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SNP – ANATOMIE DU SYSTEME NERVEUX - Base du crâne ; Tronc cérébral

02/10/2015GOBBI Amandine L3CR :Saidi SoniaSNPPr LE CORROLLER12 pages

Anatomie du système nerveux : Base du crâne ; Tronc cérébral

A. La cavité crânienne

VUE SAGITTALE DE LA CAVITE CR Â NIENNE

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Plan :

A. La cavité crânienne B. La base du crâne C. Le tronc cérébral

I. La loge cérébrale postérieure II. Le plancher du 4ème ventricule III. La région du bulbe IV. La région du tronc


La calvaria ou voûte du crâne est simple, lisse sur la face endocrânienne.

La base du crâne (table interne), plus complexe, laisse passer les nerfs crâniens et permet le passage des vaisseaux artériels et veineux.

La base du crâne comporte 3 étages : – l'étage antérieur, bien développé– l'étage moyen, très réduit il correspond à la selle turcique qui reçoit l'hypophyse– l'étage postérieur, incliné en bas et en arrière en direction du foramen magnum

Ces deux structures (voute et base du crâne) sont recouvertes d'une couche de méninge fibreuse, blanchâtre, très résistante et dérivant du périoste, appelée la dure-mère. Elle donne des expansions qui sont dans l'étage supérieur ; la faux du cerveau, et dans l'étage inférieur ;la tente du cervelet.

La tente du cervelet qui cloisonne en deux étages la cavité crânienne : – L'étage supra-tentoriel (au dessus de la tente du cervelet) qui se compose des hémisphères cérébraux

et du diencéphale.– L'étage infra-tentoriel (en dessous de la tente du cervelet) où l'on retrouve le tronc cérébral et le

cervelet.

Dans l'étage supratentoriel on retrouve la faux du cerveau comme structure sagittale et concave sur sa face inférieure. Cette cloison incomplète sépare les hémisphères droit et gauche. Elle s'implante sur la convexité du crâne et sur la base de la tente du cervelet.

L’encéphale correspond à l'ensemble du cerveau, du TC et du cervelet.

Les artères et les veines traversent la base du crâne par des foramens.

Les nerfs craniens sont au nombre de 12, ils se dirigent vers la face, le cou et le tronc.

Les pathologies de ces structures osseuses et dure-meriennes sont fréquentes. On retrouve :

✔ les fractures engendrant des complications sous forme d'un hématome intra-cranien, classifié en fonction de sa topographie :

– extra-dural, le plus grave, à l’extérieur de la dure-mère– sous-dural ou intra-dural, c'est à dire entre les deux feuillets de la dure-mère– hémato-intra-parenchymateux, dans le parenchyme cérébral

✔ l'hypertension intra-cranienne : toute augmentation de la pression dans la cavité crânienne est extrêmement délétère, la cavité crânienne n'ayant pas de capacité d'expansion. La présence d'une tumeur, d'un oedème ou hématome cérébral engendre un tableau d’hypertension intra-cranienne (HTIC) fatal s'il n'est pas traité.

✔ L'engagement cérébral, le cerveau franchit des limites. Il existe des engagements :- sous-falcoriel, le moins grave, une partie d'un hémisphère passe de l'autre côté de la faux du cerveau- transtentoriel le cerveau passe dans la fosse postérieure, à travers la tente du cervelet- tonsillaire le plus grave, la partie basse du tronc cérébral passe par le foramen magnum

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B. La base du crâne

VUE ENDOCRÂNIENNE DE LA BASE DU CRÂNE

1) Sinus frontal, plus développé chez l'homme que chez la femme2) Processus clinoïde antérieur, petites saillies osseuses symétriques, délimite la position du chiasma

optique3) Sillon chiasmatique, reçoit le chiasma optique4) Processus clinoïde postérieur, beaucoup moins saillant que les processus clinoïdes antérieurs5) Petite aile du sphénoïde, partie latérale6) Jugum sphénoïdal, partie sagittale7) Lymbus sphénoïdal, correspond au bord postérieur de la petite aile du sphénoïde8) Ethmoïde, os profond, participe à la base du crâne et au massif facial(qui remplit l'incisure/fente

saggitale) non visible en anatomie de surface ,on l'imagine en projection de la base de la pyramide nasale(entre les 2 yeux),sur cette vue superieure, on voit : l'incissure ethmoidale qui est une fente saggitale qui va etre rempli par l'ethmoide,dans cette incissure on retrouve donc : le 9 et le 10

9) Processus Crista galli, ressemble à la crête d'un coq en vue latérale(comble l'incisure ethmoidale medialement)

10) Lame criblée de l'éthmoïde, (dans l incisure ethmoidale lateralement,correspond au passage des filets olfactifs, communication entre la muqueuse olfactive du toit de la cavité nasale et la formation du nerf olfactif (I) ,un traumatuisme cranien de l'etage anterieur de la base peut entrainer une anosmie définitive par coupure de ses filets olfactifs.

11) Os frontal.12) Foramen caecum(borgne) marque la partie la plus rostrale du neuro-crâne(trace developpementale)13) Processus clinoïde moyen, peu marqué latéralement14) Selle turcique, accueille l'hypophyse15) Foramen lacerum ou trou déchiré, comblé par l'artère carotide interne (ACI) dans sa partie latérale16) Grande aile du sphénoïde17) Os temporal18) Suture sphéno-temporal, son élargissement correspond au foramen lacerum19) Foramen rond, latéral au processus clinoïde antérieur, laisse passer le V2 (nerf (n) maxillaire), branche

sensitive du n. trijumeau correspondant à l'étage moyen de la face (pommette, région nasale, lèvre supérieure).

20) Foramen oval, laisse passer le V3 (n. mandibulaire).21) Foramen épineux, laisse passer l'artère méningée moyenne (AMM). En cas de fracture de la base du

crâne, cette artère est souvent lésée, donnant un hématome extra-dural.22) Dorsum sellae.23) Foramen magnum. Il laisse passer la moelle spinal (névraxe) et la branche spinale du XI (n.

accessoire). En cas de débordement de la moelle spinale on se retrouve dans une situation d'engagement tonsillaire ; les tonsilles cérébelleuses puis la moelle allongée s'engagent. Cela donne des symptômes très marqués avec des vomissements, des troubles de l'équilibre, et assez rapidement un coma.Le XI (n. accessoire) est un nerf composite avec une racine issue de la moelle allongée (racine spinale)et une racine issue de la moelle spinale cervicale (racine crânienne). Ce nerf contrôle les muscles céphalogyres (trapèze et sterno-cléido-mastoïdien). Au départ il s'agit d'un nerf spinal qui va être recruté chez certaine espèce en nerf crânien pour permettre l'oculocéphalogyrie conjuguée.

24) Suture temporo-occipitale, marque la présence du foramen jugulaire.

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25) Foramen jugulaire, laisse passer en arrière la veine jugulaire interne (VJI) et en avant les nerf mixtes IX (n.glossopharyngien), X (n.vague), XI (n.accessoire)

26) Suture sphéno-occipitale.27) Canal de l'hypoglosse, laisse passer le XII (nerf de la motricité linguale). En cas de fracture de la base

du crâne de l'étage postérieur du crâne, on doit tester la motricité linguale.28) Conduit auditif interne ou méat acoustique interne, laisse passer le paquet nerveux VII

(n.facial),VII bis,(n. rattaché au n.facial) VIII (n. de l'audition et de l'équilibration).29) Artères vertébrales, elles passent à travers le foramen magnum.

L'os sphénoïde (en gris clair sur le schéma) est omniprésent dans ce schéma et participe à la constitution de trois étages de la base du crâne, c'est donc l'organisateur de la base du crâne.

Les nerfs occulo-moteurs (III, IV, VI) et le nerf sensitif V1 (nerf de l'étage supérieur de la face ou branche frontale du trijumeau) empruntent la fente sphénoïdale, foramen non visible en vue supérieure d’orientation sagittale vers l'avant vers l'orbite.

Le Clivus correspond à l'ensemble de la longueur entre le dorsum sellae(22) et le foramen magnum(23). Il comprend une partie sphénoïdale et une partie occipitale.

C. Le tronc cérébral (TC)

I. La loge cérébrale postérieure

VUE LATERALE DE LA LOGE CEREBRALE POSTERIEURE

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Le TC se situe en arrière du clivus et se compose de 3 étages de haut en bas :– Le mésencéphale– Le pont– La moelle allongée

A sa face postérieure on retrouve le cervelet.

Le TC est traversé de haut en bas par :

– l'aqueduc du mésencéphale– le 4ème ventricule (V4)– le canal de l'épendyme, extrêmement étroit, il constitue un cul de sac pour le LCS

Le Liquide Cérébro-Spinal (LCS) circule en direction des espaces péri-cérébraux, en passant par l'aqueduc du mésencéphale, il forme une petite poche au niveau du 4ème ventricule (V4) puis sort par les espaces péri-cérébraux.

Des voies de passages se retrouvent au niveau du TC :

– Voie motrice descendante– Voie sensitive ascendante

La formation réticulée est une structure unique du système nerveux central, elle se compose de substance grise mélangée avec de la substance blanche. Elle est présente sur toute la hauteur du TC et présente différente fonction :

– L'éveil : elle est le starter de l'éveil, fonction additionnelle à la vie qui nécessite une activation. Cette formation réticulée correspondant à l'éveil se déclenche normalement, peut avoir des phases de repos relatif (phase du sommeil), mais peut aussi être déprimé par des médicaments (anesthésie).Lors d'un traumatisme crânien, le TC écrase le Clivus et l'on constate une suspension de la fonction d'éveil par sidération de la formation réticulée.

– Les voies de la douleur : une partie des informations douloureuses va faire relais dans la formation réticulée qui joue alors un rôle partiel de filtre.

– La régulation du système nerveux autonome : rythme cardiaque, rythme respiratoire, TA.La formation réticulée est ainsi indispensable à la vie.

Les noyaux des nerfs crâniens, moteurs et sensitifs sont situés sur la partie postérieur du TC, sur le plancher du 4ème ventricule.

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II. Le plancher du 4ème ventricule

VUE POSTERIEURE DU PLANCHER DU 4EME VENTRICULE

• Coté gauche : les reliefs anatomiques

1) Plancher du 4ème ventricule

Les pédoncules sont des ponts de substance blanche qui mettent en communication le cervelet avec les trois étages du TC (mésencéphale, pont et moelle allongé

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2) Pédoncule cérébelleux moyen (cervelet ↔ pont)3) Pédoncule cérébelleux inférieur (cervelet ↔ moelle allongée)4) Pédoncule cérébelleux supérieur (cervelet ↔ mésencéphale)5) Colliculus supérieurs6) Corps géniculé médial7) Colliculus inférieurs8) Corps géniculé latéral 9) Sillon cruciforme10) Tubercule gracile (en dedans)11) Tubercule cunéiforme (en dehors)

Ces tubercules correspondent à l'arrivée des voies sensitives, plus précisément des voies du cordon postérieur de la moelle. Toutes les informations de tact épicritique, tact profond et proprioceptives vont arriver par les cordons postérieurs de la moelle et faire relais dans ces tubercules graciles (moitié inférieure du corps) et cunéiformes (moitié supérieure du corps).

12) Sillon médian dorsal13) Eminance médiale14) Colliculus facial15) Trigone de l'hypoglosse16) Trigone du vague

L'idée principale à retenir est que ces reliefs marquent la présence de structures sous-jacente. Par exemple :trigone de l'hypoglosse → fibres de l'hypoglossetrigone du vague → fibres du vague

17) Tubercule acoustique (partie saillante)18) Aire vestibulaire, présence des voies acoustiques et des noyaux vestibulaires dans cette région19) Stries médullaire, câbles de substance blanche qui appartiennent aux voies acoustiques20) Fovea supérieure21) Fovea inférieure (les 2 foveas forment une depression en sablier )22) Nerf trochléaire IV, c'est le seul nerf crânien qui s'échappe de la face postérieur du TC. Il nait à la

partie basse du sillon cruciforme et contourne le TC pour aller vers l'orbite.

• Coté droit : l'organisation fonctionnelle (les noyaux des nerfs crâniens)

➢ 3 colonnes motrices :

Colonne I : somato-motrice somitique (Somato-motrice → colonne motrice du corps. Somitique → elle touche tout ce qui est d'origine embryologique dérivant des somites)Elle regroupe les noyaux des nerfs destinés aux muscles oculo-moteurs et à la langue : III, IV, VI, XII.(En projection : les plus à gauche, près du sillon médian)

Le III et IV sont des nerfs mésencéphaliques, le VI un nerf du tronc et le XII un nerf de la moelle allongée.

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Colonne II : somato-motrice branchiale, correspond aux muscles d'origine branchiale avec :– le noyau du Vmoteur (Vm : pour le contrôle des muscles masticateurs)– le noyau du VII (facial) – les noyaux des nerfs mixtes IX (pharynx), X(larynx) et XI (nerf de l'oculo-céphalogyrie permettant de

tourner la tête par l'innervation du sterno-cléido-mastoïdien et trapèze).

Le V et le VII sont des nerfs pontiques, le IX, X, XI des nerfs de la moelle allongée.

Colonne III : viscero-motrice (motricité végétative) comprend :– Le noyau IIIaccessoire (IIIa, permettant le réflexe photomoteur)– Le noyau VII lacrymomuconasal (VII lmn, cad les sécrétions lacrimales, les sécrétions de mucus au

niveau de la sphère ORL et des muqueuses nasales)– Le noyau VII (noyau salivaire supérieur permettant la stimulation des glandes submandibulaires et

sublinguales)– Le noyau IX (noyau salivaire inférieur pour la glande parotide) – et le noyau du X (noyau viscéromoteur pour le cœur, les bronches, le tube digestif, explique l'origine du

malaise vagale, une bronchoconstriction, des sueurs et une sensation diarrhéique).

➢ 3 colonnes sensitives :

Colonne IV : viscero-sensitive, elle correspond à la sensibilité viscérale. Elle est assurée par :– le noyau du IX (glossopharyngien) correspond au glomus carotidien au niveau de la bifurcation

carotidienne qui stimulée par massage entraine une activation du noyau provoquant une réaction vagale. On peut l'utiliser chez un patient atteint de tachycardie pour ralentir le rythme cardiaque.

– et le noyau du X qui assure les sensation viscérale du cœur, des bronches et de tout le tube digestif.

Colonne V : sensibilité proprioceptive, au niveau de la tête et du cou, elle est assurée par :– le noyau du V (trijumeau proprioceptif, proprioception de la langue et des articulations temporo-

mandibulaire)– et les noyaux vestibulaires du VIII (assure l'équilibration).

La section du nerf lingual entraine une grosse invalidation du patient qui se mord la langue à répétition.

Colonne VI : sensibilité épicritique (tête et cou) se manifeste par :– le noyau du V (rôle de sensibilité fine au niveau du visage, sensibilité cornéenne pour la protection du

globe oculaire)– les noyaux gustatifs du VII (sensations gustatives des 2/3 antérieur de la langue)et du IX (en dedans

des noyaux du V, sensations gustatives du tiers postérieur de la langue) – et le noyau du X (sensibilité épicritique de la région pharyngo-laryngé).

La partie devenant viscérale (plus de motricité volontaire et une sensibilité épicritique beaucoup moins marquée) correspond à la région sous la glotte pour la voie respiratoire et à partir de l'oesophage pour les voies digestives.

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CR : Pas besoin de s'acharner à appendre tous les détails, l'idée est surtout de retenir l'organisation non aléatoire en colonnes des noyaux des nerfs crâniens ! Retenir le nom des 6 colonnes et l’organisation des noyaux. Il existe en effet des nerfs complexes qui appartiennent à plusieurs colonnes et des nerfs plus simple qui n'appartiennent qu'à une seule colonne. Inutile de retenir tous les noyaux de tous les nerfs crâniens, ainsi que leur projection qui peut varier légèrement selon les sources.

Les étages des noyaux des nerfs crâniens (A retenir !!)– nerfs crâniens du mésencéphale : III, IV– nerfs crâniens du pont : V, VI, VII,VIII– nerfs crâniens de la moelle allongée : IX, X, XI, XII

III. La région du bulbe

(Attention les coupes suivantes sont inversées : arrière en haut!)

HEMICOUPE DE LA REGION DU BULBE

1) Plancher du 4ème ventricule (V4)2) Fosse latérale3) Pédoncule cérébelleux inférieur (PCI)4) Pyramide de la moelle allongée : passage de la voie motrice descendante volontaire ou voie cortico-

spinale ou encore voie pyramidale. 5) Olive de la moelle allongée: intervient dans la motricité extra-pyramidale, cad la motricité de

régulation du mouvement. 6) Lemnisque médial : trousseau de fibres sensitives épicritiques (tact fin) et proprioceptives

(fibres des tubercules graciles et cuneifomes qui continuent leurs chemins vers le thalamus)7) Faisceau spino-thalamique : c'est la sensibilité thermique et algique

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Les voies de la sensibilité sont ainsi séparées :– Voie lemniscale : partie tact et la partie proprioception– Voie spino-thalamique : sensibilité thermique et algique

Chez un patient présentant de fortes douleurs à cause d'une maladie incurable, une des solutions chirurgicales est de retirer le faisceau spino-thalamique (zone hachuré et grisé sur le schéma) Cela permet d'enlever la douleur tout en préservant la sensibilité épicritique et proprioceptive.

8) Tractus tecto-spinal (tecto vient de tectum cad les colliculus), il permet la réponse réflexe aux stimulis visuels pour les colliculus supérieurs, auditifs pour les colliculus inférieurs. Ce tractus se projette sur la moelle pour les muscles de tractions et les muscles des ceintures.

9) Faisceau longitudinal médial (en arrière du tractus tecto-spinal), c'est un faisceau pour l'oculo-motricité conjuguée, tous les nerfs oculomoteurs(III,IV,VI) ne pouvant pas travailler sans conjugaison. Il existe une convergence normale des yeux quand la cible se rapproche, mais l'on ne peut pas détacher l'oeil droit vers une image que l'on veut suivre, et l'oeil gauche vers une autre image.Dans le cas de sclérose en plaque, on peut avoir une lésion de ce faisceau longitudinal médial engendrant des troubles de l'oculo-motricité conjuguée, les yeux vont décrocher l'image à suivre et ne vont pas avoir la même direction.

10) Projection de la formation réticulée

11) Nerf XII ne possède que des fibres motrices qui traversent la moelle allongée(toutes issues de la colonne I)

12) Nerf X possède 4 noyaux :a. noyau somato-moteur branchial (permet de faire bouger les cordes vocales), colonne IIb. noyau viscéro-moteur, colonne IIIc. noyau viscéro-sensitif, colonne IVd. noyau de la sensibilité épicritique du larynx, colonne VI

Toutes ces fibres issus des différents noyaux convergent pour former le X.

13) Noyau vestibulaire.

14) Noyau principal du V, nerf pontique mais encore présent au niveau de la moelle allongée

Syndrome de WALLENBERG : infractus touchant la région de la fossette latérale de la moelle allongée. Cela engendre une hémi-anesthésie thermo-algique, une paralysie du X, une hémi-anesthésie du visage ainsi qu'un syndrome cérébellovestibulaire.

Rq : ces coupes n'ont pas d'interet a etre appris par cœur ,il faut juste retenir que les infarctus du tronc cerebrale pouvant revétir une certaine complexité avec des atteintes de multiples nerfs cranienne avec plus ou moin celles des voies longues (sensitive ou motrice)

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IV. La région du pontCOUPE BASSE SUR LE PONT

1) Plancher du 4ème ventricule (V4)2) Faisceau longitudinal médial3) Tractus tecto-spinal4) Lemnisque médial5) Noyaux du pont : éparpillement de la voie motrice volontaire sous forme de faisceaux fragmentés. Une

partie des fibres de la voie motrice cortico-spinale va faire relais dans ces noyaux du pont. Cela permet d'informer le cervelet du mouvement volontaire que l'on va réaliser afin de pouvoir réguler spatialement et temporellement ce mouvement (ex : la récupération d'une balle).

6) Projection de la formation réticulée7) Noyau vestibulaire8) Noyau principal du V.9) Nerf VI : nerf somitique somato-moteur, possède 1 noyau de la colonne I

10) Nerf VII, composé de 3 noyaux :a. Noyau de la colonne II, possédant des fibres somato-motrices branchiales qui viennent s'enrouler autour du noyau du VI formant le colliculus facial par soulèvement de la surface du plancher du 4ème ventricule. b. Noyau de la colonne III avec des fibres viscéro-motricesc. Noyau de la colonne VI avec des fibres de la sensibilité épicritique gustative.

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Il existe des AVC au niveau du pont, donnant des atteintes de la voie motrice volontaire (hémiplégie) et des atteintes de certains nerfs crâniens, on parle alors de syndrome alterne.Exemple : un patient avec une hémiplégie d'un coté et de l'autre coté une paralysie du VI ou du VII → on peut suspecter une AVC de la partie basse du pont.

Tout syndrome alterne permet d'évoquer une topographie pour l'AVC.Exemple :

➢ hémiplégie + atteinte III ou IV → syndrome alterne mésencéphalique➢ hémiplégie + atteinte V, VI, VII, VIII → syndrome alterne du pont➢ hémiplégie + atteinte IX, X, XI, XII → atteinte de la moelle allongée

Chacun de ces syndromes ont des noms.

Le syndrome de WALLENBERG n'est pas réellement un syndrome alterne classique parce qu'il n'implique pas réellement la voie motrice (pas d'hémiplégie), il s'agit un syndrome du TC mais sans manifestation motrice. Il existe cependant toute une série de syndrome alterne avec une hémiplégie et une atteinte de certains nerfs crâniens.

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