SOINS INFIRMIERS AUPR S D'UNEÈPERSONNE TRANSPLANT EÉ R NALE : casÉ

clinique

I/ Inscription à l'agence de biomédecine et déroulement de l'appel à la greffea) Inscription à l'agence de biomédecine

➢ vérifier les indications et les contre – indications à la greffe➢ définir l'état immunologique du receveur➢ s'assurer que le ttt immunosuppresseur indispensable n'entraînera pas d'effets délètere➢ être sur que le receveur peut supporter l'anesthésie et l'acte chirurgical

Une fois l'indication de greffe validée : l'inscription sur la liste d'attente est proposée aupatient.S'il  accepte (choix  libre et  éclairé),  après  un entretien avec un médecin de  l'équipe de greffe  :l'inscription   est   finalisée   par   l'enregistrement   sur   la   liste   nationale,   gérée   par   l'Agence   de   laBiomédecine (le patient en reçoit la confirmation par écrit).

Avant l'inscription : plusieurs consultations = – identifier les motivations– indiquer   avantages   (soulage   de   la   dialyse)   et   inconvénients   de   la   greffe

(immunodépression, régime, ...)– préparer à l'attente– évaluer l'état de santé (puis fait de nouveau 1 à 2 fois / an)– évaluation   psychologique   (recherche   d'éventuels   troubles   psychotique,   troubles   des

conduites, ...)– évaluer les ressources– évaluer  les capacités du patient et de sa famille  à supporter l'attente d'un appel à la

greffe et la perspective d'une prochaine greffe

Avant toute inscription, sont réalisés les bilans suivants : ➔ bilan sanguin➔ bilan radiologique➔ examens   complémentaires   :   dentaire   (porte   d'entrée   d'endocardite),   cardiologique,

gynécologique, digestif (gastroscopie, car les ttt  corticoïdes favorisent les ulcères gastro –duodénaux), ... ( détecter un problème sous jacent, car les ttt immunosuppresseurs favorisentles cancers)

C'est le néphrologue qui lit et interprète le bilan. Celui ci n'étant pas exhaustif.

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Dossier médical du patient = actualisé 2 fois / an. 

Dès inscription sur la liste d'attente, la malade doit – être joignable 24h / 24h au cas où un greffoncompatible serait disponible.

Modalités de répartition et d'attribution des greffons rénaux : ✔ super – urgences

Patient avec un pronostic vital menacé à très court terme du fait de l'impossibilité de mise en oeuvrede la dialyse

✔ malades immunisés de groupe rarePatient de groupe rare ou présentant une difficulté particulière d'accès à la greffe

✔ les priorités régionales✔ les priorités pédiatriques

Priorité d'attribution pour tous les receveurs de moins de 16 ans an cas de greffon prélevé sur undonneur de moins de 16 ans.

✔ les receveurs prioritaires pour la greffe combinée rein­pancréas et les multigreffes✔ les malades hyperimmunisés

b) Déroulement d'un appel à la greffeDans le cas d'un donneur vivant : programmation possible.Dans le cas d'un patient en coma dépassé  : maintien en vie du patient en mort encéphalique enréanimation.

II/ Préparation pré – opératoirea) L'accueil

Préparer médicalement et psychologiquement le malade à ses futures contraintes de vie.L'IDE doit réaliser : 

– une prise en charge administrative– une prise en charge psychologique  – les bilans et examens complémentaires

Le patient est installé dans une chambre seule.L'avertir que la greffe n'est pas encore certaine.

b) La prise des paramètres➢ T°c : vérifier l'absence d'hyperthermie (et donc d'infection)➢ TA et puls : retentissement cardiaque ?➢ Poids : prise de poids ? (attention à l'excès d'eau : oedèmes ?, OAP ?, ...)

➢ En général : détecter une éventuelle contre – indication à la greffe.

c) La réalisation des examens biologiques et complémentaires– Radio pulmonaire = surcharge hydrique ?

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– ECG = recherche d'anomalie (signes d'hyperkaliémie, insuffisance coronarienne, ...)– Dernier point sur l'état dentaire– hémogramme   :   anémie   ?   (si   taux   d'hémoglobine   bas   :   commander   des   culots   globulaires),

infection ?, ...– ionogramme sanguin : évaluation de la fonction rénale (créatinine) et des électrolytes (natrémie,

kaliémie, ...)– crase sanguine : attention, le Plavix est une contre – indication temporaire– groupe sanguin– RAI : dépister la présence d'éventuels anticorps (sécurité immunologique des transfusions)– Cross match = avant la transplantation, une épreuve de compatibilité lymphocytaire est réalisée

en laboratoire, pour vérifier que le malade ne possède pas d'anticorps développés à l'occasiond'une première greffe, d'une transfusion ou d'une grossesse. Ces anticorps seraient capables deréagir contre le greffon et d'entraîner un rejet suraigu. On met en contact du sang du receveuravec des  cellules de la rate ou des ganglions du donneur. Il faut compter 3 à 4h d'attente pouravoir les résultats. Le test doit être négatif pour  pouvoir effectuer la greffe.

– Sérologies,   sérologie   parasitaire   (toxoplasmose),  prélèvements  fongiques   (Candida   albicans,Aspergillus) 

– Recueil de liquide de dialyse péritonéale– séance d'hémodialyse : épurer le sang de ces toxiques, ré équilibration hydro ­ électrolytique

d)La préparation cutanée✗ dépilation de la zone opératoire (de l'ombilic à mi – cuisses)✗ hygiène corporelle : douches ou toilette avec savon antiseptique✗ chemise fendue✗ préparation du champ opératoire (détersion, rinçage, séchage, antiseptique dermique)

e) La préparation administrativeBien vérifier l'identité du patient : faire attention au changement de nom de famille.

III/ Problématiques de santé et soins infirmiers1.Le 8 / 10 (J1)

Seringue électrique d'Héparine : – risque de thrombo – phlébite, lié à l'alitement et aux troubles de l'hémostase fréquents en

néphrologie– surveillance du risque : prise des constantes (pouls et T°c) régulièrement, évaluation de

la douleur, ... – actions sur PM : lever précoce– surveillance de la thérapeutique : apparition de troubles de la coagulation (saignements),

hémogramme pour surveiller le risque de thrombopénie 

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Seringue électrique de Loxen (inhibiteur calcique) : – risque de poussées d'HTA– surveillance du risque : prise régulière de la TA et surveillance de la courbe– surveillance   de   la   thérapeutique   :   prise   médicamenteuse   lors   des   repas   /   risque   de

tachycardie légère et d'hypoTA / surveillance d'une dyspnée (pour rechercher l'apparitiond'une insuffisance cardiaque) / effets secondaire : constipation, céphalées 

– tubulopathies (dialyse en urgence), thrombose de l'artère rénale (urgence)

Redons : – risque hémorragique– surveillance du risque : noter régulièrement la quantité, l'aspect et la couleur du liquide

recueilli / surveiller l'efficacité de l'aspiration / évaluation de la douleur – prévenir le chirurgien en cas de quantité abondante de sang rouge

VVC : – pour programme de perfusion– risque infectieux : prise des constantes, réfection du pansement sur PM, surveillance du

point de ponction (rougeur, écoulement, ...)– risque de thrombose et de thrombo ­ embolie– risque d'endocardite, troubles du rythme cardiaque 

VVP : – pour programme de perfusion, administration de thérapeutique– risque infectieux

pansement abdominal : – cicatrice, fils– surveillance du risque hémorragique, du risque infectieux– réfection du pansement selon PM +/­ ablation des fils

sonde vésicale : – pour permettre une vidange de la vessie, éviter un globe vésicale et surveiller la diurèse– surveillance de la diurèse horaire, surveillance du risque infectieux– soins de sonde

Ionogramme sanguin : – natrémie à 134 mEq / l = normonatrémie– urémie à 0,6 g/l (normes = jusqu'à 0,5 g / l) = hyperurémie– créatininémie à 32,9 mg / l (normes : +/­ 9 mg / l) = hypercréatininémie

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patient à jeun : – car anesthésie et intervention chir – en compensation : programme de perfusion 

surveillance horaire des paramètres : ­ TA, T°c, glycémie capillaire, sat et diurèse :– TA : a la recherche d'une HTA / surveillance du risque hémorragique– T°c : surveillance du risque infectieux– glycémie capillaire :  à   la recherche d'hyperglycémie (diabète post  –  transplantation =

complication du ttt immunosuppresseur– saturométrie : vérifier si bonne oxygénation– diurèse : vérifier si rein est fonctionnel, risque de surcharge (anurie)

 VVC : 

­ soluté glucosé 10 % (hypertonique) avec 2 g de NaCl : – apports hydro – électrolytiques pour maintenir un équilibre– correction des perturbations liées à l'intervention chirurgicale (jeun pré opératoire, pertes

chirurgicales) et à la pathologie chirurgicale–  « garder » l'abord veineux– garder une natrémie satisfaisante– hyperhydratation pour forcer le greffon à filtrer

VVP : – soluté glucosé 5 % (hypotonique) avec 4 g de Nacl : pour assurer les besoins de bases– ttt  antalgique : surveillance de la bonne prise médicamenteuse, surveillance des effets

secondaires– ttt   corticoïde   :   surveillance   des   effets   secondaires   (état   d'agitation   et   d'insomnie   /

désordres hydro – électrolytiques, trbles endocriniens, digestifs, ...)– héparine   :   ttt   préventif   des   accidents   thrombo   emboliques   ;   surveillances   des   effets

secondaires (manifestations hémorragiques, thrombopénie, ...)– loxen : ttt anti – hypertensif ; surveillance : oedèmes, céphalées, palpitations, ...

Diurèse, compensation volume pour volume : – pour éviter le risque de surcharge (anurie)– surveillance de la diurèse horaire– lasilix   :   diurétique   ;   effets   secondaires   :   élévation   de   l'uricémie   et   de   la   glycémie,

perturbations hydro – électrolytiques (fuite de potassium), ...– si bolus ne relance pas la diurèse : mettre en SE, perfusion continue, pour relancer la

diurèse

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ttt per – os : – ttt  immunosuppresseur : pour éviter le risque de rejet du greffon ; risque infectieux++

(patients  âgés sont plus  à   risque de complications, comme oedème du poumon,  ...)   ;effectuer des dosages jusqu'à ce que la dose recherchée soit atteinte

– reprise de l'hormonothérapie substitutive (ttt de l'hypothyroïdie)

isolement protecteur :– car immunodépression alors risque++ d'infection

contrôle du greffon : – ponction biopsie du greffon (PBG), réalisée sous échographie : diagnostiquer un rejet

aigu– écho – doppler du greffon : diagnostiquer une sténose de l'artère du greffon rénal 

ionogramme sanguin et BU : – détecter des désordres hydro – électrolytiques– reflet de la fonction rénale – détecter une infection (hyperleucocyturie +/­ nitriturie), une hyperglycosurie

bilan journée du 08 / 10 : ✗ créatininémie = 32, 9 mg / l : créatininémie élevée (sera réévaluée)✗ natrémie = 136 mEq / l : légère hyponatrémie✗ kaliémie = 5,3 mEq / l : légère hyperkaliémie✗ seringue de Lasilix car oligurie✗ BU+ : ECBU réalisé : infection ???✗ Redons : quantité de liquide recueillie = dans les normes (pas d'hémorragie)✗ Echo – doppler : validation du bon été du greffon

Reprise de la fonction rénale, qui atteste du bon fonctionnement du greffon.

2.Le 09 / 10 (J2)

Arrêt des ttt anti – hypertensif, antalgique, diurétique, corticoïdes : – surveillance de la TA, de la diurèse– évaluation de la douleur

 Reprise de l'alimentation : 

– surveiller apparition de nausées et / ou vomissements– alimentation légère– surveillance du transit– restriction en sel souvent nécessaire au début, mais, ensuite : alimentation normo sodée,

normo sucrée, contrôlée en cholestérol et triglycérides, riche en calcium et protéines

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Diurèse ttes les 2h +/­ diurétique : – surveillance quantité, aspect et couleurs des urines– surveillance de la thérapeutique administrée si besoin 

Ablation de la VVP : – car ttt IV arrêté– permet de diminuer le risque infectieux (une porte d'entrée en moins)– point compressif du lieu de ponction lors de l'ablation du cathéter

VVC : – apport hydro – électrolytiques, supplémentation en sodium et calcium– continuer même surveillance que jour précédent

 Réajustement du ttt immunosuppresseur par 24h : 

– dosage des immunosuppresseurs– administration de la thérapeutique et surveillance des effets secondaires

Cortancyl : – corticoïde, anti – inflammatoire, ttt du rejet de greffe– effets   secondaires   :   désordres   hydro   –   électrolytiques,   trbles   endocriniens   et

métaboliques, ...– ostéoporose et cataracte

ATB : Noroxine, car infection urinaire à Escherichia coli (germe aérobie à Gram négatif) : – noroxine = ATB urinaire (quinolone)– effets   secondaires   :   réaction   allergique,  photo   sensibilisation,   trbles   digestifs,

céphalées, ... 

Relevé des Redons : – quantité de sang normale

Problématiques : problème infectieux (infection urinaire), maintien des fonctions du rein,alimentation et reprise du transit, diminution des doses d'immunosuppresseurs.  

3.Le 10 / 10 (J3)

Arrêt du ttt anticoagulant, relais par Calciparine (héparine calcique) : – prévention des accidents thrombo – emboliques veineux– effets indésirables : manifestations hémorragiques, thrombopénies, hématome au point

d'injection, ...

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PM d'Inexium : – prévention des ulcères gastro ­ duodénaux associés à la prise d'AINS, chez les patients à

risque– effets indésirables : céphalées, douleurs abdo, diarrhées, ...

Arrêt de la compensation de la diurèse : – continuité la surveillance de la diurèse– bon apport hydrique

 Ablation de la sonde urinaire : 

– permet d'enlever la porte d'entrée de l'infection– surveiller retour de la première miction

Ablation du Redon II : – possible car peu de sang / sérosité drainé– pansement légèrement compressif, surveiller si écoulement important– évaluation de la douleur

Bilan sanguin : ionogramme sanguin et hémogramme

4.Le 11 / 10 (J4)

Ablation Redon I

Ablation de la VVC : – tt ttt possible per – os : arrêt du cathéter– soin stérile– principale risque = embolie gazeuse (mettre le position en décubitus dorsal, le bassin plus

haut que les épaules)

Arrêt calciparine 

Bilan sanguin : – calcémie   :  70  mg  /   l   :  PM d'Eucalcic  (sels  de  calcium  indiqués   si  hypocalcémie et

hyperphosphorémie)– hypocalcémie = calcémie < 80 mg / l– pertes urinaires de calcium– hypocalcémie : attention aux troubles du rythmes cardiaques– surveillance régulière de la calcémie

Problématiques   (à  J3,  J4)   :  gastralgies,  prévention  du   risque   infectieux   (réfection  du

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pansement), suite prévention des troubles thrombo – emboliques (passage à la Calciparine, TCA),prévention des troubles phospho – calciques car hypocalcémie. 

IV/ Diagnostics infirmiers    prévalent    et complications potentielles   a) Diagnostics IDE

DouleursAltération de l'élimination urinaire FatigueInfection urinaireDéséquilibre électrolytiqueHypothèse diagnostique à J4 : prise en charge inefficace du programme thérapeutique

b) Complications potentielles➢ Risque   d'infection   :   risque   élevé   de   contamination   par   des   agents   pathogènes,   lié   aux   ttt

immunosuppresseurs➢ Autres possibilités : atteinte à l'intégrité de la peau, perturbation de l'image de soi, perturbation

de la dynamique familiale, fatigue, ...

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