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RISQUES PSYCHIQUES HARCELEMENT - VIOLENCE - STRESS EPUISEMENT PROFESSIONNEL SOUFFRANCE CHEZ LE PERSONNEL HOSPITALIER ROLES DU MEDECIN DU TRAVAIL Dr Anne FLORENTIN – Médecin du travail – Hôpital Robert Debré

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RISQUES PSYCHIQUES

HARCELEMENT - VIOLENCE - STRESSEPUISEMENT PROFESSIONNEL

SOUFFRANCECHEZ LE PERSONNEL HOSPITALIER

ROLES DU MEDECIN DU TRAVAIL

Dr Anne FLORENTIN – Médecin du travail – Hôpital Robert Debré

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Risques psychiques : de quoi parle t-on ?

Vaste domaine de psychopathologie du travail, souvent sous-évalué, faute d’indicateursappropriés … ou de volonté manifeste

2 postulats

- La santé n'est pas un état mais un équilibre instable résultant d’une successiond’ajustements réussis faisant suite à une succession de déséquilibres

- Le travail n'est jamais neutre pour la personnalité : tout individu s'y construitou s'y déconstruit.

Le travail peut cependant être opérateur de santé si chacun peut introduire danssonexercice professionnel des aménagements conformes à son désir, si le travail garde dusens

La perte du sens du travail parfois observée dans certains services hospitaliers est, en effet,déstructurante

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FONCTIONS DU MEDECIN DU TRAVAIL

MISSION de prévention= préservation de la santé physique ou mentale au travail

= prévention des risques professionnels

MOYENS���� suivi individuel des agents

���� surveillance du milieu de travail

La corrélation des données issues de ces 2 approches permet au médecin du travail defaire le lien entre santé et travail et de préconiser des actions visant à prévenir toutealtération de la santédu fait du travail .altération de la santédu fait du travail .

Son action ne se limite cependant pas à un rôle exclusif d'écoute. Il doit contribuer à la mise en place de mesures

- visant à diminuer les facteurs professionnels de souffrance

- visant à identifier les risques, à dépister précocement les atteintesencore latentes de lasanté, à assurer la prise en charge du sujet

- visant à corriger les facteurs collectifs de risques psychosociaux et à apporter des solutions adaptées à la réinsertion, à la réadaptation voire au reclassement d’un personnel qui réintègre un milieu dont il faut contribuer à diminuer le niveau de risque

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HARCELEMENT

Conduite portant atteinte à la dignité ou à l’intégrité psychique ou physique d’une personneavec intention de nuire voire de détruire.

Souffrance infligée sur le lieu de travailde façon durable, répétitive et /ou systématique parune ou des personnes à une autre personne, par tous moyens (relations, organisation,contenu,conditions de travail…) qui sont détournés de leur finalité

Individuel : par une personnalitéobsessionnelle,perversenarcissique- intentionnel,vise àIndividuel : par une personnalitéobsessionnelle,perversenarcissique- intentionnel,vise àhumilier, à détruire l’autre et à valoriser son pouvoir social ou personnel.

Institutionnel : stratégie de gestion de l’ensemble du personnel - pratique managérialedélibérée avec désorganisation du lien social et dégradation des conditions de travail(management par le stress, par la peur)

technique de management visant la désagrégation de la solidarité et ducollectif de travail - peut viser à exclure les personnels dont l’âge, l’étatde santé, le niveau deformation ne correspondent plus aux nécessités de service et à leurs missions d’intérêtgénéral

Pas de profil type du sujet harcelé

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Manifestations- détournement du lien de subordination- détournement des règles disciplinaires- détournement du pouvoir de direction- détournement du pouvoir d’organisation

stratégie d’isolement � contexte de solitude � pathologie

L’utilisation ponctuelle de l’une de ces techniques ne constitue pas nécessairement un faitde harcèlement moral

Cadre juridique : Loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002

� donne une définition du harcèlement «ensemble d’agissements répétés qui ont pourobjet ou pour effet une dégradation des conditions de travail susceptibles de porteratteinte aux droits du salarié et à sa dignité, d’altérer sa santé physique ou mentale oude compromettre son avenir professionnel »

� précise qu’aucun salarié ne doit subir de tels agissements ni être sanctionné pour enavoir témoigné et qu’il appartient au chef d’établissementde prendre toutes mesuresnécessaires à sa prévention

� introduit la répression du harcèlement dans le code pénal.

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VIOLENCE ET AGRESSIONS A L’ENCONTRE DU PERSONNEL

La violence est devenu un risque professionnel émergentqui se doit, comme tel, d’être traité comme un problème de santé au travail

� auteurs: personnes extérieures à l’établissement (tiers accompagnant de personneshospitalisées) ou patients eux-mêmes (agressivité d’un malade directement liée parfois à lapathologie elle-même /confusion, trouble mental, toxicomanie, etc..)

� sites les plus exposés: urgences et services d'accueil de toutes les consultations

� niveaux d’intensité multiples: incivilité, impolitesse, non respect des règles defonctionnement d’un service, insultes, menaces voire agressions physiques

La confrontation au suicide d’un collègue sur son lieu de travail est un autreaspect de laviolence dont peut être victime le personnel (conséquences parfois analogues à cellesobservées chez les témoins de catastrophes, d’attentats ou de crimes, surtout si est invoqué,à l’origine du suicide, un phénomène lié plus particulièrement aux conditions de travail)

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Les conséquences psychiques des agressions peuvent être lourdes.

- réactions « normales »

. état de stress aigu avec stupeur, colère, incompréhension, ressentiment pouvant allerjusqu’au désir de réparation ou de vengeance

. sans séquelle sauf si les évènements se répètent ou terrain de la victime favorable à ladécompensation d’un état psychopathologique sous-jacent

. agents affectés dans leur image de soignants car agressés par ceux-là mêmes qu’ilsvoulaientaider- « blessurenarcissique» avecculpabilitéd’être un mauvaisprofessionnelvoulaientaider- « blessurenarcissique» avecculpabilitéd’être un mauvaisprofessionnelincapable d’avoir pu gérer la situation - sentiment de peur, de solitude et d’abandon

- transformation de la personne agressée en véritable victime psychique

. phénomènes pathologiques susceptibles d’apparaître secondairement (état destress post-traumatique), éventuellement après un temps de latence relativement long - évolution lente -pronostic incertain, d’autant meilleur qu’une prise en charge précoce est instituée.

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Identifier les manifestations liées à l’exposition à un psycho-traumatisme pour mettre en place une prise en charge des victimes

Cette prise en charge est aussi bien à visée curative que préventive

Objectif double

� au niveau individuel :

limiter les conséquences du traumatisme par un dépistage précoce des troublespsychopathologiques et par le recours à des traitements spécialisés.

� au niveau collectif :

prendre en compte la problématique de la violence et lutter contre le sentimentd’insécurité en effectuant un repérage des facteurs collectifs susceptibles de générerou de favoriser des situations de violence - corriger les dysfonctionnementsobservés.

Cette mise en cause de la sécurité des personnes et des biens justifiela mobilisation d'unensemble d'acteurs pour tenter d'enrayer ce phénomène, de prévenir lessituations deviolence et d’assurer une meilleure prise en charge et un accompagnementdes victimes.

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NOTION DE STRESSRéponse "normale" d'adaptation à une situation donnée Pas de bon ou de mauvais stress mais "bons stressés" ou "mauvais stressés" en fonction de la qualité de l'adaptation.

DANS LE STRESS DIT "NORMAL"� réponse du sujet adaptée - nouvel équilibre grâce à des réactions pertinentes� bénéfique en favorisant l'apprentissage, la confrontation avec les différentsévènements de la vie.� évaluation de la situation (phase d'alerte ) pour déterminer la meilleure réponse àapporter - phase caractérisée par une hyper-vigilance (réflexion, concentration,jugement...)jugement...)� élaboration d'une stratégie de réponse (phase de lutte ) - mise en œuvre d'actionsafin de maîtriser la situation stressante - nouvel équilibre avec ce nouvelenvironnement.

DANS LE STRESS DIT "PATHOLOGIQUE"� réponse du sujet peu ou mal adaptée� possibilités d'adaptation dépassées - ne peut élaborer un nouvel équilibre� se traduit par un certain nombre de troubles� aux phases d'alerte et de lutte succède une phase d'épuisement avec échec despossibilités d'aménagement et apparition de manifestations (hyper-émotivité,irritabilité, troubles neuro-végétatifs, anxiété ..............)

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Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail

Stress « lorsqu'il y a déséquilibre entre la perception qu'une personne a des

contraintes que lui impose son environnement et la perception qu'elle a de ses

propres ressources pour y faire face. Bien que le processus d'évaluation des

contraintes et des ressources soit d'ordre psychologique,les effets du stress ne

sont pas uniquement de nature psychologique. Il affecte également la santé

physique, le bien-être et la productivité ».

Définition qui souligne les 3 notions importantesdu stress en milieu de travail:

- les situations de travail contraignantes favorisant le stress

- la personnalité de la personne qui va réagir

- les effets observables sur la santé ou le comportement

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SYNDROME D’EPUISEMENT PROFESSIONNEL

���� Burn-out = « être consumé - brûlé par frottement » - décrit en 1974 par Freudenberger

���� TABLEAU QUI ASSOCIE � des troubles somatiques non spécifiques� une surcharge émotionnelle� des comportements inhabituels� des attitudes défensives

Syndrome psychologique à 3 dimensions

- épuisementémotionnel- épuisementémotionnel

- dépersonnalisation

- réduction de l’accomplissement personnel

ConséquencesRéduction de l’estime de soi - absentéisme - diminution de l’efficacité - apparition de conflitsinterpersonnels - sentiment de dévalorisation de la profession avec sentiment de nonreconnaissance sociale du travail (relations avec les malades, la hiérarchie ou l'équipemédicale, rémunérations) - sentiment d'includence (être débordé en permanence avec conflitentre le nombre de tâches à effectuer et le manque de temps pour les réaliser)

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LE BURN-OUT SE SITUE A LA LIMITE ENTRE LES REACTION S DE STRESS ET LA DECOMPENSATION PATHOLOGIQUE

Echec des stratégies d'adaptation de l'individu à des facteurs stressants répétés et durables.

Lié à la réponse que va apporter un individu à une situation donnée (burn out généré parl'évaluation subjective et négative faite par le sujet)

� PROFIL TYPE: (travaux de Freudenberger)

� sujets actifs - dynamisés par les défis

� ne ménagent pas leurs efforts pour atteindre un idéal, une position sociale ou unecause à défendre

� ceuxqui cherchentdansle travail un épanouissementpersonnel� ceuxqui cherchentdansle travail un épanouissementpersonnel

� ont un "idéal du moi hypertrophié" (faiblesse des positions du moi pour lespsychanalystes) - font le "deuil d'une impossible réussite

Le moindre écart entre le réel et l'imaginaire est ressenti comme une défaite qui devient lefacteur déclenchant.

���� PROFESSION TYPE� activité d'aide ou de responsabilité envers autrui

� quand relations interpersonnelles importantes

� risque majoré quand déséquilibre entre tâches fixées et moyens ou entre travailprescrit et travail réel

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FONCTION SOIGNANTE FACTEUR DE SOUFFRANCE

IMPLICATION PSYCHOLOGIQUE DE LA FONCTION DE SOIGNAN T

� jeux de miroir dans l’engagement soignant/soigné

� réparation narcissique (se rendre maître de la souffrance - de la mort - dela folie...., êtreutile et donc aimé.....)

���� négation de sujet périssable devant gérer sa propre souffrance à être

MÉCANISMES DE DÉFENSES INDIVIDUELLES ET COLLECTIVES

� isolation stricte du champ pathologique et de la personne malade

� activisme

� évitement - déni

� collusion de l'anonymat

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LE MÉDECIN DU TRAVAIL FACE A LA SOUFFRANCE

� PLACE PRIVILÉGIÉE DU MÉDECIN DU TRAVAIL

� interlocuteur privilégié du personnel qui trouve:

. dans l'espace clos de la relation médecin - malade

. dans le respect du secret médical

un lieu d'expression et de paroles sur tout problème de santé mais aussi et souvent surle vécudu travail,sescontrainteset sesrépercussionsindividuellesoucollectives...le vécudu travail,sescontrainteset sesrépercussionsindividuellesoucollectives...

� à l'interface entre l'individuel et le collectif

C'est bien souvent dans le cabinet du médecin du travail

� que se dit la souffrance psychique toujoursindividuelle

� que sont reçues les plaintes de l'ensemble du personnel, de l'agent hospitalier aucadre supérieur et aux directeurs

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LE MÉDECIN DU TRAVAIL FACE A LA SOUFFRANCE

���� ACTIONS DU MÉDECIN DU TRAVAIL

� AU NIVEAU INDIVIDUEL

� identifier les signes de souffrance psychique

� aider - soulager chaque sujet

� AU NIVEAU DE LA COLLECTIVITÉ

� repérer dans l'organisation du travail les dysfonctionnementsfacteurs de� repérer dans l'organisation du travail les dysfonctionnementsfacteurs desouffrance

� fournir des modèles d'explication qui tiennent compte de certaines organisationsdu travail

� se faire l'écho - témoigner auprès des instances de la souffrance exprimée par lessoignants dans son cabinet

� initier - accompagner des actions de prévention collectives

La prise en charge de la souffrance du personnel ne peut être exclusivement individuelle

� les réponses individuelles sont utiles mais insuffisantes

� les réponses institutionnelles sont seules garantes d'efficacité

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1er rôle: repérer et décrypter les signes de décompensation et de souffrance

���� Ecouter les mots et en déceler les enjeux: rôle de la plainte

� le médecin du travail doit la reconnaître et surtout la respecter

� la plainte faite pour être dite et entendue (est souvent une façon d'exister pour lesujet quise plaint - traduit un manque)

���� Entendre le silence et les maux

� le silenceestparfoisla meilleurefaçonpourun agentdesepréserver� le silenceestparfoisla meilleurefaçonpourun agentdesepréserver

���� le médecin du travail, par une écoute privilégiée et compréhensive, doit décrypter le sensde ce silence

� il doit entendre les maux de la souffrance et en reconnaître les signes

- physiologiques (fatigue, troubles psycho-somatiques....),

- émotionnels (insatisfaction, irritabilité....), comportementaux (désintérêt,cynisme, désengagement....),

- cognitifs (confusion, difficulté à prendre une décision....)

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2ème rôle: aider, soulager chaque personne

Pas de solution individuelle clé en main

� conseils individuels, souvent informels, prodigués au caspar cas: pour« changer » de regard, reformuler ses attentes, donner du sens

� arrêt de travail parfois utile pour désamorcer une situation de conflit - "protéger"l'agent - prendre du recul

� prescription de médicaments rarement indiquée

� orientation vers une prise en charge psychothérapeutique parfois bénéfique

� changement de poste parfois judicieux

� stages de gestion du stress ou de "coping" pour identifier les zones de fragilité,mieux situer l'investissement affectif

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PRISE EN CHARGE D’UNE VICTIME D’AGRESSION

Reconnaissance de l’agression par l’encadrement

Prise en charge médico-psychologique adaptée

- entretien dans les suites immédiates(ou débriefing). obtenir une sédation de la détresse anxieuse. éviter le risque d’apparition de séquelles. donner un sens à l'événement. affirmer le côté non obligatoire d'une agression tout en attestant du soutien dumédecindu travailmédecindu travail. amorcer de façon active une prise en charge thérapeutique

- entretien à distance. dépister des troubles tardifs. s'assurer de la continuité du suivi institué. veiller, après un arrêt de travail, que la reprise peut s'effectuer dansdebonnes conditions

Accompagnement dans les démarches administratives

La répétition des manifestations d’agressivité de malades, dans certainsservices, et leur quasiinscription dans la « normalité » du travail en font une situation à part où la souffrance despersonnels n’en est pas pour autant moins réelle

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3ème rôle: repérer les dysfonctionnements facteurs de souffrance

Dépasser l'observation pour savoir ce qui se passe réellement

Mettre en évidence les facteurs générateurs de violence, de stress ou d’épuisementprofessionnel et analyser les situations de travail pour les améliorer

1/ PAR L’ ERGONOMIE: approche quantitative qui étudie la charge de travail

2/ PAR L’ ÉPIDÉMIOLOGIE: approche quantitative de mise en évidence des facteursde souffrance par questionnaires

modèle de Karasekmodèle« P-E fit »modèle« P-E fit »modèle de Siegristmodèle transactionnel du stresséchelle du « Nursing Stress Scale »échelle de Maslach et Jackson

3/ PAR LA PSYCHODYNAMIQUE: APPROCHE QUALITATIVEanalyse dynamique des processus psychiques mis en œuvre par une personne confrontée àla réalité du travailrendre plus lisible les manifestations de souffrance générée par l'organisation du travail ens'appuyant sur la parole des personnels exprimée au sein de groupes de volontaires

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4ème rôle: modèles d'explication tenant compte d’organisations du travail

Facteurs favorisant la violence

���� causes structurelles

. configuration architecturale

. lieux et fonctions difficiles à appréhender

. insuffisance de la structure d’accueil

���� causes organisationnelles

. répartition des effectifs en fonction des périodes agitées

. démarches administratives parfois contraignantes

. multiplication des entrées et de la multiplicité des tâches

���� causes humaines

. affluence des malades à certaines périodes

. insuffisance des explications aux familles

. contestation ou remise en cause de décisions médicales

. déficit d’écoute du personnel perçu comme une déshumanisation

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4ème rôle: modèles d'explication tenant compte d’organisations du travailFacteurs favorisant la souffrance du personnel

� spécificité d'une relation d'aide et d’un défaut de communication.. inquiétudes sur la prise en charge des malades. peur de commettre une faute grave. appréhension à devoir faire face seul(e) à une urgence. inquiétude à l'égard des traitements. manque de soutien. non prise en compte des connaissances spécifiques

� charge de travail, organisation du travail, complexification des taches,niveaux de� charge de travail, organisation du travail, complexification des taches,niveaux deformation...

. contenu de la tâche à effectuer

. mise en cause de l'organisation

. insuffisance de planification des tâches

. absence de latitude pour pouvoir organiser son travail

. interruptions fréquentes de la tâche en cours

. remplacements de dernière minute

. déplacements dans un service

. nouveaux modes d'organisation (flux tendu, polyvalence)

. objectifs de travail et niveau de responsabilité flous

. insuffisance de moyens

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5ème rôle: témoigner pour initier des actions de prévention collectives

� pas d'action de prévention d'un problème de santé si non identifié et porté à laconnaissance de tous ...

� il est trop souvent admis en milieu de soins que la souffrance, l'épuisement résulteessentiellement de la confrontation avec la souffrance et la mort

� ce sont les conditions dans lesquelles s'effectue cette confrontation pour le soignant quisont sources de stress et de souffrance

L'ÉPUISEMENT PROFESSIONNELN'EST PASCONSTITUTIF D'UNE PERSONNEL'ÉPUISEMENT PROFESSIONNELN'EST PASCONSTITUTIF D'UNE PERSONNEMAIS ACQUIS AU DÉCOURS DE LA CONFRONTATION AVEC UN MILIEU DETRAVAILC'est donc au sein même de l'organisation du travail que l'on en trouve les causes etles résolutions

C'EST L'UN DES RÔLES ESSENTIELS DU MÉDECIN DU TRAVAIL

� que de s'en faire l'écho auprès de la collectivité (CHS-CT en particulier)� en fournissant des modèles d'explication� qui permettent d'initier des actions de prévention collectives

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6ème rôle : mise en place d'actions de prévention collectives de la souffrance

� correction des facteurs liés à l'organisation du travailaméliorer la prise d'information des soignantsprivilégier les temps de chevauchement entre les équipesdéfinir des objectifs de travail plus précisrespecter la tâche en coursmettre à disposition des moyens matériels adaptésrespecter dans la mesure du possible les plannings

� mise en place de groupes de parole dans les services

� proposer des formations sur la souffrance et l'épuisement professionnel

� sensibiliser et impliquer les médecins

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6ème rôle : mise en place d'actions de prévention collectives contre la violence

Identifier les facteurs de risque

Mieux répondre aux attentes des patients

Mieux protéger le personnel

(re)Travailler le projet médical dans certains services particulièrement exposés

Sensibiliser à la conduite à tenir en cas d’agression

Reconnaître le dommage psychique comme un accident du travail

Réflexion sur l’organisation du travail

Mise en place de mesures d’adaptations matérielles

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CONCLUSION 1

Risque psychique = risque émergent qui doit s'inscrire dans une démarche globale de prévention des risques professionnels (articles L.230-2 et R.230-1 du Code du travail).

� ne pas attendre uniquement du médecin du travail un constat médico-administratif

. repérer les signes de souffrance chez un agent

. orienter cet agent vers une prise en charge adaptée si besoin

…. et bien sûr signer ou non la fiche d'aptitude!…. et bien sûr signer ou non la fiche d'aptitude!

���� rôle prépondérant à jouer dans. la recherche des facteurs collectifs de souffrance au travail

. la mise en place d’actions de prévention.

���� ces actions, comme dans toute situation de relation travail/santé. doivent être multidisciplinaires

. et engager l'institution

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CONCLUSION 2�Les conséquences du stress ne pèsent pas uniquement sur les individus

(souffrance ou atteinte à la santé)

� Conséquences également sur l'organisation du travail et le fonctionnement de l'hôpital

� Absentéisme répété, turn-over important, accidents du travail, dégradationdu climat social,mauvaise ambiance de travail, démotivation du personnel, plaintes pour violence et/ouharcèlement sont autant d'indicateurs permettant de diagnostiquer égalementla souffrance enmilieu de travail

� Toujours souhaitable de privilégier les actions associant plusieurs compétences oudisciplines et de favoriser une collaboration des actions dans un souci de synergieetd'optimisation des résultats préférable au risque de juxtapositions d'actions similaires

� Le médecin du travail ne peut seul résoudre tous les problèmes de la vie au travail et de lasouffrance qui peut en résulter

MAIS RÔLE PIVOT CAR SEUL PROFESSIONNEL DE SANTÉ

� en permanence sur le lieu de travail

� occupant une place privilégiée entre santé et travail - entre individuel et collectif