Lésions cellulaires et tissulaires non tumorales - aem2.org©sions-cellulaires-tiss... · Elle...

BTIME – Lésions cellulaires et tissulaires non tumorales

23 novembre 2015GEYMET Florian, L2CR : Juliette PhélipBiopathologie tissulaire : illustrations et moyens d'explorationPr. L. DANIEL20 pages

Lésions cellulaires et tissulaires non tumorales

A. Généralités

Les cellules et les tissus sont soumis à des variations physiologiques (exigences physiologiques plusimportantes) ainsi que pathologiques. Face à ces variations, des phénomènes d'adaptation cellulaires et tissulaires se produisent et vont mener à deséquilibres nouveaux au sein des tissus concernés : atrophie, hypertrophie, hyperplasie...

Ces phénomènes peuvent être réversibles lors du retour aux conditions antérieures. Si ces équilibres sont dépassés, car la physiologie devient pathologie, ou si les conditions sont d'emblée tropsévères pour être équilibrées par l'organisme, on aura des lésions cellulaires puis tissulaires.

1/20

Plan

A. Généralités I. Hypotrophie / atrophie II. Hypertrophie III. Hyperplasie IV. Métaplasie V. Dystrophie

B. Pathologies circulatoires générales I. Œdèmes II. Hyperhémie / congestion

C. Pathologies vasculaires I. Athérosclérose / artériosclérose II. Thrombose III. Embolie IV. Infarctus

D. Pathologies de surcharge I. Stéatose II. Surcharges minérales III. Surcharges métalliques IV. Amylose


I. Hypotrophie / atrophie

Le terme d'atrophie est employé dans certaines nomenclatures nosologiques, mais il est souvent employé à mal(le a- est privatif, alors que le phénomène décrit est le plus souvent une hypotrophie).

L'hypotrophie cellulaire est la diminution de la masse fonctionnelle d'une cellule habituellement liée à unediminution de son activité. Elle se traduit par une diminution du volume cellulaire en rapport avec unediminution de nombre et de taille des constituants normaux de la cellule. Il n'y a pas forcément diminution dunombre de cellules.

L'hypotrophie d'un tissu ou d'un organe est due à l'atrophie cellulaire. Un organe atrophique présente unediminution de son volume et de son poids.

Conditions d'apparition :

• Physiologiques : liée le plus souvent à une involution hormonale : atrophie du thymus après la puberté,atrophie des ovaires et de l'endomètre après la ménopause : la taille de l'utérus est extrêmement réduiteaprès la ménopause (parfois moins de 5 cm)

• Pathologiques : atrophie musculaire par suppression de l'innervation, atrophie des adipocytes lors desétats de dénutrition

Exemple : Atrophie des muscles de l'éminence thénar : un trouble de l'innervation de ce muscle provoque unediminution de taille des fibres musculaires et donc globalement du tissu, d'où la dépression observée sur la maindroite ci-dessous.Pour tester ce groupe musculaire, on fait écarter la main au patient et on palpe entre le pouce et l'index.

II. Hypertrophie

L'hypertrophie est l'augmentation du volume cellulaire, tissulaire et de l'organe, sans augmentation dunombre de cellules.

C'est un phénomène le plus souvent pathologique, même s'il existe des hypertrophies physiologiques.

La ciclosporine est un immunosuppresseur découvert dans les années 1980 qui a révolutionné la transplantationen diminuant grandement le nombre de rejets. Un de ses effets secondaires est de provoquer une hypertrophiegingivale qui peut être la cause de troubles dentaires importants.

2/20


Hypertrophie gingivale iatrogène d'un patient sous ciclosporine

III. Hyperplasie

L'hyperplasie est l'augmentation de la masse d'un tissu, d'un organe ou d'une portion d'organe due à uneaugmentation anormale du nombre de ses cellules, sans modification de l'architecture globale,habituellement témoin d'une hyperactivité fonctionnelle. L'hyperplasie reste contrôlée par les mécanismes derégulation de la prolifération cellulaire.En général, cela s'accompagne d'une augmentation de la masse du tissu et donc d'une hypertrophie. A l'inverse,une hypoplasie est souvent associée à une hypotrophie.

Les hyperplasies surviennent surtout dans des tissus capables de renouvellement important (épiderme,épithélium de la muqueuse intestinale, parenchyme hépatique...). Elles sont très discrètes voire absentes dansles organes qui ont un renouvellement lent ou inexistant, comme le tissu neuronal.

• Hyperplasie physiologique : par exemple, l'hyperplasie mammaire lors de la grossesse : il y aaugmentation du nombre de cellules des acinis glandulaires, associée à une hypertrophie de ces cellulesqui auront une capacité de sécrétion accrue.

• A la limite entre la physiologie et la pathologie, on a des hyperplasies compensatrices, comme au niveauhépatique. Lors d'une hépatectomie partielle, le tissu hépatique restant a une capacité de proliférationavec une hyperplasie pour restaurer le volume global du parenchyme hépatique.

• Hyperplasie pathologique : l'exposition hormonale due à une tumeur bénigne ou maligne va provoquer,sur les cibles des hormones concernées, une hyperplasie significative.

Un exemple typique est le syndrome de Cushing : un adénome hypophysaire sécrète de l'ACTH, donc lescortico-surrénales en aval seront stimulées anormalement, ce qui provoquera une hyperplasie surrénaliennebilatérale.

L'hyperplasie thymique s'observe de manière ponctuellechez certains enfants en bas âge. Cela provoque uneaugmentation très importante du volume du médiastinantérieur comme on peut le voir sur la radio. C'est une condition quasi-physiologique qu'il fautconnaître.

Cependant, chez un enfant de 4-5 ans, le principaldiagnostic différentiel est l'élargissement du médiastinantérieur du fait de localisations leucémiques.

3/20


IV. Métaplasie

Le prof a précisé qu'il y a « toujours » des QCM sur la métaplasie.

La métaplasie est une anomalie acquise (il n'existe pas de métaplasie congénitale) résultant de la transformation d'un tissu normal en un autre tissu normal lui aussi, de structure et fonction différentes, normal quant à son architecture mais anormal quant à sa localisation.Il s'agit d'un changement dans la différenciation cellulaire en réponse à une agression chronique pour aboutir àun tissu mieux adapté à cette agression, par exemple des agressions physiques ou chimiques sur une muqueuse.

Elle intéresse principalement les muqueuses, plus rarement les tissus conjonctifs.Elle est pathologique le plus souvent, secondaire à une cause toxique, chimique, hormonale ou inflammatoire.La nouvelle différenciation se fait le plus souvent par modification de la maturation des cellules souches.

/!\ La métaplasie peut s'accompagner de dysplasie, qui est une lésion pré-néoplasique, mais elle-même n'est paspré-néoplasique : elle concerne le changement d'un tissu normal vers un autre tissu normal.

Un exemple caractéristique est la métaplasie malpighienne d'un revêtement initialement cylindrique, que l'onpeut observer au niveau des bronches ou de l'endocol.

Au niveau des bronches, on a un épithélium de type respiratoire. L'agression chimique et notamment tabagiquepeut, à terme, mener à un phénomène de métaplasie malpighienne. Si on laisse évoluer dans le temps cettemétaplasie, elle peut donner lieu à une dysplasie à l'origine du développement d'un carcinome.

Au niveau du col utérin, on a deux types d'épithélium : – à l'exocol : un revêtement malpighien très résistant qui a une fonction mécanique en protégeant l'utérus

du milieu hostile qu'est le vagin : contact avec le monde extérieur, bactéries, acidité...– à l'endocol : l'épithélium est glandulaire et a un rôle de sécrétion du mucus de l'endocol.

Des traumatismes répétés (accouchements, rapports sexuels) ou l'apparition d'un prolapsus peuvent mettrel'endocol au contact de l'environnement vaginal, ce qui va provoquer une métaplasie malpighienne.Dans un second temps, on peut également avoir une dysplasie, notamment dans le cadre d'une infection àpapillomavirus.

Au niveau de la jonction œso-gastrique, la limite est très abrupte entre l'épithélium malpighien de l’œsophage(nécessairement résistant pour le passage du bol alimentaire) et la muqueuse de l'estomac (avec un épithéliumglandulaire nécessaire pour amorcer la digestion) : c'est le cardia.

S'il y a un reflux gastro-œsophagien, on observe une métaplasie glandulaire de l'épithélium œsophagien : c'estce qu'on appelle l'endobrachyœsophage.

4/20


Au départ, ce n'est pas très grave, mais si les expositions acides sont répétées sur plusieurs mois/années, on peutavoir une dysplasie glandulaire puis un adénocarcinome (= cancer qui se développe à partir d'un tissuglandulaire)

On peut voir ici la transition entre l'épithélium malpighiende l’œsophage (à gauche), qui est dense et résistant, etl'épithélium glandulaire de l'estomac (à droite).

Le raccordement entre les deux est très brutal : latransition se fait d'une cellule à l'autre.

V. Dystrophie

C'est un terme assez difficile à définir.L a dystrophie désigne toute altération cellulaire ou tissulaire acquise d'origine variée, liée à un « troublenutritionnel » (qu'il soit vasculaire, hormonal, nerveux ou métabolique). Elle peut combiner les différenteslésions vues précédemment, mais, ici, l'architecture du tissu peut être altérée par des remaniements fibro-inflammatoires de causes variées.

On peut avoir une dystrophie ungéale : il s'agit d'une lésion de la matrice de l'ongle,chargée d'assurer son renouvellement. Si elle est lésée, on est dans l'incapacité à formerde l'ongle abouti. On aura alors une fibrose qui donnera cet aspect à l'ongle.

En ophtalmologie, on retrouve des dystrophies dela cornée, de causes variées : vascularisation,exposition à des contraintes physiques ouchimiques.

Le tissu mammaire est constitué d'un système canalaire et d'acinis, le tout étant chargé de sécréter le lait.On peut observer, en péri-ménopause, une dystrophie mammaire, lorsque l'imprégnation hormonale est moinsbonne.

Cela se traduit, à la mammographie (image àdroite), par des calcifications (zones plusdenses)...

Si le sein est volumineux, l'interprétation estdifficile du fait du grand nombre d'adhésiondystrophiques (notamment lorsqu'on rechercheun adénocarcinome mammaire débutant).

Histologiquement (image à gauche), on observe un trouble de l'architecture : au lieu d'avoir un agencementrégulier et un aspect floral, les acinis sont dissociés avec de la fibrose, ectasiques (c'est-à-dire dilatés), et lescanaux peuvent être le siège d'une dilatation, d'une oblitération, d'une fibrose...

5/20


B. Pathologies circulatoires générales

I. Œdèmes

→ Un œdème est l'augmentation du secteur liquidien interstitiel

→ Un anasarque correspond à des œdèmes généralisés et sévères touchant les séreuses (péricarde : péricardite,plèvre : pleurésie, péritoine : ascite...), les tissus interstitiels et le tissu sous-cutané.

La principale traduction clinique est une augmentation du volume sous-cutané.

L'apparition de l’œdème a lieu sur des sites particuliers qui suivent la déclivité selon la position du patient ou lecaractère très lâche de certains tissus conjonctifs, qui seront susceptibles d'accueillir une extravasation hydriquesignificative.Ainsi, pour un patient qui est mobile, on observera préférentiellement des œdèmes au niveau des chevilles,alors que pour un patient en réanimation (allongé) depuis quelques jours, on les recherchera plutôt au niveaudes lombes.

Le tissu conjonctif de la paupière supérieure est très lâche, ce quifavorise l'apparition d’œdème à ce niveau.

C'est très fréquent chez les enfants dans le cadre du syndromenéphrotique qui cause la perte de protéines dans les urines. Ainsi,la pression oncotique des protéines est diminuée, ce qui favorisel'apparition d’œdèmes dans des situations particulières chezl'enfant, comme la paupière.

La traduction histologique d'un œdème est visible ci-contre, surune coupe histologique de tissu rénal. On observe beaucoup de clarté et d'aspects blancs : c'est dû à laprésence d'eau, qui va dissocier les fibres collagéniques desoutien.

Les causes des œdèmes sont très variées :– Anomalie de la pression hydrostatique : si le retour veineux se fait mal, le tissu interstitiel sera

œdémateux– Chute de la pression oncotique par diminution des protéines sériques (cf. syndrome néphrotique)– Oblitération du système lymphatique– Rétention hydro-sodée– Inflammation aiguë

Les conséquences des œdèmes sont également très variées : selon l'organe et la rapidité de l'installation del’œdème, les conséquences peuvent être délétères.

La conséquence immédiate peut être la mort : si on a un œdème de Quincke en raison d'un phénomèneallergique, l'afflux hydrique au niveau de la glotte peut causer un trouble respiratoire aigu et une asphyxie.

6/20


De même, au niveau du poumon, une inflammation peut causer, suite à une agression, un œdème pulmonairebrutal et donc un syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Au niveau du péritoine, l'apparition d'une ascite n'est pas forcément grave sur le plan immédiat. Cependant, auniveau du cœur, la péricardite peut se constituer très rapidement ce qui causera une tamponnade et donc un arrêtcardiaque par adiastolie.

Dans des organes particuliers, l'afflux hydrique entraîne une pression hydrostatique augmentée au niveau dutissu, ce qui a pour effet de collaber les petits vaisseaux présents. Il y a donc mauvaise nutrition de l'organeœdémateux. Cela peut être grave, notamment dans le cadre d'un œdème cérébral (traumatique, médicamenteux,péri-tumoral...) où une nécrose (perte tissulaire) peut avoir lieu.C'est pour cela qu'on effectue, pour certains traumatismes crâniens, AVC ou tumeurs, des volets crâniens : ladiminution de la pression intracrânienne permet d'éviter le phénomène d'engagement (mort immédiate pardécompression, par exemple, du tronc cérébral) mais aussi d'éviter la nécrose par compression.

D'une manière générale, lorsqu'un organe est gorgé d'eau, il fonctionne mal : la vascularisation est difficile,l'apport des cellules de la défense immunitaire se fait mal : on a donc un risque d'inflammation voire d'infectionsecondaire. C'est le cas chez certaines femmes âgées où les œdèmes de chevilles peuvent déboucher, s'ilspersistent, sur une infection locale par infiltration des bactéries du revêtement cutané.

CR : Les conséquences des oedèmes peuvent donc être : – la mort– la compression– la nécrose (ex : nécrose de substance blanche dans les comas prolongés)– l'inflammation secondaire +/- infection

II. Hyperhémie / congestion

Les deux termes désignent une augmentation de la quantité de sang dans un organe. Ils sont tous deuxégalement des causes d’œdème. Histologiquement, on voit que le réseau vasculaire de soutien de l'organe concerné est dilaté par excès de sang.

L'hyperhémie est un phénomène actif où le sang accumulé est artériel : l'organe est rouge vifLa congestion est un phénomène passif où le sang accumulé est veineux : l'organe est rouge bleuté

Conséquences de la congestion : ralentissement du flux circulatoire, l'évacuation des résidus métaboliquestissulaires (CR : et du CO2) se fait mal, ce qui va mener à terme à l'altération des parois vasculaires, à destroubles trophiques et des risque de rupture des vaisseaux : hémorragie secondaire, voire des inflammations etinfections.

On peut voir, à gauche, l'aspect macroscopique d'un foie congestionné, en « noix de muscade ».A droite, on peut voir l'aspect histologique : on voit une veine centrolobulaire hépatique au niveau de laquelle alieu la congestion. Si celle-ci persiste, on aura des troubles trophiques des hépatocytes qui l'entourent et unenécrose péricentrolobulaire. Ici, les travées hépatocytaires ont subi une lyse autour de la veine.

7/20


Une cause possible de cette congestion hépatique est l'insuffisance cardiaque droite : le volume du foie traduitle degré d'insuffisance cardiaque droite par augmentation de volume (foie « en accordéon »), il devientdouloureux. CR : le foie a alors un aspect rougeâtre.

C'est pourquoi, lors d'une insuffisance cardiaque droite, on peut avoir une augmentation des transaminases(enzymes hépatiques) : la congestion hépatique entraîne une nécrose si elle persiste, ce qui entraîne unrelargage dans la circulation des enzymes hépatocytaires.

C. Pathologies vasculaires

I. Athérosclérose / artériosclérose

L'athérosclérose est la « maladie du siècle ».

Par le passé, on appréhendait l'athérosclérose comme une maladie de surcharge lipidique de la paroi vasculaire,en négligeant l'aspect inflammatoire de cette maladie. Aujourd'hui, on est conscient que la composanteinflammatoire est majeure.On définit l'athérosclérose comme une maladie inflammatoire chronique de l'intima des grosses artères avec desplaques riches en cristaux de cholestérol.

Dans le cas de l'artériosclérose (ou artériolosclérose), les dépôts ne sont pas des cristaux d'acides gras mais cesont des dépôts fibro-hyalins (= protéiques). Ces dépôts sont liés à la sénescence physiologique de l'organisme,mais aussi à des phénomènes de sénescence pathologique qu'on peut observer dans le cadre de l'hypertension.Les deux maladies peuvent être intimement liées.

Sur le plan macroscopique, on observe, lorsqu'une personne est soumise à un régime alimentaire de typeoccidental, des stries lipidiques sur les parois artérielles, comme sur l'image suivante (paroi aortique ouverte).

Ces stries lipidiques se forment dans le sens du flux circulatoire.C'est la première lésion de l'athérosclérose, et la seule qui est capable de régresser par changement de régimealimentaire. Sur le plan histologique, on observe des macrophages chargés de lipides (triglycérides), qu'onappelle macrophages spumeux ou lipophages, sans remaniement fibro-inflammatoire de l'intima.

8/20


Si on laisse évoluer l'obésité, la dyslipidémie, le diabète etc., on aura formation de la plaque athéromateuse.Elle a une traduction macroscopique évidente qu'on peut observer par imagerie : avant, par artériographie(comme ci-dessous), aujourd'hui plutôt par artério-IRM.

Le diamètre vasculaire est réduit, on a des aspects de sténose au niveau des grosses artères du fait de laprésence de la plaque athéromateuse.

Cette plaque, en comparaison avec les stries lipidiques,présente d'importants remaniements fibreux : la paroivasculaire n'est plus bien organisée, il y a des trousseauxcollagéniques qui la dissocient. Les macrophages sonttoujours présents, mais sont accompagnés d'élémentslymphocytaires témoins de l'inflammation.

Il y a également formation de cristaux d'acides gras(cholestérol...) incrustés dans la plaque. Ceux-ci sont commedes corps étrangers : des macrophages particuliers vontessayer de les phagocyter, ils vont pour cela fusionner etformer ce que l'on appelle des cellules géantes.

C'est à ce stade que l'inflammation est évidente : elle est à la fois lymphocytaire et macrophagique et entraîne lasécrétion de cytokine et de chémokines.Une fois cette plaque formée, il n'y a plus de régression possible (éventuellement une fibrose).

L'artériosclérose concerne généralement des vaisseaux plus petits (artéroles). Ces vaisseaux ont une paroi quiest très épaissie, elle est éosinophile (apparaît rose en coloration standard).C'est l'effet du vieillissement physiologique de l'organisme, mais aussi de l'hypertension artérielle.

Facteurs de risque de l'athérosclérose :• Hypertension• Diabète• Tabagisme• Surpoids• Œstroprogestatifs (attention à l'association pilule/tabac : des AVC surviennent chez de jeunes femmes

du fait de cette association)• CR : dyslipidémie• hérédité

9/20


Ces plaques athéromateuses se forment selon des topographies préférentielles : dans certaines zones,l'hémodynamique vasculaire est particulièrement perturbée (tourbillons) : carrefours vasculaires, endroits où leflux de la systole est très actifs... Ces zones préférentielles sont essentiellement :

• l'aorte descendante• les coronaires (en particulier l'interventriculaire antérieure, la coronaire gauche)• les carotides internes• le polygone de Willis (système anastomotique situé à la base du cerveau)• les artères rénales, notamment au niveau de leur ostium sur l'aorte : cela peut entraîner une hypertension

artérielle réno-vasculaire très particulière• les artères des membres inférieurs avec des problèmes d'ischémie chronique/aiguë

À un moment donné, à force de diminuer la lumière du réseau vasculaire, des troubles trophiques peuventapparaître (éventuellement une dystrophie) par diminution de l'apport vasculaire : c'est l'hypoperfusion.

Si elle est trop sévère ou trop rapide dans sa constitution et que letissu en aval n'a pas le temps de s'adapter, l'hypoperfusion vacauser un infarctus : nécrose par défaut d'apport vasculaire.

Tous les organes peuvent être le siège d'un infarctus : on a ici unrein qui a subi des infarctus multiples. La corticale, au lieu d'êtrerouge et bien irriguée, présente un aspect en « beurre frais » avecune hyperhémie périphérique..

Lors de douleurs lombaires aiguës, on suspecte toujours une lithiase (calculs), or, sur un terrain athéromateuxil ne faut pas négliger le risque d'infarctus.

La paroi du vaisseau est pleine de lipides, elle perd sonarchitecture (fibro-inflammation...) : elle se fragilise,perd ses fibres élastiques et, à terme, peut se dilater :c'est ce qu'on appelle un anévrysme.

Il peut se constituer de manière assez harmonieuse(anévrysme fusiforme) : on en rencontre beaucoup dansl'aorte descendante.

Au bout d'un moment, la paroi ne va plus supporter lesconditions hémodynamique : il va y avoir une ruptured'anévrysme (anévrysme disséquant comme sur l'imageci-contre) qui évolue vers le décès dans la majorité des cas.Les plaques athéromateuses peuvent également se calcifier et devenir alors encore plus stables et délétères dansl'évolution de la maladie.

La paroi vasculaire est très asymétrique dans le cadre de l'athérosclérose : la lumière est déformée, et sous lesassauts répétés de la systole, l'endothélium qui recouvre la plaque d'athérome peut se rompre :

• soit elle se détache : c'est une embolie athéromateuse• soit elle reste en partie attachée et forme une sorte de clapet qui va oblitérer le vaisseau et causer un

infarctus massif

Des micro-exulcérations se produisent au niveau de l'endothélium de revêtement de la plaque d'athérome (sortede décapage de l'endothélium). Or cet endothélium a des capacités anti-thrombotiques : s'il disparaît, lesthromboses seront facilitées.

10/20


II. Thrombose

Même si la thrombose, comme on l'a vu, peut intéresser le réseau artériel avec la plaque d'athérome, elle seproduit plus souvent au niveau du réseau veineux.

Les causes de ces thromboses sont multiples et peuvent s'associer :– Lésions endothéliales extensives ou locales– Anomalies du flux sanguin, qui ralentit– Hypercoagulabilité : grossesse, déficit constitutionnel en une protéine de la coagulation...

Aujourd'hui, le diagnostic est clinique et se fait le plussouvent par écho-Doppler.

Avant, on pouvait réaliser des thrombectomies en urgence, sides veines de fort diamètre étaient touchées par unethrombose (cela n'a plus d'indication aujourd'hui).

Sur le plan macroscopique, on a un tissu graisseux péri-veinulaire, et au centre le thrombus : amas fibrino-plaquettaire particulier avec éventuellement une participationcellulaire de globules blancs. Le tout entraîne une obturationcomplète de la lumière vasculaire.

Lorsqu'on est un peu âgé, obèse, avec une insuffisance veineuse, on peut avoir une phlébite : thrombose duréseau veineux profond.

Évolutions du thrombus fibrino-cruorique (= veineux) :On peut avoir une disparition spontanée : la paroi veineuse se reconstitue presque normalement par disparitiondu thrombus. La fibrinolyse (destruction du thrombus) peut s'associer à la lyse de certaines valvules veineusesanti-retour constitutives de la paroi des grandes veines, avec donc des séquelles post-phlébitique comme uneinsuffisance veineuse chronique.

Si le thrombus se détache en s'en va dans la circulation, c'est l'embolie.

S'il ne disparaît pas, il reste sur place et réalise une organisation pariétale fibreuse : il y a pénétration d'un affluxinflammatoire, ainsi que des fibroblastes qui vont produire du collagène. Il va donc y avoir oblitération fibreusesoit complète, soit partielle de la veine. Cette oblitération peut rester en place, causant des troubles majeurs duretour veineux, sinon elle se reperméabilise : des néo-canaux se forment à travers ce thrombus et restituent unsemblant de retour veineux.

III. Embolie

Là aussi, le prof a dit qu'il y avait des questions à l'examen là dessus.

Une embolie est une masse libre intra-vasculaire solide, liquide ou gazeuse, transportée à distance de son sited'origine par le courant sanguin.

On connaît surtout l'embolie pulmonaire, où il y a migration de thromboses veineuses profondes, mais il existeune multitude d'étiologies de l'embolie.

11/20


Sur le plan macroscopique :

L'image montre une thrombose fibrino-plaquettairequi s'est formée dans le réseau veineux profond (auniveau du membre inférieur le plus souvent), et quiest venue oblitérer complètement l'artère pulmonaire,empêchant ainsi la vascularisation d'un des deuxpoumons (parfois, c'est bilatéral).

Dans ce cas, il n'y a pas d'adaptation possible et ledécès survient par mort subite.

Les embolies pulmonaires sont très fréquentes (200 000 cas par an aux USA), difficiles à diagnostiquer et sontun problème de santé publique majeur.Dans 95 % des cas, l'embolie pulmonaire vient du réseau veineux profond : on parle de phlébite. Mais elle peutaussi venir des veines rénales, des veines pelviennes, à cause par exemple d'un syndrome néphrotique ou d'unetumeur au niveau du pelvis.

La symptomatologie dépend du lieu d'oblitération de l'artère pulmonaire :

• s'il est très proximal, le phénomène est brutal et il y a décès par mort subite : cela arrivait souvent chezle patient qui venait de se faire opérer avec une mauvaise prévention de la phlébite. Au premier leverpost-opératoire du patient, le caillot est mobilisé et le décès survenait par mort subite. Cela devient assezhistorique avec les progrès de la prévention de la phlébite.

• s'il est plus distal (avec un embole de petite taille), on a une symptomatologie pulmonaire avec dyspnée,hémoptysie (= cracher du sang)...

• si l'embole est de très petit volume, le phénomène peut être complètement asymptomatique

Mais si la cause sous-jacente de l'embolie n'a pas été éliminée, les récidives d'embolie pulmonaire provoquentune insuffisance pulmonaire puisque des secteurs entiers du parenchyme pulmonaire sont petit à petit détruits.

Il n'y a pas que des emboles de type thrombus : parexemple, les cristaux de cholestérol libérés lors del'exulcération d'une plaque d'athérome peuvent migrerdans le sang et entraîner le syndrome des emboles decristaux de cholestérol, qui est d'un diagnosticclinique très difficile.

On peut voir ici un micro-embole de cristaux decholestérol qui a oblitéré une artériole, au niveau d'unmuscle. Les cristaux sont montrés par la flèche : ilssont blancs et allongés.

Ces emboles entraînent :• des troubles de la vascularisation distale avec par exemple le syndrome des orteils bleus (anomalie de la

couleur des téguments en périphérie)• de la fièvre• une hyperéosinophilie

Le principal diagnostic différentiel est la vascularite : maladie inflammatoire des parois vasculaires.

12/20


Mais les embolies peuvent aussi liquidiennes :

La plus classique est l'embolie amniotique, une des rares causes de mort en cours de grossesse. Au moment del'accouchement, du fait de la déhiscence pathologique de certaines veines utérines, il y a afflux de liquideamniotique dans la circulation veineuse maternelle.Dans 80 % des cas, c'est létal : le phénomène est massif, l'oblitération de l'artère pulmonaire entraîne l'arrêtcardiaque et la mort.

Les embolies peuvent également être gazeuses : c'est ce qui arrive lors des accidents de plongée par exemple.Les variations de pression peuvent former des bulles de gaz dans le réseau vasculaire. C'est pour cela qu'il nefaut pas prendre l'avion dans les 2-3 jours qui suivent une séance de plongée.Chez les plongeurs, les micro-embolies gazeuses répétition causent des anomalies très fréquentes : ostéonécrosedes têtes fémorales.

IV. Infarctus

L'infarctus est une nécrose ischémique d'origine artérielle le plus souvent, mais parfois veineuse (CR : surtoutsi réseau unique comme dans l'ovaire ou le testicule)

Les causes sont très variées : Thrombose, spasmes de la paroi, hémorragie sous la plaque, compression, torsiond'un pédicule vasculaire, étranglement herniaire, rupture vasculaire.

Le plus souvent, l'infarctus suit une athérosclérose (thrombose ou effet clapet qui va causer un infarctus dumyocarde). On peut également avoir des thromboses spontanées artérielles (très rare) : certaines anomalies, comme lesyndrome des anti-phospholipides, provoquent une activation de la coagulation même dans le réseau artériel.

Le muscle lisse de la paroi artérielle peut se contracter de manière pathologique et causer des spasmes.Certaines conditions favorisent ces spasmes : des drogues utilisées en pathologie onco-digestives (le 5FU) sontconnues pour entraîner des spasmes artériels. Le cannabis peut également provoquer des spasmes artérielscérébraux : à terme, cela entraîne des troubles trophiques.

L'hémorragie sous-plaque est également une cause d'infarctus.

L'effet de compression d'une tumeur sur un vaisseau peut le détruire et causer un infarctus.

L a torsion vasculaire peut intervenir sur des organes qui ont des effets pendulatoires anormaux : testicule,gubernaculum testis, ovaire... Par exemple le testicule, en vieillissant, peut « tourner sur lui-même » et s'iltourne trop, il y a torsion du pédicule et infarctus testiculaire.

L'étranglement herniaire est également une cause d'infarctus : cela correspond à un orifice qui est diminuéalors qu'il a un réseau vasculaire à l'intérieur. Par exemple : canal inguinal déhiscent avec réseaux vasculaires etmorceau d'intestin qui passe dedans : le tout va être comprimé et étranglé, apparition d'un œdème et d'uneinflammation... C'est ce qu'on appelle une hernie étranglée.

Enfin, la rupture vasculaire est également une cause d'infarctus : par exemple une blessure par balle peutdétruire l'artère rénale. On a alors une hémorragie interne : l'artère rénale se vide dans le rétropéritoine, ainsiqu'un infarctus rénal puisque le rein n'est plus vascularisé.

13/20


L'infarctus du myocarde, même s'il est minime, peut causerplusieurs complications, parmi lesquelles la rupturecardiaque (flèche). La systole va envoyer le sang dans lepéricarde et le décès va survenir par tamponnade.

Cela peut aussi être une insuffisance cardiaque aiguë, un trouble du rythme...

Chez le patient athéromateux (diabète, tabagisme, HTA...), lorsqu'il a mal au ventre, il faut penser à l'infarctusmésentérique. Il faut étudier d'éventuelles douleurs post-prandiales, etc... L'infarctus mésentérique est très sous-diagnostiqué.

La section du grêle plus foncée sur la photo estnécrosée suite à une interruption de la vascularisation.A terme, cela amène à la rupture et l'intestin déverse lebol alimentaire, plein de bactéries, dans le péritoine :en plus d'avoir un choc hémorragique, on peut avoirune péritonite.

Du point de vue anatomo-pathologique :Ce qu'on observe au microscope dépend du temps qui s'est écoulé entre le début de l'infarctus et le décès :

• < 12h : on ne voit rien• 12-18h : on observe de l’œdème interstitiel et des suffusions hémorragiques : hyperhémie ou congestion• 18-24h : l'inflammation polynucléée apparaît• > 24h : nécrose de coagulation : sur les deux images à droite, la première montre un myocarde normal,

la deuxième montre des cardiomyocytes un peu dispersés par la coagulation et nécrosés

14/20


D. Pathologies de surcharge

Les maladies de surcharge se caractérisent par l'accumulation de métabolites plus ou moins mal éliminés pardes enzymes défaillantes.On définit une surcharge par l'accumulation d'une substance présente normalement dans l'organisme mais dansdes quantités anormales.Par opposition, une infiltration désigne l'accumulation d'une substance anormalement présente.

Les causes sont au nombre de 3 : • Production augmentée• Catabolisme diminué ou absent• Apport exogène

Les surcharges lipidiques peuvent concerner les triglycérides (hypertriglycéridémie) : on parle de stéatose. Maisles lipides accumulés peuvent être le cholestérol (cristaux) ou encore les lipides complexes (maladieshéréditaires)

I. Stéatose

La stéatose est une accumulation intracellulaire de triglycérides, très fréquente. L'organe où l'on observe demanière presque exclusive cette accumulation est le foie : on va parler de stéatose hépatique. Lorsque la cause est sévère, on peut aussi retrouver des stéatoses rénales, musculaires...

La stéatose, lorsqu'elle est sévère, entraîne la mort cellulaire par apoptose.

Le modèle expérimental de la stéatose est le « foie gras », obtenu par gavage des oies et des canards (techniqueconnue depuis longtemps : Égypte, Rome antique...). Le terme foie vient d'ailleurs du mot latin « ficatum » quiveut dire figue, utilisées pour le gavage.

Les signes d'une stéatose sont variés :• Selon la cause sous-jacente, elle peut être asymptomatique (le plus souvent)• Hépatomégalie inconstante, +/- douleurs• Élévation modérée des transaminases et γ-GT• Plus rarement : hypertension portale

Le diagnostic est réalisable à l'échographie : le gras esthyperéchogène, c'est-à-dire qu'il brille à l'échographie.Le foie apparaîtra donc blanc, clair alors qu'il estdiscret à l'échographie en temps normal.

15/20


Du point de vue macroscopique (à gauche), on observe un foie augmenté de volume, mou et jaune.

Du point de vue microscopique (à droite), les travées hépatocytaires ne sont plus régulières et les celluleshépatiques présentent des vacuoles de triglycérides. Ici, les vacuoles sont grandes : on parle de macrovacuoles,qui apparaissent optiquement vide du fait des techniques d'inclusion utilisées pour l'observation au microscope.

Le foie peut être atteint dans sa totalité ou seulement dans certaines zones : les foyers de stéatose.

La stéatose macrovacuolaire est causée par le surpoids, le diabète, la consommation d'alcool... Elle est doncextrêmement fréquente.Des étiologies beaucoup plus rares causent des stéatoses microvacuolaires : il y a plusieurs petites vacuoles detriglycérides au sein des cellules. La consommation de médicaments toxiques comme la dépakine (anti-épileptique) et les tétracyclines (antibiotiques) et surtout les tétracyclines périmées. On décrit également la stéatose aiguë gravidique : les femmes au cours de la grossesse peuvent développer unestéatose microvacuolaire d'apparition brutale et qui peut être très grave.

Pour mettre en évidence les triglycérides, on peut utiliser des colorations histologiques spéciales : le NoirSoudan.

Les causes sont très variables :• Alcool• Cause métabolique (obésité, diabète)• Troubles nutritionnels : anorexie, alimentation parentérale, résection intestinale étendue, gastroplastie...• Médicaments périmés ou non parfois : corticoïdes, tamoxifène, inhibiteurs calciques, méthotrexate...

La stéatose, si elle est isolée, ne cause pas de fibrose hépatique (= cirrhose). La cirrhose, à terme, entraîne uneinsuffisance hépatocellulaire et peut aussi être un facteur de risque d'hépatocarcinome.En revanche, la stéatose peut causer des poussées de stéato-hépatite : une inflammation s'ajoute à la stéatose.Dans ce cas, cela peut conduire à une fibrose (cirrhose), tout comme pour les intoxications répétées à l'alcool.

Si l'anatomo-pathologie n'est pas utile au diagnostic des maladies de surcharge en lipides « simples », elle l'estpour les surcharges en lipides complexes.

II. Surcharges minérales

Les accumulations d'urates (acides uriques) font partie desmaladies de surcharge : on parle de crise de goutte en cas desymptomatologie aiguë ou de goutte chronique. L'accumulationd'acide urique, sous forme de tophus goutteux, est la plupart dutemps conjonctive mais elle peut aussi intéresser les organesprofonds.

16/20


En dehors du tissu cutané, si le tophus se forme au niveau d'une articulation on a une arthropathie aiguë (crisede goutte articulaire, le gros orteil par exemple).

Du point de vue histologique, le tophus goutteux entraîneune réaction à corps étranger, c'est-à-dire qu'on y retrouvedes cellules géantes.

Le dépôt de ces cristaux peut causer une inflammationaiguë du tissu, qui va subir des remaniements fibro-inflammatoires chroniques très destructeurs.

Parmi les autres surcharges minérales, on trouve leshypercalcémies chroniques.

III. Surcharges métalliques

CR : idem : Là aussi, le prof a dit qu'il y avait des questions à l'examen là dessus.

Les maladies de surcharge comprennent aussi des surcharges de particules métalliques.

L'hémochromatose est une surcharge en fer : elle peut être primitive, c'est-à-dire sans étiologie sous-jacente,sans apport particulier, ou secondaire, c'est-à-dire par apport excessif : c'est surtout le cas des patients transfuséstrès régulièrement.

L'accumulation se fait essentiellement au niveau du foie, surtout dans les cellules de Kupffer (= macrophageshépatiques) ou au niveau des macrophages portaux.Même si les hémochromatoses secondaires concernent surtout les malades nécessitant des transfusionsitératives, il faut savoir que les inflammations chroniques provoquent une hyperferritinémie avec possibilitéd'accumulation ferrique.

Pour les hémochromatoses primaires, on retrouve les maladies génétiques avec mutation des gènes codantspour les protéines impliquées dans le métabolisme du fer, notamment son absorption intestinale : le gène HFE,le gène qui code pour l'hepcidine... On a alors une accumulation ferrique dans tout l'organisme, surtout au niveau du foie, mais aussi au niveau decertaines glandes endocrines, ce qui explique la symptomatologie.

L'accumulation hépatique va être, à terme, fibrosante et source de cancer : le risque relatif d'hépatocarcinomeest multiplié par 200.L'hémochromatose peut aussi se manifester au niveau cutané avec une mélanodermie : peau plus foncée.Les organes endocrines sont aussi sujets à des dysfonctionnements : le pancréas (causant un diabète),insuffisance surrénale (hypotension, fatigue...), impuissance sexuelle (liée à la perturbation des cellules deLeydig et une diminution de la production de testostérone)...

17/20


Du point de vue histologique : l'accumulation de fer donne, en coloration standard (à gauche), une teintemarron/noire au sein des cellules. Pour mettre en évidence le fer de manière spécifique, on utilise la colorationde Perls.

On peut aussi avoir une surcharge en cuivre : c'est la maladie de Wilson (CR : maladie autosomique recessiveliée à une mutation sur le chromosome 13). Elle est causée par des mutations génétiques très particulières.Lorsqu'elle se manifeste chez l'enfant, elle peut entraîner des atteintes hépatiques assez sévères et deshémolyses. Le diagnostic est très difficile et de symptomatologie surtout psychiatrique chez l'adulte : le cuivres'accumule de partout mais surtout au niveau du système nerveux.

On peut rechercher l'atteinte cornéale decette maladie, qui s'appelle l'anneau deKayser-Fleischer : coloration verdâtre,cuivrée au niveau de l'iris.

III. Amylose

Le prof a dit qu'on aurait un « item spécifique » sur l'amylose.

L'amylose est une maladie de surcharge où il y a accumulation locale ou systémique de protéines en extra-cellulaire. Ces protéines sont le plus souvent autologues et anormales par mutation. C'est une maladie sous-diagnostiquée.

Ce sont souvent des protéines qui ne s'éliminent plus car elles présentent une structure 3D fibrillaire dite β-plissée : elle devient très solide et mal dégradée par le système macrophagique. On retrouve le β-plissement auniveau de la soie, qui est très résistante.

Si on est dans le cas d'une protéine mutée présente en trop grande quantité : le macrophage va soit ne pasl'éliminer correctement, soit être débordé par la protéine. Ainsi, la protéine va se déposer en extra-cellulaire etaura des conséquences pathologiques.

18/20


Il existe une trentaine de protéines qui peuvent s'accumuler dans les tissus. Certaines sont rarissimes etn'intéressent que certaines familles, mais certaines causes sont très fréquentes, notamment dans les amylosesAL.

L'amylose AL (L pour light) est une amylose généralisée où c'est la chaîne légère de certainesimmunoglobulines anormales qui s'accumule. Au lieu d'être éliminées, ces chaînes légères qui sont β-plisséesvont s'accumuler dans l'organisme.

Pour diagnostiquer la maladie, on va essayer d'éviter les ponctions d'organes profonds (foie, rein), qui sont àrisque. Dans un premier temps on va identifier les dépôts sur des tissus faciles d'accès, où la biopsie sera sans risquespour le patient :

• Graisse abdominale péri-ombilicale• Biopsie rectale• Biopsie des glandes salivaires accessoires (le plus souvent)

La biopsie va montrer différents aspects : • en coloration standard (HES, à gauche), on a des dépôts éosinophiles d'amylose qui sont amorphes,

extra-cellulaire et acellulaires• en coloration Rouge Congo (coloration spécifique pour l'amylose), les dépôts deviennent rouge• en coloration Rouge Congo + lumière polarisée, les dépôts deviennent biréfringents vert-jaune : on est

donc sûrs qu'on a de l'amylose.

Il faut ensuite identifier la protéine qui s'accumule, c'est à dire typer l'amylose car selon la protéine qui formeles dépôts, le traitement sera radicalement différent.

On peut utiliser les techniques d'immunohistochimie enemployant des anticorps dirigés contre des protéinessusceptibles de s'accumuler dans l'amylose : dans l'exemple ci-contre, on a ciblé l'amylose sur la biopsie rénale avec un sérumanti-protéine A. Le test est positif : on a donc bien une amylose(ici, une amylose AA, liée à des phénomènes inflammatoires).

Pour mettre en évidence une amylose AL, on aurait utilisé desanticorps anti-chaînes légères, par exemple anti-λ ou anti-κ.

Avant, on utilisait également la microscopie électronique (ci-contre)pour mettre en évidence les amyloses, avec un aspect en « sacd'épingles », mais aujourd'hui les autres techniques l'ont remplacée.

19/20


Les signes cliniques de l'amylose AL sont très nombreux et variés, en fonction du lieu où se fait le dépôt :– Syndrome du canal carpien– Neuropathie sensitives distales et dysautonomie (atteinte du système nerveux autonome : hypotension

orthostatique...)– Hémorragies par déficit du facteur X qui va se fixer sur ces dépôts d'amylose– Macroglossie : grosse langue avec empreinte des dents– Arthralgies et dépôts synoviaux (surtout aux épaules)– Dystrophies des muqueuses– Purpura péri-orbitaire par dépôt dans les capillaires des

paupières...

Les amyloses AL surviennent lorsque des pathologies sous-jacentes vont sécréter des chaînes légèresanormales : ce sont essentiellement des cancers hématologiques, avec une forte différenciation plasmocytaire.C'est le cas du myélome multiple : 10 % des autopsies sur myélome multiple mettent en évidence des dépôtsd'amylose.

L'amylose doit être repérée et traitée car selon son lieu de dépôt, elle peut avoir des conséquences très graves :s'il y a accumulation de chaînes légères au niveau du tissu cardiaque, cela entraîne très souvent le décès.

Il existe aussi des amyloses génétiques, où le gène codant pour une protéine est muté : cette protéine va alorss'accumuler sous forme de dépôts amyloïdes.Exemples :

• La fièvre méditerranéenne, qui touche les arméniens, les juifs séfarades... Les malades présentent unemutation du gène de la marénostrine, qui code pour une protéine de l'inflammation : on aura unesémiologie particulière.

• L'amylose à trans-tirétine, retrouvée chez des populations portugaises. La trans-tirétine est sécrétée parle foie et s'accumule partout dans l'organisme.

Il est très important de typer l'amylose car le traitement en dépend : en cas d'amylose AL, l'indication est lachimiothérapie pour éradiquer le myélome, en cas d'amylose à trans-tirétine, on va effectuer une transplantationhépatique...

Et la petite dédicace : à Mélina, qui mange sûrement des anchois à l'heure qu'il est, à ma voisine et dentairepréférée, à mes tutés à qui je pense beaucoup à l'approche de leur concours, à mes co-stagiaires de l'UMAP, etbien évidemment au Carpache !!

CR : dédicace à Cassou et Benjamin (un autographe?) pour leur talent de persuasion

20/20

Lésions cellulaires et tissulaires non tumorales - aem2.org©sions-cellulaires-tiss... · Elle...

Documents

Transcript of Lésions cellulaires et tissulaires non tumorales - aem2.org©sions-cellulaires-tiss... · Elle...