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DU Urodynamique 1
L’incontinence urinaire chez l’homme
Dr Loïc Le Normand CHU de Nantes, Service Urologie
Institut de Transplantation, d’Urologie et de Néphrologie
Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
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DU Urodynamique
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Généralités
Non neurologiques = rares Mal acceptée psychologiquement Le plus souvent iatrogène:
– Après chirurgie prostatique • Pour cancer • Pour adénome
– Après remplacement de vessie
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Les incontinences non iatrogènes Incontinence par regorgement = obstacle
– D’abord nocturne – Globe vésical chronique – Distension du haut appareil
Incontinence post mictionnelle – Gouttes retardataires
• Sténose de l’urètre • Diverticule • Accélération du flux au passage de la filière prostatique
Incontinences par urgenturie – Idiopathique – Par hyperactivité du detrusor – Secondaire à une obstruction
DU Urodynamique
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Incontinence par urgenturie
Symptomatologie – Hyperactivité vésicale
• Pollakiurie • Urgenturie : besoin soudain irrépréhensible qu’on ne
peut différer – Peut coexister avec une incontinence à l’effort
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Incontinence par urgenturie
Bilan clinique – Catalogue mictionnel
• Évaluation de la capacité vésicale fonctionnelle • Diurèse diurne et nocturne • Nombre et importance des fuites
– Questionnaire symptôme • USP® • Retentissement sur la qualité de vie
– Examen clinique • Recherche un globe • TR : prostate pelvis • Aspect des urines / BU • Palpation des reins • Examen neurologique
DU Urodynamique
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Rechercher une épine « irritative »
Cytologie urinaire ECBU Endoscopie vésicale
– Calcul, tumeur Echographie
– Haut et bas appareil urinaire
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Rechercher une obstruction
Débitmétrie Résidu post mictionnel Clinique Urodynamique (cf cours dysurie)
– Syndrome obstructif
si ce bilan est négatif : hyperactivité vésicale idiopathique
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Traitement de l’incontinence par urgenturie
Traiter la cause si retrouvée Le traitement de l’obstruction ne fait pas toujours
disparaître l’urgenturie et peut aggraver l’incontinence
Si idiopathique – Éducation mictionnelle / rééducation – Anticholinergiques – Test de neuromodulation S3 – Toxine botulique dans le cadre de protocoles de
recherche clinique
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DU Urodynamique
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Incontinence après chirurgie prostatique Fréquence
– 1% après chirurgie de l’adénome
– 5% après chirurgie pour cancer
= 36 nouveaux cas / 100000 Hommes en France
Environ 250000 prostatectomies/ an
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Diaphragme urogenital Muscles:
– Levator ani: fibres de type II prédominantes (fast twitch)
– Fibres striées périuréthrales type I (slow twitch)
Manque de support postérieur de l’urèthre
Complexe pubouréthral
Anatomie de la continence masculine
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DU Urodynamique
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Les causes de cette incontinence Après RTU
– Lésion du sphincter strié (normalement protégé par la coque prostatique) – Sclérose de la loge prostatique infiltrant le sphincter
Après prostatectomie – Lésion du sphincter ou de son innervation – Sclérose de l’anastomose
Après radiothérapie – Lésion du sphincter – Fibrose uréthrale – Défaut de compliance vésicale / instabilité
C’est la portion para urétrale du sphincter qui est lésée (continence passive)
Rôle de l’âge – 3 à 5 % chez les hommes après 45 ans – 30% chez les hommes après 90 ans
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Facteurs de risque d’IUE après PT
Age Stade du cancer Technique chirurgicale Continence préopératoire Radiotherapie Longueur de l’urèthre membraneux
– Risque augmenté si <12mm? (Coackley, J Urol 2002)
Antécédents de chirurgie de l’HBP
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Conclusion IUE: plus fréquent que ce que les chirurgiens
estiment – De la fatigabilité à l’IUE sévère
Mecanismes multifactoriels – Il n’y a pas un traitement pour tous – Non prédictible pour chaque individu – Patients qui doivent être informés en pré-op – Les dommages sphinctériens semblent être un
facteur important • (muscle, nerfs, vaisseaux,…)
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Peut-on prévoir une IUE post-PT
L’examen clinique peut-il prédire l’IUE – Non
L’urodynamique peut-elle donner des informations préopératoires? – Non
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DU Urodynamique
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La symptomatologie
Incontinence précoce – Fréquente – Peut se prolonger quelques semaines – Si massive = plus inquiétante
= incontinence d’effort le plus souvent diurne et orthostatique
S’aggrave en fin de journée – Fatigabilité musculaire?
Le bilan n’est justifié qu’après le 3e mois s’il n’existe aucune amélioration
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Évaluer l’importance des fuites
Nombre de garnitures » N’est pas corrélé au poids des fuites
» Tolérance de l’incontinence
» Du type de garniture
» De l’activité du patient
» De la période de la journée
Pad test » Dépendant de l’activité
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Evaluer le retentissement des fuites
Le plus important
– Question 5 de l’ICIQ SF
– Non totalement corrélé avec l’importance des fuites
– Est un élément de l’appréciation du résultat
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DU Urodynamique
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Le bilan
Interrogatoire et examen clinique – Éliminer un globe vésical ou une affection
neurologique – Constater la fuite à la poussée ou à la toux en position
debout Urétrocystographie : sténose urétrale, aspect du
col Urétrocystoscopie : degré d’occlusion
sphinctérienne, présence du Veru – Attention aux faux lobes restants
Bilan urodynamique
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Le bilan urodynamique
Débitmétrie – Vérifie l’absence d’obstruction
Cystomanométrie – Instabilité vésicale, fréquente au début – Plus rare après – Vessie défonctionnalisée (IU permanente)
Profil urétral statique – Au repos : effondré – En retenue : peut être normal
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Bilan urodynamique : la profilométrie uréthrale
Est-ce utile pour le diagnostic d’insuffisance sphinctérienne?
– La clinique n’est-elle pas suffisante?
– Facteur pouvant modifier les résultats •Type de sonde utilisé
•Rigidité/sténose de l’urèthre
•Retenue au retrait de ma sonde
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Traitements conservateurs
Toute thérapie qui permet de contrôler l’incontinence sans chirurgie. – Appareillage – Rééducation périnéale – Biofeedback – Thérapies comportementales – Stimulation électrique
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Gestion post-opératoire Ablation du catheter
– Information à propos du plancher périnéal et de sa fonction
• Apprendre à contracter le périnée sans contracter l’abdomen
– Entrainer le sphincter (comparer au sphincter anal) – Utiliser des étuis péniens le jour si le patient est très
handicapé au début – Etre patient: le temps joue pour le patient
• Informations, brochures etc… – Etre attentiste et rassurant les trois premiers mois
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Les trois premiers mois post-op de PT…
Pas d’investigation Visites si nécessaire pour rassurer
– Repérer la détection de sténose uréthrale (anastomose) si le patient rapporte une diminution du jet urinaire
– Revenir avec un catalogue mictionnel pour évaluer l’IUE et la capacité vésicale (nuit +++)
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Traitement médical
pas de traitement médical Anticholinergiques : utile? Duloxetine
antidépresseur inhibition de la recapture de la sérotonine A été testé chez la femme
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Rééducation périnéale
Techniques non reproductibles et standardisées Impact majeur:
– Améliore la vitesse de récupération de l’incontinence et le retour à la continence 2 études randomisées majeures
• Van Kampen Lancet 2000, • Parekh J Urol 2003
Avec ou sans rééducation – Pas de différence à un an de suivi (seulement à trois mois)
• Parekh J Urol 2003 – Randomisation à 6 semaines après PT: pas de différence à
6 mois • Whille J Urol 2003
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Y’a-t-il une place pour la rééducation préopératoire? (PFMT : pelvic floor muscle training) Etudes randomisées: 62 PFMT / 63 sans PFMT
– 1 session: education anatomique, biofeedback – Alterner Contractions et repos du sphincter de 2 à 10 secondes
15 X 3 par jour à la maison et interruption du jet 1/ j. Fait en pré-operatoire et post-operatoire
(seuls 70% le réalisent à 6 mois)
Evaluation: test d’incontinence à la toux à 6 mois – 22% pour le PFMT
versus 51% sans PFMT
Burgio J Urol 2006
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IUE chez l’homme après PT Pelvic Floor Muscle training (PFMT)
– Preoperative PFMT: grade C – Pre and Post-op PFMT : Grade B – Post-op: Grade B
Post-op and biofeedback: LoE 2 (Cochrane 2004), Grade B – Biofeedback (versus DRE): Grade C
Electrical stimulation : Grade D…
ICI, 2004
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Cochrane review 2007
17 essais seulement atteignent un niveau correct pour l’analyse – Qualité modeste
Effet bénéfique douteux de la PFMT
Hunter KF, Cochrane database syst rev, 2007, 18(2)
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Chirurgie
Agents de comblement PRO-ACT® Bandelettes Sphincter urinaire artificiel: AMS 800 ….
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SLINGS
In Vance –AMS 2002
Schaeffer 1998
John 2004
External compression devices: Berry 1961 Kaufman 1970-73
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DU Urodynamique
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La chirurgie : Injections sous urétrales
Mécanismes d’action
– Augmenter les résistances urétrales
– Augmenter la longueur fonctionnelle
= continence passive
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DU Urodynamique
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Les produits utilisés Le téflon®
– Pratiquement abandonné (risques de migrations) mais utilisé depuis 40 ans
– Réactions inflammatoires Le collagène
– D’origine bovine fixé par le glutaraldéhyde
– Remplacé progressivement par une réaction fibroblastique
– Risque allergique entre 1 et 3% Le macroplastique®
– Particules plus grosses que le Teflon
– Moins de risque de migration
La graisse autologue Les micro-ballons (Pycha A & coll.Eur Urol. 1998;33(5):469-75.)
Le polymère de hyaluronidase (Zuidex®)
Bulkamid®
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DU Urodynamique
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Les techniques d’injection
La voie péri-urétrale – Uniquement chez la femme
La voie endo-urétrale Par voie endoscopique – Risques de fuites
Voie antégrade – Par voie trans-vésicale
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DU Urodynamique
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Résultats Très variables dans la littérature
(et de petites séries) Critères différents Reculs souvent faibles
Réinjections fréquentes Les résultats se dégradent
rapidement aves le temps quelque soit le produit utilisé
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DU Urodynamique
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Plaque périnéale « Invance »
Prothèse tendue entre les branches ischio-pubiennes par ancrage osseux
– 75% de bons résultats (Gelet 2005)
Etude multicentrique (Lanoe 2009)
– 84 Pts – 10 explantations pour douleurs ou
infections – 45% secs, 26% améliorés, 29%
échecs – Incontinence sévère et
radiothérapie = facteurs péjoratifs
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DU Urodynamique
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Nouvelles techniques : Bandelettes trans-obturatrices
2 modèles : Istop TOMS et Advance – Compression de l’urèthre
bulbaire ou bulbo membraneux – Petites séries, pas de recul – Résultat prometteur (Xu 2007)
• 85% de bons résultats
– Radiothérapie et incontinence sévère sont deux facteurs pronostiques péjoratifs
– 6% d’érosion uréthrale reportées
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Bandelettes et incontinence masculine
• Trop de types de bandelettes… • Marketing et inventivité urologique…
• Trop de type de fixations ou amarrages • Attendre une meilleure évaluation avant
de se lancer • Pas d’acte à la CCAM
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LES BALLONS PERIURETRAUX proACT®
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LE MATÉRIEL
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Trocart (gaine+mandrin)
Chambre à injection en titane
Tubulure
Ballonnet
Seringue et aiguille pour ajuster
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Technique :
40
Technique initiale – Opacification vésicale – Sonde de Foley avec
opacification du ballon – Contrôle cystoscopique rigide – Contrôle sous amplificateur de
brillance
Variantes techniques – Simplification – Précision de la pose
• Fibrocopie en rétro-vision • Contrôle échographique
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Technique : Ajustements
Réajustement 6 semaines plus tard
Sérum physiologique <1ml/séance et arrêt si
résistance ou douleur Puis mensuellement
fonction du résultat
Peut-on raccourcir les délais entre les ajustements?
41
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Indications : Incontinence modérée ? Incontinence sévère? Radiothérapie? Quels objectifs pour le patient?
– Totalement sec? – Objectif de qualité de vie? – Chirurgie mini-invasive? – Accepter un SUA en cas d’échec?
Codes CCAM depuis 08/11 – JELB003 : 215,13€ – Ablation : JEGB005 : 95,52€ – Changement : JEKB006 : 193,95€
42
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Conclusions Avantages du pro-ACT
– Mini-invasif – Ajustable – Réversible – Ne compromet pas les résultats d’un SAU
Les évolutions – Simplification de la pose – Simplification des ajustements
43
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DU Urodynamique
44
Les ballons ajustables (proACT)
Environ 70% de bons résultats (secs ou améliorés) – Si pas de radiothérapie – Si incontinence non
massive » Lebret AFU
2005
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DU Urodynamique
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Le sphincter artificiel urinaire
Principe – Prothèse – Silicone – Active
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DU Urodynamique
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Sphincter artificiel urinaire
Peut être aussi placé autour du col vésical
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DU Urodynamique
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Sphincter artificiel urinaire
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DU Urodynamique
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Sphincter artificiel urinaire
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AMS 800 chez l’homme : résultats
Taux global de continence (ICI 1998, committe 17) – 76 à 83,5% de continence complète sans protections
Suivi moyen de 86,4 mois (Haab, 1997) – 80% guéris et améliorés (<1 protection)
Influence de la radiotherapie pelvienne – 34/81 patients (Martins, 1995)
• 88% de taux de continence • 38% vs 22% de taux de révisions (érosion et infection)
– 15/72 patients (Manunta, 2000) • 70% de taux de continence (vs. 89%) • 50% de taux de révision (vs. 20%)
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DU Urodynamique
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Sphincter artificiel : résultats Complications
– Érosion, infection =>explantation <10% • + si radiothérapie
– Panne selon le recul 0%----------------->100%? Continence totale : 80% Les autres sont améliorés mais pas
totalement secs – Atrophie bulbaire – Compression de la manchette par la position
assise
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DU Urodynamique
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Sphincter artificiel : qualité de vie
p < 0.001
PIRE
MEILLEUR
100
80
60
40
20
0 Groupe postop
(n=52) Groupe préop
(n=15)
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Quel choix ?
Sévérité de l’incontinence ? Antécédent de radiothérapie ? Choix du patient ? Age ? Copathologies? Statut de la maladie prostatique ? AMM ? Expérience et formation du chirurgien 52