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Addictions et grossesseAddictions et grossesse

Constance Tridon, infirmièreCHU Cochin Port-Royal

Equipe mobile d’addictologieEquipe mobile d’addictologie

� Création en septembre 1998Création en septembre 1998� Maternité , gynécologie Port-RoyalMaternité , gynécologie Port-Royal� Services et urgences de CochinServices et urgences de Cochin

Prise en chargePrise en charge::� Alcool depuis sept.2000Alcool depuis sept.2000� Drogues licites,illicitesDrogues licites,illicites� Traitements de substitutionTraitements de substitution

Equipe pluridisciplinaireEquipe pluridisciplinaire:: Psychiatre,addictologuePsychiatre,addictologue

Sage-femmeSage-femme

Assistante socialeAssistante sociale

InfirmièreInfirmière

Missions de l’équipeMissions de l’équipe

Patients:Patients:

� Aide à l’évaluation de la dépendanceAide à l’évaluation de la dépendance� Initier, ajuster un traitement spécifique.Initier, ajuster un traitement spécifique.� Susciter, faciliter une prise en charge.Susciter, faciliter une prise en charge.� Elaborer avec le patient un projet de suivi dès sa sortie de Elaborer avec le patient un projet de suivi dès sa sortie de

l’hôpital.l’hôpital.Soignants:Soignants:

� Présentation de l’équipe (internes,externes…)Présentation de l’équipe (internes,externes…)� Former sur le terrain, soutenirFormer sur le terrain, soutenir� Aider à gérer des situations conflictuelles, comportements Aider à gérer des situations conflictuelles, comportements

agressifs, échec aux soins(fugues)agressifs, échec aux soins(fugues)

INTRODUCTIONINTRODUCTION

� Grossesse à haut risqueGrossesse à haut risque� Les complications réduites grâce aux Les complications réduites grâce aux

traitements de substitution : méthadone et traitements de substitution : méthadone et subutex subutex

� La polytoxicomanie et les conditions de vie La polytoxicomanie et les conditions de vie précaire entravent la prise en charge et la précaire entravent la prise en charge et la prévention de ces complicationsprévention de ces complications

� Les troubles psychiatriques très fréquentsLes troubles psychiatriques très fréquents

I. Grossesse à haut risque chez la I. Grossesse à haut risque chez la femme addictefemme addicte

� Terrain: vulnérabilité, abus, dépendance, co-Terrain: vulnérabilité, abus, dépendance, co-dépendance de drogues, tabac, alcool, dépendance de drogues, tabac, alcool, médicamentsmédicaments

� Comorbidités psychiatriquesComorbidités psychiatriques� Isolements affectif, familial et socialIsolements affectif, familial et social� Précarité des conditions de viePrécarité des conditions de vie� Faible suivi prénatalFaible suivi prénatal

II.1.Manifestations psychiatriques II.1.Manifestations psychiatriques inhérentes à la grossesseinhérentes à la grossesse

� Manifestations anxieuses avec des moments de Manifestations anxieuses avec des moments de dysphoriedysphorie

� Labilité émotionnelle, irritabilitéLabilité émotionnelle, irritabilité� Parfois insomnieParfois insomnie� Désir de grossesse peut ne pas être superposé au Désir de grossesse peut ne pas être superposé au

désir d’enfant désir d’enfant

II.2. Troubles psychiatriques II.2. Troubles psychiatriques prévalents chez les patientes prévalents chez les patientes

addictesaddictes

� Troubles anxieux, stress post-traumatiqueTroubles anxieux, stress post-traumatique� Troubles de l’humeurTroubles de l’humeur� Troubles du comportement alimentaireTroubles du comportement alimentaire� Personnalité limite, personnalité anti-socialePersonnalité limite, personnalité anti-sociale� schizophrénieschizophrénie

II.3. II.3. Manifestations psychiques liées Manifestations psychiques liées au retentissement des addictions sur au retentissement des addictions sur

la grossessela grossesse

� Ressentiment de culpabilité et de honte devant Ressentiment de culpabilité et de honte devant l’éventualité de complications néonatalesl’éventualité de complications néonatales

� Angoisse liée à l’appréhension de perte de la Angoisse liée à l’appréhension de perte de la garde du bébé en cas de signalementgarde du bébé en cas de signalement

� Angoisse et culpabilité liées à la stigmatisation Angoisse et culpabilité liées à la stigmatisation sociale « de mauvaise mère qui intoxique son sociale « de mauvaise mère qui intoxique son enfant » enfant »

� Angoisse, perte d’énergie, insomnieAngoisse, perte d’énergie, insomnie

II.4. Facteurs d’aggravation des II.4. Facteurs d’aggravation des symptômes psychiques liés à la symptômes psychiques liés à la

grossessegrossesse

� Sevrage, persistance d’usage de droguesSevrage, persistance d’usage de drogues� Crainte de rechuteCrainte de rechute� Crainte de signalement et de privation de la Crainte de signalement et de privation de la

garde du bébé ultérieurementgarde du bébé ultérieurement� Précarité,violence, instabilitéPrécarité,violence, instabilité� Absence de soutien affectif, familial et socialAbsence de soutien affectif, familial et social

III. Impact de la grossesse sur la III. Impact de la grossesse sur la toxicomanietoxicomanie

� Opportunité d’accès aux soins et occasion Opportunité d’accès aux soins et occasion d’identification des besoinsd’identification des besoins

� Réduction de l’usage de droguesRéduction de l’usage de drogues� Tentatives d’arrêt de l’usage de drogues, voire Tentatives d’arrêt de l’usage de drogues, voire

arrêt de la consommationarrêt de la consommation� Accès à un nouveau statut social qui permet de Accès à un nouveau statut social qui permet de

renouer avec la famille et d’accéder à des droitsrenouer avec la famille et d’accéder à des droits

IV. Prise en charge IV. Prise en charge (pluridisciplinaire)(pluridisciplinaire)

� La 1La 1èreère consultation est souvent tardive consultation est souvent tardive� Occasion d’aider à mettre fin au déni de la Occasion d’aider à mettre fin au déni de la

consommation et à l’ambivalence vis-à-vis des consommation et à l’ambivalence vis-à-vis des soinssoins

� Privilège des traitements de substitution en cas Privilège des traitements de substitution en cas de dépendance aux opiacésde dépendance aux opiacés


� Interrogation sur la capacité de la patiente à Interrogation sur la capacité de la patiente à poursuivre la grossessepoursuivre la grossesse

� Interrogation sur la capacité de la patiente à tenir Interrogation sur la capacité de la patiente à tenir le suivi et de maintenir le sevrage ou la le suivi et de maintenir le sevrage ou la substitution substitution

� Aide à rompre avec la violence, la marginalité et Aide à rompre avec la violence, la marginalité et les conduites illicitesles conduites illicites


� Identification des troubles psychiatriques et Identification des troubles psychiatriques et intervention thérapeutiqueintervention thérapeutique

� Création, au cours des rencontres, d’un moment Création, au cours des rencontres, d’un moment d’histoire positive, pour la future mèred’histoire positive, pour la future mère

� Création de liens nouveaux autour du devenir de Création de liens nouveaux autour du devenir de l’enfant à naîtrel’enfant à naître

V. Les complications les plus V. Les complications les plus fréquentes sont :fréquentes sont :

� Milieux socio-économiques Milieux socio-économiques � Poly toxicomaniesPoly toxicomanies

Drogues illicites: cocaïne, crack, ecstasy, Drogues illicites: cocaïne, crack, ecstasy, cannabis, solvants etc.cannabis, solvants etc.

Drogues licites :tabac, alcool et BZDDrogues licites :tabac, alcool et BZD� Comorbidités somatiques:HIV, HVC, infections Comorbidités somatiques:HIV, HVC, infections � Comorbidités psychiatriquesComorbidités psychiatriques

VI. Les facteurs de vulnérabilités VI. Les facteurs de vulnérabilités chez la femme enceinte chez la femme enceinte

toxicomanetoxicomane� Contexte socio-économique défavorable : Contexte socio-économique défavorable :

isolement familial et social, marginalité, violence isolement familial et social, marginalité, violence familiale ou conjugale, antécédent de placement familiale ou conjugale, antécédent de placement d’enfant, partenaires multiplesd’enfant, partenaires multiples

� Toxicomanie activeToxicomanie active� Troubles psychiatriques non traités ou en Troubles psychiatriques non traités ou en

rupture de TRT, carence intellectuelle, instabilité rupture de TRT, carence intellectuelle, instabilité affective, deuil récent, stress, souffrance affective, deuil récent, stress, souffrance psychiquepsychique

Désir de grossesseDésir de grossesse

� Recherche de plénitude, de bien-êtreRecherche de plénitude, de bien-être� Sortir d’une impasseSortir d’une impasse� Vérifier sa féminité souvent ignoréeVérifier sa féminité souvent ignorée� Désir d’enfant mythifié en enfant «thérapeutique »Désir d’enfant mythifié en enfant «thérapeutique »� Reprendre contact avec la familleReprendre contact avec la famille� Trouver des repères , acquérir des droits, vivre dans une Trouver des repères , acquérir des droits, vivre dans une

norme socialenorme sociale� Parvenir à une abstinenceParvenir à une abstinence

La place du pèreLa place du père

� Présent ou absent, toxicomane ou nonPrésent ou absent, toxicomane ou non� Couple fragile dans des conduites dangereusesCouple fragile dans des conduites dangereuses� Violences physiques et verbalesViolences physiques et verbales� Motivation d’arrêt des produits différenteMotivation d’arrêt des produits différente� La place de l’enfant dans le coupleLa place de l’enfant dans le couple� Parfois , distance de la future mèreParfois , distance de la future mère� Evaluation des capacités du père et son Evaluation des capacités du père et son

investissement: responsabilité, soutien.investissement: responsabilité, soutien.

Effets des drogues sur la grossesseEffets des drogues sur la grossesse

� TOUTES LES SUBSTANCES PSYCHO TOUTES LES SUBSTANCES PSYCHO ACTIVES TRAVERSENT LA BARRIERE ACTIVES TRAVERSENT LA BARRIERE PLACENTAIREPLACENTAIRE

� TOUTES LES DROGUES PASSENT TOUTES LES DROGUES PASSENT DANS LE LAIT MATERNELDANS LE LAIT MATERNEL

Les complications obstétricales

� FCS (fausses couches spontanées)FCS (fausses couches spontanées): alcool, : alcool, cocaïne, amphétamines, état de manque, overdose, cocaïne, amphétamines, état de manque, overdose, malnutrition, automédication avec augmentation des malnutrition, automédication avec augmentation des doses.doses.

� MAP (menace d’accouchement prématuré)MAP (menace d’accouchement prématuré):: héroïne et/ou cocaïne, marginalité.héroïne et/ou cocaïne, marginalité.

� RCIU (retard de croissance intra-utérin) RCIU (retard de croissance intra-utérin) poids<2500g à termepoids<2500g à terme: héroïne , cocaïne,tabac, : héroïne , cocaïne,tabac, alcool (SAF )alcool (SAF )

� Malformations fœtales: alcool +++, cocaïneMalformations fœtales: alcool +++, cocaïne

Conséquences de la Conséquences de la consommation de l’héroïne sur consommation de l’héroïne sur

la grossessela grossesse� Non tératogèneNon tératogène� Malformation et/ou hypotrophie liées à l’association Malformation et/ou hypotrophie liées à l’association

d’autres produits: ex alcool, tabac,cannabisd’autres produits: ex alcool, tabac,cannabis� FCS,MAP ou acc.prématuré ( svt prés. du siège) FCS,MAP ou acc.prématuré ( svt prés. du siège)

contractions utérines dues aux épisodes de manque contractions utérines dues aux épisodes de manque maternel, émissions méconiales (souffrance fœtale), maternel, émissions méconiales (souffrance fœtale), agitation fœtale et parfois mort fœtale in utero agitation fœtale et parfois mort fœtale in utero

� Le risque foetal:Le risque foetal:

Manque maternel = manque du foetusManque maternel = manque du foetus

Importance de la substitution bien adaptéeImportance de la substitution bien adaptée

Conséquences de la Conséquences de la consommation de l’héroïne sur consommation de l’héroïne sur

le foetusle foetus

� Après une prise d’héroïne, le taux sanguin augmente Après une prise d’héroïne, le taux sanguin augmente rapidement chez le fœtus et diminue beaucoup moins rapidement chez le fœtus et diminue beaucoup moins vite que chez la mère d’où souffrance fœtale chronique vite que chez la mère d’où souffrance fœtale chronique par alternance d’épisode de manque ou de surdose)par alternance d’épisode de manque ou de surdose)

� RCIU : 30% des NN , autant lié à la malnutrition, au RCIU : 30% des NN , autant lié à la malnutrition, au mode de vie, au tabagisme et alcool qu’à l’héroïne.mode de vie, au tabagisme et alcool qu’à l’héroïne.

� Syndrome de sevrage intra-utérin décalé de 24 à 36h Syndrome de sevrage intra-utérin décalé de 24 à 36h

émission méconiale, agitation fœtale, parfois MFIU.émission méconiale, agitation fœtale, parfois MFIU.

Les traitements de substitution: Les traitements de substitution: méthadone et buprénorphineméthadone et buprénorphine

� Traiter la dépendance aux opiacésTraiter la dépendance aux opiacés� Abolir les effets du manque pour la mère Abolir les effets du manque pour la mère

dangereux pour le fœtusdangereux pour le fœtus� Meilleur suivi médical et obstétricalMeilleur suivi médical et obstétrical� Facilite l’accès aux soinsFacilite l’accès aux soins� Permet de sortir de la marginalité, du deal, de la Permet de sortir de la marginalité, du deal, de la

prostitutionprostitution� Renouer les contacts sociaux et familiauxRenouer les contacts sociaux et familiaux

La méthadoneLa méthadone

� AMMAMM� Non tératogèneNon tératogène� Syndrome de sevrage à la naissanceSyndrome de sevrage à la naissance� Non dose dépendantNon dose dépendant� Poids de naissance > à l’héroïnePoids de naissance > à l’héroïne� Allaitement maternel : Pas de CIAllaitement maternel : Pas de CI

Possible si pas de conso détournée,illicite Possible si pas de conso détournée,illicite

Suivi stable,régulierSuivi stable,régulier

En fonction du désir de la mèreEn fonction du désir de la mère

La buprénorphine haut dosage La buprénorphine haut dosage ( BHD ) ( BHD )

� AMM depuis mars 2005AMM depuis mars 2005� Non tératogèneNon tératogène� Mêmes propriétés que la méthadone, mais selon Mêmes propriétés que la méthadone, mais selon

certaines études, il y a moins de SSNcertaines études, il y a moins de SSN� Allaitement autoriséAllaitement autorisé

Le syndrome de sevrage du Le syndrome de sevrage du nouveau-nénouveau-né

� Apparition précoce ou tardive :12 à 48h si TSOApparition précoce ou tardive :12 à 48h si TSO� Durée : 2 à 3 semainesDurée : 2 à 3 semaines� Intensité variableIntensité variable� Pas dose dépendantePas dose dépendante� Evalué à l’aide du score de Finnegan (ou score de Evalué à l’aide du score de Finnegan (ou score de

Lipsitz ): ensemble de critères cliniques cotés selon Lipsitz ): ensemble de critères cliniques cotés selon leurs présences et leurs intensités et orientant vers leurs présences et leurs intensités et orientant vers l’attitude thérapeutique adéquatel’attitude thérapeutique adéquate

� Traitement: cocooning , morphine (si score > à 11 ou à Traitement: cocooning , morphine (si score > à 11 ou à 8 à 2 reprises )8 à 2 reprises )

SCORE DE FINNEGAN:surveillance duSCORE DE FINNEGAN:surveillance duSyndrome de sevrage du N.N. aux opiacésSyndrome de sevrage du N.N. aux opiacés

Plus de 60 mnRespiration bruyante

Bruit, FqRespiration

Nez genou

Orteil:1pt

Chaque site

excoriationsPeau

Plus de 38°c

bâillements++

éternuements++

sueurs

bâillements

éternuements

Sueurs; T°

Signes généraux

Vomissements++Régurgitations +

Régurgitations

vomissements

Diarrhées

Signes digestifs

++au

repos

Incessants,aigus<2h //tétés

Légers au repos

Aigus

<3h//tétés

Légers à la stimulation

hypertonie

Succion du poing

Cris

sommeil

Trémulations

Convulsions

Succion

tonus

Signes neurologiques

4 321

Conséquences de la consommation Conséquences de la consommation du cannabis sur la grossessedu cannabis sur la grossesse

� Avortements spontanésAvortements spontanés

� Chez la future mèreChez la future mère

-- -- syndrome de sevrage cannabique syndrome de sevrage cannabique

(agitation anxieuse, insomnie, irritabilité, agressivité, (agitation anxieuse, insomnie, irritabilité, agressivité, troubles digestifs) ou ivresse cannabique.troubles digestifs) ou ivresse cannabique.

-- -- Perception atténuée des contractions utérines :Perception atténuée des contractions utérines : Entraîne un retard dans la prise de décision de la Entraîne un retard dans la prise de décision de la future mère , sa prise en charge en cas de future mère , sa prise en charge en cas de complications. complications.

Conséquences de la consommation Conséquences de la consommation du cannabis sur le foetusdu cannabis sur le foetus

� Chez le foetus :Chez le foetus : -retard de croissance-retard de croissance -malformation fœtale surtout des extrémités ( discuté)-malformation fœtale surtout des extrémités ( discuté) -prématurité-prématurité -hématome rétro placentaire: grave+++-hématome rétro placentaire: grave+++� Parfois, léger syndrome de sevrage du bébé à la Parfois, léger syndrome de sevrage du bébé à la

naissance.naissance.� Facteur de risque dans le Syndrome de la mort subite Facteur de risque dans le Syndrome de la mort subite

du nourrissondu nourrisson

Problème de santé publiqueProblème de santé publique

� Troubles à long terme:Troubles à long terme:� ImpulsivitéImpulsivité� Déficit de l'attentionDéficit de l'attention� Troubles des conduitesTroubles des conduites� Déficits de l'apprentissage,de la mémoire et des Déficits de l'apprentissage,de la mémoire et des

fonctions exécutivesfonctions exécutives� Risque d'abus voire de dépendance au cannabisRisque d'abus voire de dépendance au cannabis

Cocaïne et crack : Cocaïne et crack : effets sur la grossesseeffets sur la grossesse

� PrématuritéPrématurité� Pré-éclampsie et éclampsie Pré-éclampsie et éclampsie � Infarctus utérinInfarctus utérin� HRP ( HRP ( vasoconstrictionvasoconstriction))� Rupture utérineRupture utérine

Cocaïne et crackCocaïne et crack : : effets sur le fœtus effets sur le fœtus et le nouveau-néet le nouveau-né

� RCIU constant: effet vasc du produit RCIU constant: effet vasc du produit malnutrition lié à l’effet anorexigène du produit malnutrition lié à l’effet anorexigène du produit et au tabacet au tabac

� Syndrome de sevrage du NN peu sévère . Pas de Syndrome de sevrage du NN peu sévère . Pas de TRT spécifiqueTRT spécifique

� De nombreuses lésions fœtales et du NN sont à De nombreuses lésions fœtales et du NN sont à craindre : effet vasoconstricteur des produits craindre : effet vasoconstricteur des produits dérivés de la cocaïne.dérivés de la cocaïne.

Cocaïne et crackCocaïne et crack : : effets sur le fœtus effets sur le fœtus et le nouveau-néet le nouveau-né

� Lésions viscérales: portant sur la face, les Lésions viscérales: portant sur la face, les membres, le cœur et le SNCmembres, le cœur et le SNC

� Augmentation fréquente des problèmes Augmentation fréquente des problèmes neurologiques: lésion hémorragique du SNC, neurologiques: lésion hémorragique du SNC, dilatation ventriculaire, atrophie cérébrale, hypo dilatation ventriculaire, atrophie cérébrale, hypo densité ou lésion kystique de la substance blanche, densité ou lésion kystique de la substance blanche, convulsions néo-natales, troubles Visuelsconvulsions néo-natales, troubles Visuels

Données post-natalesDonnées post-natales(Cocaine,crack)(Cocaine,crack)

� Anomalies neurologiques et comportementalesAnomalies neurologiques et comportementales

( Morrow et al.,2001 )( Morrow et al.,2001 )

� Anomalies congénitalesAnomalies congénitales

( Black et al.1997; Potter et al.,2000 )( Black et al.1997; Potter et al.,2000 )

� Anomalies cognitives ,psychomotricesAnomalies cognitives ,psychomotrices

( Estelles et al,2005; Noland et al,2005 )( Estelles et al,2005; Noland et al,2005 )

Conséquences vitales,sanitaires et Conséquences vitales,sanitaires et sociales (cocaine,crack)sociales (cocaine,crack)

� Mort subite du nourrissonMort subite du nourrisson� Infections plus fréquentes (VIH,VHC et Infections plus fréquentes (VIH,VHC et

VHB,MST...)VHB,MST...)� Allaitement moins fréquentAllaitement moins fréquent� Plus de recours aux services de protection de Plus de recours aux services de protection de

l'enfancel'enfance� Vivent moins souvent avec leur mère biologiqueVivent moins souvent avec leur mère biologique

TABAC: Spécificité féminineTABAC: Spécificité féminine

� Crainte de la prise de poidsCrainte de la prise de poids� Dépression latente ou réelle traitéeDépression latente ou réelle traitée� Sress(enfants,travail,mari ou pas...)Sress(enfants,travail,mari ou pas...)� Cigarettes légères,faussement rassurantesCigarettes légères,faussement rassurantes� Méconnaissance des dangers encore trop Méconnaissance des dangers encore trop

fréquentefréquente

TABAC:conséq.pour la femmeTABAC:conséq.pour la femme

� Risque d'infertilité augmentéRisque d'infertilité augmenté

� Délai de début de grossesse retardéDélai de début de grossesse retardé

� Grossesse extra-utérine . x 1,5 / 10 cig / jGrossesse extra-utérine . x 1,5 / 10 cig / j

x 3 / 20 cig / jx 3 / 20 cig / j� Fausse couche spontanée x 1,2 à 1,8Fausse couche spontanée x 1,2 à 1,8

Effet du tabac sur la grossesseEffet du tabac sur la grossesse

� PrématuritéPrématurité

� RCIU( retard de croissance intra-utérin)RCIU( retard de croissance intra-utérin)

� Retard de maturation pulmonaireRetard de maturation pulmonaire

� Hypoxie chroniqueHypoxie chronique

� Manque d'oxygénation des cellules cérébralesManque d'oxygénation des cellules cérébrales

Conséquences pour le nouveau-néConséquences pour le nouveau-né

� PrématuritéPrématurité� Risque accru de mort subite du nourrissonRisque accru de mort subite du nourrisson� Pathologies ORL plus fréquentesPathologies ORL plus fréquentes

Comment les aider ?Comment les aider ?

� Information:des femmes,des professionnels de Information:des femmes,des professionnels de santésanté

� DéculpabiliserDéculpabiliser� Accompagner,soutenirAccompagner,soutenir� Traitement des dépendancesTraitement des dépendances� Substitution nicotiniqueSubstitution nicotinique� Groupes de parole Groupes de parole

DéculpabiliserDéculpabiliser

� Sans doute la seule manière d'obtenir un Sans doute la seule manière d'obtenir un changement de comportementchangement de comportement

� Dédramatiser le situation:femmes culpabilisées Dédramatiser le situation:femmes culpabilisées mises en accusation par leur entouragemises en accusation par leur entourage

� Etablir la confiance et instaurer le dialogue pour Etablir la confiance et instaurer le dialogue pour une prise de conscience d'une modification une prise de conscience d'une modification possible des habitudes ou des rituels tabagiquespossible des habitudes ou des rituels tabagiques

Amphétamines, solvants, LSDAmphétamines, solvants, LSD

� Malformations et anomalies Malformations et anomalies

du système nerveux centraldu système nerveux central

L’allaitementL’allaitement

� Choix laissé à la maman. Condition: pas de prise de Choix laissé à la maman. Condition: pas de prise de substance psycho active incompatible avec l’allaitementsubstance psycho active incompatible avec l’allaitement

� Permet le maintien de l’abstinencePermet le maintien de l’abstinence� Favorise Favorise le lien mère-enfantle lien mère-enfant� Renforce la confiance de la mère dans ses compétences, Renforce la confiance de la mère dans ses compétences,

la valorisela valorise� Prévient les troubles relationnels et les troubles du Prévient les troubles relationnels et les troubles du

comportement du bébé lors du SDScomportement du bébé lors du SDS

� CI : VIH + ( risque de transmission )CI : VIH + ( risque de transmission )

La culpabilité de la mèreLa culpabilité de la mère

� Risque dans la relation mère-bébéRisque dans la relation mère-bébé� Enfant « Enfant « idéaliséidéalisé » pas celui attendu » pas celui attendu� L’état de manque du bébé la renvoie à son vécu personnelL’état de manque du bébé la renvoie à son vécu personnel� Moment difficile à gérer pour la maman:Moment difficile à gérer pour la maman: --- Angoisse, inquiétude, déni --- Angoisse, inquiétude, déni --- Conduites d’évitement avec rejet du bébé, --- Conduites d’évitement avec rejet du bébé, --- Fuite--- Fuite Repérer la souffrance Repérer la souffrance Entendre la demande d’aide et de soutienEntendre la demande d’aide et de soutien Accompagnement et valorisation de la mère Accompagnement et valorisation de la mère L’aider à reconnaître ses propres compétences et L’aider à reconnaître ses propres compétences et dépasser son sentiment de culpabilitédépasser son sentiment de culpabilité

Organisation de la sortieOrganisation de la sortie

� La contraceptionLa contraception� Relais intra et extra hospitalierRelais intra et extra hospitalier RV de CS postnatalRV de CS postnatal RV de CS : CSST, MG, PSYRV de CS : CSST, MG, PSY� Retour au domicile ou dans la familleRetour au domicile ou dans la famille HAD pédiatriqueHAD pédiatrique PMI et puéricultrice de secteurPMI et puéricultrice de secteur Travailleuse familialeTravailleuse familiale Services sociaux etc.Services sociaux etc.� Appartement thérapeutiqueAppartement thérapeutique� Unité mère-enfantUnité mère-enfant� Placement du bébé en pouponnièrePlacement du bébé en pouponnière

ALCOOL ET GROSSESSE

Actions des autorités sanitairesActions des autorités sanitaires

La société française d’alcoologie:La société française d’alcoologie: Juin 2003( messages sur l’exposition prénatales à Juin 2003( messages sur l’exposition prénatales à

l’alcool,repérage et prise en charge)l’alcool,repérage et prise en charge) Concernés:Concernés:� La femme et son entourageLa femme et son entourage� Les praticiens sanitaires et sociauxLes praticiens sanitaires et sociaux� Les producteurs et revendeurs d’alcoolLes producteurs et revendeurs d’alcool� Les médiasLes médias� Les décideurs de santé publiqueLes décideurs de santé publique

Recommandation de la publicationRecommandation de la publication

Conseiller l’abstinence durant toute la grossesse,une Conseiller l’abstinence durant toute la grossesse,une dose minimale d’alcoolisation sans conséquence dose minimale d’alcoolisation sans conséquence n’étant pas à ce jour définie.n’étant pas à ce jour définie.

Les autorités sanitairesLes autorités sanitaires

Recommandations de la société française d’alcoologie:Recommandations de la société française d’alcoologie:

-- Former les professionnels de la santé.-- Former les professionnels de la santé.-- Informer le grand public.-- Informer le grand public.-- Repérer les conduites d’alcoolisation chez la femmes enceinte:-- Repérer les conduites d’alcoolisation chez la femmes enceinte:

� Interroger sur sa consommation.Interroger sur sa consommation.� Attention particulière sur les personnes à risques.Attention particulière sur les personnes à risques.� Aide et accompagnement mère/enfant dans la petite Aide et accompagnement mère/enfant dans la petite

enfance(travail en réseau).enfance(travail en réseau).� Soutien psychologique de la mère:Soutien psychologique de la mère:(stabiliser l’environnement familial,affectif,social et psychologique (stabiliser l’environnement familial,affectif,social et psychologique

de l’enfant).de l’enfant).� Prévenir les récurrences dans une même famille.Prévenir les récurrences dans une même famille.

La MILDTLa MILDT(mission interministérielle de lutte contre (mission interministérielle de lutte contre

les drogues)les drogues)

Plan quinquennal 2004-2008:Plan quinquennal 2004-2008:

tabac et alcooltabac et alcool

� Prévenir, responsabiliser l’école, les milieux de Prévenir, responsabiliser l’école, les milieux de travail, la cité ,le milieu carcéral.travail, la cité ,le milieu carcéral.

� Informer, expliquer, convaincre. Informer, expliquer, convaincre. � Améliorer la réponse au système de soins.Améliorer la réponse au système de soins.

Loi du 09 Août 2004Loi du 09 Août 2004

� Réduire:Réduire: - La mortalité et la morbidité évitable.- La mortalité et la morbidité évitable. - Les inégalités de santé sociales, professionnelles, - Les inégalités de santé sociales, professionnelles,

géographiques.géographiques.� Former les professionnels de la santé.Former les professionnels de la santé.Positionnement du gouvernement et du ministre de la Positionnement du gouvernement et du ministre de la

santé:santé:� Etiquetage des bouteilles d’alcool sur le risque alcool.Etiquetage des bouteilles d’alcool sur le risque alcool.� Infos sur l’emballage des tests de grossesse.Infos sur l’emballage des tests de grossesse.� Recommandation dans le carnet de grossesse.Recommandation dans le carnet de grossesse.

Plan périnatalité 2005/2007Plan périnatalité 2005/2007

� Renforcer la sécurité de la mère et de son enfant.Renforcer la sécurité de la mère et de son enfant.

� Rôle éducatif(carnet de santé).Rôle éducatif(carnet de santé).

� Améliorer l’environnement Psycho social Améliorer l’environnement Psycho social mère/enfant.mère/enfant.

Les femmes et l’alcoolLes femmes et l’alcool

Inégalités Hommes/femmesInégalités Hommes/femmesTaux d’alcoolémie supérieur: causeTaux d’alcoolémie supérieur: causeF:plus de tissus adipeux,moins de muscleF:plus de tissus adipeux,moins de muscleL’alcool diffuse plus dans les musclesL’alcool diffuse plus dans les musclesOrganes ciblés : foie et cerveauOrganes ciblés : foie et cerveau

Influence Influence hormonale:hormonale:

hypoestrogénie , cycle, ménopause, hypoestrogénie , cycle, ménopause,

Pilule (assoc. alcool et oestrogènes).Pilule (assoc. alcool et oestrogènes).

Femme et alcool:Femme et alcool:circonstancescirconstances

Raisons affectives:Raisons affectives: Vide,difficultés personnellesVide,difficultés personnelles

Oublier….Oublier…. Anxiété,dépression,solitudeAnxiété,dépression,solitude Moins concernés par Moins concernés par l’entraînement sociall’entraînement social Isolement social:80% Isolement social:80% 50%: Tentative de suicide:50%: Tentative de suicide:

Alcool:caché,solitaire….Alcool:caché,solitaire….

Raisonsaffectives

DépressionSolitudeAnxiété

étapes de la vie

Évènements douloureux

Isolement social

Facteurs de risques Facteurs de risques

d’alcoolisationd’alcoolisation

Situations fragilisantes:Situations fragilisantes:� Violence et conflits de couple.Violence et conflits de couple.� Conduites alcooliques du partenaire.Conduites alcooliques du partenaire.� Rupture du couple pendant la grossesse.Rupture du couple pendant la grossesse.Autres situations à risque:Autres situations à risque:� Grande précarité, SDF.Grande précarité, SDF.� Conflits avec les parents.Conflits avec les parents.� Environnements social, amical consommateurs.Environnements social, amical consommateurs.� Isolement affectif, social.Isolement affectif, social.

L’alcoolo-dépendanceL’alcoolo-dépendance

� Dépendance psychologique et comportementaleDépendance psychologique et comportementale

L’alcool procure un plaisir et un soulagement immédiat dont L’alcool procure un plaisir et un soulagement immédiat dont l’effet est l’oubli d’une réalité vécue comme douloureuse. Pas de l’effet est l’oubli d’une réalité vécue comme douloureuse. Pas de signe de manque physique.signe de manque physique.

� Dépendance physique plutôt rareDépendance physique plutôt rare

Population jeune des femmes enceintes(moins d’années Population jeune des femmes enceintes(moins d’années d’alcoolisation)d’alcoolisation)

Difficulté de percevoir un pb d’alcool à l’arrêt de l’alcool.Difficulté de percevoir un pb d’alcool à l’arrêt de l’alcool.

Mais signes d’anxiété, angoisse et dépressionMais signes d’anxiété, angoisse et dépression

La place du pèreLa place du père

� Importance de sa place:Importance de sa place:� C’est un déterminant essentiel durant la grossesse.C’est un déterminant essentiel durant la grossesse.� Influence dans la prise en charge.Influence dans la prise en charge.� Importance de son implication : soutien matériel et Importance de son implication : soutien matériel et

affectif affectif

Mais les conflits de couple fréquents seraient Mais les conflits de couple fréquents seraient responsables de consommation de psychotropes et responsables de consommation de psychotropes et de difficultés à gérer la consommation d’alcool.de difficultés à gérer la consommation d’alcool.

Représentations socialesReprésentations sociales

� Tabou: C’est un vice, un manque de volonté… Elle Tabou: C’est un vice, un manque de volonté… Elle devrait faire une IVG…devrait faire une IVG…

� MoralisateurMoralisateur� Pour la société: non reconnaissance de l’alcoolisme Pour la société: non reconnaissance de l’alcoolisme

comme une pathologie neurobiologiquecomme une pathologie neurobiologique

� Fonctions maternelles, féminité : incompatibles avec Fonctions maternelles, féminité : incompatibles avec l’alcool.l’alcool.

� Évolution: Évolution: aujourd’hui reconnaissance d’un problèmeaujourd’hui reconnaissance d’un problème� «�La femme alcoolique et son bébé se sentirait mieux si «�La femme alcoolique et son bébé se sentirait mieux si

elle se faisait aider�».elle se faisait aider�».

Repérage par les Repérage par les professionnels de la santéprofessionnels de la santé

Mise en œuvre de moyens pour:Mise en œuvre de moyens pour:

-Les aider.-Les aider. -Les accompagner.-Les accompagner. -Les sensibiliser aux effets de l’alcool sur le fœtus.-Les sensibiliser aux effets de l’alcool sur le fœtus.Repérage par les facteurs de risques:Repérage par les facteurs de risques:

-Chômage, précarité de l’emploi, isolement.-Chômage, précarité de l’emploi, isolement. -Pathologie alcoolique de l’entourage.-Pathologie alcoolique de l’entourage. -ATCD de carence affective.-ATCD de carence affective. -Traumatisme psychologique dans l’enfance.-Traumatisme psychologique dans l’enfance. -Troubles anxio-dépressifs, de l’humeur, de la -Troubles anxio-dépressifs, de l’humeur, de la

personnalité.Conso de psychotropes associéespersonnalité.Conso de psychotropes associées

Toxicité fœtaleToxicité fœtale

ALCOOL ZEROALCOOL ZERO

Il n’est pas possible de fixer de consommation en Il n’est pas possible de fixer de consommation en dessous de laquelle on peut être sûre qu’il n’y aura dessous de laquelle on peut être sûre qu’il n’y aura pas de séquelle pour le fœtus.pas de séquelle pour le fœtus.

Car la consommation même faible ou modérée Car la consommation même faible ou modérée n’est pas précise et relève de vulnérabilités n’est pas précise et relève de vulnérabilités individuelles.individuelles.

Une seule ivresse surtout dans les 3 premiers mois Une seule ivresse surtout dans les 3 premiers mois de la grossesse peut être tératogène pour le fœtus de la grossesse peut être tératogène pour le fœtus malgré une abstinence au delà.malgré une abstinence au delà.

Influence de la consommation Influence de la consommation d’alcool sur la grossessed’alcool sur la grossesse

� RCIURCIU

� Syndrome de sevrage du nouveau-néSyndrome de sevrage du nouveau-né superposable à superposable à celui des mères toxicomanes mais il dure moins longtemps:celui des mères toxicomanes mais il dure moins longtemps:

Hypertonie,hyperexcitabilité,troubles du sommeilHypertonie,hyperexcitabilité,troubles du sommeil Le SAF(syndrome d’alcoolisation fœtale):Le SAF(syndrome d’alcoolisation fœtale):Anomalies physiques intellectuelles et Anomalies physiques intellectuelles et comportementalescomportementales

(Pas de critère clinique ou biologique quant à la certitude du (Pas de critère clinique ou biologique quant à la certitude du

diagnostic).diagnostic).

Évaluation chez la femme Évaluation chez la femme enceinteenceinte

Consommation d’alcool chez les femmes enceintes

Sous estimation du diagnostic de l’alcoolisme pendant la grossesse et à la période périnatale en raison

Interrogatoires mal menéManque de formations des professionnelsCrainte de stigmatiser les femmes

Essai de quantification de la quantité d’alcool consommée /J Nombre d’occasion de boire Nombre moyen de verres par occasion Episodes d’alcoolisation aigus avec + de 5 verres



Diagnostic clinique : questionnaire DETA-CAGE 1 – Avez-vous ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées2 – Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques sur votre consommation3 – Avez vous déjà eu l’impression que vous buviez trop4 - Avez vous déjà eu besoin d’alcool dès le matin pour vous sentir en forme

> À deux réponses positives : consommation excessive



Diagnostic Biologique : manque de sensibilité et de spécificité

1 – Alcoolémie et alcoolurie2 – γGT3 – VGM

Syndrome d’alcoolisation Syndrome d’alcoolisation fœtalefœtale

DéfinitionDéfinitionEnsemble d’anomaliesEnsemble d’anomalies

� PhysiquesPhysiques� Comportementales Comportementales � IntellectuellesIntellectuelles

Dues à une consommation Dues à une consommation excessive d’alcool excessive d’alcool pendant la grossessependant la grossesse

Handicaps pour toute la vie

Décrit par Lemoine en 1968Décrit par Lemoine en 1968Passé inaperçuPassé inaperçu

Jones 1973 : Jones 1973 : Fetal Alcohol Syndrome (FAS)Fetal Alcohol Syndrome (FAS) 1.1. des anomalies craniofacialesdes anomalies craniofaciales2.2. des anomalies des membres et cardiovasculaires des anomalies des membres et cardiovasculaires 3.3. un retard de croissance in utéro un retard de croissance in utéro 4.4. un retard de développementun retard de développement

Syndrome d’alcoolisation fœtaleHistorique

Syndrome d’alcoolisation fœtaleEpidemiologie

Incidence du SAF aux USAIncidence du SAF aux USA : :0,5 à 3 pour 1000 (2000 à 12000 enfants par an ) 0,5 à 3 pour 1000 (2000 à 12000 enfants par an ) 4,5 % chez « les fortes consommatrices d’alcool »4,5 % chez « les fortes consommatrices d’alcool »

En FranceEn France : :2,3 pour 1000 avec des différences régionales 2,3 pour 1000 avec des différences régionales (incidence plus élevée dans le nord)(incidence plus élevée dans le nord)

Pharmacologie Pharmacologie

Éthanol : petite molécule soluble dans l’eau et les graisses,passe aisément les membranes cellulaires

Concentration élevée dans le cerveau

Métabolisme dépendant du foie qui contient les enzymes utilisés dans les 1ères étapes métaboliques

Conversion en acétaldéhyde par l’action des alcool -déshydrogénases(ADH), des aldéhydes déshydrogénases

qui oxydé forme l’acétate puis H2O et CO2

Présent dans le lait ; effet frénateur sur l’hypothalamus , l’hypophyse et les glandes mammaires

Syndrome d’alcoolisation fœtaleEffets toxiques

Dépend de la dose et de la durée d’expositionDépend de la dose et de la durée d’exposition

-Diminution de la prolifération neuronale-Diminution de la prolifération neuronale-Anomalie de la gyration neuronale-Anomalie de la gyration neuronale-Apoptose neuronale-Apoptose neuronale-Anomalie de la myelinisation-Anomalie de la myelinisation

La microcéphalie est l’anomalie la plus constanteLa microcéphalie est l’anomalie la plus constante

Caractéristiques de la consommation

� importance du pic de la concentration d’alcool dans le sang = risque embryotoxique et foetotoxique des épisodes d’alcoolisation aigus

� style de consommation fréquente chez les adolescentes alors que la grossesse est méconnue


Facteurs déterminant des effets de l’alcoolisation foetale

Périodes de vulnérabilité

1er trimestre : période critique pour l’organogenèse et les aspects dysmorphiques (méconnaissance de la grossesse dans les 4-5 premières semaines )

Exposition pendant la grossesse = retard de croissance (poids, taille, PC) sans rattrapage post natal

Arrêt de la consommation à partir du 2ème trimestre = reprise de la croissance du PC

Facteurs déterminantsdes effets de l’alcoolisation foetale


Sensibilité organique de l’alcoolSensibilité organique de l’alcool

Autres facteurs déterminants le pronostic


Niveau socioéconomique: Bas associé à une mauvaise nutrition, situations de stress

Enfants recevant moins de soins de base

Différences génétiques :

métabolisme de l’alcool, transports placentaires , équipement enzymatiques en ADH

Nouveau né de mère ayant un Nouveau né de mère ayant un alcoolisme sévèrealcoolisme sévèregrossesse compliquée par 2 grossesse compliquée par 2 tentatives de suicide; tentatives de suicide; Naissance à 39 SA , poids = 19OOgNaissance à 39 SA , poids = 19OOg

Placenta très mince , hypovascularisé

Collection JC Larroche

Cerveau de petit volume , atrophique avec des circonvolutions

atrophiques

Syndrome d’alcoolisation fœtaleDiagnostic clinique

TroisTrois groupes de signes groupes de signes vont définirvont définir le Syndrome d’Alcoolisation Fœtalele Syndrome d’Alcoolisation Fœtale

(ABEL 1990) (ABEL 1990)


Troubles de la croissance fœtale prénataleTroubles de la croissance fœtale prénatale et et postnatale postnatale

poids , taille , et PC poids , taille , et PC inférieurs auinférieurs au 10ème percentile10ème percentile


Atteintes du Système nerveux CentralAtteintes du Système nerveux Central� Signes neurologiquesSignes neurologiques� Retard de développement Retard de développement � Déficience intellectuelleDéficience intellectuelle

Une Une dysmorphie facialedysmorphie faciale associant associant une microcéphalieune microcéphalie des fentes palpébrales étroites des fentes palpébrales étroites un philtrum peu développéun philtrum peu développé une lèvre supérieure fine une lèvre supérieure fine une région maxillaire hypoplasiqueune région maxillaire hypoplasique

Narines antéversées Philtrum peu dessiné

Lèvre supérieure fine

Fentes palpébrales étroites

Ptôsis


Syndrome d’alcoolisation fœtaleProblèmes Diagnostiques

Variations cliniques importantes chez les Variations cliniques importantes chez les individus exposés à l’alcool in uteroindividus exposés à l’alcool in utero

� anomalies morphologiques variablesanomalies morphologiques variables� niveau intellectuel parfois normal à sévèrement atteintniveau intellectuel parfois normal à sévèrement atteint� croissance et morphologie normales mais anomalies croissance et morphologie normales mais anomalies

du comportement et déficiences intellectuellesdu comportement et déficiences intellectuelles

Syndrome d’alcoolisation fœtaleSymptômes en fonction de l’age

Signes de la période néonataleSignes de la période néonatale

•Dysmorphie faciale et microcéphalie

•RCIU

•Hypotonie , irritabilité

•Difficultés alimentaires


Signes dans les premières annéesSignes dans les premières années(signes neurologiques)(signes neurologiques)

� HypotonieHypotonie� Troubles de la motricité fineTroubles de la motricité fine� Troubles de l’équilibreTroubles de l’équilibre� Troubles de la marcheTroubles de la marche� Surdité neurosensorielleSurdité neurosensorielle


Signes dans les premières annéesSignes dans les premières années (Troubles du développement et du comportement)(Troubles du développement et du comportement)

� Troubles des apprentissagesTroubles des apprentissages� Déficience intellectuelleDéficience intellectuelle� Hyperactivité et troubles attentionnelsHyperactivité et troubles attentionnels� Troubles de la mémoire , du jugement Troubles de la mémoire , du jugement � ImpulsivitéImpulsivité� Troubles du langageTroubles du langage� Capacité faibles d’abstractionCapacité faibles d’abstraction� Signes autistiquesSignes autistiques Cause la plus fréquente des

retards mentaux


Psychopathologie Psychopathologie dans l’enfancedans l’enfance

� Troubles alimentairesTroubles alimentaires� Troubles du sommeilTroubles du sommeil� StéréotypiesStéréotypies� AnxiétéAnxiété

•Pathologie psychotique•Dépendance alcoolique ou autres drogues•Comportement antisocial, délinquance•Personnalité dépendante•Dépressions et tentative de suicide

Pathologies mentales de l’adulte

Syndrome d’alcoolisation fœtalePrise en charge

PréventionPrévention

Traitement

1 - Primaire2 - Secondaire 3 - Tertiaire

1 – Pendant la grossesse2 – Pour le nouveau-né

Prévention primairePrévention primaire

Arrêt total de l’alcool chez les femmes Arrêt total de l’alcool chez les femmes alcooliquesalcooliques

Campagnes d’information

Grand public

Professionnels de santé

Prévention secondairePrévention secondaire

Dépistage des femmes à risque pendant la grossesseDépistage des femmes à risque pendant la grossesse

Metanalyse [D Polygenis et T Einarson (Université de Toronto)]

�suggère qu’une consommation modérée (inf à 2 verres/jour) dans le 1er trimestre n’augmente pas les risque de malformations majeures

� Arrêt de la consommation alcoolique même après le deuxième trimestre peut être bénéfique.

�Mise en place d’un suivi clinique et échographique du fœtus : dépistage d’un RCIU

Prévention tertiairePrévention tertiaireVise le fœtus des mères alcooliques

Dépistage rapide des nouveaux-nés

Estimation du handicap

Prise en charge adaptée

Anticiper l’avenir de l’enfant

Suivi de la mère

Sevrage

Prévention d’une récidive

si grossesse ultérieure

TraitementTraitementPendant la grossessePendant la grossesse

Traitement de la carence vitaminique et en oligo-él ément

Acide folique, fer, zinc systématique

Vitamine B1 si carence

Sevrage alcoolique

Hospitalisation

Oxazepam ou diazepam per os en cure de 10 j

Prise en charge psychologique pluridisciplinaire

Préparation à la naissance dans le lien mère-enfant

Recommandations Recommandations

Informations des professionnel(le)s sur les conséquences Informations des professionnel(le)s sur les conséquences tragiques des effets de l’alcool pour le fœtus tragiques des effets de l’alcool pour le fœtus

Recommander l’abstinence pour la femme enceinte ou celle Recommander l’abstinence pour la femme enceinte ou celle qui va le devenirqui va le devenir

Enseignement en vue d’améliorer le diagnostic de Enseignement en vue d’améliorer le diagnostic de Syndrome d’Alcoolisation Fœtale Syndrome d’Alcoolisation Fœtale

Faire des campagnes d’informations mettant en garde les Faire des campagnes d’informations mettant en garde les femmes sur les dangers de l’alcool pour le fœtus femmes sur les dangers de l’alcool pour le fœtus

Mécanismes de défense (1)Mécanismes de défense (1)

En pré comme en post-natal:En pré comme en post-natal:� La honteLa honte::

Apprendre à la contourner dans un premier tps.Apprendre à la contourner dans un premier tps. Ne pas faire avouer sinon attitude défensive Ne pas faire avouer sinon attitude défensive et risque d’entrave à la relation.et risque d’entrave à la relation. Plutôt ouvrir une porte au dialogue.Plutôt ouvrir une porte au dialogue.

� Le Déni: Le Déni:

Honte très forte fréquent dans cette population.Honte très forte fréquent dans cette population. C’est une défense dont elle a besoin pour C’est une défense dont elle a besoin pour se protéger qui lui permet d’évacuer une forte se protéger qui lui permet d’évacuer une forte culpabilité.culpabilité.

Les mécanismes de défense(2)Les mécanismes de défense(2)

� La culpabilité:La culpabilité:

Souvent déclenchée par les résultats d’une Souvent déclenchée par les résultats d’une échographie,du monitoring,les pb de santé de son bébé échographie,du monitoring,les pb de santé de son bébé à la naissance.à la naissance.

Elle a un sens:évacuer ses angoisses,son mal-être et ses Elle a un sens:évacuer ses angoisses,son mal-être et ses inquiétudes.inquiétudes.

� La fuite:La fuite:

RV manqué,suivi tardif,irrégulier…RV manqué,suivi tardif,irrégulier… Difficulté à s’investir dans les soins de nursing,les tétés.Difficulté à s’investir dans les soins de nursing,les tétés. Obstacle dans le liens mère- enfantObstacle dans le liens mère- enfant

Stratégies d’interventionStratégies d’intervention

Accompagnement:Accompagnement:

� Ne pas se montrer tout puissant.Ne pas se montrer tout puissant.� Ne pas imposer mais proposer ce qui est bon pour elle.Ne pas imposer mais proposer ce qui est bon pour elle.� Écoute,empathie pour relation de confianceÉcoute,empathie pour relation de confiance:: La confiance permet de poser les contradictions entre La confiance permet de poser les contradictions entre

la réalité et sa réalité à elle.la réalité et sa réalité à elle.� Authentifier la souffrance:Authentifier la souffrance: Reformuler ce que dit la patiente vient authentifier la Reformuler ce que dit la patiente vient authentifier la

souffrance exprimée.souffrance exprimée.

Techniques d’entretienTechniques d’entretien

� Bien structurées,çà n’existe pas.Bien structurées,çà n’existe pas.� Sensibilité propre à chaque soignant.Sensibilité propre à chaque soignant.� Respect d’une personne fragile.Respect d’une personne fragile.� Attention qu’on lui réserve.Attention qu’on lui réserve.� Aide à tenir sa place.Aide à tenir sa place.� Croyance en ses capacités,ses doutes et ses difficultés.Croyance en ses capacités,ses doutes et ses difficultés.� Utiliser le renforcement positif.Utiliser le renforcement positif.� Relever dans ses propos tout ce qui est en sa faveur.Relever dans ses propos tout ce qui est en sa faveur.

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