SERVICE PUBLIC DE WALLONIE -...

Version du 18 fvrier 2014 (Arrt du Gouvernement wallon du 16 janvier 2014 dterminant les conditions sectorielles relatives certaines activits gnrant des consquences importantes pour lenvironnement et modifiant diverses dispositions en ce qui concerne notamment les missions industrielles)

SERVICE PUBLIC DE WALLONIE

D ir ec tio n g nr a le op r at ionn ell e d e l A g r ic ultu r e, d e s R es sour c es

natur el les et d e l En vi r onnem e nt

D ir ec tio n g nr a le op r at ionn ell e d e l A m nag em e nt d u Ter r ito ir e , d u

Log em ent , d u P atr im o i ne et d e l n er g ie

Dcret du 11 mars 1999 relatif au permis denvironnement

Arrt du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif la procdure et diverses mesures

dexcution du dcret du 11 mars 1999 relatif au permis denvironnement

Annexe I

Formulaire gnral des demandes de permis denvironnement et de permis unique

Cadre rserv aux services administratifs de la commune de dpt du dossier

Commune o est dpos le dossier de demande de permis denvironnement

Date de rception du dossier la commune

Rfrence du dossier la commune

Personne de contact la commune

Date dexpdition du dossier au Dpartement des Permis et Autorisations

Demandeur

..........................................................................................................

Objet de la demande

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

Sceau de la commune

1ERE PARTIE PRESENTATION GENERALE Cadre I Demandeur

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CADRE I DEMANDEUR

Remplir un des deux cadres ci-aprs.

Personne physique

NOM : ........................................................................................ Prnom : .....................................................................

Qualit : ............................................................................................................................................................................

Adresse

: .................................................................................................................................... n ................ bote ..............

Code postal : ...................... Commune : .........................................................................................................................

Tlphone : ........................................................................... Fax : .................................................................................

Courriel : ......................................................................... @ .............................................................................................

N TVA : ...................................................................................

Personne morale de droit public (article 127, 1er, alina 1er, 1, du CWATUPE) ? :

Dnomination ou raison sociale :

...........................................................................................................................................................................................

Forme juridique : ..............................................................................................................................................................

Sige social

: .................................................................................................................................... n ................ bote ..............


Tlphone : ........................................................................... Fax : .................................................................................

Courriel : ......................................................................... @ .............................................................................................

N TVA : ................................................................................... N BCE : .....................................................................

Personne dment habilite reprsenter la personne morale

NOM : .............................................................................................. Prnom : ................................................................

Qualit : Administrateur dlgu

Directeur

Autre (prciser) : ..............................................................................................................................

1ERE PARTIE PRESENTATION GENERALE Cadre II Sige dexploitation

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CADRE II SIEGE DEXPLOITATION

Sans objet pour les tablissements mobiles au sens de larticle 1er, 6, du dcret.

II.1. COORDONNEES DU SITE DIMPLANTATION DU PROJET

Dnomination

...........................................................................................................................................................................................

Adresse

1 : ................................................................................................................................. n ................ bote ..............


Tlphone : ........................................................................... Fax : .................................................................................

E-mail : ........................................................................... @ .............................................................................................

NOM, Prnom et qualit de la personne pouvant tre contacte par ladministration :

...........................................................................................................................................................................................

Coordonnes Lambert gnrales (si connues) : X = ..................................... mtres ; Y = .................................... mtres

II.2. DESCRIPTION SUCCINCTE DES LIEUX ET DES ABORDS DU PROJET

II.2.1. LES PIECES SUIVANTES DOIVENT ETRE REPRISES EN ANNEXE AU PRESENT FORMULAIRE

1 la situation de ltablissement sur la carte IGN au 1/10 000, et, sils existent, la mention de lexistence dun schma de structure communal ou dun plan communal damnagement ainsi que le primtre de(s) lotissement(s) ; les rensei-

gnements peuvent tre obtenus auprs de lAdministration communale ;

2 un extrait du plan cadastral 2 ( lexception de la rubrique 92.61.10) comprenant les parcelles ou parties de parcelles situes dans un rayon de :

a) 50 mtres mesur partir des limites de la ou des parcelles cadastrales concernes par le projet lorsque celui-ci nest pas soumis tude dincidences sur lenvironnement ;

b) 200 mtres mesur partir des limites de la ou des parcelles cadastrales concernes par le projet lorsque celui-ci est soumis tude dincidences sur lenvironnement ;

3 un plan descriptif de ltablissement, dress lchelle la mieux adapte, indiquant lemplacement des locaux, des ateliers, des dpts (matires premires et auxiliaires, dchets, etc.), des appareils, des chemines, des prises deaux

souterraines, des circuits dvacuation et des rejets deaux uses (en ce compris les eaux pluviales), et sur lequel sont

reproduites les limites parcellaires. Sur ce plan, les parcelles cadastrales sont reproduites et numrotes de P1 PN o

N reprsente le nombre des parcelles concernes par limplantation de ltablissement. Les btiments sont ga-

lement numrots de B1 BK o K reprsente le nombre de btiments concerns par ltablissement ; la localisa-

tion exacte de chaque rejet deaux uses dans son rcepteur respectif sera faite sous forme de flche pointant, soit

lendroit dintroduction dans le milieu rcepteur, soit lemplacement du dispositif de contrle sur le rejet ;

4 une tude gotechnique (gophysique et/ou de stabilit) lorsque le terrain se trouve dans un primtre de risque na-turel majeur (glissement de terrain, karst, boulement) vis larticle 136 du CWATUPE ; les renseignements peuvent

tre obtenus auprs de ladministration communale.

1 ....... Sil sagit dun lieu-dit, le prciser. Ne mentionner un lieu-dit que si cest pertinent pour la localisation de ltablissement,

dfaut dun nom de rue.

2. ...... Voir dernire page o se procurer ce document.


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II.2.2. DESCRIPTION SUCCINCTE DES LIEUX ET DES ABORDS DU PROJET (SE LIMITER A 5 LIGNES)

Milieu naturel (sol, sous-sol, eaux de surface et souterraines) et humain

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

II.3. LISTE DES PARCELLES CADASTRALES

Ltablissement est situ sur plusieurs communes : NON OUI

Plus de cinq parcelles : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 27 repris lannexe XX de lAGW du 4 juillet 2002 relatif la procdure et diverses mesures dexcution du dcret du 11 mars

1999 relatif au permis denvironnement.

Liste des parcelles cadastrales concernes par la demande

Identification sur plan *

Commune Division Section Numro Propritaire

(cocher) Locataire

(cocher)

P1

P2

P3

P4

P5

* Voir point II.2.1, 3, page 3.

II.4. EXISTENCE DE SERVITUDES ET AUTRES DROITS

NON

OUI, dans ce cas remplir le tableau suivant pour les parcelles concernes en reprenant la numrotation du point II.3 :

Parcelles * Nature des servitudes et autres droits Contraintes induites

* Voir tableau du point II.3, page 4.


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II.5. PERMIS DURBANISME (PERMIS UNIQUE)

II.5.1. DES ACTES ET TRAVAUX VISES A LARTICLE 84 DU CODE WALLON DE LAMNAGEMENT DU TERRITOIRE, DE LURBANISME ET DU PATRIMOINE SONT-ILS NECESSAIRES POUR LA REALISATION DU PROJET ?

NON

OUI, alors,

ces actes et travaux ncessitent-ils un permis durbanisme ?

NON

OUI, alors,

le permis durbanisme a-t-il t obtenu ?

OUI, alors le permis durbanisme requis est joint en annexe n ...............................................

NON, alors les pices et renseignements requis en vertu des articles 284 et suivants du Code wallon de lamnagement du territoire, de lurbanisme et du patrimoine doivent tre joints en annexe au prsent formulaire. (La notice dvaluation des incidences sur lenvironnement nest pas requise ds lors que la demande de permis unique vaut notice). En outre, il convient de remplir les points 1 et 2, page 26, de la 5me partie du prsent formulaire.

II.5.2. LISTE DES BATIMENTS (BN) ET LEURS AFFECTATIONS (Y COMPRIS LES EXISTANTS)

Pas de btiment :

Plus de cinq btiments : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,



Identification sur plan * Affectation du btiment et/ou dnomination

B1

B2

B3

B4

B5

* Voir point II.2.1, 3, page 3.

II.6. MODIFICATIONS SOUHAITEES AU TRACE ET A LEQUIPEMENT DES VOIRIES PUBLIQUES

NON

OUI, alors remplir le tableau suivant :

Voirie publique Nature des modifications Justification

1ERE PARTIE PRESENTATION GENERALE Cadre III Type dtablissement

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CADRE III TYPE DETABLISSEMENT

III.1. LE PROJET EST-IL

a) temporaire ? (au sens de larticle 1er, 4, du dcret du 11 mars 1999) NON OUI

b) dessai ? (au sens de larticle 1er, 5, du dcret du 11 mars 1999) NON OUI c) mobile ? (au sens de larticle 1er, 6, du dcret du 11 mars 1999) NON OUI

III.2. LA DEMANDE COMPORTE

a) une tude dincidences sur lenvironnement (classe 1) NON OUI, alors n dannexe : ..................

b) un dossier de sret (tablissement SEVESO) NON OUI, alors n dannexe : ..................

c) un dossier technique conformment la partie 3bis du prsent formulaire (tablissements IPPC) NON OUI, alors n dannexe : ..................

III.3.A ZONE DACTIVITE ECONOMIQUE

Ltablissement est situ en zone dactivit conomique vise au CWATUPE : NON OUI

III.3.B ZONE AGRICOLE

Ltablissement est situ en tout ou en partie en zone agricole vise au CWATUPE : NON OUI

III.4. TYPE DE DEMANDE

Sagit-il :

a) de la mise en activit dun tablissement nouveau ? NON OUI

b) du maintien en activit dun tablissement dont la dure dautorisation va arriver expiration ?

NON OUI

c) de lextension ou de la transformation dun tablissement autoris ? NON OUI

d) dune demande suite une modification de la liste des tablissements clas-ss ?

NON OUI

e) dune autre demande ? Prcisez : ......................................................................................................................

III.5. AUTORISATIONS, PERMISSIONS, ENREGISTREMENTS ET DECLARATIONS EXISTANTS

Sans objet si vous avez rpondu OUI au point III.4, a, ci-dessus.

Plus de cinq autorisations : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 29 repris lannexe XX de lAGW du 4 juillet 2002 relatif la procdure et diverses mesures dexcution du dcret du 11

mars 1999 relatif au permis denvironnement.

Autorisations, permissions, enregistrements et dclarations existantes Date Autorit Rfrence de lacte Terme Objet

.......... / ............ / ................ .......... / ............ / .................

.......... / ............ / ................ .......... / ............ / .................

.......... / ............ / ................ .......... / ............ / .................

.......... / ............ / ................ .......... / ............ / .................

.......... / ............ / ................ .......... / ............ / .................

Autorit : CBE : Collge des Bourgmestre et Echevins DP : Dputation permanente Gv : Gouverneur

FT : Fonctionnaire technique FTFD : Fonctionnaires technique et dlgu FD : Fonctionnaire dlgu

MAE : Ministre Affaires conomiques MPE : Ministre Environnement MPEPU : Min. Amnag. Terr. & Env.

1ERE PARTIE PRESENTATION GENERALE Cadre IV Prsentation du projet

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CADRE IV PRESENTATION DU PROJET

IV.1. SECTEUR DACTIVITE CODE NACE

IV.1.1 SECTEUR PRINCIPAL :

IV.1.2 AUTRES ACTIVITES CODIFIEES:

IV. 2. NUMEROS DES RUBRIQUES DU PERMIS DENVIRONNEMENT

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

IV.3. DESCRIPTION SUCCINCTE DU PROJET ET DE SES PRINCIPAUX IMPACTS (5 LIGNES MAXIMUM)

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

IV.4. EFFETS CUMULATIFS ET IMPACT SUR DES TERRITOIRES VOISINS

IV.4.1. EFFETS CUMULATIFS

A votre avis, y a-t-il, proximit de votre projet, dautres tablissements susceptibles daggraver limpact sur lenvironnement ? NON OUI

IV.4.2. IMPACT SUR DES TERRITOIRES VOISINS

A votre avis, votre projet est-il susceptible davoir des incidences notables sur lenvironnement dune autre Rgion, dun autre Etat membre de lUnion europenne ou dun Etat partie la Convention dEspoo ? (article 36 de larrt du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 organisant lvaluation des incidences sur lenvironnement dans la Rgion wallonne) NON OUI


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IV.5. DESCRIPTION DETAILLEE DU PROJET

Points IV.5.1 et IV.5.2 : ne pas remplir la colonne Situation pour les tablissements mobiles au sens de larticle 1er, 6,

du dcret ; lidentification dune parcelle PN ou dun btiment BN nest pas obligatoire mais facilite grandement le reprage.

IV.5.1. LISTE DES INSTALLATIONS ET ACTIVITES (IN)

Pour viter de lister des centaines dinstallations, il convient de sen tenir lessentiel. Il y a donc lieu de regrouper des ins-

tallations qui sont fonctionnellement lies entre elles, comme par exemple lensemble des constituants dun laminoir,

lensemble des machines bois dune menuiserie, etc.

Plus de dix installations : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 30 repris lannexe XX de lAGW du 4 juillet 2002 relatif la procdure et diverses mesures dexcution du dcret

du 11 mars 1999 relatif au permis denvironnement.

Installations IN Situation

Rf. Description Capacits

nominales (spcifier les units)

Puissances lectriques

installes (en kW) sur PN dans BN

I1

I2

I3

I4

I5

I6

I7

I8

I9

I10

PN : voir tableau du point II.3, page 4 BN : voir tableau du point II.5.2, page 5.

IV.5.2. LISTE DES DEPOTS DE MATIERES, SUBSTANCES OU DECHETS (DN)

Plus de dix dpts : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 31 repris lannexe XX de lAGW du 4 juil-let 2002 relatif la procdure et diverses mesures dexcution du dcret du 11 mars 1999

relatif au permis denvironnement.

Dpts DN Situation

Rf. Matires, substances ou dchets Quantit en m3, kg, tonne, litre

(ventuellement exprime par an) sur PN dans BN

D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D8

D9

D10

PN : voir tableau du point II.3, page 4 BN : voir tableau du point II.5.2, page 5.


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IV.5.3. NATURE DES ENERGIES UTILISEES (U) ET/OU PRODUITES (P) (COCHER LA OU LES CASES CORRESPONDANTES)

Il nest pas demand de quantifier les nergies, il suffit de cocher la ou les cases correspondantes. Pour une mme installa-

tion il peut y avoir plusieurs nergies diffrentes en jeu.

Plus de dix installations : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,



Installations IN Electricit

Gaz naturel

Vapeur Mazout Charbon Coke Autre

U P U P U P U P U P U P U P prciser le type

IN : voir tableau du point IV.5.1, page 8.

IV.6. DUREE DEMANDEE POUR LE PERMIS SOLLICITE

dure maximale de 20 ans

dure infrieure 20 ans : prciser (en mois et/ou annes) : ..........................................

prciser une date ultime : ......................................................

Carrire lexception des dpendances

dure illimite

autre : prciser (en mois et/ou annes) : ...............................................

prciser une date ultime : ...........................................................

IV.7. CALENDRIER APPROXIMATIF DE LA MISE EN UVRE DU PERMIS

Si le tableau ne suffit pas, joindre une annexe, laquelle doit galement tre renseigne dans le tableau Annexes fournies

par lexploitant de la 4me

partie, page 25.

Date estime Objet de la phase de mise en uvre

.......... / .......... / ...............

.......... / .......... / ...............

.......... / .......... / ...............

.......... / .......... / ...............

.......... / .......... / ...............


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IV.8. LISTE DES MATIERES PREMIERES ET AUTRES UTILISEES DANS LETABLISSEMENT

IV.8.1. SUBSTANCES NON DANGEREUSES (A NE PAS REMPLIR SI PROJET EXCLUSIVEMENT AGRICOLE)

Plus de cinq substances non dangereuses : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 33 repris lannexe XX de lAGW du 4 juillet 2002 relatif la procdure et di-verses mesures dexcution du dcret du 11 mars 1999 relatif au permis denvironnement.

Substances Quantits totales dtenues Units Mode de stockage

Matire entrante

Matire intermdiaire

Matire sortante

(cases cocher)

IV.8.2. SUBSTANCES DANGEREUSES (A NE PAS REMPLIR SI PROJET EXCLUSIVEMENT AGRICOLE)

Plus de cinq substances dangereuses : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 34 repris lannexe XX de lAGW du 4 juillet 2002 relatif la procdure et diverses mesures dexcution du dcret du 11 mars 1999 relatif au permis denvironnement.

Substances Quantits maximales dtenues

Units Mode de stockage

Concentration de substances

dangereuses mlanges

Units Etat physique

(solide, liquide, gazeux)

Mesures projetes prvention accident

Matire entrante

Matire intermdiaire

Matire sor-tante

(cases cocher)


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IV.8.3. DECHETS (AU SENS DE LARTICLE 2, 1, DU DECRET DU 27 JUIN 1996 SUR LES DECHETS) (A NE PAS REMPLIR SI PROJET EXCLUSIVEMENT AGRICOLE)

Plus de cinq types de dchets : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 35 repris lannexe XX de lAGW du 4 juillet 2002 relatif la procdure et diverses mesures dexcution du dcret du 11 mars 1999 relatif au permis denvironnement.

Codes du catalogue des dchets *

Types de dchet Description (tat physique et caractristiques) Quantits maximales dtenues

Units Mode de stockage Modes dvacuation ou dlimination

& Mesures de prvention dapparition

* A remplir par lAdministration.

IV.8.4. EAUX ENTRANTES ET SORTANTES

IV.8.4.1. Eaux entrantes

Eau Dbit prsum Unit (en m3/h, m3/j, m3/an ou autre)

Eau de distribution

Prise deau de surface **

Prise deau souterraine **

Autre ( prciser)

** Alors, remplir lannexe III relative aux prises deau de larrt du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif la procdure et diverses mesures dexcution du dcret du 11


IV.8.4.2. Eaux sortantes

Dans le cas de rejets deaux, remplir le cadre I de la 2me partie, page 12.

2EME PARTIE EFFETS DU PROJET SUR LENVIRONNEMENT /Cadre I Effets sur les eaux

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CADRE I EFFETS SUR LES EAUX

Pour les projets exclusivement agricoles ou de dtention danimaux, ce cadre ne doit pas tre rempli, mais bien la page 7

de lannexe II A relative aux projets agricoles ou la page 6 de lannexe II B relative aux projets de dtention danimaux.

I.1. LE PROJET IMPLIQUE-T-IL DES REJETS DEAU ?

NON OUI, alors il convient de remplir le tableau suivant :

I.1.1. ENUMERATION DES REJETS

Plus de huit points de rejet : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors utiliser exclusivement le tableau page 36 repris lannexe XX de lAGW du 4 juillet 2002 relatif la procdure et diverses mesures dexcution du dcret


Installation ou dpt gnrant le

rejet * Rcepteur (1) Contrle (2)

Coordonnes Lambert

Pas obligatoire **

rejet 1 X :

Y :

rejet 2 X :

Y :

rejet 3 X :

Y :

rejet 4 X :

Y :

rejet 5 X :

Y :

rejet 6 X :

Y :

rejet 7 X :

Y :

rejet 8 X :

Y :

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2, page 8. Pour rfrencer un btiment, reprendre ce btiment en tant quinstallation dans le ta-bleau IV.5.1.

** A dfaut, la localisation de chaque rejet est indique au moyen dune flche sur lextrait de la carte IGN.

(1) ESU = eau de surface (prciser son nom) VA = voie artificielle dcoulement des eaux pluviales

ESO = eau souterraine EG = gout public

(2) Spcifier le type de contrle (dbitmtre, chantillonneur,)

Nombre de personnes dans lentreprise : ......................................... employ(s) ; ...................... ouvrier(s)

Capacit de production et/ou tonnage journalier de produit fini ou de matire premire (si ou comme spcifi

dans les normes sectorielles qui sappliquent) : ........................................................................................................

Les informations fournies dans cette 2me partie du formulaire doivent constituer une vraievaluation des incidences du projet sur l'environnement : identification et nature des

nuisances, mesures prises pour en rduire les effets.


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I.1.2. TYPE DEAU DEVERSEE

Pour chaque rejet numr au point I.1.1 ci-dessus, il convient de remplir un tableau identique celui figurant ci-dessous.

Plus dun point de rejet deaux uses : NON, alors remplir le tableau ci-dessous, OUI, alors utiliser exclusivement les tableaux repris lannexe II pour les

projets agricoles ou page 37 de lannexe XX de lAGW du 4 juillet 2002 relatif

la procdure et diverses mesures dexcution du dcret du 11 mars 1999

relatif au permis denvironnement.

Rejet n

Type deau m3/jour m3/h m2 (3)

Refroidissement

Domestiques

Pluviales

Industrielles **

(3) Spcifier la superficie collecte

** Si 2 normes sectorielles ou plus sont applicables au mlange deaux constituant le rejet, joindre une annexe donnant la rparti-

tion du volume de la composante industrielle en volumes par secteurs distincts dfinis par les normes sectorielles.

I.2. CARACTERISTIQUES DES REJETS DEAUX INDUSTRIELLES ET DE REFROIDISSEMENT

Pour chaque point de rejet deaux industrielles mentionn au point I.1.1 ci-dessus, complter les points I.2.1 I.2.3 sui-

vants :

I.2.1. EAUX INDUSTRIELLES SEULES OU EN MELANGE AVEC DAUTRES TYPES DEAU (ESTIMATION)

Plus dun point de rejet deaux uses : NON, alors remplir le tableau ci-dessous, OUI, alors utiliser exclusivement les tableaux page 38 repris

lannexe XX de lAGW du 4 juillet 2002 relatif la procdure et diverses

mesures dexcution du dcret du 11 mars 1999 relatif au permis

denvironnement, autant de fois que ncessaire.

Rejet n

Elment / Substance Units Valeurs maximales, relles ou estimes Remarques

pH min

pH max

Temprature C

M.E.S. (matires en suspension) mg/l

M.S. (matires sdimentables 2 h) ml/l

DBO5 mg/l

DCO mg/l

Hydrocarbures apolaires extractibles au CCl4 mg/l

Dtergents totaux mg/l

Matires extractibles lther de ptrole mg/l

Azote ammoniacal * mg N/l

Azote Kjeldahl * mg N/l

Nitrates * mg N/l

Nitrites * mg N/l

Phosphates * mg P/l

Phosphore total * mg P/l

(*) Uniquement en cas dutilisation de matires premires et auxiliaires utilises contenant ou produisant ces substances et qui se retrouvent dans les eaux uses industrielles rejetes.


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Prsence de polluants autres que ceux du tableau I.2.1 page 13 dans les eaux rejetes :

NON OUI, alors utiliser les tableaux pages 39 et 40 repris lannexe XX de lAGW du 4 juillet 2002 relatif la procdure

et diverses mesures dexcution du dcret du 11 mars 1999 relatif au permis denvironnement autant de fois que

ncessaire.

I.2.2. EAUX DE REFROIDISSEMENT

Pour chaque rejet deau de refroidissement spar des eaux industrielles, complter le tableau ci-aprs :

Le rejet de toute substance non mentionne dans ce tableau notamment celles vises par la directive europenne

76/464/CEE du 4 mai 1976 doit tre signal dans la 2me

partie du tableau en renseignant la concentration correspon-

dante de leau dverse dans la 3me

colonne.

Plus dun point de rejet deau de refroidissement : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors complter en utilisant exclusivement le tableau page 41 repris lannexe XX de lAGW du 4 juillet 2002 relatif

la procdure et diverses mesures dexcution du dcret


Rejet n Units Valeurs maximales, relles ou

estimes Remarques

pH min

pH max

Temprature C

Oxygne dissous mg/l

Matires en suspension (M.E.S.) mg/l

DCO entre mgO2/l

DCO sortie mgO2/l

Duret totale Fr

Phosphates mg P/l

Chromates mg/l

Silicates mg/l

Nitrites mg N/l

Autres algicides et inhibiteurs de corrosion ou dentartrage

Autres : identifier la substance dans la 1re colonne


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I.2.3. LE REJET SE FAIT-IL DANS UN RESEAU DEGOUTTAGE PUBLIC ?

NON

OUI, alors il convient dannexer au prsent formulaire lavis pralable de lintercommunale comptente. *

(*) Le demandeur est tenu dadresser cette fin, une demande davis lIntercommunale territorialement comp-

tente et de fournir pour cela la caractrisation et la localisation de ses rejets renseigns aux pages 12 14 (et 36

41 si ncessaire). Lavis de lIntercommunale susvis comportera au minimum les lments suivants :

existence ou non dune station dpuration publique actuellement ou dans un avenir prvisible (dans moins de 10 ans) traitant les eaux uses de lgouttage dans lequel le demandeur entend rejeter partie ou totalit

des eaux uses.

charges de DBO5, DCO, MeS, matires extractibles lther de ptrole, micropolluants minraux et organiques accepts la fixation dans les boues dpuration, admises au traitement.

Dans le cas o la station publique est soumise des conditions de rejet sur N (nitrites, nitrates) et P (phosphates),

lavis indiquera en plus les charges de N et P admises au traitement.

I.2.4. LE PROJET IMPLIQUE-T-IL UN OU PLUSIEURS REJETS DEAUX USEES DOMESTIQUES A LEGOUT PUBLIC ?

(A ne remplir que si ltablissement a un ou plusieurs rejets deau uses industrielles ou de refroidissement)

NON

OUI, alors les rejets doivent tre conformes aux conditions de dversement prvues par la norme sectorielle approprie.

I.3. LE PROJET IMPLIQUE-T-IL UN OU PLUSIEURS REJETS DEAUX USEES DOMESTIQUES DANS UNE EAU DE SURFACE, UNE VOIE ARTIFICIELLE DECOULEMENT DES EAUX PLUVIALES OU PAR INFILTRATION DANS LE SOL ?

Uniquement en cas de rejets spars, sans mlange avec dautres types deau, industrielles notamment.

NON

OUI, alors description ci-dessous du systme prvu pour lpuration des eaux uses (notamment : marque, modle, capacit en EH) et lvacuation des eaux pures en vue de satisfaire aux conditions dfinies dans les normes appropries :

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Pas de systme ou dunit dpuration prvu.


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LE SYSTEME DEPURATION EST-IL INSTALLE PAR DEROGATION A LOBLIGATION DE RACCORDEMENT A UN EGOUT EXISTANT OU PREVU ? (UNIQUEMENT POUR LES EAUX DOMESTIQUES)

NON

OUI, il y a lieu dannexer la prsente demande de permis les lments dinformation et de justification ci-aprs :

1 une description de la voirie riveraine quipe ou destine tre quipe d'gouts ;

2 une description des difficults techniques rencontres pour raccorder l'habitation l'gout existant ou prvu (faire rfrence la nature du sol, la longueur de la tranche de raccordement, l'ampleur des dni-vellations,) ;

3 une valuation des cots qu'engendrerait le raccordement de l'habitation l'gout existant ou prvu et la justification du caractre excessif de ces cots.

I.4. MOYENS MIS EN UVRE POUR REDUIRE LES INCIDENCES

Voir annexe n ...................

Cette annexe doit galement tre renseigne dans le tableau Annexes fournies par lexploitant de la 4me

partie, page 25.

Explications relatives aux catgories de rejets

Le dversement d'eaux uses : introduction d'eaux uses dans une eau souterraine ou dans une eau de surface par canali-

sation ou par tout autre moyen l'exception du ruissellement naturel des eaux pluviales, ou encore dans un gout public

reli une station dpuration publique.

Les eaux uses sont des eaux pollues artificiellement ou ayant fait l'objet d'une utilisation en ce compris les eaux de re-

froidissement, des eaux de ruissellement artificiel d'origine pluviale, des eaux pures en vue de leur rejet.

Les eaux uses domestiques sont :

a) des eaux qui ne contiennent que des eaux provenant d'installations sanitaires, des eaux de cuisine, des eaux prove-nant du nettoyage de btiments, tels qu'habitations, bureaux, locaux o est exerc un commerce de gros ou de dtail,

salles de spectacle, casernes, campings, prisons, tablissements d'enseignement avec ou sans internat, hpitaux, cli-

niques et autres tablissements o des malades non contagieux sont hbergs et reoivent des soins, bassins de nata-

tion, htels, restaurants, dbits de boissons, salons de coiffure, des eaux de lessive domicile, des eaux de lavage des

cycles non pourvus de moteurs et des cyclomoteurs, des eaux de lavage de moins de dix vhicules moteur et de

leurs remorques par jour l'exception des vhicules sur rail ainsi que, le cas chant, des eaux de pluie ;

b) les eaux uses provenant des tablissements de lavage de linge dont les machines sont utilises exclusivement par la clientle ;

c) les eaux uses provenant d'usines, d'ateliers, dpts et laboratoires occupant moins de sept personnes, des eaux de lavage des cycles non pourvus de moteurs et des cyclomoteurs, des eaux de lavage de moins de 10 vhicules mo-

teur et de leurs remorques par jour lexception des vhicules sur rail ainsi que, le cas chant, les eaux de pluie sauf

si l'autorit comptente pour l'octroi du permis d'environnement estime que ces eaux uses sont nuisibles aux gouts

et/ou au fonctionnement normal d'une station d'puration des eaux et/ou au milieu rcepteur et qu'elles ne peuvent

pas tre classes comme eaux domestiques.

Les eaux uses industrielles sont des eaux uses autres que les eaux uses domestique, les eaux uses de refroidissement

et les eaux pluviales.

Les eaux uses de refroidissement sont des eaux qui sont utilises dans lindustrie pour le refroidissement en circuit ouvert

et qui ne sont entres en contact avec les matires refroidir.

2EME PARTIE EFFETS DU PROJET SUR LENVIRONNEMENT Cadre II Effets sur lair

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CADRE II EFFETS SUR LAIR

II.1. LE PROJET ENGENDRE-T-IL DES REJETS ATMOSPHERIQUES ?

NON

OUI, alors il convient de remplir les tableaux suivants selon les cas :

II.1.1. CARACTERISTIQUES DES REJETS CANALISES

Plus de trois rejets canaliss : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,

OUI, alors utiliser exclusivement les tableaux page 42 repris lannexe XX de lAGW du 4 juillet 2002 relatif la procdure et diverses mesures dexcution

du dcret du 11 mars 1999 relatif au permis denvironnement.

Installation gnrant le

rejet *

Hauteur du dbouch par rapport au sol

(mtres)

Nature des effluents Technique dpuration

Annexe n :

Annexe n :

Annexe n :

* Voir points IV.5.1 et IV.5.2, page 8.

DEROGATION AUX CONDITIONS GENERALES ET SECTORIELLES

Dans la mesure o le demandeur sollicite des drogations aux conditions gnrales et sectorielles, il convient de remplir le tableau suivant (reprendre les mmes rfrences que dans le tableau ci-dessus) ou celui de la page 43 de lannexe XX de lAGW du 4 juillet 2002 relatif la procdure et diverses mesures dexcution du dcret du 11 mars 1999 relatif au permis denvironnement :

Installation gnrant le

rejet *

Surface du dbouch

(m2)

Temprature sortie chemine

(C)

Dbit total des gaz secs (Nm3/h)

Si rejet discontinu : frquence

Justification


II.1.2. CARACTERISTIQUES DES REJETS DIFFUS

Par rejet diffus on entend tout rejet qui, par nature, ne peut tre canalis. Les vacuations des soupapes de scurit ne sont

pas prendre en considration.

Plus de trois rejets diffus : NON, alors remplir le tableau ci-dessous,



Installation gnrant le rejet * Nature du rejet Mesures de prvention dapparition des rejets


2EME PARTIE EFFETS DU PROJET SUR LENVIRONNEMENT Cadre II Effets sur lair

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II.2. LE PROJET ENGENDRE-T-IL DES NUISANCES OLFACTIVES PERCEPTIBLES A LEXTERIEUR DE LETABLISSEMENT ?

NON


Si le tableau ne suffit pas, le reproduire autant de fois que ncessaire.

Installation gnrant la nuisance *

Nature des nuisances Mesures de prvention pour rduire les odeurs

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2EME PARTIE EFFETS DU PROJET SUR LENVIRONNEMENT Cadre III Effets sonores

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CADRE III EFFETS SONORES

LE PROJET IMPLIQUE-T-IL DES EMISSIONS SONORES PERCEPTIBLES A LEXTERIEUR DE LETABLISSEMENT ?

NON

OUI, alors remplir les tableaux suivants (reproduire cette page autant de fois que ncessaire) :

Installation gnrant le bruit *

Jours et plages horaires de fonctionnement de la source de bruit Dure si fonctionnement discontinu (en h/j, j/an, etc.) Semaine Week-ends et jours fris

de h h de h h

Mesures de prvention pour rduire les missions sonores (faire ventuellement rfrence une annexe)

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de h h de h h


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de h h de h h


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2EME PARTIE EFFETS DU PROJET SUR LENVIRONNEMENT Cadre IV Autres effets sur lenvironnement

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CADRE IV AUTRES EFFETS SUR LENVIRONNEMENT

IV.1. LE CHARROI INTERNE ET/OU EXTERNE GENERE PAR LE PROJET IMPLIQUE-T-IL DES NUISANCES POUR LENVIRONNEMENT ?

NON

OUI, alors remplir les 2 cadres suivants :

Description succincte

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Moyens prconiss pour rduire ou supprimer la nuisance

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IV.2. LE PROJET OCCASIONNE-IL DES VIBRATIONS ?

NON


Plus de cinq installations : NON



Installation gnrant les vibrations *

Vibrations intermittentes

Vibrations continues

Mesures de prvention pour rduire les vibrations


IV.3. LE PROJET OCCASIONNE-T-IL DES EFFETS SUR LHOMME, LA FAUNE, LA FLORE, LE SOL, LE CLIMAT, LE PAYSAGE, LES BIENS MATERIELS ET LE PATRIMOINE CULTUREL ?

NON

OUI, alors voir annexe n ..............................


partie, page 25.

Evaluez les effets potentiels du projet sur lhomme, la faune, la flore, le sol, le climat, le paysage, les biens matriels et le

patrimoine culturel, et dcrivez les moyens mis en uvre pour y remdier.


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IV.4. IMPACT DU PROJET SUR UN SITE NATURA 2000

IV.4.1. LE PROJET EST-IL SITUE DANS LE PERIMETRE DUN SITE NATURA 2000 ?

Des informations relatives la proximit dun site Natura 2000, les objectifs de conservation de celui-ci et les contraintes en

rsultant peuvent tre obtenues auprs de ladministration, savoir la direction extrieure territorialement comptente du

Dpartement de la Nature et des Forts (DNF). Par territorialement comptente on entend la direction extrieure ayant

dans son ressort la commune du lieu dimplantation du projet. Des informations utiles sont galement disponibles via in-

ternet.

NON

OUI, alors renseigner son code : ....................................................................................................................

IV.4.2. LE PROJET EST-IL SUSCEPTIBLE DAFFECTER UN SITE NATURA 2000 DE MANIERE SIGNIFICATIVE ?

NON

OUI, alors quels sont les impacts et quelles sont les mesures prises pour les limiter ?

Une attention particulire devra tre porte sur les impacts potentiels sur les espces et habitats dintrt communautaire

du site, et en particulier les habitats prioritaires (dcret du 6 dcembre 2001). Le remplissage de ce cadre constitue une

valuation approprie des incidences sur le site.

Dans le cas o les impacts de ce projet sur le site Natura 2000 sont dfavorables au maintien de ltat de conservation des

habitats naturels et/ou des espces dintrt communautaire, vous devez prciser : quil ny a pas dalternative ce projet ;

sil existe des raisons impratives dintrt public majeur, y compris de nature sociale ou conomique, qui justifierait nan-

moins sa ralisation ; si le site concern abrite un type dhabitat naturel prioritaire, sil existe des considrations lies la

sant de lhomme et la scurit publique ou des consquences bnfiques primordiales pour lenvironnement qui justi-

fieraient nanmoins sa ralisation et les mesures compensatoires ventuelles envisages.

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Le dossier ne pourra pas tre considr comme complet, au sens de larticle 19 du dcret du 11 mars 1999 relatif au permis

denvironnement, si cette valuation nest pas effectue.

Si lespace prvu ne suffit pas, joindre une annexe, laquelle doit tre renseigne dans le tableau Annexes fournies par

lexploitant de la 4me

partie, page 25.

sur 27

2EME PARTIE EFFETS DU PROJET SUR LENVIRONNEMENT Cadre V Surveillance des missions

CADRE V SURVEILLANCE DES EMISSIONS

Disposez-vous de systmes de surveillance de vos missions dans lenvironnement ?

NON

OUI, alors voir annexe n ..............................


partie,

page 25.

3EME PARTIE Confidentialit de certaines donnes

CONFIDENTIALITE DE CERTAINES DONNEES

La demande contient-elle des donnes caractre confidentiel ou lies au secret de fabrication et aux brevets ?

NON

OUI, alors les placer dans une enveloppe scelle lattention du fonctionnaire technique.

3EME PARTIE BIS Etablissements viss lannexe XXIII

Lexploitant dun tablissement vis lannexe XXIII joint au formulaire gnral de demande :

1 un dossier technique comportant la description :

de ltablissement, ainsi que de la nature et de lampleur de ses activits ;

des matires premires et auxiliaires, des substances et de lnergie utilises dans ou produites par ltablissement ;

des sources des missions de ltablissement ;

de ltat du site dimplantation de ltablissement ;

de la nature et des quantits des missions prvisibles de ltablissement dans chaque milieu ainsi quune identification des effets significatifs des missions sur lenvironnement ;

de la technologie prvue et des autres techniques visant prvenir les missions provenant de ltablissement ou, si cela nest pas possible, les rduire ;

en tant que besoin, des mesures concernant la prvention et la valorisation des dchets gnrs par ltablissement ;

des mesures prvues pour la surveillance des missions dans lenvironnement ;

des principales solutions de substitution, sil en existe, sous la forme dun rsum ;

2 un rapport de base lorsque la demande de permis denvironnement ou de permis unique porte sur une nou-velle exploitation dun tablissement vis lannexe XXIII qui utilise, produit ou rejette des substances dan-gereuses pertinentes et tant donn le risque de contamination du sol et des eaux souterraines sur le site dexploitation. Ce rapport de base est ralis par un expert agr conformment au dcret du 5 dcembre 2008 relatif la gestion des sols.

Le rapport de base contient les informations ncessaires pour dterminer le niveau de contamination du sol et des eaux souterraines, en se rfrant aux normes vises en annexe Ire du dcret du 5 dcembre 2008 relatif

sur 27

la gestion des sols, de manire effectuer une comparaison quantitative avec ltat du site lors de la cessation dfinitive des activits.

Le rapport de base contient au minimum les objectifs, exigences et lments relatifs ltude dorientation et, le cas chant, ltude de caractrisation tels que mentionns dans le dcret du 5 dcembre 2008 relatif la gestion des sols.

Lorsquune tude dorientation viss aux articles 37 et suivants du dcret du 5 dcembre 2008 relatif la ges-tion des sols a t ralise sur le terrain moins de cinq ans avant lintroduction de la demande de permis et conclut quaucune autre investigation nest ncessaire ou lorsquune tude de caractrisation vise aux ar-ticles 42 et suivants du dcret du 5 dcembre 2008 relatif la gestion des sols a t ralise sur le terrain moins de cinq ans avant lintroduction de la demande de permis et que le demandeur dmontre quil ny a pas eu de pollution postrieure, cette tude dorientation ou de caractrisation permet de remplir les obligations de lalina 1er.

Le rapport de base comporte galement :

1 les propositions de lexpert sur les prescriptions appropries garantissant la protection du sol et des eaux souterraines et sur des mesures concernant leur surveillance ;

2 les propositions de lexpert sur les exigences appropries concernant :

a) lentretien et la surveillance intervalles rguliers des mesures prises afin de prvenir les missions dans le sol et dans les eaux souterraines en application du 1 ;

b) la surveillance priodique du sol et des eaux souterraines portant sur les substances dangereuses per-tinentes susceptibles de se trouver sur le terrain et eu gard la possibilit de contamination du sol et des eaux souterraines sur le site de ltablissement ;

c) la frquence de cette surveillance priodique, moins que cette frquence ne soit dtermine dans les conditions sectorielles.

Le Ministre de lEnvironnement peut dfinir les rgles permettant aux experts dmettre les propositions vises au 2 ;

3 un rsum non technique des informations reprises aux points 1 et 2, le cas chant.

5EME PARTIE Annexes fournies par lexploitant

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ANNEXES FOURNIES PAR LEXPLOITANT

Liste des annexes jointes au prsent formulaire :

Si le tableau ne suffit pas, numrez la suite des annexes laide du tableau de la page 46 repris lannexe XX de lAGW du

4 juillet 2002 relatif la procdure et diverses mesures dexcution du dcret du 11 mars 1999 relatif au permis

denvironnement. Les annexes dj renseignes sont obligatoires pour que le dossier soit considr comme complet au

sens de larticle 19 du dcret du 11 mars 1999 relatif au permis denvironnement.

Annexe n Rfrences au formulaire

Objet Partie Cadre N

1 Copie du rcpiss du versement ou de lavis de dbit de virement du droit

de dossier (art. 177 du dcret du 11/03/1999 relatif au permis

denvironnement).

2 1 II 2.1, 1 Situation de ltablissement sur la carte IGN au 1/10 000.

3 1 II 2.1, 2 Extrait du plan cadastral comprenant les parcelles ou parties de parcelles

situes dans un rayon de 50 ou 200 mtres autour du primtre circonscri-

vant le lieu dimplantation de ltablissement concern par la demande.

4 Extrait de la matrice cadastrale (ne doit tre fourni que pour les car-rires et les CET).

5 1 II 2.1, 3 Plan descriptif de ltablissement indiquant lemplacement des locaux, des

ateliers, des dpts, des appareils, des chemines, des prises deaux souter-

raines, des circuits dvacuation et des rejets deaux uses (en ce compris

les eaux pluviales), des dpts de matires auxiliaires, avec reproduction

des limites parcellaires.

5EME PARTIE Informations relatives lamnagement du territoire

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INFORMATIONS RELATIVES A LAMENAGEMENT DU TERRITOIRE

Cette 5me

partie nest complter que dans le cas dune demande de permis unique.

1. DESCRIPTION DU SITE AVANT MISE EN UVRE DU PROJET

Relief et pente du terrain naturel : < 6 % > 6 % et < 15 % > 15 %

Occupation du sol : .....................................................................................................................................................

Raccordement une voirie quipe (route, gout, eau, lectricit) : .............................................................................

Prsence dun site class ou situ sur une liste de sauvegarde : OUI NON

Prsence dun site archologique : OUI NON

Prsence dune zone sensible au point de vue cologique : OUI NON

Prsence dun risque naturel vis larticle 136 du CWATUPE : OUI NON

Distance par rapport au rseau de transport en commun (projets de lotissement uniquement) : ................................ m

Description des principales activits et infrastruc-tures existant dans un rayon de 200 m (cole, hpital, carrire, industries, centre commercial, voiries grand

gabarit, points noirs pour la circulation, TGV, aroport,

circuit de sports moteurs, centre denfouissement tech-

nique, station dpuration, parc conteneurs, ligne

haute tension,) :

2. EFFETS DU PROJET SUR LENVIRONNEMENT

Modification de la destination du btiment (nouvelle destination) : .............................................................................

Modification sensible du relief du sol (remblais, dblais) ; d-nivellation maximale par rapport au terrain naturel : .............................................................................................. m

Boisement et/ou dboisement : ...................................................................................................................................

Caves et/ou garages en sous-sol : ................................................................................................................................

Nombre total demplacements de parking : ................................................................................................................

Intgration au cadre bti existant : ..............................................................................................................................

Compatibilit du projet avec le voisinage : .................................................................................................................

Impact sur les habitats sensibles et le rseau cologique : ..........................................................................................

Construction ou amnagement de voirie (publique, prive) : ........................................................................................

Installation ou renforcement dquipements techniques (eau, gout, lectricit) : ........................................................

Epuration individuelle : ...............................................................................................................................................

Formulaire gnral des demandes de permis denvironnement et de permis unique

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DETAILS PRATIQUES

DOCUMENTS CADASTRAUX

Les extraits des plans cadastraux et des matrices cadastrales peuvent uniquement tre obtenus la direction rgionale du

cadastre dont dpend la commune o se situe le bien.

Les bureaux des extraits sont ouverts de 8 h 30 12 h 00 et de 13 h 30 16 h 00. Une demande dextrait est introduite par

lettre, par fax ou en se rendant sur place pendant les heures douverture.

Province Adresse Tlphone Fax

Brabant wallon

[email protected]

FINTO bote 3962

boulevard du Jardin Botanique 50

1000 BRUXELLES

02 57719 60 02 579 61 25

Hainaut (sauf Enghien, Flobecq,

Mouscron, Comines-Warneton)

[email protected]

rue des Arbalestriers 25

7000 MONS

02 575 28 60 02 579 54 77

Hainaut : Enghien, Flobecq, Mouscron,

Comines-Warneton

[email protected]

FINTO bote 3962

boulevard du Jardin Botanique 50

1000 BRUXELLES

02 577 19 60 02 579 61 25

Lige

[email protected]

avenue Blonden 88

4000 LIEGE

04 254 81 11

04 254 82 17

04 254 80 30

Luxembourg

[email protected]

Centre administratif place des Fusills

6700 ARLON

02 574 01 70 02 579 56 76

Namur

[email protected]

rue Ppin 5

5000 NAMUR

081 65 47 12 081 24 12 30

DROIT DE DOSSIER

En application de larticle 177 du dcret du 11 mars 1999 relatif au permis denvironnement un droit de dossier est fix

comme suit pour les demandes de permis denvironnement ou de permis unique :

500,00 EUR pour une demande de permis relative un tablissement de classe 1 ; 125,00 EUR pour une demande de permis relative un tablissement de classe 2. Le droit de dossier est d la date dintroduction de la demande. En fonction de la direction extrieure du Dpartement

des Permis et Autorisations (DPA) dont dpend la commune de dpt du dossier, ce montant est verser sur lun des

comptes suivants :

IBAN BIC

DPA de Charleroi 091-2150212-42 BE77 0912 1502 1242 GKCCBEBB

DPA de Lige 091-2150214-44 BE55 0912 1502 1444 GKCCBEBB

DPA de Mons 091-2150211-41 BE88 0912 1502 1141 GKCCBEBB

DPA de Namur-Luxembourg 091-2150213-43 BE66 0912 1502 1343 GKCCBEBB

Protection de la vie prive l'gard des traitements de donnes caractre personnel

Conformment la loi du 8 dcembre 1992 relative la protection de la vie prive l'gard des traitements de donnes carac-

tre personnel, les donnes que vous adressez en compltant ce formulaire sont destines assurer le suivi de votre dossier au

sein du Service public de Wallonie et ne pourront tre transmises, sauf mention contraire dans ce formulaire, qu'aux services du

gouvernement wallon suivants : Direction gnrale Amnagement du Territoire, Logement, Patrimoine et Energie, et la Direction

gnrale Agriculture, Ressources naturelles et Environnement. Vous pouvez avoir accs vos donnes ou les faire rectifier le cas

chant. Vous ne pouvez exercer ce droit (d'accs ou de rectification) qu'auprs de la Direction gnrale Amnagement du Ter-

ritoire, Logement, Patrimoine et Energie et de la Direction gnrale Agriculture, Ressources naturelles et Environnement.

Mdiateur de la Rgion wallonne

Toute personne physique ou morale qui estime, l'occasion d'une affaire la concernant, qu'une autorit administrative rgionale wallonne n'a pas agi conformment la mission de service public qu'elle doit assurer, peut introduire une rclamation individuelle,

par crit ou sur place : Le Mdiateur de la Wallonie et de la Fdration Wallonie-Bruxelles, rue Lucien Namche, 54

5000 NAMUR.

Courriel : [email protected] Site : http://www.le-mediateur.be/ Numro vert : 0800-11901

SERVICE PUBLIC DE WALLONIE -...

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