Séquelles à long terme et évaluation pronostique

Après AVC

Pr Jacques LuautéHôpital Henry Gabrielle

DIU de Neuroréanimation Lyon le 29 mars 2017

• Femmes Françaises• Espérance de vie : 85,3

ans• Espérance de vie sans

incapacité : 63,5 ansInsee 2010

• Différentiel # 22 ans (soit environ 25% de la vie avec une incapacité)

L’AVC : 1ère cause de handicap acquis

Wittchen F et al. European

Neuropsychopharmacology (21) 9,

2011 :655-679

Neurological disorders : Number of persons affected (in millions)

• En France :• Prévalence : 400 000 per. • Incidence : • environ 130 000 AVC / an • Incidence X 2 tous les 10

ans après 55 ans• + de 50 % des AVC chez

les personnes de 75 ans et plus.

Ferry Lemonier 2009

Séquelles – généralités

• Troisième cause de décès chez l’homme • Première cause de décès chez la femme• Seconde cause de démence après la

Maladie d’Alzheimer. • Première cause de handicap acquis chez

l’adulte– Séquelles d’AVC chez 0,8% de la population

FrançaiseEnquête handicap santé ménage et handicap santé institution en 2008-2009 - De Peretti – Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2012

Séquelles – généralités

• 6 mois après AVC– 80 % : déficit moteur (MS ++)

• 5 ans après leur AVC (patients survivants âgés de moins de 75 ans lors de la survenue de leur AVC)– 56 % : déficit moteur– 35 % : handicap de communication– 10 % : troubles de la déglutition– 47 % : dépendance vis-à-vis d’une tierce personne

Duncan et al, 1992, Wilkinson et al. 1997

Évolution spontanée et récupération

• Après un AVC, il existe le plus souvent une récupération spontanée partielleTwitchell; Brain 1941

• Apport des études longitudinale

• Mécanismes mis en jeux

• Facteurs pronostiques

Jorgensen; APMR 1995

SSS

SSS = Scand. Neurological Stroke Scaleconsciousness – eye mvt – power in arm hand and leg – orientation – aphasia – facial paresis and gaitScore: 0 - 58■ Initial mild severity SSS : 45 – 58▪ initial moderate severity SSS: 30 – 44▲initial severe severity SSS: 15 - 29● initial very severe severity SSS: 0 – 14* All patients

4 mois

1197 patients AVC

Étude de Copenhague

Gradient proximo-distal

De la synergie à la sélectivité

Synergies de flexion

Synergies d’extension

MVT Sélectif proximal

MVT Sélectif distal

Membre supérieur vs Membre inférieur

• Membre inférieur– Une seule fonction la marche– 80 % des patients récupèrent la marche après

un AVC

• Membre supérieur– Fonctionnalité complexe– Récupération souvent non fonctionnelle

• 14% des patients dont le déficit moteur du MS était complet au stade initial ont récupéré complètementWade et al. 1992

AVC et troubles cognitifs• Troubles cognitifs : facteur majeur de l’autonomie

Nys et al. Neurology 2005

• Incidence variable des troubles cognitifs– Délai après AVC– Type d’AVC (cortical vs sous-cortical)– Tests utilisésGottesman and Hillis. Lancet Neurology 2010

• Difficultés méthodologiques– Troubles cognitifs liés à l’âge– Délai d’évaluation et risque de co-morbidités nouvellesGottesman and Hillis. Lancet Neurology 2010

• Troubles cognitifs chez 64 % des survivant dans le groupe AVC contre 21 % chez les sujets n’ayant pas eu d’AVC.Jin et al. Alzheimer’s & Dementia 2006

Aphasie : 151 à 302 %

1 Inatomi Cerebrovasc Dis. 20082 Engelter Stroke 2006

Troubles

attentionnels :

NSU 201 à 40 2,3 %

Non spatiaux 4

1 cassidi et al. 19982 Azouvi et al. JNNP 20023 Ringman et al. Neurology 20044 Husain and Rorden NRN 2003

NSU : Les tests « papier-crayon »

Aphasie : 151 à 302

%1 Inatomi Cerebrovasc Dis. 20082 Engelter Stroke 2006

Troubles attentionnels : NSU 201 à 40 2,3 %Non spatiaux 41 cassidi et al. 19982 Azouvi et al. JNNP 20023 Ringman et al. Neurology20044 Husain and Rorden NRN 2003

Troubles des fonctions

exécutives : 40%

1 Nys et al. Cerebrovascular Disease 2007

Troubles visuo-constructifs : 40%

1 Nys et al. Cerebrovascular Disease 2007

Mémoire : 201 %1 Nys et al. Cerebrovascular

Disease 2007

Déterminants des troubles cognitifs

• Le risque de séquelles cognitives augmente avec – L’âge – Facteurs génétiques : une variante génétique : ApoE4– Le bas niveau d’éducation (réserve cognitive)– Déficit cognitifs antérieurs– La présence d’infarctus silencieux (charge vasculaire)– Comorbidités :

• Épilepsie• Fièvre• Troubles métaboliques

– Les traitements psychotropes

AVC et démence

• Démence chez 34 % des patients de plus de 60 ans ayant présenté un AVC contre 10 % dans le groupe témoin.Béjot et al. Rev Neurol 2008

• Le risque de démence X 5 après AVC Hénon et al. 1997

Dépression post-AVC

• Épidémiologie :– Incidence : 151 à 502 % dans la première année

après un AVC contre 6% dans la population générale Canadienne 1

1 Gadalla Chronic Dis Can. 20082 Pinoit et al. Presse Médicale 2006

• Difficultés diagnostiques – Troubles cognitifs souvent associés (troubles du

langage)– Diagnostic différentiel avec un syndrome

démentiel

Etiopathogénie– Facteurs environnementaux

• Encadrement familial et social– Facteurs psychologiques pré-AVC

• Traits de personnalité – ATCD de dépression ou de trouble psychiatrique personnel

ou familial– Capacité de coping

– Pathologie chronique (cf. diabète, maladie CV…)– Facteurs neurologiques

• Nature et sévérité du handicap neurologique– Facteurs neurochimiques (déficit en sérotonine)– Rôle de la latéralité de la lésion hémisphérique

débattue. Rôle protecteur de l’anosognosie après lésion droite.

Conséquences de la dépression post-AVC

– Aggrave le handicap cognitif Rasquin et al. Cerebrovascula Dis. 2005Lo et al. Stroke 2008

– Facteur de mauvais pronostic fonctionnelParikh Arch Neurol 1995

– Risque de récidive augmenté ? • Mauvaise observance du traitement et des

mesures préventives

– Risque de décès X 3 dans les 10 ans qui suivent un AVC

Morris et al. American J Psychiatry 1993

La dépression (et l’anxiété) doivent être systématiquement recherchées

l’évaluation peut être facilitée par l’utilisation d’échelles… et surtout la coopération avec les psychologues et les psychiatres

Récupération et plasticité

� Capacité du système nerveux à modifier sa structure et sa fonction en réponse à des contraintes

� Les nouveaux outils d’imagerie permettent surtout d’étudier les modifications de la connectivité cérébrale

� La vicariance: capacité d’une fonction d’en remplacer une autre défectueuse avec l’utilisation de circuits neuronaux non utilisés et mobilisables.

Mécanismes associés à la récupération motrice après AVC

� Mise en jeu de l’hémisphère sain

� Modulation de la balance inter-hémisphèrique

� Réorganisation de la carte motrice

� Mise en jeu du faisceau cortico-spinal direct

� Repousse axonale

11/04/2017 22

2 mois post AVC 8 mois post AVC

Calautti et al. Stroke 2001

Tâche: pince

pouce - index

European Stroke Scale = 77 +/- 6 IB = 63 +/- 17

ESS = 85 +/- 7 IB = 95 +/-5

Récupération et hémisphère sain

Réorganisation des cartes motrices

1 2

Nudo et al. Science 1996

Direction Générale

Prévoir la récupération ?

The PREP algorithm

Stinear et al. Brain 2012

Modulation de la plasticité cérébrale dans un objectif de rééducation

� Rééducation du membre supérieur après AVC

� Thérapie par la contrainte ou méthode de TAUB

� Stimulation de l’apprentissage et modulation de la

balance inter-hémisphèrique

� Rééducation de l’héminégligence

� Adaptation prismatique

� Modulation de la balance inter-hémisphèrique

11/04/2017 Direction Générale 26

Rééducation et période critique

Direction Générale

AVANT APRES

et au-delà…

• L’âge modifie-t-il le pronostic ?

– Age supérieur à 80 ans associé à une mortalité plus élevée mais

pronostic fonctionnel comparable sur l’Index de Barthel mesuré à

6 mois d’évolution

Calmels et al. ARMP 2005

– Age non corrélé à l’Index de Barthel à 3 mois

Baird et al. Lancet 2001

– Age corrélé à l’Index de Barthel à la sortie de l’hospitalisation

perte de 3 points par tranche de 10 ans

Nakayama et al. Stroke 1994

Pronostic des AVC et Age

– Age associé à une augmentation de la durée d’hospit.Wade et al. Age Ageing 1984; Boiteux et al. ARMP 1990

– Age associé à une augmentation du risque

d’institutionnalisation à 5 ans• < 85 ans : 68 % d’institutionnalisation• > 85 ans : 91 % d’institutionnalisation

Kammersgard The Copenhagen Stroke Study Age Ageing 2004

– Rôle des co-morbidités associées

– Modification physiologique du système locomoteur

– Facteurs psychiques ++

– Rôle du contexte familial et social ++

Pronostic des AVC et Age

Les AVC malins

• Définition:– AVC ischémique hémisphérique de grande

taille, responsable d’une augmentation de la pression intracrânienne par œdème cérébrale

• Épidémiologie :– Fréquence: 1 à 10% des AVC hémisphérique.– Gravité: 70 à 80% de décès (engagement);

séquelles lourdes chez les survivants.– Survenue dans les 5 premiers jours.

Les AVC malins

• Devenir à long termes– 3 études randomisées selon craniectomie vs ttt médical :

études Hamlet, Decimal, destiny et une méta-analyse.

– Critère de jugement principal:• Mesure du handicap sur l’échelle de RANKIN modifié (mRS) à

6M puis 1A pour DECIMAL et DESTINY à 1A pour HAMLET.• Réduction du risque d’avoir un handicap sévère (RANKIN 5 ou

plus) – RANKIN ≤ 4 : handicap modéré avec marche assistée– RANKIN ≥ 4 : handicap sévère

• Résultats: – Diminution du risque de handicap sévère (RANKIN

5 ou plus)

– L’hémicraniectomie réalisé dans les 48h après le début des symptômes (précoce) associé au traitement médical dans les AVC malin de ACM permet une diminution significative de la mortalité par rapport au traitement médical seul.

– Sans Augmentation des patients sévèrement handicapé (RANKIN 5)

Récupération neurologique vs récupération fonctionnelle

• Patient 47 ans

• 03/02/12 : HSA par rupture d’un anévrysme de la CP => Embolisation

• 05/02/12 : Aggravation avec constitution secondaire d’un accident vasculaire cérébral ischémique malin sylvien gauche nécessitant un volet décompressif

• Hémiplégie droite + aphasie mixte

TDM du 5 février

TDM du 7 février

0

20

40

60

80

100

120

avr-

12

juin

-12

août

-12

oct-1

2

déc-

12

févr

-13

avr-

13

juin

-13

août

-13

oct-1

3

Evolution de la MIF entre le avril 2012 (M2)

et novembre 2013 (1 an et 10 mois)

Récupération motrice quasi nulle à 1 ans et 10 mois de l’AVC

FM MS : 4/66 – MI : 8/30

Score NIHSS (0 à 42)• Niveau de conscience : 0 : N ; 3: aréactif• OTS: 0: N; 2 : DTS• Commandes : à : N ; 2 : aucune réponse• Oculomotricité : 0 à 2 (paralysie complète)• Vision : 0 à 3 (HLH)• PF : 0 à 3 (PF complète)• Motricité MSG / MSD / MIG / MID (0 à 4)• Ataxie : 0 à 2 • Sensibilité: 0 à 2 (hémi-anesthésie)• Langange : 0 à 3 (aphasie globale)• Dysarthrie : 0 à 2 : dysarthrie sévère• Extinction – négligence : 0 à 2 (NSU)

Score de Rankin

• Retour à domicile: situation médicale stable et rééducation compatible avec une prise en charge à domicile. Suivi en consultation.

• SRPR : Déficits sévères (NIHSS supérieur à 16), sans ou avec trachéotomie, AVC malins.

• SSR “affections du système nerveux” : gravité intermédiaire (NIHSS : 5 à 15 et Barthel Index > 20).

• SSR non spécialisés ou “polyvalent” hémiplégie avec signes de mauvais pronostic (Barthel Index < 20, incontinence, multiplicité et complexité des déficiences).

Conclusion• Séquelles fréquentes et graves chez la majorité des patients

notamment motrices

• Périodes critiques des 3 premiers mois

• Pronostic individuel difficile à prévoir

• Les perspectives– Étude des mécanismes de plasticité cérébrale et Rééducation

• Facteurs pronostiques – Age, sévérité du déficit initial, troubles cognitifs, incontinence,

facteurs psychiques et environnementaux

• Orientation et parcours de soin