Physiopathologie des glomérulopathies primitives et des autres maladies rénales immunologiques...

Physiopathologie des glomérulopathies primitiveset des autres maladies rénales immunologiques

Dominique Chauveau

Enseignement de DCEM 2Séminaire d’Immunopathologie

Faculté PurpanUniversité Paul-Sabatier, Toulouse

Septembre 2006

Principaux syndromes en Néphrologie

1. Syndromes glomérulaires• Hématurie microscopique isolée persistante• Hématurie macroscopique (hors causes urologiques)• Protéinurie non néphrotique • Protéinurie et hématurie microscopique• Syndrome néphrotique• Syndrome néphritique aigu

2. Insuffisance rénale : diminution de la filtration glomérulaire• aiguë• rapidement progressive • chronique

3. Obstacle• Colique néphrétique• Obstruction de l’appareil urinaire

Principaux syndromes en Néphrologie

4. Infections fébriles de l’appareil urinaire

5. Syndrome d’HTA maligne ou accélérée

6. Syndrome hémolytique et urémique

7. Syndrome des emboles de cristaux de cholestérol

Observation 1

Protéinurie et insuffisance rénale chez une femme de 40 ans

Mme Ber…, 40 ans, est adressée par la médecine du travail pour la détection d’une protéinurie (3+) et d’une hématurie (3+) décelées à l’occasion d’examen systématique.

Ces anomalies ont déjà été mentionnées à deux ou trois reprises antérieurement. Vers l’âge de 35 ans, à l’occasion d’une infection ORL, Mme B a uriné du sang : l’hématurie était indolore et totale, et a débuté dans les 24 heures qui succédaient à l’apparition d’une dysphagie.

La pression artérielle est régulièrement élevée (160/100 mmHg) depuis 3-4 ans. On a parlé d’émotivité. Aucun traitement n’a été débuté.

Q1 : Quel organe de l’appareil urinaire est responsable de ces anomalies ?

Q2 : Le médecin traitant a prescrit trois examens simples pour débrouiller la situation ; lesquels ?

Q1 Une maladie rénale glomérulaire, autrement dit, une glomérulonéphrite

Q2 Les petits outils du néphrologue• créatinine• protéinurie/24 heures • écho rénale

Mme Be… fume 10 cigarettes /jour ; elle utilise une contraception progestative. Elle n’a pas d’antécédent particulier, personnel et familial. Ses deux sœurs et ses trois enfants sont en bonne forme.

A l’examen, la PA est à 155/98 mmHg en position couché et debout. Il n’y pas de souffle abdominal, pas d’œdème des membres inférieurs. Le poids est à 60 kg pour 165 cm (IMC = 22 kg/m2)

La créatinine est à 150 mol/l. La protéinurie est à 2,7 g/j. La bandelette urinaire confirme la microhématurie (80/l). En écho, les contours des deux reins sont réguliers, tous deux mesurent environ 8,5-9 cm et leurs cavités ne sont pas dilatées.

Avant d’adresser la patiente chez le néphrologue, le médecin traitant décide de faire pratiquer • neuf tests sanguins• un examen cardiologique• et deux tests urinaires supplémentaires.

Q3 Lesquels ?

• Neuf tests sanguins :iono S (Na, K, Cl)bicarbonates plasmatiquescalcémiephosphorémiehémogrammeparathormonesérologie HBVcholestérol & triglycérides

• Un examen cardiologique : l’ECG

• et deux tests urinaires supplémentaires : urée U et natriurèse/24h

• Les résultats sont les suivantsNa = 138 mmol/l, K = 5,4 mmol/l, Cl = 99 mmol/lbicarbonates plasmatiques = 19 mmol/lCalcémie = 2,12Phosphorémie = 1,60 mmol/lHémogramme : Hb 11,5 g/dl, VGM 89, TCMH 32Parathormone : 125 pg/ml (15-65)sérologie HBV : négativecholestérol & triglycérides : normaux

• Un examen cardiologique : l’ECG - Sokolov, 38 mm

• et deux tests urinaires supplémentaires : urée U : 320 mmol/j et natriurèse : 256 mmol/24h

Q4 Quelle est la clairance de créatinine ?

Q5 Quels sont les arguments pour une insuffisance rénale chronique ?

Q6 Quelle est la cause la plus vraisemblable de cette maladie rénale ? Pourquoi ?

Q7 Quelles recommandations vous semblent utiles :7-1- pour la néphroprotection ?7-2- pour ramener la calcémie dans la limite de la normale ? quelle est d’ailleurs la fourchette ?7-3- pour évaluer la masse myocardique ?

Q4 clairance de créatinine = 42 ml/mn


Q5 les arguments en faveur de la chronicité :- taille de rein réduite - hypocalcémie - anémie modérée


Q5 les arguments en faveur de la chronicité :- taille de rein réduite - hypocalcémie - anémie modérée

Q6 1er diagnostic = maladie de Berger

Arguments syndrome de glomérulopathie (Pu + Hu + HTA) chronique (>2-3 ans; petits reins) chez une jeune femme ATCD d’hématurie contemporaine d’une infection ORL

Q7 Les recommandations utiles :7-1- pour la néphroprotection ramener la pression artérielle à 120/70 mmHg

- régime limité à 6 g de NaCl/j- exercice physique- anti-hypertenseur en débutant par IEC (+ diurétique)

diminuer la protéinurie (Pu)- cf abaissement de la pression artérielle-augmenter l’IEC jusqu’à ce que Pu < 0,5 g/j

tabac-stop

7-2- pour ramener la calcémie dans la fourchette normale 2,25-2,65 mmol/l Supplémenter en vit D (1-ALFA, 0,25 g/j)

7-3- pour évaluer la masse myocardique : l’échocardiographie

Observation 2

Jessica, 9 ans, est amenée aux urgences par sa mère pour oedèmes diffus.

Les troubles ont commencé brutalement 2 jours plus tôt avec le constat de paupières gonflées le matin au réveil. Le soir même, les chevilles sont gonflées.

A l’examen, l’enfant est apyrétique, le poids est à 42 kg (+5), pression artérielle et fréquence cardiaque sont respectivement à 100/64 mmHg et 64/mn (normales pour l’âge). Il existe des oedèmes des membres inférieurs et des flancs, mous, bilatéraux, prenant le godet. L’abdomen est ballonné, indolore, avec une matité déclive à la percussion.

Observation 2Question 1

Quel information clinique supplémentaire vous semble nécessaire dans l’immédiat ?



La bandelette urinaire (albuminurie ?), 1er des 3 petits outils du néphrologue :

- échographie rénale

- créatinine

La bandelette urinaire indique Pu = 3+Hu = 0



bandelette urinaire

Le 1er des 3 petits outils du néphrologue :

- échographie rénale

- créatinine


Quel est le diagnostic clinique le plus probable ?

Justifiez votre réponse.

Indiquez les examens complémentaires nécessaires en 1ère ligne


Quel est le diagnostic le plus probable ?

syndrome néphrotique idiopathique ou néphrose ou syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes

Justifiez votre réponse.

Syndrome oedémateux décliveProtéinurie abondante

Indiquez les examens complémentaires nécessaires en 1ère ligne

Iono & calcémie Albuminémiecréatinine

Sang :

IonoProtéinurie/24h

Urines :


Na 136, K 4,3 Cl 102calcémie 1,95 mmol/lAlbuminémie 19 g/lCréatinine 52 mol/lCholestérol 9 mmol/lTriglycérides 1,2 mmol/l

Sang :

Iono Na 6 mmol/j K 17 mmol/jProtéinurie : 12g/24h

Urines :

Ils apportent les informations suivantes :

Indiquez le syndrome présenté par cet enfant. Argumentez votre réponse.Une biopsie rénale est-elle indiquée ? Justifiez.


Indiquez le syndrome présenté par cet enfant. Syndrome néphrotique pur

Argumentez votre réponse.Protéinurie > 3g/j (ou 50 mg/kg/j)Albuminémie < 30 g/lPas d’hématurie, pas d’HTA, pas d’insuf. rénale, pas de signe extra-rénal

Une biopsie rénale est-elle indiquée ? Justifiez.Non car SN pur, d’allure primitive, (pas de signe de maladie générale)de début brutalchez un enfant de 3-10 ans.


Indiquez le syndrome présenté par cet enfant. Syndrome néphrotique pur

Argumentez votre réponse.Protéinurie > 3g/j (ou 50 mg/kg/j)Albuminémie < 30 g/lPas d’hématurie, pas d’HTA, pas d’insuf. rénale, pas de signe extra-rénal

Une biopsie rénale est-elle indiquée ? Justifiez.Non car SN pur, chez un enfant de 3-10 ans


Quel est le diagnostic le plus probable ?

syndrome néphrotique idiopathique ou néphrose ou syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes

Chez l’enfant entre 1 et 10 ans, la néphrose idiopathique constitue plus de 90 % des causes de syndrome néphrotique. Dans 95 % des cas, la maladie est corticosensible.

Ces chiffres justifient de ne pas effectuer de biopsie rénale et d’entreprendre une corticothérapie empirique ou probabiliste.


Comment expliquez-vous le niveau de calcémie ?


Comment expliquez-vous le niveau de calcémie ?

Calcémie normale 2,25-2,6 mmol/l

Fausse hypocalcémie liée à l’hypoalbuminémie

Appréciation approchée : calcémie corrigéeCalcémie observée + (40-albuminémie) x 0,02

1,95 + (40-19) x 0,02 = 2,37 mmol/l

Appréciation exacte : calcémie ionisée (au laboratoire), mesure la fraction libre du calcium, physiologiquement active (N = 1,15-1,30 mmol/l soit 2,3-2,6mEq/l).

Observation 2 - Question 5Indiquez les principes du traitement initial

Hospitalisation brèveTraiter les oedèmes

Repos modéré Régime désodéDiurétique de l’anse (furosémide) ou thiazide (hydrochloroT)

Corticothérapie orale pendant 4 semaines par prednisone puis décroissance lente

60 mg/m2/j pendant un moisla moitié des enfants sont en rémission à J15, 90 % à J28si le syndrome néphrotique persiste, 3 embols intraveineux de méthylprednisolone (1g/1,73m2/j) sont effectués corticorésistance = persistance du syndrome néphrotique à J35 biopsie rénale indispensable :• confirme la néphrose idiopathique, souvent avec des lésions de hyalinose segmentaire et focale• ou identifie une autre variété de maladie glomérulaire rare.

Observation 2 - Question 5Indiquez les principes du traitement initial

Précautions associées à la corticothérapie• Traitement des foyers infectieux (dents, ORL, peau)• Limiter les apports en sucres rapides et l’excès de graisses• Régime riche en calcium et supplémenté en calcium (500

mg/j) et en vitamine D (2000U/j)• Prévention de l’anguillulose maligne en cas de séjour en zone

endémique (tiabendazole, Mintezol®)

Surveillance • clinique : poids, diurèse, PA• bandelette U• biologie : albuminémie, kaliémie, glycémie, créat, et Pu + NaU/24h

Observation 2 - Question 6

Les parents demandent les chances de succès du traitement, et si une rechute est possible. Que dites vous ?


la moitié des enfants sont en rémission à J15, 90 % à J28si le syndrome néphrotique persiste, 3 embols intraveineux de méthylprednisolone (1g/1,73m2/j) sont effectués corticorésistance (<5%) = persistance du syndrome néphrotique à J35

biopsie rénale indispensable :• confirme la néphrose idiopathique, souvent avec des lésions de hyalinose segmentaire et focale• ou identifie une autre variété de maladie glomérulaire rare.

Evolution et pronostic lointain• 1/3 des cas, l’épisode de néphrose est unique et la guérison définitive • 1/3 des cas surviennent un petit nombre de rechutes corticosensibles avant une guérison définitive• Chez les autres patients surviennent des rechutes fréquentes ou une cortico-dépendance (rechute en dessous d’un seuil de corticoïdes)


15 jours après l’initiation du traitement, Jessica se plaint de céphalées permanentes. A l’examen, la nuque est souple, par contre, l’idéation est ralentie et il existe une atteinte de l’oculomotricité par atteinte du III G. Il n’y a pas de fièvre. Pendant votre examen survient une crise comitiale d’emblée généralisée. A l’examen du fond d’œil on voit un œdème papillaire diffus.

La protéinurie persiste à 3+Quel diagnostic évoquez-vous ?

Citez les principales complications du syndrome néphrotique

• Complications aigues du syndrome néphrotique

Complications aigues du syndrome néphrotique

Rétention hydrosodée

Infections- Cellulite- Péritonite à pneumocoque

Thrombose - Veineuse ou artérielle - Tous les territoires

Insuffisance rénale aiguë- Hypovolémie initiale, rare- Thrombose bilatérale de veine rénale (GEM uniquement)

Tableau 1 : indication de biopsie rénale au cours du syndrome néphrotique

Chez l’enfant• avant 1 an : toujours (SN héréditaire ?)• après 10 ans : toujours (SN idiopathique ≈ 50% des cas)• entre 1 et 10 ans, pas de biopsie si

1. SN pur2. Pas de signes exrta-rénaux3. Pas d’ATCD personnel ou familial uro-néphrologique4. Complément sérique normal

Chez l’adulte, toujours sauf si• Diabète avec rétinopathie• Amylose AA ou AL identifiée dans un autre site

Tableau 2 : principales causes de syndrome néphrotique chez l’adulte

Glomérulopathie primitive ≈ 60% des cas• 40% GEM (50% après 60 ans)• 20% Syndrome néphrotique idiopathique (LGM ou HSF)• <2% maladie de Berger (fréquente, SN rare) ; GNMP - rare

Glomérulopathie secondaire ≈ 40% des cas• 20% diabète • 5% amylose AA ou AL • 5% lupus• 10% forme secondaire de GEM/LGM/HSF/GNMP (hépatite C,

infection profonde …)• 1% héréditaire (Alport)

Tableau 3 : syndrome néphrotique d’origine médicamenteuse (ou iatrogène)

1. GEM• AINS• Sels d’or ≈ 10% des patients ont Pu ;

≈ 1% ont SN• D-pénicillamine (Trolovol®)• Acadione®

2. Néphrose• AINS : SN + néphrite interstititelle aigue• Lithium

Tableau 3 : syndrome néphrotique lié aux infections

1. Virus• HBV : GEM• HCV : GNMP avec insuf rénale rapidement progressive &

cryoglobulinémie mixte• VIH : HSF chez le Noir ; GNMP dans autres populations

2. Bactéries• (streptocoque : GNA post-infectieux)• Tout foyer infectieux profond (endocardite, sérivation

atrioventriculaires, …) : GNMP

3. Parasites• Paludisme : LGM• Fialriose : GEM• Bilharziose : HSF

Observation 3

Mme J, 70 est adressée pour insuf rénale. Elle se plaint depuis 6 semaines d’une asthénie avec anorexie. La créatininémie mesurée il y a 1 an était à 85 mol/l ; il y a 15 jours à 115 mol/l. Simultanément, ECBU 5 GB/mm3, GR 103/mm3 .

Depuis 7 jours sont apparus arthtralgies des genoux, poignets, chevilles et épaules.

A l’examen le MG constate : purpura des membres inférieurs, PA 160/100 mmHg, et sur les examens du jour créat 198 mol/l.

Aux urgences, toux sèche et polypnée à 16/mn, T° = 38°, pass d’épanchement articulaire, pas d’organomégalie, fins rales crépitants des 2 poumons sans autre signe d’insuf cardiaqueBandelette U : Hu = 3+ ; Pu = 3+.

Hémogramme N sauf 13600 GB (polynucléaires Neutro : 78%), iono N, créat 275, glycémie 5,7 mmol/l, protidémie 66 g/l

Observation 3

1. Quel est le syndrome rénal de cette patiente ? Justifiez.

2. Quelle structure glomérulaire est probablement lésée ?

3. Y a-t-il urgence dans cette variété de néphropathie ?

4. Quels examens complémentaires vous semblent utiles?

5. A J2 apparaissent des signes respiratoires plus prononcés avec polypnée à 28, tachycardie et PA à 170/90 ; le taux d’Hb est à 8 g/dl, les autres lignées de l’hémogramme sont inchangées ; l’ECG s’inscrit en rythme sinusal à 112/mn. La radio montre des opacités pulmonaires alvéolaires bilatérales, sans cardiomégalie.Quel diagnostic évoquez-vous ?

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