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Soins Infirmiers aupatient brûlé

en service spécialisé

Alexandra SOUCHOT - Service des brûlésHôpital Cochin

Plan Epidémiologie

Présentation du service des brûlésde l’hôpital Cochin

Prise en charge d’un entrant Prise en charge pendant

l’hospitalisation

Prévention du risque infectieux Rééducation Conclusion et cas

1. Epidémiologie (France) 400 000 brûlures /an

dont 10 000 hospitalisés

dont 3500 en service spécialisé

⇒ 65 % des patients brûlés ne sont pas prisen charge en service spécialisé

1000 décès /an 0

10

20

30

40

50

60

Circonstances des accidentsentraînant une hospitalisation en centre de

brûlés

Domestique

Travail

T.S. Autres

Enquête SFETB - 2000

Loisirs

0

5

10

15

20

25

30

35

Agents vulnérantsresponsables des brûlures entraînant une

hospitalisation en centre de brûlés

FlammesLiquideschauds

Explosions

Electriques AutresEnquête SFETB - 2000

Solides

2. Le service des brûlés del’hôpital Cochin

3 secteurs: - hospitalisation- réanimation

- consultations externes

1 bloc opératoire Equipe pluridisciplinaire: chirurgiens,

anesthésistes, réanimateurs, CSSI,CSI, IDE, AS, kiné, psychologue,psychiatre, assistante sociale,…

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3. Prise en charged’un entrant

Avant l’arrivée

Vérification de la chambre et dubon fonctionnement du matériel:

- en systématique

- selon l’état annoncé du patient

A l’arrivée (Sas de transfert)

Accueil du patient

Transmissions avec l’équipetransporteuse

Déshabillage

Transfert en chambre

Evaluation Hémodynamique:

- PA- FC

Respiration:- SpO2

- F.r.

Température

Conscience / Douleur

Soins généraux

Oxygénothérapie:- mise en place O2 / ventilation assistée- aspirations (suie?)

Voies d’abord (V.V.P., KTC)et bilans sanguins

Sonde vésicale (bilan entrées / sorties)

S.N.G. à la poche

Soins locaux Pesée Nettoyage des brûlures en stérile (+/- A.G.):

- ablation des phlyctènes (ciseaux et pinces)- rasage des zones brûlées- antisepsie (bétadine rouge)

Evaluation précise des lésions, schémas,photos

Nécessité d’ incisions de décharge ? Application du topique et réalisation du pst

sur le lit

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1er degré = coup de soleil

Seule indication pour la Biafine®

Attention à l’approfondissement si prisede photosensibilisants

2ème degré Présence de phlyctènes

2ème degré superficiel:• Plancher de la phlyctène rouge et douloureux• Cicatrisation spontanée d’1 à 2 semaines sans

séquelles

2ème degré profond:• Plancher de la phlyctène blanc ou rosé,

hypoesthésie• Cicatrisation sup. à 2 semaines avec séquelles,

ou approfondissement et pas de cicatrisationspontanée

Excision des phlyctènes

Plasma = milieu de culture pour les

germes

Evaluation de la profondeur

Avec pinces et ciseaux stériles

Percer sans exciser augmente le risque de

contamination exogène

Sauf sur les faces palmaires et plantaires

3ème degré

Pas de phlyctènes

Blanc/noir/marron/cartonné

Pas de séparation tissu sain /tissu brûlé

Aucune cicatrisation spontanée possible,

nécessité d’une excision-greffe

Attention si brûlure profonde circulaire,

nécessité d’incisions de décharge dans les6 heures

Fiched’évaluation

desbrûlures

Calcul de la superficie 1% = une paume de main

1%

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Installation

Réinstallation / Réchauffement

Surveillance post-op.

Expliquer / rassurer le patient et safamille

Informations sur le fonctionnementdu service

4. Prise en charge pendantl’hospitalisation

Fonction cardio-vasculaire /Troubles hydroélectrolytiques

Remplissage vasculaire / Réanimationhydroélectrolytique (Ringer Lactate,Sérum ϕ, colloïdes)

Modulés en fonction de:- PA (PNI, PAS)- FC- Diurèse- Poids / Œdème- Paramètres hémodynamiques mesuréspar Picco (Débit cardiaque et VPP)

Fonction respiratoire (1)

Oxygénothérapie:- O2 nasal

- Ventilation artificielle: - soins de bouche / soins de cordon

- changement des filtres - vérification du ballonnet

- aspirations trachéales et buccales

Fonction respiratoire (2)

Surveillance:- GDS- SpO2

- Paramètres du respirateur- Rx Thorax

Fibroscopie bronchique précoce sibrûlure respiratoire suspectée

Cyanokit si suspicion d’intox. auxcyanures

Fonction métabolique etnutritionnelle (1)

Réduire le stress et les pertes: antalgiques/ anxiolytiques / mobilisations douces/réchauffement

Alimentation entérale:- SNG: position de la sonde et

rinçage 1X/ équipe, soins de cordon

- surveillance apports alimentaires etsuppléments

- résidus gastriques

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Fonction métabolique etnutritionnelle (2)

Si intolérance digestive, alimentationmixte (entérale et parentérale)

Surveillance de la glycémie / Protocoleinsuline

Surveillance du poids

Education

Fonction neurologique

Surveillance conscience (attentionintox. CO / CN et TC)

Si sédation: surveillance du niveaude sédation

Prise en charge de la douleur (1)

Evaluation:

- douleur continue ≠ douleur au moment des soins

- autoévaluation: EVN / EVS

- hétéroévaluation: paramètres cliniques (FC,PA), comportement, faciès, sueurs

- composante psychologique

Prise en charge de la douleur (2)

Douleur continue:

- ttt médicamenteux:paracétamol, paracétamol codéiné, dérivés morphiniques, morphiniques,AINS, antihistaminiques, anxiolytiques

- prise en charge psychologique

- surveillance efficacité / effets 2aires /conscience et sédation

Prise en charge de la douleur (3)

Douleur due aux actes:

- Prémédication ou anesthésie générale

- Technique de pansement adaptée

- Mobilisations douces, utilisation d’aidesmécaniques, positionnement

- Post-op.: titration de morphine +/- PCA

Pansements - principes (1)

Protéger, drainer, traiter

Éviter la douleur

Éviter les cicatrices

Donc éviter l’approfondissement

Donc éviter l’infection

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Pansements - Principes (2)

Sur protocole ou sur prescription

Tous les 2 jours en général

Pas de Biafine

Un temps « sale » (baignoire) et un temps« propre » (lit)

Pansements - Principes (3)

Respect des positions physiologiques

Limiter la macération (lits à perte d’air)

Dans l’ordre: peau-topique-compresses-bande

Débuter le bandage par l'extrémité distaledu membre

Pansements - Surveillance

Aspect du pansement et de la brûlure

Attention aux compressions et escarres

Prise de la greffe

Douleur

Pansement de main Doigts fermés individuellement avec tulle et

compresses

Fermer l’annulaire et l’auriculaire ensemble, saufavis contraire

Intrinsèque +

! Bien fermer l’extrémité des doigts quand ilssont brûlés (douloureux)

Greffe (1)

Pré-opératoire:- la veille: nettoyage et pansement- bilan pré-op., prémédication, +/-demande de sang en attente

Per-opératoire: IDE = aide opératoire:- gestion du matériel- aide à la mobilisation du malade- aide au prélèvement, à la préparation età la pose de la peau et autres substitutscutanés

Greffe (2)

Post-opératoire:- Réalisation du pst avec prudenceextrême pour la mobilisation du malade

- Surveillance du réveil et évaluation de ladouleur

Immobilisation totale 48 à 72 heures(utilisation de lits spécifiques)

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Prise en charge psychologique

Travail en collaboration avec lapsychologue

Disponibilité Soins locaux = moments privilégiés

d’échange, relation d’aide Informations les + précises possible, à

répéter Préparation spécifique à la sortie: craintes

esthétiques, progrès possibles enkinésithérapie,…

Principe du référent famille

5. Prévention du risqueinfectieux

=Précautions d’asepsie

Mesures d’entretien dumatériel et de l’environnement Système de pression effectif Stérilisation

Traçabilité

Entretien des filtres à eau, lits,…

Bionettoyage Chambre (environnement + sol) et service

1 X/ jour

Prélèvements air et eau Décontamination spécifique à la sortie

Protocoles vestimentaires ethygiène Friction hydroalcoolique systématique

et lavage des mains si souillées

Port de gants obligatoire en permanencepar le personnel dans la chambre

Règles vestimentaires (2 sortes desurblouses, +/- masque et charlotte selonle type de soin)

Visites limitées (2 pers./ jour, 1/2 heurechacune)

Protocoles de soins

KTC / KTA : à l’air, désinfection / 2H

Yeux: nettoyage / 4H

Bouche: soins / 4H

Aspirations bronchiques et buccales: /4H ou + souvent

Sonde urinaire: soins / 4H

Protocoles de surveillancelocale Brûlure prélèvement bactériologique

avant chaque pst

KTC / KTA changement et mise enculture du KT toutes les semaines

Aspirations trachéo-bronchiques plvtbactério 1X/ semaine

Urines 1 BU/ jour, 1 ECBU/ semaine siBU + et changement de la sonde 1X/ mois

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Surveillance générale

T° Hémoc si >39°, <36,5° ou frissons

Rx Pulm. / 2 jours

Bilans biologiques

+/- Signes de choc

6. Rééducation

Séquelles majeures

Rétraction (bride, placard) Hypertrophie Chéloïde

Adhérence Raideur et déformation

Articulation ouverte Perte de substance

Séquelles mineuressecondaires à la cicatrisation

Prurit

Déshydratation Troubles sensitifs

Fragilité cutanée Modification pigmentaire Troubles de la sudation

Séquelles mineuresiatrogènes

Aspect de la zone greffée Aspect de la zone de prise de greffe

Perte des galbes Déformation des doigts

Objectifs de la rééducation

Cicatrisation des lésions Contrôle des cicatrices Récupération des fonctions

articulaires

Récupération de l’autonomie Réadaptation psychologique et

sociale

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Rééducation

Kinésithérapie et ergothérapie:- travail sur la peau- mobilisation active ou passive

(postures et orthèses)- appareillage

Compression:- élastique- rigide

Réentraînement à l’effort Réadaptation physique Suivi psychologique et social

7. Conclusion

Parcours de soin du brûlé

Polyvalence de l’infirmière

Service « lourd »

Travail en équipe

Accompagnement psychologique, soutienmoral du patient