formation initiale.

Par ailleurs, la plupart de ces étudiants n’avaient aucune idée de ce que représente la

profession de médecin biologiste et donc n’avaient pas intégré cette discipline parmi leur

possibilité de choix. Il semblerait qu’à l’issue de cette semaine passée dans le laboratoire,

certains aient placé la biologie médicale parmi leur liste de desiderata. Il est toutefois difficile

de faire la part entre une réelle motivation et le désir de plaire aux enseignants…

III.1.1. Gestes spécialisés

Les dix « étudiants test » avaient déjà effectué des prélèvements veineux. Mais une

seule étudiante a su dire correctement sur quel anticoagulant devait être prélevé le sang pour

une demande d’hémogramme et une demande de bilan d’hémostase. Après questionnement,

elle a expliqué ne pas connaître les réponses mais avoir réfléchi pour les donner. Une autre

étudiante a répondu correctement pour l’hémogramme. Les autres étudiants ont cité un

mauvais anticoagulant ou, pour la plupart, ont répondu que le sang devait être prélevé sur tube

sec.

Concernant le myélogramme, un étudiant n’en avait jamais vu, un en avait déjà

pratiqué et les autres en avaient tous vu faire au moins une fois. Concernant le temps de

saignement, deux seulement avaient vu faire et aucun n’en avait fait.

Les étudiants déclarent maîtriser la pratique du prélèvement veineux. En revanche, et

ceci semble informatif, ils ne savent pas que le sang doit être prélevé sur anticoagulant en vue

de réaliser un hémogramme ou un bilan d’hémostase. Pour ces étudiants en dernière année de

médecine ayant pourtant accumulé un grand nombre de connaissances, ceci semble refléter

une incapacité à bien les utiliser dans un contexte inhabituel. En ce qui concerne les gestes

spécialisés (myélogramme et temps de saignement), la plupart les avaient vus faire mais ne les

avaient jamais réalisés. Ces gestes ont beaucoup intéressé les étudiants, qui souhaitaient de

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nouveau les voir faire. La durée de la « formation test » ne l’a pas permis, mais la

visualisation de gestes techniques spécifiques est prévue dans la maquette de stage proposée.

III.1.2. Prescription

Tous ces étudiants avaient déjà prescrit des examens complémentaires avec l’aide d’un

senior, quatre avaient même prescrit seuls. La majorité avait déjà téléphoné au laboratoire,

soit pour mieux comprendre un résultat (9/10), soit pour avoir un renseignement thérapeutique

(7/10). Une étudiante n’avait jamais appelé le laboratoire quel que soit le motif, deux autres

n’avaient jamais demandé d’avis thérapeutique.

Par ailleurs, il a été demandé aux étudiants de remplir une feuille de demande

d’examens, comme devrait le faire tout prescripteur. Ces demandes concernaient un cas de

cytologie et un cas d’hémostase (les feuilles de demande sont présentées en annexe 2). La

note moyenne pour la qualité du remplissage de cette feuille était de 5,5 sur 10.

Ces étudiants, tous prescripteurs dans quelques mois, déclarent avoir l’expérience de

demandes d’examens complémentaires. Toutefois, il est assez surprenant d’observer que peu

d’entre eux sont capables de remplir correctement une feuille de demande d’examen de

laboratoire, au vu des critères qualitatifs élaborés par les enseignants.

III.1.3. Consultations spécialisées en Hématologie

Un tiers des étudiants seulement avait assisté à une consultation d’anesthésie, au cours

de laquelle est évalué le risque hémorragique. Aucun d’entre eux n’avait connaissance de

l’existence de consultations spécialisées au laboratoire d’hémostase, concernant la pathologie

hémorragique et la pathologie thrombotique.

Cette méconnaissance est compréhensible du fait du caractère très spécialisé de ces

consultations. La participation aux consultations spécialisées du laboratoire (aussi bien en

Hémostase qu’en Hématologie cellulaire) paraît une valeur ajoutée indéniable du futur stage.

Elle serait, dans tous les cas, un excellent outil d’apprentissage pour les étudiants.

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III.2. Évaluation de la maquette de stage

III.2.1. Utilité du stage dans un laboratoire

Les étudiants ont été interrogés sur l’intérêt qu’ils accorderaient à un stage d’étudiant

hospitalier au laboratoire au cours de leur cursus (DCEM 3 ou 4). Initialement, pratiquement

tous les étudiants (9/10) sont d’accord pour dire qu’un stage serait utile aux étudiants. Une

seule n’a pas d’opinion. Paradoxalement, lorsqu’il leur est demandé si ce stage leur paraît

utile pour la pratique de la spécialité souhaitée, seulement 4/10 continuent de juger ce stage

très utile. À l’issue du stage, il leur a été demandé à nouveau ce qu’ils pensaient de son utilité

dans le cursus hospitalier d’étudiant en médecine. Cette fois-ci, tous les étudiants le trouvent

utile. Pour leur parcours professionnel, ils sont alors 7/10 à penser que ce stage serait très

utile.

Il semblerait que non seulement un tel projet de stage séduise ces étudiants (9/10),

mais qu’après avoir passé quelques matinées dans le laboratoire, ils y trouvent encore plus

d’intérêt qu’ils n’en attendaient. Il est toutefois difficile de faire la part entre le bénéfice de

l’apprentissage et le relationnel. Les étudiants ont-ils réellement appris des choses ou ont-ils

seulement aimé que l’on s’occupe d’eux pendant le stage? Seule l’analyse du questionnaire

évaluant l’amélioration des connaissances après la « formation test », présentée ci-après, peut

permettre de répondre à cette question. Il est néanmoins possible de conclure que ces

étudiants n’ont pas été abordés de manière totalement rébarbative ! De plus, la progression du

nombre d’étudiants à penser que ce stage serait utile dans leur parcours professionnel tend à

valider les objectifs choisis après analyse des besoins de la population cible.

III.2.2. Durée du stage et disciplines partenaires

La durée initialement prévue pour ce futur stage au laboratoire serait un classique

quadrimestre puisque les étudiants de DCEM4 effectuent habituellement des stages de quatre

mois. Après la « formation test », les étudiants devaient préciser la durée de stage la plus

adaptée et éventuellement les disciplines biologiques qu’ils jugeaient intéressantes d’y

associer. Tous les étudiants ont estimé qu’une durée d’un ou deux mois dans le laboratoire

d’Hématologie serait suffisante. Lorsqu’il leur est demandé à quelle autre discipline

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biologique ce stage pourrait être associé, ils citent alors spontanément l’immunologie et les

disciplines infectieuses (la bactériologie, la virologie, la parasitologie et même la mycologie) :

7/10 voudraient coupler ce stage avec la bactériologie, 6/10 avec l’immunologie, et de façon

plus éparse 3/10 et 2/10 souhaiteraient passer respectivement en parasitologie/mycologie et en

virologie. Deux étudiants souhaiteraient se familiariser avec l’anatomo-pathologie. Ils ont été

surpris d’apprendre que cette discipline n’est pas une discipline biologique mais qu’elle

émarge dans les disciplines médicales.

À la lecture de ces réponses, il apparaît qu’un biais a été introduit en proposant

d’emblée aux étudiants de citer d’autres disciplines biologiques à associer au stage au

laboratoire d’Hématologie. Il aurait pu être intéressant de les laisser penser également à

d’autres disciplines. Par conséquent, cette réflexion a été menée par les enseignants et sera

évoquée dans la discussion.

III.2.3. Objectifs pédagogiques spécifiques du stage au laboratoire

Avant le début de la « formation test », les étudiants ont dû formuler spontanément les

objectifs que devrait atteindre, selon eux, ce stage au laboratoire. La liste des objectifs

spécifiques proposés par les enseignants n’étant pas fournie au préalable, les réponses étaient

donc ouvertes, mais limitées à trois. Seuls deux des étudiants ont formulé trois objectifs, les

huit autres n’en ont proposé que deux. Vingt-deux propositions ont donc été obtenues et ont

été confrontées aux thèmes pédagogiques et aux objectifs spécifiques préalablement établis.

Douze (soit environ 60%) de ces propositions recouvraient les objectifs pré-établis

correspondant principalement aux trois thèmes « Lecture critique de résultats », « Démarche

de résolution de problèmes biologiques » et « Visualisation de gestes techniques spécifiques »

(cf tableau 3). Six autres propositions relevaient d’une curiosité générale sur le

fonctionnement du laboratoire et sur le travail des biologistes. Par ailleurs, trois étudiants

souhaitaient, en plus de cette prise de contact avec le travail de laboratoire, mieux comprendre

les principes et la réalisation des techniques biologiques. Toutefois, ces propositions

correspondent à des objectifs spécialisés et n’ont pas leur place dans un enseignement de

deuxième cycle. Enfin, une proposition, rédigée de manière trop vague, n’était pas

interprétable.

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À l’issue de la « formation test », la liste des différents objectifs spécifiques pré-établis

(listés dans le tableau 3) a été remise aux étudiants. Il leur a été demandé de les noter chacun

de 1 à 10. Les réponses sont difficiles à exploiter car, d’une part, les notes sont souvent très

élevées (la plupart du temps au dessus de 8) et d’autre part, les objectifs n’ont pas toujours été

notés individuellement (les notes ayant été le plus souvent attribuées par thèmes listés dans le

tableau 2). Si seules les notes inférieures ou égales à 7 sont prises en compte, quelques

enseignements peuvent en être tirés. Seulement quatre étudiants ont mis des notes en dessous

de 7. Deux notes « basses » ont été attribuées au thème « Évaluation du degré d’urgence et/ou

de gravité » ; trois au thème « Démarche de résolution des problèmes biologiques ». Le

dernier thème mal noté par une des étudiantes est le thème « Visualisation des gestes

spécifiques ». Un étudiant est très sévère. Il juge manifestement qu’il est inutile d’avoir pour

objectif la connaissance des étapes pré-analytiques à respecter (objectif noté 4/10) et le

repérage des demandes d’analyses non pertinentes (objectif noté 5/10). Il est aussi peu

concerné par la compréhension de la demande du clinicien et par la recherche d’informations

cliniques (objectifs notés 5/10).

Après analyse de ces résultats, il semble que la mauvaise évaluation de certains des

objectifs puisse être liée, soit à des formulations inadéquates, soit à une rédaction trop

orientée sur la position du biologiste, ou encore au manque de compréhension du terme « pré-

analytique ». Il semble pourtant essentiel que ces futurs prescripteurs prennent conscience de

l’importance de ces étapes pré-analytiques. En effet, c’est de la qualité de ces étapes que

dépend la qualité du résultat biologique et c’est au clinicien qu’incombe la responsabilité de

ces étapes pré-analytiques. Ces considérations ont donc conduit les enseignants à formuler

différemment les objectifs mal notés et à préciser la définition des étapes pré-analytiques. La

liste des objectifs pédagogiques spécifiques du stage a pu être ainsi enrichie et stabilisée et

une version définitive de cette liste est présentée dans le tableau 4 (les corrections apportées

étant surlignées en bleu clair).

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Tableau 4. Liste des objectifs spécifiques du stage. 1. Principales recommandations de prescription d’analyses hématologiques.

- Comprendre les informations nécessaires au laboratoire d’hématologie pour fournir le maximum de résultats utiles le plus rapidement et au moindre coût. - Être capable de juger de l’inutilité d’une prescription dans le temps.

2. Lecture critique de prescriptions et de résultats.

2.1. Lecture critique de prescription. - Être capable d’expliquer l’absence de pertinence d’une demande d’analyse. 2.2. Lecture critique de résultats. - Connaître les étapes pré-analytiques (*) à respecter. - Être capable d’analyser l’évolution des paramètres étudiés par rapport aux antériorités du patient. - Être capable d’interpréter les résultats en fonction des renseignements cliniques fournis.

3. Démarche de résolution de problèmes clinico-biologiques.

- Être capable de synthétiser les données cliniques amenant à la prescription. - Être capable, au vu des résultats biologiques, de rechercher de nouvelles informations cliniques si nécessaire. - Connaître les analyses supplémentaires à réaliser pour apporter les éléments biologiques nécessaires à la résolution du problème diagnostique ou de prise en charge du clinicien.

4. Evaluation du degré d’urgence et/ou de gravité. - Connaître les anomalies qui nécessitent de prévenir rapidement le service clinique. - Être capable de demander les renseignements cliniques permettant de définir le niveau d’urgence.

5. Principes et conseils thérapeutiques. - Connaître les principes de surveillance des traitements par AVK, héparine HNF et HBPM. - Connaître le traitement des surdosages en AVK, héparine HNF et HBPM.

6. Visualisation de gestes techniques spécifiques. - Avoir vu pratiquer un myélogramme, un adénogramme et un temps de saignement. - Être capable d’expliquer le déroulement de ces gestes. - Connaître les indications, les « non-indications » et les contre-indications de ces gestes.

(*) Ensemble des étapes survenant en aval de la prescription de l’examen biologique jusqu’au moment de la réalisation des analyses (par exemple : conditions de prélèvement, anticoagulant utilisé, acheminement, etc…).

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III.2.4. Utilité du livret d’accueil

Un livret d’accueil serait proposé aux étudiants à leur arrivée dans le laboratoire. À

l’issue de la « formation test », les étudiants se sont vus remettre, une maquette de ce livret

d’accueil (présentée dans le tableau 5).

Tableau 5. Maquette du livret d’accueil.

- Localisation du laboratoire d’Hématologie au sein de l’Hôpital Henri Mondor

- Organigramme du laboratoire

- Planning des réunions

- Organisation du stage

- Répartition dans les secteurs d’hématologie cellulaire et d’hémostase

- Travail sur des dossiers clinico-biologique, en mode réel ou simulé

- Participation aux consultations

- Rédaction d’observations cliniques

- Analyses et gestes techniques spécifiques effectués dans le laboratoire

- Hématologie cellulaire (Hémogramme, myélogramme, adénogramme…)

- Hémostase (Bilan d’hémostase, bilan de thrombose…)

- Dosage vitaminique B12/Folates, culture de progéniteurs…

- Biologie moléculaire (BCR-ABL, JAK2V617F,…)

- Valeurs de référence du laboratoire pour les analyses les plus fréquentes

Tous les étudiants ont trouvé ce livret utile. Ceci n’est pas étonnant car les étudiants

sont friands de valeurs de référence, d’organigrammes décisionnels, de conduites à tenir, de

schémas explicatifs, d’iconographies et de lexique.…

Toutefois, le but pédagogique est certes de répondre à ces attentes, mais aussi de les

amener à pouvoir dessiner eux-mêmes des arbres décisionnels. Il est donc envisagé de leur

fournir un véritable « livret pédagogique », vierge pour la partie stratégique, qui serait

complété avec eux au cours du stage.

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III.2.5. Apport de l’évaluation de la progression des connaissances des étudiants

La « formation test » n’ayant qu’une durée limitée, l’ensemble des objectifs

pédagogiques spécifiques du stage n’a pu être appliqué qu’aux deux situations suivantes :

« allongement du Temps de Quick » pour l’hémostase et « anémie macrocytaire » pour

l’hématologie cellulaire. Les étudiants se sont vus remettre le même questionnaire

d’évaluation des connaissances (présenté en annexe 1) portant sur ces deux situations en

début et en fin de « formation test ». Les questions étaient identiques afin de pouvoir évaluer

d’éventuels progrès induits par la « formation test ».

Les étudiants ont obtenus une moyenne de 65/100 en hémostase et de 66/100 en

cytologie lors du premier questionnaire. À l’issue du stage, les notes moyennes étaient de

78/100 en hémostase et de 83/100 en cytologie. Une analyse statistique a été réalisée à l’aide

d’un test non paramétrique de Wilcoxon Mann Whitney, en raison de la petite taille de

l’effectif. Une augmentation statistiquement significative des performances a pu être mise en

évidence dans les deux disciplines avec un p inférieur à 0,01 (p à 0,007725 et à 0,001108 pour

l’Hémostase et l’Hématologie cellulaire, respectivement).

Ainsi, la « formation test » proposée a permis, sur un temps relativement court,

d’induire des progrès significatifs chez les étudiants. Cette amélioration des connaissances,

d’une part, a pu participer à la bonne opinion exprimée par les étudiants hospitaliers, et

d’autre part, laisse présager d’un réel bénéfice pédagogique du futur stage.

18

IV. Discussion

IV.1. « Population test »

Le but de cette étude était de proposer un stage structuré au laboratoire d’Hématologie.

La principale limite de cette étude réside dans la sélection de la « population test ». Cette

dernière devait refléter le plus possible la population cible du futur stage. Le choix d’externes

de DCEM4 était pertinent car cohérent avec l’enseignement « théorique » dispensé à la

Faculté de Médecine Créteil-Paris12. En revanche, des biais ont été introduits par la sélection

même de la « population test ». Celle-ci a en effet été mobilisée dans un seul service clinique

(la médecine interne), sur une période particulière (dans les jours suivants l’Examen Classant

National) et sur un mode de recrutement non pénalisant, basé sur le volontariat. Ces biais ont

pu être amplifiés par la présence d’externes non sollicités provenant d’un autre service

clinique.

IV.2. Méthodes et outils pédagogiques

L’analyse des mauvais résultats des étudiants lors de l’évaluation de l’amélioration des

connaissances a permis de discuter certains des outils pédagogiques envisagés pour le futur

stage. Un des exemples les plus frappants a été la très mauvaise qualité du remplissage des

feuilles de demande d’examens biologiques. Dans la pratique hospitalière quotidienne, la

prescription émane bien du médecin mais ces feuilles de demande sont remplies par le

personnel soignant. Le choix de cet exercice n’était peut-être donc pas pertinent car trop

éloigné de leur réalité. Une mise en situation plus adaptée à leur pratique future (80% de

futurs libéraux) consisterait à leur faire rédiger une prescription sur papier libre, simulant une

prescription sur ordonnance. Ainsi, l’échec d’un tel test contextualisé peut être dû à un

mauvais choix de contexte (feuille de demande hospitalière) et non à une erreur de

méthodologie (utilité de la rédaction de prescription).

19

IV.3. Maquette du stage au laboratoire

En l’absence de stage existant en Biologie à l’Hôpital Henri Mondor, une démarche

pédagogique débutant par l’analyse des besoins a pu être menée au cours de ce travail. Pour la

même raison, une attention particulière a été portée à l’élaboration des objectifs spécifiques de

ce stage en adéquation avec le « projet pédagogique des stages et des gardes de DCEM2 à

DCEM4 » de la Faculté de Médecine Paris 12-Créteil [3].

Ainsi, quatre des objectifs institutionnels de la Faculté [3] correspondent à

« l’utilisation des tests biologiques » : l’étudiant « est capable de choisir des procédures

complémentaires courantes », « est capable d’interpréter les résultats des procédures

complémentaires courantes », « connaît et comprend les indications et objectifs des

procédures complémentaires spécialisées » et « est capable d’utiliser les résultats des

procédures complémentaires courantes ». L’existence de tels objectifs institutionnels peut

amener certains étudiants à mieux percevoir l’intérêt d’un stage dans un laboratoire de

biologie médicale.

Lors de l’élaboration des objectifs spécifiques, les étudiants devaient formuler

spontanément les objectifs attendus d’un stage au laboratoire. La plupart de leurs propositions

recouvraient les objectifs proposés par les enseignants. Par ailleurs, certains étudiants

souhaitaient être initiés à la réalisation de techniques de biologie. Cette demande correspond

pour les enseignants à un objectif d’apprentissage de troisième cycle spécialisé, inopportun au

vu des besoins d’étudiants en DCEM4 et non généralisable à tous les étudiants de deuxième

cycle. Toutefois, les enseignants pourraient s’adapter à ces demandes individuelles, demandes

qui incitent d’autant plus à proposer ce stage à des étudiants hospitaliers de deuxième cycle.

Bien qu’il ne soit pas envisagé de modifier dans l’avenir la liste des objectifs spécifiques du

stage, il pourrait toutefois être intéressant de demander aux étudiants lors de leur arrivée au

laboratoire ce qu’ils attendent de ce stage en pratique (en limitant les réponses à trois

propositions) pour évaluer les pré-acquis mais également individualiser leur enseignement.

L’évaluation par les étudiants des objectifs spécifiques proposés par les enseignants a

permis de repérer les formulations inadéquates et de les corriger afin de proposer une liste

d’objectifs de stage finalisée (présentée dans le tableau 4).

Par ailleurs, l’évaluation des connaissances des étudiants au début et à l’issue de la

« formation test » a démontré une amélioration statistiquement significative. Cette évaluation

20

permet donc de valider l’intérêt pédagogique d’un tel stage au laboratoire. Toutefois,

l’extrapolation de ces résultats à la population cible reste discutable en raison des biais

potentiels de sélection de la « population test » précédemment évoqués.

Enfin, les paramètres du stage restant à préciser concernent la durée du stage et la

discipline partenaire éventuelle.

La durée du stage au laboratoire d’Hématologie a été discutée d’emblée par les

étudiants, un quadrimestre paraissant unanimement trop long. Une période d’un ou deux mois

leur conviendrait. Cette durée paraît également suffisante aux enseignants pour atteindre les

objectifs fixés. Afin de répondre aux obligations de planning des stages hospitalo-

universitaires de DCEM4, il est nécessaire d’y associer un stage dans une autre discipline. Le

choix de la discipline partenaire peut répondre à différentes orientations pédagogiques. Dans

un souci de cohérence de discipline, d’autres laboratoires de l’Hôpital Henri Mondor

pourraient recevoir ces étudiants sur la deuxième moitié du quadrimestre, les laboratoires

d’infectiologie et d’immunologie attirant plus particulièrement les externes. Dans un souci de

cohérence clinico-biologique, les choix s’avèrent plus complexes et dépendants du secteur du

laboratoire concerné. L’hématologie cellulaire pourrait être couplée à un stage en hématologie

clinique ou en médecine interne. L’hémostase, quant à elle, s’associerait plus volontiers à des

services d’anesthésie-réanimation. Dans ce dernier cas de figure, il pourrait être envisagé de

copier l’organisation du stage d’Urgence ou Réanimation et de prévoir deux périodes de

quatre semaines à temps complet dans chaque service remplaçant le classique quadrimestre

[4].

V. Conclusion

Au total, le but de cette étude était de mettre place un nouveau stage au laboratoire

d’Hématologie de l’Hôpital Henri Mondor. Afin de structurer l’apprentissage, une maquette

de stage a été élaborée et évaluée. Les évaluations ont permis d’identifier un bénéfice

statistiquement significatif de la « formation test » et d’affiner la maquette. La version

finalisée du stage d’étudiant hospitalier au laboratoire d’Hématologie sera prochainement

présentée à la Commission Pédagogique de la Faculté de Médecine Créteil-Paris12.

21

Remerciements

Nous tenons à exprimer notre gratitude aux responsables des services de Médecine

Interne et d’Hématologie clinique de l’Hôpital Henri Mondor pour nous avoir non seulement

« prêté » leurs externes pendant la période d’été généralement marquée par une insuffisance

d’effectifs mais également pour l’intérêt qu’ils ont montré pour notre démarche.

Nous remercions Patrick Gonin de l’Institut Gustave Roussy pour l’analyse statistique

de nos données.

Nous remercions également l’ensemble du laboratoire d’Hématologie pour nous avoir

encouragées et pour l’accueil agréable qui a été réservé à nos dix « étudiants test ».

Enfin, nous tenons tout particulièrement à remercier Marc Prével pour sa disponibilité,

sa patience, ses compétences, l’enthousiasme qu’il a manifesté pour ce travail et pour toutes

les discussions pédagogiques très formatrices que nous avons eues ensemble.

Références

1. La nature des patients « médicaux » vs « chirurgicaux » influence-t-elle les résultats

d’une épreuve de « mise en situation » ?

Fournier JP, Fabiani P, Gibelin P, Boutte P, Benchimol D, Rampal P.

XIIIe Journées Universitaires Francophones de Pédagogie Médicale – Nantes (France) –

13-16 avril 1999. Rev. Educ. Méd., 1999, 13, 1 (n° spécial)

2. L’évaluation de l’enseignement : pour quelles décisions ?

Barrier JH, Balde N, Brazeau-Lamontagne L, Normand S, Essoussi AS, Fiche M, Koumare K, Nawar T, Pottier P, Quinton A, Toure M. Pédagogie médicale 2006, 7, 238-247.

3. « Projet pédagogique des stages et gardes (DCEM 2 à DCEM4) » 2007/2008.

Faculté de Médecine Paris12 - Créteil.

4. Arrêté du 10 octobre 2000 modifiant l’arrêté du 4 mars 1997 relatif à la deuxième

partie du deuxième partie du deuxième cycle des études médicales.

Article 3.II. J.O. Numéro 241 du 17 octobre 2000.

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Annexe 1

Questionnaires d’évaluation de la maquette

Première partie Complétée par les étudiants avant la « formation test »

Évaluation de l’intérêt d’un stage au laboratoire d’Hématologie dans le cursus hospitalier des DCEM

1) Pensez-vous qu’un stage d’externe au laboratoire soit utile aux externes (niveau DCEM 3 ou 4) ? oui □ non □ ne sait pas □ 2) Quel(s) objectif(s) devrait-il poursuivre (3 maximum) ? 3) Par quelle(s) autre(s) discipline(s) biologique(s) ce stage pourrait-il être complété ? 4) Quelle spécialité aimeriez-vous exercer ? 5) Dans cette optique, un stage en biologie vous paraît : pas utile □ peu utile □ assez utile □ très utile □ 6) Pouvez-vous nous dire * si vous avez déjà vu ou exécuté:

- prélèvement veineux non □ vu □ exécuté □ - prélèvement de moelle non □ vu □ exécuté □ - temps de saignement non □ vu □ exécuté □ * les tubes sur lesquels sont prélevés - les hémogrammes : citrate □ EDTA □ Héparine □ Tube sec □ - les bilans d’hémostase : citrate □ EDTA □ Héparine □ Tube sec □

* si vous avez déjà prescrit seuls des examens biologiques oui □ non □ * si vous avez déjà prescrit avec de l’aide des examens biologiques

oui □ non □

* s’il vous arrive de téléphoner au laboratoire pour demander un avis spécialisé - pour comprendre un résultat oui □ non □ - pour demander un avis thérapeutique oui □ non □

* si vous avez déjà assisté à des consultation d’Hématologie (cytologie ou hémostase) ou à des consultations d’Anesthésie oui □ non □

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Deuxième partie Complétée par les étudiants à l’issue de la « formation test »

Évaluation par les étudiants du futur stage proposé

1) Pensez-vous qu’un stage d’externe au laboratoire soit utile aux externes (niveau DCEM 3 ou 4) ? oui □ non □ ne sait pas □ 2) Pour chacun des objectifs fournis, donnez une note de 1 (peu utile) à 10 (très utile) ? 3) Par quelle(s) autre(s) discipline(s) biologique(s) ce stage pourrait-il être complété ? 4) Pour votre expérience professionnelle future, ce stage vous a semblé

pas utile □ peu utile □ assez utile □ très utile □ 5) Quelle vous semble la durée optimale du stage ?

1 mois □ 2 mois □ 3 mois □ 4 mois □

6) A propos du livret d’accueil : - vous semble-t-il

pas utile □ peu utile □ assez utile □ très utile □ - que voudriez-vous y trouver de plus ?

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Annexe 2

Questionnaire d’évaluation des connaissances

Complété par les étudiants avant et après la « formation test »

Questionnaire d’évaluation des connaissances en Hémostase

page 20

Questionnaire d’évaluation des connaissances en Hématologie cellulaire page 21

25

Questionnaire d’évaluation des connaissances en Hémostase

Vous êtes de signature au laboratoire d’Hémostase. Pour un patient, vous avez un temps de Quick (TQ) à 20%. 1) Vous semble-t-il possible d’interpréter ce résultat isolément? oui □ non □ ne sait pas □ 2) Si non, souhaitez-vous rajouter des analyses immédiatement ? oui □ non □ ne sait pas □ 3) Vous allez voir la feuille de demande (feuille fournie) : quels autres renseignements recherchez-vous qui vous permettront d’orienter vos investigations ?

aucun □ ne sait pas□ ceux-ci □…………………………………

4) Quelle(s) situation(s) clinique(s) vous parait(ssent)-elle(s)pouvoir expliquer ce résultat : - A : prise d’AVK oui □ non □ ne sait pas □ - B : prise d’HNF oui □ non □ ne sait pas □ - C : hémophilie B oui □ non □ ne sait pas □ - D : insuffisance hépatique oui □ non □ ne sait pas □ - E : CIVD oui □ non □ ne sait pas □

5) Pour les situations que vous avez estimées pertinentes, quelles analyses demandez-vous en premier lieu (entourer la/les solution(s) choisie(s)):

- dosage de tous les cofacteurs (II, VII, X et V) A B C D E - dosage du fibrinogène A B C D E - dosage du facteur V A B C D E - dosage des D Dimères A B C D E

6) Quelle(s) situation(s) clinique(s) revèle(nt) d’après vous de l’urgence et vous fera téléphoner les résultats ? A B C D E Aucune □ □ □ □ □ □ 7) Quel motif vous paraît devoir motiver un avis spécialisé aux hémostasiens de la part d’un clinicien ? 8) Quel(s) médicament(s) permet(tent) de corriger un surdosage

- en AVK - en HNF

9) Quelle(s) situation(s) clinique(s) vous paraît(ssent)-elles) nécessiter la réalisation d’un temps de saignement ?

A B C D E Aucune □ □ □ □ □ □ 10) Vous êtes interne en hépatologie et dans le cas d’une suspicion d’insuffisance hépatique. Vous prescrivez, entre autre, un prélèvement destiné au laboratoire d’hémostase pour l’explorer. Remplissez la feuille de prescription fournie.

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Feuille de demande d’Hémostase

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Questionnaire d’évaluation des connaissances en Hématologie cellulaire

Vous êtes de signature au laboratoire d’Hématologie Cellulaire. Une patiente de 41 ans présente l’hémogramme suivant : Hématies: 1,7 x 1012/l Hb: 6,9 g/dl Ht: 22% VGM: 123 fl TCMH: 38 pg CCMH: 31 % GB: 10 x 109/l Plaquettes: 208 x 109/l 1) Vous n’avez pas de renseignements cliniques. Vous semble-t-il possible de valider ce résultat ? oui □ non □ ne sait pas □ 2) Si non, souhaitez-vous rajouter des analyses immédiatement sur le même tube de sang ? oui □ non □ ne sait pas □ 3) Devant une anémie macrocytaire, quels renseignements recherchez-vous qui vous permettront d’orienter vos investigations ? aucun □ ne sait pas □ les renseignements suivants □ …………………………… 4) Quelle(s) situation(s) clinique(s) vous parait(ssent)-elle(s) pouvoir expliquer ce résultat : A : Anémie hémolytique auto-immune oui □ non □ ne sait pas □ B : Anémie hémolytique mécanique sur valve oui □ non □ ne sait pas □ C : Érythroleucémie oui □ non □ ne sait pas □ D : Carence en Folates oui □ non □ ne sait pas □ E : Carence en Vitamine B12 oui □ non □ ne sait pas □ 5) Quel(s) examen(s) complémentaire(s) vous parait(ssent) adapté(s) pour poursuivre les investigations ? A : Myélogramme oui □ non □ ne sait pas □ B : Biopsie ostéo-médullaire oui □ non □ ne sait pas □ C : Test de Coombs oui □ non □ ne sait pas □ D : Dosage vitaminique oui □ non □ ne sait pas □ E : Autres……… oui □ non □ ne sait pas □ 6) Devant ce résultat, téléphonez-vous au clinicien pour le prévenir ?

oui □ non □ ne sait pas □

7) Quelle(s) anomalie(s) de l’hémogramme vous paraît(ssent) devoir motiver un avis spécialisé aux cytologistes de la part d’un clinicien ? 8) Dans ce cas, conseillez-vous au clinicien de transfuser la patiente ? oui □ non □ ne sait pas □ 9) Décrire oralement le déroulement d’un myélogramme (6 étapes clés à identifier).

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10) Citer les indications d’une biopsie ostéo-médullaire. □ …………………………………… □ …………………………………… □ …………………………………… □ …………………………………… 10) Citer les 2 principales contre-indications d’une ponction sternale. □ …………………………………… □ …………………………………… 11) Vous êtes interne en médecine interne et dans le cas d’une suspicion d’anémie. Vous prescrivez, entre autre, un prélèvement destiné au laboratoire d’hématologie cellulaire pour l’explorer. Remplissez la feuille de prescription fournie.

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Feuille de demande d’Hématologie cellulaire

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